Jambes lourdes : les examens requisse compose de l’inspection et de la palpation des trajets veineux,

de la présence ou non d’un œdème et d’une pigmentation. La palpation des pouls est effectuée

et la statique du pied ainsi que la mobilité de la cheville sont appréciées.

comprennent un écho-Doppler qui permet d’évaluer le réseau

veineux profond et superficiel. Il est possible d’enregistrer un reflux dans le réseau veineux.

objective la perméabilité

du réseau veineux superficiel et profond.

est réalisée par ponction

des veines dorsales du pied avec puissant garrot.des ve

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suivi officinal

Actualités pharmaceutiques n° 506 Mai 2011

Après avoir expliqué la maladie

veineuse au patient, et avant

de l’orienter vers un médecin

pour un traitement médical

ou chirurgical, des conseils

peuvent être prodigués

au comptoir, et notamment

d’hygiène et de diététique.

En France, un adulte sur trois se plaint de problèmes de circulation veineu se au niveau des jambes, 57 % de

femmes et 26 % d’hommes. La fréquence de la maladie veineuse croît dans la popu-lation française, des personnes de plus en plus jeunes étant touchées, mais les femmes restent toute fois concernées plus tôt dans leur vie que les hommes. “Jambes lourdes”, “mollets douloureux”, “pieds gonflés ” sont souvent les premiers motifs de consultation de l’insuffisant veineux.

Expliquer brièvement la maladie au patient Deux réseaux veineux du membre

inférieur, qui communiquent par les vei-nes perforantes, existent : le réseau vei-neux profond (qui draine 90 % du sang veineux) et le réseau veineux superficiel (veines saphènes) qui prend en charge les 10 % restants . L’ensemble est muni d’un systè me de valvules empêchant le reflux du sang veineux à partir de la veine cave infé-rieure dans le membre inférieur. Le retour veineux est alors assuré par trois systè-

mes successifs :– la semelle

plantaire, le d ra i nage

ve ineux

dépendant de la statique plantaire et de la marche ;– la pompe musculaire du mollet, la contrac-tion des muscles du mollet, en comprimant les nombreuses veines qu’ils contiennent, chassant le sang veineux vers le cœur (cette pompe est d’autant plus efficace que l’acti-vité musculaire est intense) ;– le système abdomino-diaphragmatique, qui joue un rôle important dans la modu-lation du flux veineux lors de l’inspiration ou de l’expiration.

L’insuffisance veineuse chronique englobe toutes les manifestations en rapport avec une anomalie fonctionnelle ou physique du système veineux liée à une incontinence valvulaire, avec ou sans obstruction veineuse associée, contribuant ainsi à une défaillance du retour veineux. Elle touche aussi bien le réseau superficiel que profond. Quatre stades d’évolution de la mala-

die sont distingués :– le stade 0, caractérisé par des jambes lourdes et gonflées ;– le stade 1, durant lequel apparaissent de vrais troubles fonctionnels comme des jambes douloureuses, une sensation de tension du mollet, une chaleur localisée, un gonflement au niveau de la cheville, des démangeaisons, d’éventuelles veinu-les dilatées ou violacées ;– le stade 2, caractérisé par l’apparition des varices ;– le stade 3, marqué par une atteinte cuta-née, une peau craquelée, un stade pré-ulcéreux, voire des ulcères, et une évolu-tion possible vers une thrombose veineuse profonde.

Le reflux du sang vers les pieds entraîne :– une sensation de jambes lourdes qui peut être présente à tous les stades de la maladie ;– des crampes dans les jambes, à carac-tère essentiellement nocturne ;– des impatiences ;– des fourmillements ;– des sensations de brûlures des membres inférieurs ;– un œdème des chevilles, surtout en fin de journée ;– des démangeaisons pouvant s’accom-pagner d’un eczéma variqueux ;– une pigmentation indélébile, localisée prin-cipalement au niveau des chevilles ou des ulcères variqueux dans les cas plus graves.

Informer sur les causes et les facteurs de risque L’âge

Même si les jeunes (notamment les femmes ) sont de plus en plus concernés, l’âge représente un facteur de risque impor-tant en raison de la diminution de l’élasti-cité des veines liée au vieillissement. L’influence hormonale

Au cours du cycle menstruel, la modifica-tion du taux d’hormones, notamment des estrogènes, a un impact direct sur les parois veineuses. La grossesse est également un facteur favorisant et aggravant. L’augmen-tation de la sécrétion hormonale est respon-sable de la dilatation des veines. La prise de poids excessive peut aggraver le phéno-mène mais, après l’accouchement, la plu-part des troubles et des varices régressent. La pilule contraceptive est, pour les mêmes

Conseils à un patient se plaignant de jambes lourdes

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raisons, un facteur de risque vasculaire. Son utilisation à long terme nécessite une surveillan ce médicale et biologique régu-lière afin de déceler les signes d’alerte et prévenir les accidents vasculaires thrombo-tiques. À la ménopause et/ou en cas de pri-ses d’hormones de substitution, les risques sont également importants. L’hérédité

Plus d’une personne sur deux souffrant d’une maladie veineuse chronique a l’un de ses parents également concerné. La surcharge pondérale

Le surpoids freine le retour veineux par la pression qu’il exerce sur les jambes. Il est d’ailleurs très souvent associé à une hyper-cholestérolémie, délétère pour la paroi des veines, donc pour la circulation sanguine. La station debout ou assise prolongée,

le piétinementCertaines professions sont plus à risque que d’autres. Par ailleurs, les longs trajets en avion, en voiture ou en train sont déconseillés. Toute cause d’immo-bilisation prolongée supérieure à 3 jours ou toute intervention chirurgicale récente constituent un risque veineux. D’autres facteurs favorisent l’apparition

d’une insuffisance veineuse comme :– un style de vie sédentaire, qui réduit l’action des pompes de tous les muscles du mollet, diminuant ainsi le retour veineux ;– l’exposition prolongée à une source de chaleur , qui favorise la dilatation des veines ;– le port de vêtements trop serrés ;– les talons hauts ;– la pratique de certains sports (course à pied notamment) ;– le tabagisme.

Délivrer des conseils d’hygiène et de diététiqueL’hygiène et la diététique sont la base du traitement et doivent être rigoureusement respectées. Il est conseillé de :– dormir les jambes surélevées ;– proscrire la station debout ou assise prolon-gée (en voiture, s’arrêter toutes les 2 heures pour marcher au moins 5 minutes) ;– pratiquer une activité physique provo-quant des contractions musculaires qui compriment les veines environnantes et facilitent ainsi la remontée du sang vers le cœur (marche, natation, gymnastique…), et éviter certains sports plus violents (tennis, volley, squash, basket…) ;– rafraîchir (douche à l’eau froide) les jambes , ce qui permet une vasoconstric-tion, et les masser régulièrement du pied vers la cuisse ;– éviter la chaleur qui provoque une dila-tation importante des veines, et rend les jambes lourdes et douloureuses (chauffage par le sol, bain trop chaud, sauna, exposi-tion prolongée au soleil, épilation à la cire chaude, couverture chauffante…) ;– veiller à avoir une alimentation équilibrée et diminuer la surcharge pondérale ;– boire beaucoup d’eau.

Conseiller des traitements à l’officineLa contention veineuseL’utilisation de la compression médicale constitue le traitement le plus efficace de l’insuffisance veineuse. L’automédication ou la prise en charge du patient à l’officine est envisageable lorsque les symptômes décrits correspondent uniquement au stade 0, voire 1 de l’évolution de l’insuf-

fisance. La contention veineuse apporte alors soulagement et confort. Sa pose reste un acte médical : les orthè-ses élastiques (bandes, chaussettes, bas ou collants) appliquent une pression dégressive sur le membre inférieur – plus importante à la cheville qu’au niveau du mollet ou de la cuisse.La contention réduit la dilatation des veines et augmente fortement la vitesse du flux veineux. Elle entraîne des effets micro circulatoires par augmentation de la pression tissulaire. Elle diminue aussi le volume du membre (effet anti-œdème), améliore l’efficacité de la pompe mus-culaire du mollet lors de la marche, et présente, de plus, un effet bénéfi-que sur la microcirculation cutanée et lymphatique.Enfin, elle permet de prévenir l’évolution chez le patient à risque, la récidive chez le patient traité et procure un soulagement en présence de troubles fonctionnels. Force de compression de la contention

La force de compression est standardisée. Une prescription médicale doit préciser le type, la force, la hauteur (chaussettes ou bas-jarret, bas-collants) et la durée du port. Il existe également des bandes de conten-tion utilisées dans des indications plus “lourdes” et pour des durées plus courtes, notamment :– après une thrombose veineuse profonde, en attendant le bas de contention adapté ;– après chirurgie des varices ;– au décours d’une phlébite superficielle ;– en cas de troubles trophiques nécessitant un pansement (ulcère par exemple).La contention doit être adaptée à l’état pathologique et à son évolution dans le temps, à la morphologie du sujet, et doit être régulièrement renouvelée afin d’assurer le maintien de ses qualités physiques. Remboursement

Le remboursement est assuré sous deux conditions : le produit doit être prescrit et le pharmacien ou l’orthopédiste doit être agréé par la Caisse régionale d’assurance maladie (Cram).L’officine doit, par ailleurs, être équipée d’un local isolé, permettant, en toute discré tion, de prendre les mesures du patient, ainsi qu’un essayage.

Le syndrome de la classe économique correspond à une thrombose veineuse pouvant conduire à

une embolie pulmonaire. Ce type d’accident est plus fréquemment observé pendant ou après des vols

de longue durée, en raison de l’immobilité prolongée. À titre préventif, il est donc conseillé :

– de pratiquer, plusieurs fois pendant le trajet, quelques exercices de déplacement, de flexions-

extensions et d’étirements dans les allées de l’avion ;

– d’éviter de croiser les jambes ;

– de porter des vêtements amples et de proscrire gaines et ceintures ;

– de s’hydrater fréquemment pendant le vol ;

– d’éviter de dormir pendant des périodes prolongées (le risque de phlébite croît au-delà de 2 heures

de sommeil) ;

– de porter, pour les personnes à risques, des bas ou chaussettes de contention et de prendre

des veinotoniques, voire des traitements anticoagulants si le médecin le juge utile.

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Afin de recevoir l’agrément de la Cram permet tant la délivrance, entre autres, des bas sur mesure, le local doit contenir un lit, un fauteuil inclinable ou une table d’examen, ainsi qu’une cabine de déshabillage ou un paravent de discrétion, et la pharmacie doit être accessible aux handicapés. Mesures

La prise de mesures à la pharmacie doit se faire préférentiellement le matin, lorsque les jambes sont reposées, ou après 20 minu-tes de décubitus, les jambes surélevées. Choix du tissu

En saison chaude, il vaut mieux conseiller des chaussettes ou des bas à base de coton. Désormais, il est possible de propo ser des tissus fins et transparents, du synthétique, du coton, de la soie, des couleurs variées et différents motifs, ce qui permet d’obtenir une meilleure obser-vance. La microfibre, tissu doux et extensi-ble, est plutôt adaptée aux peaux sèches, le polyamide microfibre, dont l’aspect est semi-opaque, est doux au toucher, le polya mi de plat procure une transpa-rence et une certaine douceur, alors que la gomme naturelle permet d’obtenir une compression élevée facilitant l’enfilage et assure un meilleur confort. Pose des bas

Il faut toujours enfiler les bas de contention tôt le matin, avant que l’œdème ne s’instal le. Il est possible de talquer le talon et le mol-let pour faciliter la pose. Il est également recommandé de retourner le bas ou collant

à l’envers jusqu’au talon avant de l’enfiler, puis d’introduire le pied. Il faut ensuite le dérouler progressivement sur la jambe et ne pas tirer sur l’antiglisse. Il existe des dis-positifs spécifiques tels que des enfile bas pour aider à leur mise en place.Une sensation de jambe froide, due à l’acti-va tion de la circulation sanguine, est perçue au début du port. Celle-ci disparaîtra en quelques jours. Par ailleurs, la peau peut être plus sèche en raison de la pression exercée par l’élastique ; il suffit alors de l’hydra ter avec un lait ou une lotion.Mieux vaut porter les bas quelques heures en début de journée que de s’abstenir totalement. Entretien

Les bas médicaux se lavent quotidien-nement, à la main ou en machine, dans un filet, à une température maximale de 30 °C, l’essorage devant être réduit. Il est déconseillé de recourir à un sèche-linge et de les placer à proximité d’une source de chaleur. Il est également préférable de les étendre exclusivement de façon hori-zontale. La bande siliconée des bas auto-fixants peut être nettoyée à l’aide d’un coton imbibé d’alcool à 60 °C. Fiche client

À l’issue d’une délivrance d’article de contention, il est bon de constituer une “fiche client” rappelant : les coordonnées du patient (avec numéro de téléphone afin de le prévenir dès réception de la comman de), la date de délivrance, les références de la contention, ainsi que le

nom du médecin prescripteur le cas échéant.

Les médicaments veinotoniquesPour la Haute Autorité de santé (HAS), les veinotoniques ne sont indiqués que dans les manifestations fonctionnelles de l’insuf-fisance veineuse chronique, sans consé-quences graves : lourdeurs, douleur, œdème et impatiences.Leur efficacité reste “marginale” et le service médical rendu est considéré comme insuf-fisant pour justifier une prise en charge par la Sécurité sociale. Ces médicaments, qui apportent néan-

moins un certain confort, s’utilisent, soit en cure continue de 3 mois, soit en cure discontinue de 20 jours par mois. Leur pres-cription au-delà de 3 mois ne se justifie qu’en cas de réapparition ou d’aggravation de la symptomatologie.Ils provoqueraient une vasoconstriction et une augmentation du tonus veineux, une diminution de la perméabilité et une augmentation de la résistance capillaire. Ils auraient une action anti-inflammatoire et désinfiltrante. Ils permettraient également de renforcer le retour veineux et améliore-raient la viscosité sanguine. La plupart des veinotoniques sont

issus des plantes (marronnier d’Inde, fragon , Ginkgo biloba, hamamélis, vigne rouge, cyprès…). Les principes actifs qui en sont extraits sont essentiellement des flavonoïdes : rutosides (Relvène®, Cirkan®, Veliten®, Esberiven®) ; troxérutine (Rheo-flux®, Veinamitol®, Ginkor fort®) ; rutine (Circulymphe®) ; diosmine (Daflon 500®, Diovenor®, Flebosmil®). Le mélilot ou la

Le bas de maintien (P° < 10 mmHg) est indiqué

en cas d’orthostatisme professionnel prolongé,

de lourdeurs vespérales inconstantes

et d’œdème débutant.

Il n’existe pas de normes officielles ni

de remboursement. La référence est le denier

(D = poids du fil), compris entre 40 et 70 D.

Le bas de maintien constitue une excellente

“introduction” ou “initiation” à la thérapeutique

compressive lorsqu’elle est rejetée d’emblée

par un patient.

À noter

10 < P° à la cheville < 15 mmHg : contention légère.

Insuffisance veineuse fonctionnelle

(jambes lourdes, douleurs, crampes, impatiences,

station debout prolongée)

15 < P° à la cheville < 20 mmHg : contention

moyenne (varicose, œdème, prévention

de la thrombose, suite de chirurgie)

20 < P° à la cheville < 36 mmHg : contention forte

(thromboses superficielles ou profondes, œdème,

varices, syndrome post-thrombotique, lymphœdème,

séquelles de phlébite, ulcères cicatrisés)

P° > 36 mmHg : contention extra-forte (insuffisance

lymphatique, lymphœdème, ulcère ouvert)

b. Tour de cheville 2 cm au-dessus de la malléole.

Circonférence de la partie la plus large

du mollet.

Circonférence de la partie la plus large

de la cuisse.

d. Hauteur sol/creux poplité.

Hauteur sol/entrejambe.

jarret), les mesures sont nécessaires.

sont nécessaires.

Pour les collants, les mesures

sont nécessaires.

36pratique

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Actualités pharmaceutiques n° 506 Mai 2011

piloselle stimulent, quant à eux, la circu-la tion lymphatique et luttent contre la forma tion d’œdème. Des veinotoniques de synthèse sont

également commercialisés : l’adénosine phosphate (Adenyl®, Ampecyclal®) ; le calcium dobesilate (Doxium®) ; le naftazone (Etioven®).Ils sont également proposés dans le trai-tement des symptômes en rapport avec une insuffisance veinolymphatique. Par ailleurs, les veinotoniques à usage

local apportent un soulagement aux jambes lourdes, en stimulant la circulation veineuse et en s’opposant à la vasodilata-tion. Ils facilitent également la résorption de l’œdème, procurent un soulagement immédiat et une sensation de fraîcheur (Ginkor gel®, Hirucrème®, Relvene gel®, Reparil®, Cyclo3 gel®…). La posologie est de deux à trois applications par jour, notamment en fin de journée ou par fortes chaleurs. Ces médicaments peuvent être conservés au réfrigérateur.

L’homéopathieL’homéopathie peut permettre d’amélio-rer les signes fonctionnels tels que la lour-deur des jambes, les fourmillements et les crampes. Les principaux médicaments sont : Vipera redi 5 CH (5 granules 2 fois par jour) ; Arnica 9 CH (5 granules 2 fois par jour) ; Apis mellifica 9 CH pour l’œdème avec sensation de brûlure (5 granu les 2 fois par jour) ; Hamamelis composé (20 gouttes 3 fois par jour) ; Aesculus composé (20 gouttes 3 fois par jour).

Expliquer les traitements prescritsLa sclérothérapieLa sclérothérapie consiste en l’injection d’un produit sclérosant dans une veine superficielle. Celui-ci lèse l’endothélium ainsi que la partie sous-jacente de la média, de façon à former un tissu conjonc-tif cicatriciel. Un thrombus se constitue alors. Le processus fibreux atteint toutes ces formations et le matériel veineux dispa-raît à la longue. La reperméabilisation reste toutefois possible.La sclérothérapie est réalisée par un spécia lis te angiologue phlébologue à raison de cures de plusieurs séances de

30 minutes chacune en moyenne, celles-ci devant être espacées de 15 à 30 jours. Les produits utilisés sont : l’hydroxypoly-éthoxydodécane (Aetoxysclerol®) ; le tétra-décyl sulfate de sodium (Trombovar®) ; la solution iodo-iodurée ; le salicylate de soude ; le polidocanol.Les indications principales sont : les vari-ces sur un tronc saphène, les varices des collatérales des troncs saphène, les veinu-les et les varicosités.Même si, théoriquement, il est possible de scléroser les varices de toutes tailles, les meilleures indications concernent les petites varices incontinentes (qui ne permet tent plus un retour veineux optimal), les varicosités débutantes et les veinules.La grossesse, l’allaitement et les antécé-dents de phlébite personnels ou familiaux contre-indiquent la sclérothérapie.

La chirurgieUn traitement chirurgical peut être envisagé, selon la sévérité de la maladie, notamment des techniques au laser, moins lourdes, qui se développent depuis quelques années.

Les cures thermalesLes cures thermales sont réellement béné-fiques en cas de séquelles de phlébite, mais également après de nombreuses séances de sclérose ou une chirurgie.

Orienter vers le médecin Les complications thrombotiques sont

les plus fréquentes. Une thrombose veineuse superficielle peut ainsi survenir sur une veine dont la paroi est altérée, et se traduire par un cordon rouge, douloureux, induré et inflam-matoire sur le trajet d’une varice. C’est ce qui est appelé habituellement la paraphlébite ou phlébite superficielle.Une thrombose veineuse profonde peut, par ailleurs, être due à la stase veineuse liée aux altérations valvulaires.

Des complications hémorragiques peuvent également apparaître, notam-ment la rupture d’une ampoule variqueuse suite à un traumatisme. Elle s’accompa-gne d’une hémorragie externe impression-nante. Il convient de la juguler rapidement par compression locale et surélévation du membre. Une rupture interstitielle ou muscu lai re, correspondant au déchire-ment d’une perforante lors d’un effort musculaire, peut également survenir. Un hématome très douloureux apparaît alors. L’évolution de l’insuffisance veineu se

chronique peut aboutir à l’ulcère veineux dont les principales spécificités sont le caractère indolore, non creusant, le fond humide et le siège péri-malléolaire. Enfin, des complications chroniques,

à type de dermites, d’hypodermites et d’eczéma variqueux (lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses), sont suscep ti bles d’apparaître. �

Stéphane Berthélémy

Pharmacien,

Royan (17)

sberthelemy17@wanadoo.fr

Gardon-Mollard C, Ramelet AA. La compression

médicale. Abrégés de médecine. Masson, 2006.

Agence nationale d’accréditation et d’évaluation

en santé (Anaes). Traitement des varices des membres

inférieurs. Juin 2004.

Boccalon H, Fauvel JM. Insuffisance veineuse

chronique-varices. Thème 136. Collège de cardiologie

et maladies vasculaires, 2001.

Haute Autorité de santé (HAS). Réévaluation 2005 du

SMR des veinotoniques. Commission de transparence

– avis de la commission, 2005.

www.celtipharm: l’insuffisance veineuse

www.maladie-veineuse.org

www.medecine-vasculaire.angioweb.org: insuffisance

veineuse chronique, varices

www.sigvaris.fr

Depuis quand souffrez-vous et quels sont les symptômes que vous ressentez ?

les possédez-vous ?