Consolidation Osseuse principes g énéraux et … osseuse(1).pdf · 10/01/201110/01/2011 cours DES 11 Consolidation Osseuse principes g énéraux et applications en MPR Fran çois

10/01/201110/01/2011 cours DEScours DES 1110/01/2011 1

Consolidation Osseuse principes gConsolidation Osseuse principes géénnééraux et raux et applications en MPRapplications en MPR

FranFranççois Genêtois Genêt,,

MMéédecine Physique et de Rdecine Physique et de Rééadaptation, adaptation,

Praticien hospitalier dans le service du Pr Azouvi, Praticien hospitalier dans le service du Pr Azouvi,

CHU Raymond PoincarCHU Raymond Poincaréé, 104 bd Raymond Poincar, 104 bd Raymond Poincaréé, 92380 Garches , 92380 Garches

EA 4497 GRCTH EA 4497 GRCTH –– ED GAO 423 ED GAO 423 -- UVSQUVSQ

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10/01/201110/01/2011 cours DEScours DES 22

La consolidation osseuseLa consolidation osseuse

Processus => rProcessus => rééparation du tissu osseux paration du tissu osseux apraprèès une fracture, une osts une fracture, une ostééotomie, une otomie, une arthrodarthrodèèse ou une greffe osseuse.se ou une greffe osseuse.



�� Processus de rProcessus de rééparation de lparation de l’’os cortical chez los cortical chez l’’adulte au adulte au cours du traitement orthopcours du traitement orthopéédique (consolidation naturelle)dique (consolidation naturelle)

�� 4 stades : 4 stades : 1.1. HHéématome et tissu de granulationmatome et tissu de granulation

2.2. Cal mou ou primaireCal mou ou primaire

3.3. Cal dur Cal dur

4.4. RemodelageRemodelage



�� LL’’hhéématome fracturaire est issu des extrmatome fracturaire est issu des extréémitmitéés osseuses et s osseuses et des tissus mous environnantsdes tissus mous environnants

�� 44èèmeme jour : jour : pouvoir ostpouvoir ostééogogéénique même si transplantnique même si transplantéé dans un muscledans un muscle

�� RRééaction inflammatoire locale:action inflammatoire locale:

–– Quelques heures dans les tissus pQuelques heures dans les tissus péérifracturaires ; rifracturaires ;

–– Histiocytes & Macrophages apparaissent afin de dHistiocytes & Macrophages apparaissent afin de déétruire les dtruire les déébris bris

–– OstOstééoclastes oclastes éérodent les surfaces osseusesrodent les surfaces osseuses


Etapes de la consolidation Etapes de la consolidation osseuseosseuse

�� Signal inconnuSignal inconnu�� Recrutement et multiplication des Recrutement et multiplication des cellules prcellules préécurseurs curseurs

–– => Diff=> Difféérenciation en ostrenciation en ostééoblastes, ostoblastes, ostééoclastes, fibroblastesoclastes, fibroblastes–– = Contrôle la min= Contrôle la minééralisation, le remodelage puis le modelageralisation, le remodelage puis le modelage–– Recrutement (dRecrutement (dèès H1) par s H1) par induction ostinduction ostééogogéénique nique provenantprovenant

de de cellules non ostcellules non ostééoformatricesoformatrices qui dqui dééveloppent un potentiel veloppent un potentiel ostostééogogéénique (stimulus approprinique (stimulus appropriéé ds moelle osseuse & couche ds moelle osseuse & couche profonde du pprofonde du péérioste) rioste)

�� Les ostLes ostééoclastes doclastes déérivent de cellules souches rivent de cellules souches multipotentielles hmultipotentielles héématopomatopoïéïétiques prtiques préésentes dans la sentes dans la moelle osseuse. moelle osseuse.



�� Cellules prCellules préécurseurs curseurs –– Migration vers le foyer de fracture grâce Migration vers le foyer de fracture grâce àà des facteurs chimiotactiques des facteurs chimiotactiques

liblibéérréés par les cellules ns par les cellules néécrotiques du foyer. crotiques du foyer. –– ProlifProliféération des cellules prration des cellules préécurseurs par libcurseurs par libéération de substances ration de substances

mitogmitogèènes telles que nes telles que plateletplatelet--derived growth factor (PDGF) et derived growth factor (PDGF) et transforming growth factor beta (TGFtransforming growth factor beta (TGF--ββ ). ).

–– DiffDifféérenciation renciation grâce grâce àà des facteurs ostdes facteurs ostééoo--inducteurs chimiques et inducteurs chimiques et physiques. physiques.

�� Facteurs chimiques ostFacteurs chimiques ostééoo--inducteurs inducteurs = facteurs de croissance : = facteurs de croissance : PDGF, TGFPDGF, TGF--ββ , , Bone morphogenetic Bone morphogenetic proteins (BMP), Fibroblast proteins (BMP), Fibroblast growth factors (FGF) et Insulingrowth factors (FGF) et Insulin--like growth factors (IGF). like growth factors (IGF).

�� Facteurs ostFacteurs ostééoo--inducteurs physiques inducteurs physiques = contraintes m= contraintes méécaniques caniques (mouvements du foyer de fracture et la variation des potentiels (mouvements du foyer de fracture et la variation des potentiels éélectrocinlectrocinéétiques (dtiques (dééveloppveloppéés plus loin) de ls plus loin) de l’’os qui augmentent avec os qui augmentent avec ll’’intensitintensitéé des contraintes mdes contraintes méécaniques)caniques)



�� La transformation de lLa transformation de l’’hhéématome donne suite matome donne suite àà un un tissu tissu de granulation. Il sde granulation. Il s’’agit dagit d’’un tissu un tissu fibrovasculaire fibrovasculaire (diff(difféérenciation en fibroblaste et formation de nouveaux renciation en fibroblaste et formation de nouveaux vaisseaux) riche en collagvaisseaux) riche en collagèène de type III. ne de type III.

�� A cette phase, qui dure 2 A cette phase, qui dure 2 àà 3 semaines, les extr3 semaines, les extréémitmitéés s osseuses ne participent pas osseuses ne participent pas àà la restauration.la restauration.



�� Au stade de Au stade de cal mou ou primaire, le pcal mou ou primaire, le péérioste rioste àà pour rôle pour rôle dd’’immobiliser le foyer ; immobiliser le foyer ;

�� Situation Situation indispensable indispensable àà la minla minééralisation. ralisation. �� Le cal mou apparaLe cal mou apparaîît sur les fragments osseux dans le t sur les fragments osseux dans le

ddéécollement du pcollement du péérioste. rioste. �� Il va former un manchon souple et fusiforme. Il va former un manchon souple et fusiforme. �� Sous le pSous le péérioste, les cellules prrioste, les cellules préécurseurs se sont dcurseurs se sont dééjjàà

diffdifféérencirenciéées en deux types de lignes en deux types de lignéées. es. –– La lignLa lignéée oste ostééoblastique, oblastique, àà distance du foyer, distance du foyer, éélabore la substance labore la substance

ostostééooïïde qui contient des fibres collagde qui contient des fibres collagèènes de type I. La substance va se nes de type I. La substance va se minminééraliser progressivement, formant un manchon draliser progressivement, formant un manchon d’’os immature qui va os immature qui va cesser de crocesser de croîître vers la sixitre vers la sixièème semaine. me semaine.

–– Une lignUne lignéée de chondrocytese de chondrocytes va se diffva se difféérentier au plus proche du foyer de rentier au plus proche du foyer de fracture. Les chondrocytes vont former un anneau de cartilage sofracture. Les chondrocytes vont former un anneau de cartilage sousus--ppéériostriostéé autour du foyer. Le cartilage se minautour du foyer. Le cartilage se minééralise progressivement. ralise progressivement.

�� A ce stade, les corticales ne participent pas A ce stade, les corticales ne participent pas àà la formation du cal la formation du cal �� En revanche la moelle osseuse est le lieu dEn revanche la moelle osseuse est le lieu d’’une ostune ostééogenogenèèse en se en

bande situbande situéée e àà la face interne de la corticale.la face interne de la corticale.


Le cal durLe cal dur

�� CrCrééation dation d’’un pont osseux immature interfragmentaireun pont osseux immature interfragmentaire�� Assure une solidaritAssure une solidaritéé mméécanique entre les fragmentscanique entre les fragments

–– Au dAu déépart lpart l’’os immature est non orientos immature est non orientéé de type de type trabtrabééculaire culaire

–– Puis transformation en os lamellaire primaire = orientation Puis transformation en os lamellaire primaire = orientation des ostdes ostééons dans toutes les directions afin de rons dans toutes les directions afin de réétablir une tablir une raideur idraideur idééale de lale de l’’osos

�� Au bout de S8, lAu bout de S8, l’’os lamellaire pos lamellaire péénnèètre dans les extrtre dans les extréémitmitéés s fracturairesfracturaires

�� A S16 lA S16 l’’os immature disparaos immature disparaîîtt


Le remodelageLe remodelage�� 18 mois : r18 mois : réétablir une architecture tablir une architecture histologique histologique

normale normale

�� RRééalisaliséé par un dispositif nommpar un dispositif nomméé Bone modelizing Bone modelizing unit (BMU)unit (BMU)–– Le dispositif BMU comprend Le dispositif BMU comprend àà son apex, des son apex, des

ostostééoclastes forant loclastes forant l’’os lamellaire os lamellaire primaire, suivis dprimaire, suivis d’’un un capillaire et accompagncapillaire et accompagnéés ds d’’ostostééoblastes qui viennent oblastes qui viennent successivement tapisser les parois du canal de successivement tapisser les parois du canal de rréésorption et crsorption et crééent une structure de type haversien ent une structure de type haversien en den dééposant lposant l’’os en lamelles concentriquesos en lamelles concentriques

–– LL’’orientation de progression des BMU suit les orientation de progression des BMU suit les contraintes mcontraintes méécaniques appliqucaniques appliquéées es àà ll’’osos

�� En clinique, lEn clinique, l’’activitactivitéé de rde réésorption du site fracturaire sorption du site fracturaire confconfèère re àà ll’’os un aspect porotique sur les os un aspect porotique sur les radiographies. radiographies.

�� Cet aspect propre au remodelage apparaCet aspect propre au remodelage apparaîît aprt aprèès 4 s 4 semaines.semaines.


Le modelageLe modelage

�� Le modelage est une activitLe modelage est une activitéé qui qui ééquivaut au remodelage de lquivaut au remodelage de l’’os os cortical mais cortical mais àà ll’é’échelle chelle macroscopiquemacroscopique

�� Il consiste en la rIl consiste en la réésorption du cal externe et la restauration du canal sorption du cal externe et la restauration du canal mméédullairedullaire

�� Il peut être complet chez lIl peut être complet chez l’’enfant, il est partiel chez lenfant, il est partiel chez l’’adulteadulte

�� Les mLes méécanismes du modelage ne sont pas bien connuscanismes du modelage ne sont pas bien connus


BiomBioméécanique du calcanique du cal

�� AprAprèès la courte phase de formation du cal primaires la courte phase de formation du cal primaire, le p, le péérioste, les rioste, les corticales et la mcorticales et la méédullaire dullaire vont participer vont participer àà la formation du cal de manila formation du cal de manièère re diverse. diverse.

�� Le pLe péérioste forme rapidement un cal rioste forme rapidement un cal –– Relativement volumineux Relativement volumineux –– Immobilise le foyer de fractureImmobilise le foyer de fracture–– Peut combler une vaste surface de perte osseusePeut combler une vaste surface de perte osseuse–– NNéécessite la prcessite la préésence de lsence de l’’hhéématome et des tissus mousmatome et des tissus mous–– StimulStimuléé par une mobilitpar une mobilitéé relative du foyer de fracturerelative du foyer de fracture–– StabilitStabilitéé du foyer diminue sa capacitdu foyer diminue sa capacitéé de formationde formation

�� S6, relai par formation du cal cortical S6, relai par formation du cal cortical –– NNéécessite 1 immobilitcessite 1 immobilitéé parfaite du foyer de fractureparfaite du foyer de fracture

�� Puis cal mPuis cal méédullairedullaire–– Formation lente qui va pFormation lente qui va péénnéétrer ltrer l’’intervalle entre les corticalesintervalle entre les corticales–– Peu sensible Peu sensible àà la mobilitla mobilitéé du foyer de fracturedu foyer de fracture



Avantages / inconvAvantages / inconvéénients du nients du traitement orthoptraitement orthopéédiquedique

�� Avantages:Avantages:–– ne pas entrane pas entraîîner de risque dner de risque d’’infection infection –– minimise les risques de pseudarthroseminimise les risques de pseudarthrose

�� DDéésavantages:savantages:–– Risque de rRisque de rééduction incomplduction incomplèète du foyer de fracturete du foyer de fracture

�� => d=> dééplacement secondaire placement secondaire �� => cal vicieux => cal vicieux �� => retentissement articulaire secondaire=> retentissement articulaire secondaire

–– Immobilisation articulations sus et sousImmobilisation articulations sus et sous--jacente jacente �� => troubles trophiques => troubles trophiques �� => raideurs articulaires => raideurs articulaires �� => r=> rééééducation longue.ducation longue.


Processus de rProcessus de rééparation de lparation de l’’os cortical chez los cortical chez l’’adulte adulte au cours du traitement chirurgical au cours du traitement chirurgical ––OstOstééosynthosynthèèse par plaque vissse par plaque vissééee

�� Modifie le dModifie le dééroulement de la consolidation osseuseroulement de la consolidation osseuse�� LL’’action la plus nocive de laction la plus nocive de l’’ostostééosynthosynthèèse est lse est l’’ouverture du ouverture du

foyer de fracture. foyer de fracture. –– => Evacuation de l=> Evacuation de l’’hhéématome fracturaire, # cellules prmatome fracturaire, # cellules préécurseurs curseurs

indiffindifféérencirenciéées, facteurs ostes, facteurs ostééoo--inducteurs (BMP, TGFinducteurs (BMP, TGF……), ), �� PrPrééllèèvement de lvement de l’’hhéématome en dmatome en déébut dbut d’’acte et de le acte et de le

remettre en place autour du foyer avant fermeture. remettre en place autour du foyer avant fermeture. –– => L=> Léésions du psions du péérioste qui accompagne lrioste qui accompagne l’’ostostééosynthosynthèèse se

supprime la formation du cal psupprime la formation du cal péériostriostéé et entraet entraîîne un nouveau ne un nouveau type de consolidation. type de consolidation. �� Les facteurs inducteurs mLes facteurs inducteurs méécaniques prennent alors une caniques prennent alors une

importance considimportance considéérable. rable.


Processus de rProcessus de rééparation de lparation de l’’os cortical chez los cortical chez l’’adulte adulte au cours du traitement chirurgical au cours du traitement chirurgical ––OstOstééosynthosynthèèse par plaque vissse par plaque vissééee

�� Si ostSi ostééosynthosynthèèse franchement stable, la consolidation corticale ne se franchement stable, la consolidation corticale ne passe pas par le stade de cal mou fibrocartillagineux passe pas par le stade de cal mou fibrocartillagineux –– Si contact interfragmentaire parfait (plaques Si contact interfragmentaire parfait (plaques àà compression), compression),

têtes foreuses des BMU vont passer directement dans le foyer, têtes foreuses des BMU vont passer directement dans le foyer, dd’’une corticale une corticale àà ll’’autre. autre.

–– Les ostLes ostééons agissent alors comme des chevilles fixant le foyer de ons agissent alors comme des chevilles fixant le foyer de fracture. fracture.

–– = Processus de remodelage direct= Processus de remodelage direct�� DDéélai de consolidation = 4 semaines, plai de consolidation = 4 semaines, péériode durant laquelle la riode durant laquelle la

fracture tient grâce aux qualitfracture tient grâce aux qualitéés ms méécaniques du montage caniques du montage dd’’ostostééosynthosynthèèse. se.


Processus de rProcessus de rééparation de lparation de l’’os cortical chez los cortical chez l’’adulte adulte au cours du traitement chirurgical au cours du traitement chirurgical -- OstOstééosynthosynthèèse se

par plaque visspar plaque vissééee

�� Si espace entre les fragmentsSi espace entre les fragments–– => Consolidation corticale par invasion du cal m=> Consolidation corticale par invasion du cal méédullaire fait dullaire fait

dd’’os immature (cal mos immature (cal méédullaire dullaire éévolue vers une structure volue vers une structure trabtrabééculaire dense)culaire dense)

–– => Ancrage de l=> Ancrage de l’’os immature est ros immature est rééalisaliséé par des par des unitunitéés de s de remodelage osseux (BMU)remodelage osseux (BMU) venues de lvenues de l’’os immature et forant les os immature et forant les extrextréémitmitéés des fragments de corticales des fragments de corticale

–– En pratique la consolidation se fait par lEn pratique la consolidation se fait par l’’association des deux association des deux mméécanismes suscanismes sus--citcitééss

–– Le remodelage va se poursuivre durant 18 mois au minimumLe remodelage va se poursuivre durant 18 mois au minimum–– # AMO sous peine de risque fracturaire accru !# AMO sous peine de risque fracturaire accru !



par plaque visspar plaque vissééee

�� Avantages:Avantages:–– RRééduction anatomique parfaite duction anatomique parfaite –– Montages stables et autorisent une rMontages stables et autorisent une rééééducation prducation préécocecoce

�� InconvInconvéénients: nients: –– Augmentation du risque infectieux (abord direct du foyer)Augmentation du risque infectieux (abord direct du foyer)–– Pas de mise en charge de la fracture (dPas de mise en charge de la fracture (déélai de consolidation lai de consolidation

prolongprolongéé par ouverture du foyer et dpar ouverture du foyer et déévascularisation)vascularisation)–– Fixation dite statique, c'estFixation dite statique, c'est--àà--dire que la raideur du montage est dire que la raideur du montage est

fixfixéée une fois pour toute.e une fois pour toute.



par enclouage centrompar enclouage centroméédullaire dullaire àà foyer fermfoyer ferméé

�� HHéématome fracturaire est en grande partie conservmatome fracturaire est en grande partie conservéé. . �� La portion mLa portion méédullaire est expulsdullaire est expulséée par le par l’’alaléésage. sage. �� Le cal pLe cal péériostriostéé se forme sans contrainte supplse forme sans contrainte suppléémentaires mentaires

(d(déélais habituels, gros volume)lais habituels, gros volume)�� Avantages Avantages

–– Cette technique limite le risque de dCette technique limite le risque de déévascularisation vascularisation et le risque et le risque infectieuxinfectieux

–– MatMatéériel dans lriel dans l’’axe maxe méécanique du segment fracturcanique du segment fracturéé = = montages solides autorisant une mise en charge montages solides autorisant une mise en charge prpréécoce. coce.



par enclouage centrompar enclouage centroméédullaire dullaire àà foyer fermfoyer ferméé

�� InconvInconvéénientsnients–– DifficultDifficultéés s –– RRéétablissement de ltablissement de l’’axe longitudinal en cas de fracture axe longitudinal en cas de fracture

mméétaphysaire taphysaire –– Contrôle rotatoire des fragmentsContrôle rotatoire des fragments

�� RRééglagesglages–– Fixation dynamique (si pas Fixation dynamique (si pas comminutives)comminutives) == raideur du raideur du

montage va varier dans le temps (dynamisation = report montage va varier dans le temps (dynamisation = report verrouillage verrouillage àà S6) => stimuler la formation du cal pS6) => stimuler la formation du cal péériostriostéé

–– Le dLe dééverrouillage tardif est possible afin de renforcer un verrouillage tardif est possible afin de renforcer un cal dcal dééjjàà existantexistant


Un exemple rUn exemple réécentcent……



par fixateur externe par fixateur externe

�� Fractures ouvertes. Fractures ouvertes. �� Fixateurs modulaires (Hoffman, Othofix, Fixateurs modulaires (Hoffman, Othofix,

Ilizaroff) correction secondaire dIlizaroff) correction secondaire d’’une une rrééduction initiale imparfaiteduction initiale imparfaite

�� Avantages Avantages –– Diminution risques infectieux (fracture Diminution risques infectieux (fracture

ouverte contaminouverte contaminéée)e)–– Protection du foyer des contraintes Protection du foyer des contraintes

extextéérieuresrieures–– Fractures comminutives: contraintes Fractures comminutives: contraintes

passent par le fixateurpassent par le fixateur–– Dynamisation possible (= enclouage CM)Dynamisation possible (= enclouage CM)

� Inconvénients Difficulté pour une réduction anatomique de la fractureRisques d’infections sur les fichesRetard de consolidation + fort risque de défaut de consolidation.


Processus de rProcessus de rééparation de lparation de l’’os chez os chez ll’’enfantenfant

�� Consolidation plus rapide (dConsolidation plus rapide (d’’autant + que lautant + que l’’enfant est jeune) enfant est jeune) �� SiSièège ge éépiphysaire raccourcit ce dpiphysaire raccourcit ce déélai (21 jours)lai (21 jours)�� SiSièège diaphysaire membre infge diaphysaire membre inféérieur: entre 45 et 90 jours rieur: entre 45 et 90 jours �� Les Les éétapes de consolidation sont enchondrales : htapes de consolidation sont enchondrales : héématome, matome,

éélaboration des travlaboration des travéées de collages de collagèène, cartilage puis ne, cartilage puis minminééralisation. Le remodelage est trralisation. Le remodelage est trèès actifs actif

�� La rLa rééduction des fractures touchant le cartilage de croissance duction des fractures touchant le cartilage de croissance doit toujours être correcte sous peine ddoit toujours être correcte sous peine d’’entraentraîîner un cal ner un cal vicieuxvicieux


Processus de rProcessus de rééparation osseuse par des mparation osseuse par des mééthodes thodes biologiquesbiologiques

�� BiomatBiomatéériaux ostriaux ostééoconducteurs = Les coconducteurs = Les cééramiques de ramiques de composition mixtecomposition mixte–– Hydroxyapatite (rHydroxyapatite (réésorption lente) et du tricalcium phosphate sorption lente) et du tricalcium phosphate

(r(réésorption rapide) (+ utilissorption rapide) (+ utiliséées, remplaes, remplaççant du corail)ant du corail)–– SuccSuccèès non ns non néégligeable: comblement des pertes de substance gligeable: comblement des pertes de substance

modmodéérréées et en traumatologiees et en traumatologie–– En lEn l’’absence de fracture, le manque de facteurs ostabsence de fracture, le manque de facteurs ostééoinducteurs oinducteurs

ne permet pas un comblement correct des pores du substitut ne permet pas un comblement correct des pores du substitut ostostééoconducteuroconducteur

–– Le biomatLe biomatéériau est rendu ostriau est rendu ostééoinducteur par loinducteur par l’’adjonction adjonction dd’’autogreffe osseuse et de cellules prautogreffe osseuse et de cellules préécurseurs prcurseurs préélevlevéées dans la es dans la moelle osseuse de receveurmoelle osseuse de receveur


Processus de rProcessus de rééparation osseuse par des mparation osseuse par des mééthodes thodes biologiquesbiologiques

�� BiomatBiomatéériaux ostriaux ostééoinducteurs oinducteurs –– Les BMP Les BMP –– ExpExpéérimentrimentéées chez les chez l’’animal en injection locale de rhBPM2 animal en injection locale de rhBPM2

((recombinant human BMP2) ou en greffant du collagrecombinant human BMP2) ou en greffant du collagèène associne associééàà la la BMP2BMP2

–– Les rLes réésultats sont une consolidation accsultats sont une consolidation accéélléérréée et un cal renforce et un cal renforcéémméécaniquementcaniquement

–– Chez lChez l’’homme, traitement des pertes de substance et dans la homme, traitement des pertes de substance et dans la consolidation des fracturesconsolidation des fractures

–– Les BMP assurent dLes BMP assurent d’’obtenir une quantitobtenir une quantitéé dd’’os au moins os au moins éégale gale ààcelle obtenue par autogreffecelle obtenue par autogreffe

–– Les nLes nééoformations sont parfois exuboformations sont parfois exubéérantes et risquent de rantes et risquent de comprimer un nerf comprimer un nerf àà proximitproximitéé

–– Les BMP sont retrouvLes BMP sont retrouvéées es àà des taux des taux éélevlevéés dans certaines s dans certaines tumeurs osseuses malignes et les constumeurs osseuses malignes et les consééquences de leur passage quences de leur passage systsystéémique reste mal prmique reste mal préécisciséé


Facteurs influenFacteurs influenççant la consolidation des ant la consolidation des fracturesfractures

�� Facteurs mFacteurs méécaniques : caniques : –– Immobilisation stricte nImmobilisation stricte n’’est pas indispensable / traitement orthopest pas indispensable / traitement orthopéédique : dique :

�� mobilitmobilitéé => contraintes en compression favorable => contraintes en compression favorable àà la consolidationla consolidation�� contraintes en torsion ou en cisaillement sont contraintes en torsion ou en cisaillement sont nnééfastesfastes

�� Localisation de la fracture : Localisation de la fracture : –– Fractures Fractures éépiphysaires et mpiphysaires et méétaphysaires consolident + rapidement que taphysaires consolident + rapidement que

diaphysaires.diaphysaires.

�� LL’’importance du dimportance du dééplacement placement des fragments des fragments –– Influence les dInfluence les déégâts vasculaires et lgâts vasculaires et l’é’écart inter fragmentairecart inter fragmentaire–– LL’’ouverture du foyer entraouverture du foyer entraîînant la disparition de lnant la disparition de l’’hhéématome et une matome et une

ddéévascularisation des extrvascularisation des extréémitmitéés, augmentent le risque infectieux et de non s, augmentent le risque infectieux et de non consolidationconsolidation

�� Facteurs circulatoires : Facteurs circulatoires : –– AnAnéémie et/ou lmie et/ou l’’hypovolhypovoléémie => retard de consolidation par modification des mie => retard de consolidation par modification des

qualitqualitéés du cals du cal

�� Facteurs hormonaux : Facteurs hormonaux : –– CorticoCorticoïïdes retardent la consolidation en inhibant la des retardent la consolidation en inhibant la diffdifféérenciation des renciation des

cellules prcellules préécurseurs en ostcurseurs en ostééoblastesoblastes

�� Facteurs nutritionnels : Facteurs nutritionnels : –– Alimentation normale apporte assez de calcium, vitamine Alimentation normale apporte assez de calcium, vitamine DD


Facteurs influenFacteurs influenççant la consolidation des ant la consolidation des fracturesfractures

�� Facteurs bioFacteurs bioéélectriques: lectriques: propripropriééttéés s éélectriques de llectriques de l’’os varient lorsquos varient lorsqu’’il est il est soumis soumis àà des contraintes de ddes contraintes de dééformation : formation : –– Potentiel Potentiel éélectrique biphasique dit lectrique biphasique dit éélectrocinlectrocinéétique augmentetique augmente–– EntraEntraîînement mnement méécanique dcanique d’’ions par ions par éécoulement de fluidescoulement de fluides–– Les courants ainsi produits augmentent autour du foyer de fractuLes courants ainsi produits augmentent autour du foyer de fracturere–– Lorsque lLorsque l’’os est consolidos est consolidéé, les signaux reviennent , les signaux reviennent àà leur valeur initialeleur valeur initiale

�� De ces principes, dDe ces principes, déécoulent de nouvelles techniques thcoulent de nouvelles techniques théérapeutiques : rapeutiques : –– Utilisation dUtilisation d’’ultrasons basse intensitultrasons basse intensitéé, stimulation , stimulation éélectrique et lectrique et éélectromagnlectromagnéétique. tique. –– Preuve efficacitPreuve efficacitéé par des par des éétudes randomistudes randomiséées contrôles contrôléées double aveugle fait des double aveugle fait dééfautfaut–– RRéésultats cliniques parfois intsultats cliniques parfois intééressants. ressants. –– Leur utilisation favorise la consolidation des fractures rLeur utilisation favorise la consolidation des fractures réécentescentes–– UtilisUtiliséés en application locale quelques minutes par jour: rs en application locale quelques minutes par jour: rééduction significative du duction significative du

temps de consolidationtemps de consolidation–– Indications pour la pseudarthrose et les retards de consolidatioIndications pour la pseudarthrose et les retards de consolidation pour certains n pour certains

auteurs. auteurs. –– Foyer de fracture soumis Foyer de fracture soumis àà un champ un champ éélectromagnlectromagnéétique voit augmenter sa tique voit augmenter sa

sséécrcréétion dtion d’’IGF II, de TGFb et BMP. IGF II, de TGFb et BMP.


Les alLes alééas de la consolidation osseuse as de la consolidation osseuse Absence de consolidation ou pseudarthrose Absence de consolidation ou pseudarthrose

�� Le retard de consolidation osseuse = Le retard de consolidation osseuse = absence de cal unitif et indolore absence de cal unitif et indolore auau--deldelàà des ddes déélais habituels => fin du 6lais habituels => fin du 6èème mois. me mois.

�� Au delAu delàà = pseudarthrose = pseudarthrose (d(dééfinitif et ne peut aboutir finitif et ne peut aboutir àà la consolidation la consolidation sans nouveau traitement)sans nouveau traitement)

•• CliniqueClinique

�� Manifestations =0, douleur ou une mobilitManifestations =0, douleur ou une mobilitéé du foyerdu foyer

�� Radios la pseudarthrose est:Radios la pseudarthrose est:

1.1. Atrophique = cal non visible + traits de fracture visibles. ExtAtrophique = cal non visible + traits de fracture visibles. Extrréémitmitéés s effileffiléées et des et d’’allure porotique. allure porotique.

2.2. ArArééactives, ou atrophiques = plaque vissactives, ou atrophiques = plaque visséée, fractures avec perte de e, fractures avec perte de substance ou comminutives opsubstance ou comminutives opéérréées avec fragments intermes avec fragments interméédiaires diaires ddéévascularisvascularisééss

3.3. Hypertrophiques = cal circulaire volumineux mais non unitif. OstHypertrophiques = cal circulaire volumineux mais non unitif. Ostééogenogenèèse se effective mais le manque de stabiliteffective mais le manque de stabilitéé du foyer = inefficacedu foyer = inefficace

4.4. RRééactionnelles ou hypertrophiques= fractures mal immobilisactionnelles ou hypertrophiques= fractures mal immobilisééeses

�� Facteurs reconnus comme pFacteurs reconnus comme pééjoratifs le tabagisme, ljoratifs le tabagisme, l’’insuffisance vasculaire, le insuffisance vasculaire, le diabdiabèète et lte et l’é’éthylismethylisme


Les alLes alééas de la consolidation osseuse as de la consolidation osseuse Cals vicieux Cals vicieux

�� Apanage du traitement orthopApanage du traitement orthopéédique + certaines dique + certaines ostostééosynthosynthèèses centromses centroméédullairesdullaires

�� DDééplacement secondaire ou dplacement secondaire ou dééfaut initial de rfaut initial de rééduction duction

�� Au membre infAu membre inféérieur + frrieur + frééquent = raccourcissement quent = raccourcissement (in(inéégalitgalitéé <1 cm a peu de cons<1 cm a peu de consééquence clinique)quence clinique)

�� Os antebrachiaux mal tolOs antebrachiaux mal toléérréées + retentissent pronoes + retentissent prono--supinationsupination

�� DDéécision ostcision ostééotomie fonction retentissement articulaire et otomie fonction retentissement articulaire et âge du patient âge du patient


RRééééducation et consolidationducation et consolidation

�� Selon le traitement prSelon le traitement prééalable de la fracture (orthopalable de la fracture (orthopéédique dique ou chirurgicale) les exigences dou chirurgicale) les exigences d’’immobilisation du foyer sont immobilisation du foyer sont diffdifféérentes et les possibilitrentes et les possibilitéés de rs de rééééducation ne peuvent pas ducation ne peuvent pas être envisagêtre envisagéées de la même faes de la même faççonon

�� le Mle Méédecin MPR doit agir pour decin MPR doit agir pour ééviter lviter l’’enraidissement des enraidissement des articulations sus et sousarticulations sus et sous--jacentes jacentes àà la fracture, maintenir ou la fracture, maintenir ou rrééveiller la trophicitveiller la trophicitéé musculaire + pb de la mise en musculaire + pb de la mise en contrainte (appui pour le membre infcontrainte (appui pour le membre inféérieur)rieur)


RRééééducation et consolidationducation et consolidationRenforcement musculaireRenforcement musculaire

�� Traitement orthopTraitement orthopéédique dique

•• cal pcal péériostriostéé toltolèère un certain degrre un certain degréé de mobilitde mobilitéé (favorable)(favorable)

•• Activation musculaire prActivation musculaire préécoce sous plâtre +++ (contraintes en coce sous plâtre +++ (contraintes en compression +++)compression +++)

•• Sollicitation musculaire Sollicitation musculaire éévolutive depuis la sollicitation par volutive depuis la sollicitation par ddéébordement dbordement d’é’énergie (dans les premiers jours) nergie (dans les premiers jours) àà la sollicitation la sollicitation directe isomdirecte isoméétrique. trique.

•• Parfois Parfois éélectrolectro--myostimulation.myostimulation.

•• Courants de moyenne frCourants de moyenne frééquence transcutanquence transcutanéée (fenêtres contention e (fenêtres contention plâtrplâtréée)e)

•• CI si matCI si matéériel driel d’’ostostééosynthosynthèèsese


RRééééducation et consolidationducation et consolidationRenforcement musculaireRenforcement musculaire

�� Traitement chirurgical Traitement chirurgical

•• Les qualitLes qualitéés ms méécaniques du montage = limites dcaniques du montage = limites d’’action du action du rrééééducateurducateur

•• OS par plaque vissOS par plaque visséée: renforcement musculaire est possible (muscles e: renforcement musculaire est possible (muscles choisis => contrainte en traction choisis => contrainte en traction –– compression et non en flexion ou compression et non en flexion ou torsion)torsion)

•• La coLa co--contraction des muscles antagonistes prcontraction des muscles antagonistes prééviendra la viendra la mobilisation du foyermobilisation du foyer

•• Clous CM = rClous CM = réésistance > plaque visssistance > plaque visséée ; solliciter toutes les chae ; solliciter toutes les chaîînes nes musculaires (clou est verrouillmusculaires (clou est verrouilléé+++)+++)


RRééééducation et consolidationducation et consolidationGain dGain d’’amplitude articulaireamplitude articulaire

�� OstOstééosynthosynthèèses+++ qui ses+++ qui éépargnent lpargnent l’’immobilisation des immobilisation des articulations sus et sousarticulations sus et sous--jacentesjacentes

�� Immobilisation durant 3 Immobilisation durant 3 àà 4 semaines pour obtenir un d4 semaines pour obtenir un déébut de but de consolidation dans les ostconsolidation dans les ostééosynthosynthèèses fragiles = NON (Anc ses fragiles = NON (Anc concept)concept)

�� Balance bBalance béénnééfice/risque de lfice/risque de l’’immobilisation prolongimmobilisation prolongéée => risquese => risques•• Trophiques, la raideur post immobilisation Trophiques, la raideur post immobilisation éétant longue tant longue àà rréécupcupéérerrer

�� Mobilisation prMobilisation préécoce dcoce déébutbutéée dans les 48 e dans les 48 àà 72 h apr72 h aprèès ls l’’opopéération ration •• Mobilisation = passive stricte et si possible manuelleMobilisation = passive stricte et si possible manuelle•• Bras de levier courts, les prises et contreBras de levier courts, les prises et contre--prises stablesprises stables•• Mobilisations lentes allant progressivement vers les amplitudes Mobilisations lentes allant progressivement vers les amplitudes

extrêmesextrêmes•• Postures instrumentales peuvent être utilisPostures instrumentales peuvent être utiliséées en alternant diverses es en alternant diverses

positionspositions


RRééééducation et consolidationducation et consolidationReprise dReprise d’’appui en rappui en rééééducationducation

�� Exemple pour les fractures de membre infExemple pour les fractures de membre inféérieur rieur --ProgressivitProgressivitéé dans la mise en charge en passant de la dans la mise en charge en passant de la ddéécharge complcharge complèète te àà ll’’appui complet :appui complet :

•• Plan inclinPlan inclinéé progressivement verticalitprogressivement verticalitéé

•• Contrôle de lContrôle de l’’appui appui àà ll’’aide daide d’’un pun pèèsese--personnepersonne

•• Travail dTravail d’’appui en piscineappui en piscine

•• Utilisation rationnelle des cannes et autres soutiensUtilisation rationnelle des cannes et autres soutiens

•• Surveillance de la douleurSurveillance de la douleur






Traumatismes du bassinTraumatismes du bassin�� Fracture du cotyle : Fracture du cotyle :

•• En cas de lEn cas de léésion stable sans dsion stable sans dééplacement:placement:•• Traitement fonctionnel Traitement fonctionnel = mobilisation pr= mobilisation préécoce active + coce active +

travail musculaire isomtravail musculaire isoméétriquetrique•• Pas dPas d’’appui pendant 45 jours, date de reprise progressiveappui pendant 45 jours, date de reprise progressive

�� Pour les fractures comminutives:Pour les fractures comminutives:•• Traitement orthopTraitement orthopéédique = ddique = dééambulation sans appui ambulation sans appui

pendant 90 jours au moinspendant 90 jours au moins�� En dehors des fractures articulaires, les fractures En dehors des fractures articulaires, les fractures

nn’’interrompant pas linterrompant pas l’’anneau pelvien ou anneau pelvien ou avec avec rupture mais limitrupture mais limitéée e àà un seul point = appui un seul point = appui prpréécocecoce



Traumatisme de hancheTraumatisme de hanche

�� Fractures cervicales : Fractures cervicales :

•• OstOstééosynthosynthèèsséées chez les sujets jeunes. es chez les sujets jeunes.

•• DDééambulation sans appui varie de 2 ambulation sans appui varie de 2 àà 6 mois6 mois

•• Consolidation varie en fonction du type de fracture et de Consolidation varie en fonction du type de fracture et de la soliditla soliditéé du montage (trait de fracture vertical plus du montage (trait de fracture vertical plus ààrisque de drisque de dééplacement, orientation des vis)placement, orientation des vis)

•• Autorisation dAutorisation d’’appui est affirmappui est affirméée par la visualisation du cal e par la visualisation du cal sur les clichsur les clichéés radiographiques s radiographiques



Traumatisme de hancheTraumatisme de hanche�� ArthroplastiesArthroplasties

•• Evitent la grabatisation chez le patient âgEvitent la grabatisation chez le patient âgéé. . •• La remise debout est prLa remise debout est préécoce (de J2 coce (de J2 àà S1) S1) •• En fonction du type de prothEn fonction du type de prothèèse (cse (cééphalique, intermphalique, interméédiaire ou diaire ou

totale) et de sa voie dtotale) et de sa voie d’’abord, les contraintes autorisabord, les contraintes autoriséées seront es seront diffdifféérentes afin drentes afin d’é’éviter la luxation ou la rupture de suture viter la luxation ou la rupture de suture tendineusetendineuse

�� Fractures cervicoFractures cervico--trochanttrochantéériennes : sujets âgriennes : sujets âgééss•• Traitement Traitement chirurgical : les vischirurgical : les vis--plaques autorisent, comme plaques autorisent, comme

ll’’enclouage de Ender, un appui prenclouage de Ender, un appui préécoce (coce (ééviter la grabatisation)viter la grabatisation)•• Les prothLes prothèèses utilisses utiliséées dans les fractures instables ou complexes es dans les fractures instables ou complexes

ont le même but : reprendre lont le même but : reprendre l’’appui le plus prappui le plus préécocementcocement



�� Fracture diaphyse fFracture diaphyse féémoralemorale

•• ostostééosynthosynthèèse par visse par vis--plaque avec appui diffplaque avec appui difféérréé pendant 3 pendant 3 àà 4 mois4 mois

•• Enclouage centromEnclouage centroméédullaire au quel cas ldullaire au quel cas l’’appui est autorisappui est autoriséé rapidement rapidement si le foyer estsi le foyer est

•• stable ou stabilisstable ou stabiliséé (verrouillage)(verrouillage)

�� Fracture extrFracture extréémitmitéé infinféérieure du frieure du féémurmur

•• RRééduction imparfaite => retentissement sur le fonctionnement duction imparfaite => retentissement sur le fonctionnement mméécanique du genou canique du genou

•• OstOstééosynthosynthèèse par lamese par lame--plaque ou visplaque ou vis--plaque = montage solideplaque = montage solide

•• Consolidation est de 3 Consolidation est de 3 àà 5 mois5 mois

•• DifficultDifficultéés concernent surtout le gain ds concernent surtout le gain d’’amplitude du genouamplitude du genou



�� Fracture de rotuleFracture de rotule

•• Fracture verticale Fracture verticale –– respecte la continuitrespecte la continuitéé de lde l’’appareil extenseur. Appui appareil extenseur. Appui immimméédiat,diat,

�� Immobilisation du genou en extension pour la marche durant la Immobilisation du genou en extension pour la marche durant la ppéériode douloureuse.riode douloureuse.

•• Fracture horizontale Fracture horizontale –– interrompt linterrompt l’’appareil extenseur. appareil extenseur.

�� OstOstééosynthosynthèèse +++ se +++

�� Mobilisation passive prMobilisation passive préécoce du genou + renforcement quadricipital coce du genou + renforcement quadricipital isomisoméétriquetrique

�� marche est autorismarche est autoriséée en appui complet si genou immobilise en appui complet si genou immobiliséé orthorthèèse se en extensionen extension

�� Marche sans orthMarche sans orthèèse est en gse est en géénnééral proposral proposéée vers le 30eme joure vers le 30eme jour



�� Fracture extrFracture extréémitmitéé supsupéérieure du tibiarieure du tibia•• SSans dans dééplacementplacement--enfoncement : Denfoncement : Déécharge + reprise charge + reprise

dd’’appui total appui total àà 45j45j�� Immobilisation du genou en extension Immobilisation du genou en extension �� Marche proposMarche proposéée dans les premiers jourse dans les premiers jours

•• AAvec enfoncement du plateau : Le traitement est chirurgical vec enfoncement du plateau : Le traitement est chirurgical (vis, plaque(vis, plaque--vis ou plaqueconsole).vis ou plaqueconsole).�� Appui = 90e jour. Appui = 90e jour. �� Marche appui contact genou immobilisMarche appui contact genou immobiliséé en extension durant 45 en extension durant 45

jours.jours.

�� Fracture de mFracture de méétaphyse suptaphyse supéérieure du tibiarieure du tibia•• Traitement = OS par visTraitement = OS par vis--plaque ou lameplaque ou lame--plaqueplaque•• Mobilisation prMobilisation préécoce est ncoce est néécessairecessaire•• Retards de consolidation et pseudarthrose+++ (lRetards de consolidation et pseudarthrose+++ (léésions sions

artartéérielles locales possibles)rielles locales possibles)



Fracture diaphysaire de jambeFracture diaphysaire de jambe

�� Fracture fermFracture ferméée sans de sans dééplacement placement –– traitement orthoptraitement orthopéédique. Plâtre crurodique. Plâtre cruro--ppéédieux pour 45dieux pour 45--60 jours puis une immobilisation en botte plâtr60 jours puis une immobilisation en botte plâtréée de marche e de marche pour 30 jourspour 30 jours

�� Fracture dFracture dééplacplacéée ferme ferméée e –– ostostééosynthosynthèèse par plaquese par plaque--vis ou enclouage vis ou enclouage centromcentroméédullaire.dullaire.

•• Appui est autorisAppui est autoriséé àà 90 jours, la r90 jours, la rééééducation de renforcement et gain ducation de renforcement et gain dd’’amplitude est immamplitude est imméédiatediate

•• Certains enclouages verrouillCertains enclouages verrouilléés permettent ls permettent l’’appui immappui imméédiatdiat

�� Fracture ouverte Fracture ouverte –– La mise en contrainte dLa mise en contrainte déépend du type de fracture, et du pend du type de fracture, et du montage montage

�� FFixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthofix = appui ofix = appui prpréécocecoce



Fracture du couFracture du cou--dede--piedpied

�� Fractures bimallFractures bimallééolaires (articulaires) ou supramallolaires (articulaires) ou supramallééolaires peuvent olaires peuvent être traitêtre traitéées orthopes orthopéédiquement ou chirurgicalementdiquement ou chirurgicalement

�� Traitement orthopTraitement orthopéédique = immobilisation crurodique = immobilisation cruro--ppéédieuse durant dieuse durant 45 jours puis botte plâtr45 jours puis botte plâtréée ge géénnééralement sans appui jusquralement sans appui jusqu’’au 90e au 90e jour.jour.

�� Avec lAvec l’’ostostééosynthosynthèèse, la reprise dse, la reprise d’’appui nappui n’’est autorisest autoriséée que qu’’autour autour du 90du 90ee jourjour



Fracture du calcanFracture du calcanééus et du talusus et du talus�� CalacanCalacanééus us

•• En cas de traitement orthopEn cas de traitement orthopéédique, la cheville est immobilisdique, la cheville est immobiliséée en e en orthorthèèse et se et ll’’appui est autorisappui est autoriséé entre le 45e et 90e jour selon la entre le 45e et 90e jour selon la gravitgravitéé de la lde la léésion.sion.

•• En cas dEn cas d’’ostostééosynthosynthèèse parfois couplse parfois coupléée e àà une arthrodune arthrodèèse talose talo--crurale, lcrurale, l’’appui nappui n’’est pas autorisest pas autoriséé avant le 90eavant le 90e--100e jour.100e jour.

�� Talus Talus –– Les fractures exposent Les fractures exposent àà la nla néécrose du corpscrose du corps•• Elle est gElle est géénnééralement traitralement traitéée e chirurgicalement par vis ou broche. chirurgicalement par vis ou broche.

LL’’appui se fait progressivement et est total au 90e jour.appui se fait progressivement et est total au 90e jour.



Fractures de lFractures de l’’extrextréémitmitéé supsupéérieure de lrieure de l’’humhuméérusrus�� Fracture non dFracture non dééplacplacéée engrene engrenéée e ––

•• LL’’expexpéérience et une rience et une éétude rtude réécente montre que la cente montre que la rrééééducation ducation immimméédiate (J3) par mobilisation passive stricte de ldiate (J3) par mobilisation passive stricte de l’é’épaule en flexion paule en flexion et abduction est plus efficace que la ret abduction est plus efficace que la rééééducation commencducation commencéée vers le e vers le 21e jour, en terme de douleur, gain d21e jour, en terme de douleur, gain d’’amplitude et fonction amplitude et fonction àà 3 mois. 3 mois. Entre les sEntre les sééances, lances, l’é’épaule est immobilispaule est immobiliséée coude au corpsjusque coude au corpsjusqu’à’à la la sixisixièème semaineme semaine

�� Fracture ostFracture ostééosynthosynthèèsséée e –– La mobilisation active aidLa mobilisation active aidéée est plus pre est plus préécoce.coce.



Fractures du coudeFractures du coude�� ExtrExtréémitmitéé infinféérieure de lrieure de l’’humhuméérus rus

•• ostostééosynthosynthèèse souvent solide = se souvent solide = rrééééducation immducation imméédiate : diate : mobilisation passive manuelle, postures en flexionmobilisation passive manuelle, postures en flexion--extension.extension.

•• mobilisation active non aidmobilisation active non aidéée est possible de est possible dèès le 60e jourss le 60e jours

�� ExtrExtréémitmitéé supsupéérieure du cubitus rieure du cubitus ––•• Si, lSi, l’’ololéécrâne est traitcrâne est traitéé par ostpar ostééosynthosynthèèse, la rse, la rééééducation est ducation est

immimméédiate et ldiate et l’’utilisation active sans aide est possible utilisation active sans aide est possible àà J45. J45. •• Les fractures dLes fractures dééplacplacéées de la Coronoes de la Coronoïïde demande plus de tempsde demande plus de temps

�� Fracture de la tête radiale Fracture de la tête radiale –– VissVisséée ou prothe ou prothèèsséée, la re, la rééééducation est ducation est immimméédiate.diate.



Fractures du poignetFractures du poignet�� ExtrExtréémitmitéé infinféérieur des os de lrieur des os de l’’avant bras avant bras ––

•• La phase dLa phase d’’immobilisation sous plâtre est de 6 immobilisation sous plâtre est de 6 voir 8 semaines.voir 8 semaines.•• Il semble logique de commencer sous plâtre la contraction Il semble logique de commencer sous plâtre la contraction

musculaire isommusculaire isoméétrique, mobiliser le coude lorsqutrique, mobiliser le coude lorsqu’’il est libre et il est libre et les doigts. La rles doigts. La rééééducation avant lducation avant l’’ablation du plâtre prablation du plâtre prééviendrait viendrait les troubles trophiques. les troubles trophiques.

•• Cependant les preuves scientifiques manquent.Cependant les preuves scientifiques manquent.

Aides techniques Aides techniques àà la marchela marche

�� Indication => prescription prIndication => prescription préécisecise

�� StabilitStabilitéé

�� Encombrement Encombrement

�� RRééglagesglages

�� EntretienEntretien

�� Effets indEffets indéésirablessirables



Aides techniques de marcheAides techniques de marche


Aides techniques de marcheAides techniques de marche



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Consolidation Osseuse principes g énéraux et … osseuse(1).pdf · 10/01/201110/01/2011 cours DES 11 Consolidation Osseuse principes g énéraux et applications en MPR Fran çois