© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R#anim, 10 : 333-336, 1991

ARTICLE ORIGINAL

Consommation de concentr s rythrocytaires homologues - Analyse des facteurs d' conomie

Consumption of homologous packed red cells analysis of the factors involved in its reduction

G. JANVIER *, G. DUGRAIS *, S. WlNNOCK*, A. VALLET*, E. DARDEL*, F. MARY*, P. ERNY*, G. VEZON **

* D~partement d'Anesthesie-R6animation I (pr Erny), ** Centre R6gional de Transfusion Sanguine, H6pital Pellegrin-Tripode, Place Am#lie Raba-L6on, 33076 Bordeaux Cedex

RESUME: Au cours de trois p6riodes annuelles diff6rentes, ont 6t6 analys6s les facteurs d'6conomie de prescription de concentr6s 6rythrocytaires homologues dans deux services de chirurgie (vasculaire et g6n6rale). Cette 6tude a mesur6 l'incidence de la mise en place de diff6rents programmes transfusionnels, incluant plusieurs techniques de transfusion autologue associ6es ~ une gestion originale des concentr6s 6rythrocytaires homologues, sur la consommation globale des concentr6s 6rythrocytaires homologues en milieu chirurgical. A activit6 chirurgicale comparable, la d61ivrance et la consommation des concentr6s 6rythrocytaires homologues, sont abaiss6es de 36,7 % lorsque la r6cup6ration de sang perop6ratoire est associ6e h une bonne gestion du sang homologue. Une 6conomie suppl6mentaire de 29,8 % est r6alis6e lorsqu'une telle strat6gie est compl6t6e par une h6modilution aigu~ normovol6mique intentionnelle chez les patients h risque h6morragique pr6visible. Cette approche transfusionnelle n'est possible que s'il existe une excellente collaboration entre les 6tablissements de transfusion et les prescripteurs.

Mots-cl6s : TRANSFUSION : concentrOs ~rythrocytaires, autotransfusion, rdcupdration de sang peropOra- toire, h~modilution nomovol#rnique.

INTRODUCTION

La connaissance actuelle des r isques infect ieux t ransfus ionnels incite h l imiter , dans la mesure du possible, la prescr ipt ion des produi ts sanguins po ten t i e l l emen t vecteurs de pathologies virales, malgr6 les efforts de d6pistage d6ploy6s par les 6 tabl issements de t ransfus ion sur les dons d e sang [3-7, 9]. I1 est facile de l imiter la prescr ip t ion de p lasma frais congel6 h sa seule indica t ion , c 'est- h-dire h la t ransfus ion massive. I1 est plus difficile de contr61er la r6duct ion de c o n s o m m a t i o n des concentr6s 6rythrocytaires qui ont de mul t ip les indicat ions reconnues et indiscutables [10, 12].

La consommat ion de concent r6 6rythrocytai re homologue a 6t6 consid6r6e dans ce travail c o m m e une technique d '6conomie de prescr ip t ion de sang homologue . Cette 6tude s 'est donn6e c o m m e object i f de v6rifier concr~ tement l ' inc idence que peut avoir la mise en place de plusieurs pro- g rammes t ransfus ionnels sur la c o n s o m m a t i o n glo- bale de concentr6s 6rythrocytaires homologues de deux services de chirurgie.

MATI~RIEL ET MI~THODE L'6volution de la consommation de concentr6s 6rythrocy-

taires homologues, en phases per et postop6ratoire, dans deux services de chirurgie g6n6rale et vasculaire, a fait l'objet d'une 6tude r6trospective utilisant des donn6es prospectives portant sur trois p6riodes annuelles distinctes (1983, 1987, 1989). Les actions et les param~tres d6terminants de cette 6volution ont 6t6 analys6s de fa~on comparative.

L'activit6 chirurgicale des services a 6t6 jug6e par le d6nom- brement des actes chirurgicaux.

Ce d6nombrement et l'identification des types d'intervention a permis une classification des actes chirurgicaux en deux grands groupes : les interventions chirurgicales h risque h6mor- ragique mod6r6 et faible (pontages f6moropoplit6s, thromboen- dart6riectomies iliof6morales, carotidiennes, sous-clavi6res, sympathectomies lombaires, gastrectomies, chol6cystectomies, colectomies, hernies pari6tales, etc.) et les interventions chirur- gicales h risque h6morragique 61ev6 (chirurgie de l'aorte abdo- minale, h6patectomies larges et duod6nopancr6atectomies).

Parall~lement, la quantification des concentr6s 6rythrocytaires homologues, d61ivr6s et factur6s par le Centre R6giona! de Transfusion Sanguine (CRTS), s'est faite sur les m6mes p6riodes, au niveau des m6mes services.

Ces d6nombrements ont b6n6fici6 de comparaisons et d'6tudes statistiques faites par un test du chi carr6.

Requ le 7 janvier 1991, accept6 apr~s r6vision le 9 avril 1991. Tir#s ~ part: G. Janvier.

334 G. JANVIER ET COLL

Les trois ann6es s61ectionn6es (1983, 1987, 1989), correspon- daient h des p6riodes ofa les strat6gies transfusionnelles 6taient diff6rentes :

- - en 1983, les commandes et la d61ivrance du sang homolo- gue 6taient nominatives pour les interventions programm6es et non personnalis6es en urgence. Les produits sanguins, une fois command6s, 6taient d61ivr6s par le CRTS, stock6s, conserv6s ou perdus au sein m6me du service demandeur. La seule technique d'6conomie de sang alors appliqu6e 6tait la r6cup6ra- tion de sang perop6ratoire avec un syst~me de pompe ~, galet (Bentley) ;

- - en 1987, la strat6gie transfusionnelle a 6t6 modifi6e grftce b. la cr6ation d'une antenne transfusionnelle du CRTS au niveau des blocs op6ratoires. Les concentr6s 6rythrocytaires, command6s par les anesth6sistes la veille de l'acte chirurgical programm6, 6taient d61ivr6s par l '6tablissement de transfusion le matin du jour de l 'intervention. Les concentr6s 6rythrocy- taires 6taient scell6s et individualis6s (chaque poche 6tait sp6ci- fiquement r6serv6e h u n malade grglce h un 6tiquetage particu- lier). Les pertes sanguines perop6ratoires 6taient r6cup6r6es avec des syst6mes vari6s (syst6me simple Solcotrans, poche de

~reeueil sur kit Haemonetics, Cell-Saver IV, etc.). La s61ection de premi6re intention du type d'appareillage 6tait faite en fonction de la pr6vision du saignement chirurgical avec, si n6cessaire, des changements de syst6me s 'adaptant h l 'abon- dance des pertes h6morragiques ;

- - en 1989, la strat6gie raise en place en 1987 a 6t6 mainte- nue et compl6t6e par le d6veloppement quasi-syst6matique d 'un programme d'h6modilution aigu6 normovol6mique intention- nelle (HDANI) perop6ratoire, pour les patients subissant un acte chirurgical ~ risque h6morragique 61ev6 et ayant un fort taux d'h6matocrite. Seuls 6taient exclus de ce programme les insuffisants coronariens instables, les hypertendus sdv6res trait6s par plus de trois antihypertenseurs et les sujets ayant un taux d'h6moglobine inf6rieur /a 110 g • 1 1.

R~:SULTATS

Le nombre d'interventions chirurgicales r6parties par ann6e en fonction du risque h6morragique et des techniques d'6conomie de sang est r6pertori6 dans le tableau I. Une analyse statistique a montr6 que le nombre d'interventions chirurgicales ~ ris- que h6morragique 61ev6, en 1983, 1987 et 1989, est presque 6quivalent (p > 0,95).

Les consommations globales annuelles de con- centr6s 6rythrocytaires homologues diminuent de 1983 h 1987 de 36,7%, et de 1987 ~ 1989 de 29,8 %, avec une d6croissance totale de 1983 1989 de 56 %.

L'6valuation quantitative du r61e respectif des diff6rentes techniques d'6conomie de sang sur les apports transfusionnels des trois ann6es 6tudi6es est collig6e dans le tableau II. Les consommations de concentr6s 6rythrocytaires homologues des blocs op6ratoires compar6es h celles des services d'hospitalisation, ont 6t6 6tudi6es, pour des rai- sons logistiques, uniquement en 1987 et 1989 (tableau III). La diminution de la consommation est majeure au niveau des blocs op6ratoires. Elle est en revanche moins importante dans les services d'hospitalisation (tableau III). La consommation des substituts du plasma, pendant ces m6mes

p6riodes, est rdsum6e dans le tableau IV. La con- sommation d'albumine est multipli6e par un fac- teur 6.

Tableau I. - - Nombre d'interventions chirurgicales reparties par annee en fonction du risque hemorragique et des techniques d'economie de sang

1983 1987 1989

Interventions h risque 165 141 137 hdmorragique 61ev6 TAPO : 82 TAPO : 79 TAeO : 85

HDANI : 108

Interventions ~t risque 1 842 1 601 1 512 h6morragique mod6r6 HDAN[ : 20 et faible

Total 2 007 1 742 1 649

TAPO : Transfusion autologue par r6cup6ration perop6ratoire. HDANI : H6modilution aigu~ normovol6mique intentionnelle.

Tableau II. - - Participation de la transfusion autologue par recup6ration perop6ratoire (TAPO) et de I'h6modilution aigu6 normovolemique intentionnelle (HDANI) dans la limitation de la consommation des concentres 6rythrocytaires homologues

TAPO HDANI

1983 1987 1989 1989

Nombre de malades risque

h6morragique 61ev6 82 79 85 108

Nombre de malades ~t risque hdmorragique faible - - - - - - 20

Syst6mes : simples 0 15 17 pompe h galet (Bentley) 82 53 53 Cell-Saver IV 0 11 15

Valeur moyenne de sang total autotransfus6 en litres 1,6 1,3 1,5 0,7 Extr6mes [0,4-12] [0,5-10,7] [0,5-9,7] [0,45-1,2]

Equivalence en unit6s 6rythrocytaires (70 % h6matocrite - 350 ml)

157 154 127,5 125,4

R6partition en % des diff6rents apports transfusionnels

TAPO

HDANI

Sang homologue

59 52 39 - - - - - - 36 66 41 48 25 34

FACTEURS D'I~CONOMIE DE SANG 335

Tableau III. - - Consommation de concentres 6rythrocytaires homologues au bloc operatoire et dans les services d'hospitalisation

Services Total Bloc d'hospita-

Ann6es consomm6 op6ratoire lisation

1983 3 310 - - - -

1987 2 086 602 1 484 2 9 % ~ 7 1 %

1989 1 480 271 1 209 18% ~ 8 2 %

* Diff6rence significative (Chi 2, p ~< 0,001).

Tableau IV. - - Evolution de la consommation des solutes de remplissage (1987, 1989)

1987 1989

Dextran 900 950 flacon 500 ml

G61atine 930 1 830 flacon 500 ml

Ringer lactate 1 200 1 750 flacon 1 000 ml

Albumine 4 % 200 1 110 flacon 500 ml

DISCUSSION

La diminution de la consommation de concen- tr6s 6rythrocytaires homologues est importante puisque, sur une p6riode de six ans, elle est sup& rieure h 50 %.

La r6duction de cctte consommation d'6rythro- cytes n'est donc pas due aux changements de techniques chirurgicales ou anesth6siques, car aucune modification n'est intervenue dans les structures et services depuis 1981.

I1 apparait donc que l'association des deux tech- niques (r6cup6ration perop6ratoire et h6modilution aigu~ normovol6mique intentionnelle), en milieu de chirurgie g6n6rale et vasculaire, a permis de diminuer de 29,8 % la consommation de concen- tr6s 6rythrocytaires. L'h6modilution aigu~ normo- vol6mique a 6t6 la technique la plus performante. Malgr6 le terrain ath6romateux des patients, peu de contre-indications h l'h6modilution ont 6t6 observ6es (29/137 malades). En fait, la grande contrainte de cette technique a 6t6 la perte de temps n6cessaire h sa r6alisation. L'h6modilution aigu6 hypervol6mique rapport6e dans des travaux r6cents [14] et ne n6cessitant pas de pr616vement sanguin pourrait peut-6tre constituer une autre

solution pour des patients s61ectionn6s, indemnes de toute affection cardiovasculaire.

La promotion de l'h6modilution perop6ratoire s'est accompagn6e d'une augmentation de la con- sommation d'albumine et de substituts du plasma. Cette prescription excessivement 61ev6e d'albumine est-elle justifi6e ? Le prix de cession de ce produit est 61ev6 et, de ce fait, l'6conomie de prescription de sang homologue ne s'exprime pas en 6conomie financi~re [12].

L'6conomie de consommation de concentr6s 6ry- throcytaires peut donc s'expliquer en partie par l'association et la maximalisation des performances des techniques d'6conomie de sang [1, 2, 8, 13]. Les patients ~ risque h6morragique 61ev6 ont b6ndfici6 d'actes chirurgicaux trbs st6r6otyp6s, codifi6s, et un bon monitorage cardiovasculaire a permis de cerner avec pr6cision les besoins trans- fusionnels et un choix raisonn6 des techniques d'dconomie de sang. Les r6sultats rapport6s dans ce travail se rapprochent de ceux de NICHOLL e t coll. qui, sur une s6rie d'op6r6s australiens, ont estim6 que la transfusion autologue pouvait assu- rer 59 % des transfusions opdratoires [11].

Un autre facteur fondamental dans cette approche transfusionnelle a 6t6 la bonne gestion du sang homologue. La crdation d'une antenne transfusionnelle du CRTS au niveau des blocs opd- ratoires a permis de rdduire de 36,7 % la consom- mation de concentr6s 6rythrocytaires homologues d61ivrds dans les services prescripteurs. Grfice une grande compr6hension des responsables du CRTS, la mise en place de cette antenne, approvi- sionn6e par eux et g6r6e par les anesth6sistes, a pu limiter, au maximum, les pertes des concentr6s 6rythrocytaires non utilis6s pour l'acte op6ratoire. Ceux-ci sont repris syst6matiquement par l'6tablis- sement de transfusion deux jours apr6s l'interven- tion chirurgicale et r6inclus dans le circuit de d61i- vrance du CRTS.

Dans les p6riodes per et postop6ratoire, ~ dis- tance de l'acte op6ratoire, il n'a pas 6t6 mis en 6vidence d'6conomie de prescription de concentr6s 6rythrocytaires homologues. Ce travail pose cepen- dant des questions auxquelles il n'est pas encore possible de r6pondre : n'y-t-il pas des transfusions 6rythrocytaires postop6ratoires justifi6es, contr6- lant une h6modilution mal support6e par le patient (malaises orthostatiques, asth6nies chroniques, symptomatologies fonctionnelles coronariennes aggrav6es ou instables, etc.) [1, 15]. Plusieurs patients de cette s6rie ont certes b6n6fici6 de cette indication transfusionnelle, mais sont-ils plus nom- breux que dans les s6ries o6 les patients n'ont pas 6t6 h6modilu6s ? Les transfusions secondaires chez ces patients expliquent-elles la totalit6 de l'aug- mentation de consommation des concentr6s 6ry- throcytaires en p6riode postop6ratoire ? Un travail prospectif est actuellement en cours pour r6pondre

ces importantes questions.

336 G. JANVIER ET COLL

CONCLUSION

Le suivi de la consommation pdriodique de con- centr6s 6rythrocytaires homologues, en milieu chi- rurgical ~ risque hdmorragique, est un excellent tdmoin d'une bonne gestion du sang homologue et d'une stratdgie transfusionnelle adaptde. II permet d'attester les efforts fournis par les 6quipes mddi- cales (anesthdsistes et chirurgiens), pour limiter, le plus possible, la prescription de sang homologue.

Les moyens permettant cette dconomie de con- sommation de sang homologue sont doubles : d'une part une parfaite gestion du sang par la mise en place de structures de conservation des produits h distance des centres de transfusion et proches des sites de prescription. Les produits sanguins de ces antennes doivent 6tre gdrds en commun par les centres de transfusion et les anes- th6sistes-rdanimateurs ; cette organisation 6vite de

~' perdre des produits sanguins p6rissables. D'autre part , ~ c6t6 de cette organisation, il est tout aussi important de mettre en place des programmes de transfusion autologue, et il est ddmontr6 que l'as- sociation de plusieurs techniques est toujours per- formante et rentable.

Le ddfi transfusionnel de demain justifie une parfaite collaboration entre les dtablissements de transfusion et les prescripteurs. Chaque patient, dans un service donn6, a le droit d'6tre inclus dans un programme transfusionnel spdcifique, rdfldchi, 6tabli sur des orientations m6dicales con- sensuelles. La transfusion sanguine n'est plus un acte banalisd.

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ABSTRACT : The factors involved in reducing consumption of bank packed red cells (PRC) were studied over three one year periods (1983, 1987 and 1989) in a Department of Vascular and General Surgery. The effects of autologous blood salvage (started in 1987), associated with the management of homologous blood by a branch of the blood bank inside the operating theater suite were assessed. In 1989, intentional normovolaemic haemodilution became virtually systematic, on top of the intraoperative blood salvage, for all patients due to- undergo surgery with a risk of severe blood loss. The number of surgical procedures carried out during those three years did not vary. However, in the same time, the annual consumption of homologous PRC decreased by an overall 56 % (36.7 % between 1983 and 1987, and 29.8 % between 1987 and 1989). This decrease was mostly due to a fall in prescription in the operating theaters, and not in the wards. In the same time, albumin consumption increased sixfold. Such transfusional policies can only be carried out if there is good cooperation between the blood bank and the prescribers of blood products.