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La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 3 - mars 2013 | 147

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Conséquences cliniques et médico-économiques du non-suivi des recommandations : l’exemple de la maladie thromboembolique en cancérologieClinical and medicoeconomical consequences of non compliance with recommandations the exemple of the thromboembolic disease in cancerologyF. Scotté*, I. Borget**

* Service d’oncologie médicale et unité fonctionnelle de soins oncolo-giques de support, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris ; labora-toire d’éthique EA 4569, faculté de médecine des Saints-Pères, université Paris-Descartes, Paris.

** Études et recherche en économie de la santé, service de biostatistique et d’épidémiologie, institut Gustave-Roussy, Villejuif ; chaire de droit et d’économie pharmaceutiques, faculté de pharmacie, université de Paris-Sud, Chatenay-Malabry.

L’augmentation des dépenses de santé doit être maîtrisée, de façon à ne pas avoir à rationner les soins. L’une des façons les plus simples

d’atteindre cet objectif est d’éviter les complications, toujours coûteuses et de prescrire le bon traitement au bon patient, autrement dit de suivre les recom-mandations. L’exemple de la prévention et du trai-tement approprié de la maladie thromboembolique chez les patients cancéreux en est un exemple. La thrombose reste extrêmement fréquente et délé-tère chez ces patients. Des recommandations claires et simples ont été publiées par plusieurs sociétés savantes. Plusieurs études ont montré qu’elles sont respectées au mieux dans 50 à 60 % des cas, ce qui est très insuffisant. Or le coût des événements thromboemboliques (ETE)est particulièrement élevé, d’autant plus qu’ils s’accompagnent de complica-tions à court (saignement), moyen (récidive) ou long terme (syndrome post-thrombotique) dans un nombre de cas non négligeable. L’hospitalisation représente environ les deux tiers des dépenses. Un suivi plus rigoureux des recommandations pourrait donc améliorer le devenir des patients cancéreux et réduire le coût global de leur prise en charge. Il a été montré que la prise en charge ambulatoire représentait une alternative acceptable à l’hospitali-sation pour le traitement des ETE, avec une réduction

globale des coûts de 56 à 85% sans augmentation des taux de rechutes ou de complications hémorra-giques. Or, dans le contexte du cancer, le confort du patient, et sa qualité de vie doivent absolument être pris en compte et s’intégrer dans le champ plus large des soins de supports. En effet, l’instauration précoce de soins palliatifs, en association aux traitements oncologiques spécifiques, améliore la qualité de vie, peut allonger la survie globale et même apporter un bénéfice en termes de coût efficacité par rapport à une prise en charge oncologique exclusive standard.

Dans le contexte actuel d’une médecine fondée sur les preuves, la plupart des décisions médicales, de la démarche diagnostique au traitement, sont encadrées par des recommandations. Leur princi-pale raison d’être est l’optimisation de la qualité des soins, puisqu’elles reposent sur des études cliniques démontrant la supériorité en termes d’efficacité et de tolérance de telle molécule ou de telle stratégie thérapeutique. Bien qu’elles ne soient pas élabo-rées dans ce but, elles peuvent également avoir un intérêt économique. Mieux soigner un patient peut se révéler moins cher, notamment si on évite les traitements et les examens inutiles et la survenue de complications coûteuses. Le cancer faisant partie des pathologies les plus onéreuses, et les dépenses

148 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 3 - mars 2013

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Tableau I. Scores de risque de thrombose chez les patients recevant une chimiothérapie (10).

Caractéristiques des patients Score

Localisation du cancerTrès haut risque (estomac, pancréas)Haut risque (poumons, lymphome, gynécologique, vessie, testicules)

21

Nombre de plaquettes avant chimiothérapie ≥ 350 000/µl 1

Hémoglobine < 10 g/dl ou utilisation de cellules érythropoéïtiques facteurs de croissance

1

Nombre de leucocytes avant chimiothérapie > 11 000/µl 1

Indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m2 1

Un risque haut est défini par un score ≥ 3.

associées augmentant de façon rapide, la maîtrise des coûts paraît indispensable si l’on veut pouvoir continuer à soigner tous les patients dans les meil-leures conditions. Les soins et traitements de support font partie intégrante de l’accompagnement des malades et suivent également des recommandations ou référentiels, fondés sur des études cliniques ou, à défaut, sur des avis d’experts. Une approche a priori simple à mettre en œuvre consiste à réduire les coûts évitables, par exemple en minimisant la survenue des complications prévisibles et des événements iatrogènes et nosocomiaux. Et s’il suffisait pour cela de suivre les recommandations ?Pour illustrer notre propos, nous prendrons l’exemple représentatif de la maladie thromboembolique en cancérologie. Les liens entre thrombose et cancer ne sont plus à démontrer, concernant à la fois la maladie, son traitement et le patient. Les throm-boses sont fréquentes, puisqu’elles touchent 10 à 20 % des patients (1) et seraient évitables dans 18 à 65 % des cas (2). On estime d’autre part que la thrombose est la cause la plus fréquente de décès évitables chez les patients hospitalisés dans le cadre de leur cancer (2). Les ETE représentent la première cause de mortalité au cours des 30 jours qui suivent une chirurgie carcinologique (3). Associés à une altération sensible et durable de la qualité de vie, les syndromes post-thrombotiques surviennent chez 20 à 60 % des patients victimes d’un ETE (4). Il faut donc tout mettre en œuvre pour éviter les ETE, et la prophylaxie a fait la preuve de son effi-cacité dans ce domaine. Mais cela ne suffit pas, et le traitement curatif, particulièrement complexe chez les patients atteints d’un cancer, est un autre aspect capital. En effet, le cancer accroît à la fois les risques d’échec du traitement et de complica-tions hémorragiques (5). Les patients cancéreux présentent aussi un risque plus élevé de récidive et de séquelles après une thrombose (6). Pour réduire

le coût de ces complications, il faut optimiser la prise en charge des thromboses. Nous disposons, dans le cadre de cette prise en charge curative et préven-tive, de médicaments efficaces et de stratégies bien codifiées. Comment sont-elles utilisées ?

Recommandations et leur suivi

Quelles sont les recommandations pour la prophylaxie et le traitement de la thrombose dans le contexte du cancer ?

De multiples recommandations, issues de sociétés savantes américaines (7, 8) ou européennes (9), ont été publiées pour optimiser la prévention des ETE chez le patient cancéreux. Elles conseillent d’ad-ministrer aux sujets hospitalisés et/ou alités une prophylaxie à base d’héparine ou de fondaparinux. La prophylaxie n’est pas systématique chez les patients ambulatoires, mais la probabilité de thrombose doit toujours être évaluée, et le traitement est prescrit en fonction du niveau de risque. Des scores de risque ont été proposés pour aider à la décision (tableau I) [10].D’autres recommandations encadrent le traite-ment curatif : dans ce domaine, les SOR (Stan-dard, Options, Recommandations) préconisent un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour une durée de 3 à 6 mois, en l’absence de contre-indication, et après une phase initiale de traitement par héparine ou fondaparinux (11).Il faut cependant préciser que la prise en charge des patients atteints d’un cancer est plus complexe, car ils présentent un risque de récurrence ou de compli-cations hémorragiques plus élevé que les autres. Dans une étude prospective menée sur 842 patients ayant subi des ETE et suivis pendant 1 an, il est apparu que ceux atteints de cancer avaient un risque

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 3 - mars 2013 | 149

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Tableau II. Suivi des recommandations dans le traitement curatif des thromboses veineuses chez les patients cancéreux – étude CARMEN (18).

Traitement Suivi des recommandations, n (%)

Phase initiale

Phase initiale (10 jours) [n = 496] HNF, HBPM, antiXa 487 (98 %)

Traitement à long terme

Patients sans insuffisance rénale (n = 474) HBPM ≥ 3 mois 293 (62 %)

HBPM pendant 3 à 6 mois 173 (37 %)

HBPM ≥ 6 mois 120 (25 %)

Patients avec insuffisance rénale (n = 12) AVK ≥ 3 mois 3 (25 %)

AVK pendant 3 à 6 mois 2 (17 %)

AVK ≥ 6 mois 1 (8 %)AVK : antivitamine K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; HNF : héparine non fractionnée.

de récidive multiplié par 3,0 (20,7 versus 6,8 %), en dépit d’une anticoagulation bien conduite, et un risque de complication hémorragique multiplié par 2,5 (12,4 versus 4,9 %) [12].

Ces recommandations sont-elles respectées ?

Globalement, ces recommandations sont assez médio-crement suivies. L’étude internationale ENDORSE, conduite dans 32 pays, a montré que seuls 37 % des patients cancéreux à risque de thrombose et hospita-lisés pour raison médicale recevaient une prophylaxie antithrombotique (13). Les données françaises de cette étude ont été publiées en 2011 par J.F. Bergmann et al. (14). Sur les 2 844 patients inclus, 1 927 étaient hospitalisés en médecine et 701 (36,4 %) présentaient un risque de thrombose. Parmi ceux-ci, 53,5 % rece-vaient un traitement prophylactique, ce pourcentage s’élevant à seulement 55 % pour les patients ayant un cancer. Le respect des recommandations en prophy-laxie primaire reste donc très insuffisant. Les résultats sont similaires en ce qui concerne le traitement curatif et la prophylaxie secondaire. Dans l’étude suisse SWIVTER II (SWIss Venous Thrombo-Embolism Registry), qui a inclus 1 247 patients ayant subi des ETE, le traitement anticoagulant n’était prescrit pour une durée supérieure ou égale à 12 mois que chez 47 % des personnes atteintes de cancer – il s’agissait de la durée prévue du traitement et non de sa durée effective (15).Dans l’étude OTIS-DVT (Outpatient Treatment of Deep Vein Thrombosis in Switzerland), consacrée aux thromboses veineuses profondes (TVP) traitées en ambulatoire, 1/3 du groupe des patients atteints

de cancer avait reçu une HBPM pendant moins de 3 mois (16). Les données du registre espagnol RIETE (Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad TromboEmbólica venosa) ont montré que seule la moitié des patients cancéreux ayant subi des ETE étaient traités par HBPM (17).Plus récemment, l’étude CARMEN, dont les princi-paux résultats ont été présentés au Congrès améri-cain en oncologie clinique de 2012, a évalué le suivi des recommandations dans le cadre du traitement curatif des thromboses veineuses (TV) en France chez des sujets porteurs d’un cancer (18). Au total, 500 patients ont été inclus dans 47 centres ; l’âge moyen était de 64 ± 14 ans ; 63 % d’entre eux avaient présenté une TV, et 30 %, une embolie pulmonaire (EP), 64 % avaient un cancer au stade métastatique. Les cancers les plus représentés étaient les cancers du poumon (21 %), du tube digestif (18 %) et du sein (13 %) et les hémopathies malignes (13 %). Les recommandations étaient considérées comme correctement suivies si le patient recevait un traite-ment initial de 10 jours puis un traitement par HBPM pendant 3 mois (en cas d’insuffisance rénale, une antivitamine K [AVK] étant préférée). Ces recom-mandations n’ont été respectées que dans 58 % des cas (et par seulement 25 % des insuffisants rénaux) [tableau II], sans corrélation avec le type de traitement du cancer ou sa localisation. Notons cependant que les patients souffrant d’hémopathies malignes étaient significativement moins bien traités que ceux suivis dans le cadre d’une tumeur solide (37,3 versus 62,4 % ; p < 0,01).Toutes ces données confirment donc que les recom-mandations de prise en charge prophylactique et thérapeutique des ETE chez les patients atteints de cancer sont insuffisamment respectées.

150 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 3 - mars 2013

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Figure 1. Coût des complications ayant nécessité une hospitalisation (20).

* Hospitalisation : coût des hospitalisations dans les autres services, y compris en soins intensifs.**Hospitalisations et soins réalisés par les services d’urgence.ETE : événement thromboembolique.

Hospitalisation*Autres coûtsExamens complémentairesMédicamentsUrgences**

Récurrence ETE

80

40

100

60

20

0Récurrence

ETE + saignement

Saignement

Prop

ortio

n de

s coû

ts en

dol

lars

(%)

4957 54

25 13 21

1010

11

11 17 125 3 2

de la journée d’hospitalisation. Dans cette étude, 8 % des patients étaient de nouveau hospitalisés au cours des 6 mois suivant leur sortie de l’hôpital pour une TVP, 1,5 % pour une EP, 1,2 % pour un saignement et moins de 1 % pour une thrombopénie.Dans l’étude de M.F. Bullano et al. publiée en 2005, 2 147 patients ayant présenté une TVP ou une EP au cours d’une hospitalisation ont été suivis pendant une durée moyenne de 21 mois (20). Soixante pour cent des sujets inclus présentaient un cancer considéré comme actif. Le coût moyen d’une TVP au moment de sa survenue était de 7 700 $ (5 930 €), celui d’une EP de 9 560 $ (7 360 €). Au cours des 21 mois de suivi, 25 % des patients ont présenté en moyenne 1,24 épisodes de saignement ou de nouvelle throm-bose nécessitant une hospitalisation. Le coût de ce nouvel événement était de 14 975 $ (11 530 €), dont la répartition par poste de dépenses est représentée sur la figure 1. Par ailleurs, environ 30 % des patients ont présenté en moyenne 2,4 complications hémor-ragiques ne nécessitant pas d’hospitalisation mais générant chacune un coût moyen de 239 $ (180 €).L’équipe de A.C. Spyropoulos a analysé, entre 1998 et 2004, les données de patients dont le dossier d’hospitalisation indiquait la survenue d’un ETE qui pouvait soit constituer la raison de l’hospitalisation (diagnostic principal) soit être intercurrent, consti-tuant alors le diagnostic secondaire (21). Plus de 9 900 patients ont été inclus et suivis de 1 à 3 ans. Pour ceux chez qui l’ETE était le diagnostic principal, le coût annuel total d’une TVP était de 10 804 $ (8 320 €), et celui d’une EP, de 16 644 $ (12 820 €). Une réhospitalisation pour ETE au cours de l’année suivant l’ETE initial est survenue chez 5,3 % des patients dont l’ETE était le diagnostic principal et chez 14,3 % de ceux dont il était le diagnostic secon-daire. Plus de la moitié de ces réhospitalisations ont eu lieu dans les 90 jours suivant la sortie de l’hôpital. Le coût moyen d’une réhospitalisation pour nouvelle TVP était supérieur à celui de l’ETE initial : 11 862 $ (9 130 €). Deux études se sont attachées à décrire les surcoûts liés à la survenue d’ETE, en comparant les coûts de la prise en charge de patients présentant un ETE et de patients présentant la même pathologie mais n’ayant pas eu d’ETE (contrôle). Ainsi, l’étude de D.A. MacDougall et al. a montré que les coûts médicaux directs annuels des patients ayant présenté une TVP, une EP ou les 2, étaient de 17 512 $ (13 480 €), 18 901 $ (14 550 €) et 25 554 $ (19 680 €) en moyenne, respectivement, alors qu’ils n’étaient que de 680 $ (520 €) pour des sujets du groupe contrôle. Il en a résulté un surcoût moyen de 16 832 $ par ETE (22).

Coût des événements thromboemboliquesMême si la plupart des études qui ont estimé le coût de la thrombose ont été conduites aux États-Unis et n’ont pas toujours pris en compte les mêmes types de ressources consommées, elles permettent d’avoir une idée des coûts des ETE, ainsi que de leur répartition par poste de dépenses.

Coût des événements thromboemboliques et de leurs complications

◆ Études non spécifiques des patients atteints d’un cancer : événements thromboemboliques de toutes causesLe coût des ETE a été estimé de manière rétrospec-tive, à partir des bases de données de rembourse-ment de patients américains (Medicare, Medicaid), qui présentent l’avantage de porter sur des échan-tillons de grande taille. L’étude la plus ancienne, publiée par J.A. O’Brien et al. en 2002, et portant sur 29 000 patients hospita-lisés pour une TVP, a montré que le coût de la prise en charge initiale hospitalière pouvait être estimé à 1 036 $ (800 €) par jour et par patient pour une durée moyenne de séjour de 5,8 jours aux États-Unis (19). Chez les patients présentant des complica-tions hémorragiques, le coût global a atteint jusqu’à 11 189 $ en moyenne (8 620 €) en raison de l’allon-gement de la durée de séjour et d’un coût plus élevé

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 3 - mars 2013 | 151

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Figure 2. Répartition du coût médical global annuel (toutes causes confondues) par poste de dépense chez des patients avec ou sans événement thromboembolique (23).

ETE : événement thromboembolique.

Patient avec ETE

MédicamentsSoins ambulatoiresHospitalisations

35 000

20 000

25 000

10 000

30 000

15 000

5 000

0Patient sans ETE

Coût

s de s

anté

anua

lisés

en d

olla

rs

2 982

2 324

13 375

8 75017 174

6 515

L’étude la plus récente, publiée par P. Lefebvre et al. en 2012, s’est attachée à décrire les coûts associés aux complications : coûts d’une récurrence et d’un syndrome post-thrombotique (SPT) chez les patients ayant présenté un ETE en comparaison avec les coûts observés chez des sujets contrôles appariés n’ayant pas eu d’ETE (16 969 sujets par groupe) [23]. Un nouvel ETE est survenu chez 3,6 % des patients, et un SPT a été rapporté dans 7,1 % des cas au cours d’une période de suivi moyenne de 272 ± 122 jours. Le coût moyen annuel des dépenses médicales (toutes pathologies confondues) a été quasiment doublé chez les patients ayant eu un ETE par rapport à ceux n’en ayant pas présenté : respectivement 33 531 $ (25 820 €) et 17 590 $ (13 540 €). L’hospitalisation représente environ les 2/3 des dépenses, les soins ambulatoires, 30 % et les médicaments, moins de 5 % (figure 2) [23].Enfin, 2 études se sont intéressées aux coûts “évitables” induits par les ETE. Une étude fran-çaise a évalué les coûts des ETE dans le cadre d’une recherche sur les événements indésirables asso-ciés aux soins hospitaliers (24). Elle a montré que 19 000 séjours/an s’accompagnent soit d’une EP, soit d’une TVP postopératoire ; ce qui représente une prévalence moyenne de 6,7 %. Ces ETE entraînent un allongement de la durée d’hospitalisation de 5 jours en moyenne et un surcoût de 4 300 € par patient, pour un coût global total de 70 millions d’euros à l’échelon national. Une étude américaine publiée en 2012 a estimé que le coût annuel global des ETE aux États-Unis s’étendait de 13,5 à 27,2 milliards de dollars (10,4 à 20,9 milliards d’euros), dont 33 à 43 % ont été jugés a posteriori “évitables” (2). Toutes ces études montrent, d’une part, que le coût d’un ETE est élevé, notamment en cas de complica-tion, et qu’il est principalement lié à l’hospitalisation induite. D’autre part, les récidives après la sortie de l’hôpital, les saignements et les complications à plus long terme sont fréquents et contribuent à alourdir sensiblement les dépenses de santé, notamment en cas de survenue d’un nouvel ETE, qui est générale-ment plus coûteux que le premier (21).

◆ Études spécifiques concernant les patients cancéreux ayant eu un événement thromboemboliqueQuelques travaux ont étudié plus particulièrement les ETE dans le contexte du cancer.L.S. Elting et al., du MD Anderson Cancer Center (États-Unis), ont analysé les dossiers de 529 patients consécutifs atteints de cancer ayant présenté une TVP (25) et ont suivi ces patients pendant au moins 3 ans. Les récurrences de TVP étaient fréquentes

(17 %), ainsi que les saignements (13 %). Dans cette population spécifique, la durée moyenne de l’hos-pitalisation pour un épisode de thrombose était de 11 jours (ou, lorsque le patient était déjà hospitalisé, le séjour était prologné de 7 à 11 jours), et son coût moyen était de 20 000 $ (15 400 €) [25].Une étude rétrospective présentée au Congrès améri-cain en oncologie clinique de 2012 a montré que les patients atteints de cancer ayant présenté un ETE sont hospitalisés 3 fois plus souvent que les patients cancéreux sans ETE, et que la durée de leur hospita-lisation est 3 fois plus importante (p < 0,0001) [26]. Les coûts associés ont été beaucoup plus élevés, aussi bien pour l’hospitalisation que pour les soins ambulatoires (figure 3).Une autre étude américaine a étudié les conséquences des complications de la chirurgie du cancer du rein en fonction du type d’intervention, dans près de 50 000 interventions répertoriées (27). En cas de néphrectomie totale (35 700 patients), la fréquence des ETE était de 1,2 %, et cette complication était associée à la plus forte mortalité hospitalière (7,4 %) [figure 4]. Les ETE étaient également associés à un doublement des coûts attribuables : 15 256 $ (11 750 €) sans ETE versus 33 500 $ (25 800 €) avec ETE, et à un allongement de la durée d’hospitalisation.

Coût et efficacité de la prophylaxie et du traitement

L’hospitalisation constituant le poste de dépense le plus important pour la prise en charge d’un ETE,

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SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Figure 3. Coûts hospitaliers et ambulatoires des événement thromboembolique chez les patients atteints de cancer (26).

ETE : événement thromboembolique.

Hôpital Soins ambulatoires

40 000

20 00030 000

10 0000

TotalMédicaments

Coût

s par

pat

ient

s en

dolla

rs

21 299

47 091

6 569

74 959

7 490

29 901

4 331

41 691

Avec ETE Sans ETE

50 00060 00070 00080 000

des équipes ont étudié si l’option d’une prise en charge ambulatoire plutôt qu’hospitalière pouvait être envisagée. Avec une réduction globale des coûts de 56 à 85 % sans augmentation des taux de rechutes ni de complications hémorragiques, ils ont montré qu’il s’agissait d’une option acceptable (28, 29).L’étude française de H. Boccalon et al. a rando-misé 201 patients souffrant de TVP en 2 groupes traités par HBPM suivie d’un AVK pendant 6 mois maximum, soit à l’hôpital pendant les 10 premiers jours, soit à domicile tout au long de la prise en charge (28). La fréquence de survenue d’une compli-cation (récurrence de thrombose ou saignement),

Figure 4. Probabilité de décès en fonction du type de complication après néphrectomie totale pour cancer du rein (27).

Cardiaque (%)

Respiratoire (%)

Occlusion (%)

TVP/EP (%)

Infection (%)

Génito-urinaire (%)

Perforation (%)

Hémorragie (%)

Total (%)

Plaie (%)

2

0

Mor

talit

é pré

vue (

%)

p < 0,001

p < 0,001

p = 0,004

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001 p < 0,001p < 0,001

p < 0,001

4

6

8

■ Absent (%) 0,90 0,84 1,01 0,98 0,98 1,02 1,02 0,86 1,06 0,38

■ Présent (%) 6,11 4,45 1,56 7,42 5,25 3,79 2,91 3,01 5,07 2,61

EP : embolie pulmonaire ; TVP : thrombose veineuse profonde.

critère principal, a été similaire dans les 2 groupes (3 versus 3,9 %) alors que les coûts étaient réduits de 56 % pour les patients traités d’emblée à domicile.Dans l’étude de J.A. O’Brien et al., le coût d’une prise en charge à domicile était beaucoup moins élevé, même dans le cas du déplacement d’une infirmière pour faire les injections : 2 390 $ (1 840 €) pour la prise en charge initiale, versus 5 779 $ (4 450 €) en cas d’hospitalisation. Le coût pour 6 mois de trai-tement d’une TVP variait de 3 906 à 17 168 $ (de 3 000 à 13 220 €) en cas de prise en charge initiale hospitalière, selon la survenue ou non de complica-tions. En cas de prise en charge ambulatoire, le coût variait de 2 394 à 3 369 $ (de 1 840 à 2 590 €) selon le type d’HBPM utilisée et la nécessité ou non de faire venir une infirmière pour réaliser les injections (19).L’influence du coût des médicaments sur le rapport coût/efficacité semble moins déterminante. Elle a néanmoins fait l’objet d’une revue de la littérature publiée en 2012 par S. Thirugnanam et al. (30). Au total, 39 études évaluant de façon comparative des prophylaxies antithrombotiques ont été analysées. Sur 12 études comparant une HBPM à l’héparine non fractionnée, 11 ont montré la dominance des HBPM en termes de rapport coût/efficacité. Dans les 8 études comparant une HBPM à un AVK, l’HBPM avait le meilleur ratio coût/efficacité que les AVK. Sur 11 études comparant l’énoxaparine sodique au fondaparinux, 10 ont montré que le fondaparinux avait un meilleur ratio coût/efficacité, notamment en chirurgie orthopédique. Concer-nant la comparaison entre le dabigatran étexilate

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 3 - mars 2013 | 153

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

Figure 5. Satisfaction des patients par rapport au traitement anticoagulant (4).

Facilité à venir au laboratoire pour un bilan sanguin

Difficultés liées aux consultations au cabinet médical

Oubli ponctuel de prise médicamenteuse

Autocontrôle des soins

Confiance que les soins seront meilleurs dans le futur

Interférence du traitement avec le mode de vie

Impact des bilans sanguins avec l’activité quotidienne

Traitements ne devant pas interférer avec le travail

Les examens de sang entraînent un inconfort

Confiance dans le programme thérapeutique

Inconfort lié à aux interactions médicamenteuses

0,81 (0,57-1,18)

0,87 (0,60-1,25)

0,62 (0,43-0,90)

0,79 (0,55-1,14)

1,02 (0,71-1,48)

0,81 (0,57-1,15)

0,59 (0,40-0,85)

0,56 (0,39-0,82)

1,26 (0,87-1,81)

1,06 (0,72-1,54)

0,86 (0,59-1,24)

Odds-ratio (IC95)

En faveur de tinzaparine

0 0,5 1,0 1,5 2,0

En faveur du traitement habituel

Nombre de patients Désaccord/neutre/accord

Tinzaparine

20/22/157

166/17/13

163/6/28

12/18/170

9/35/153

121/27/50

172/15/12

30/26/134

138/24/34

11/16/170

173/6/20

Traitement habituel

34/20/146

156/23/22

148/8/42

18/29/153

17/28/157

110/30/58

149/23/27

52/28/108

149/17/31

10/19/169

157/20/22

ou le rivaroxaban et une HBPM, les études sont trop peu nombreuses pour conclure.

Observance, qualité de vie

En dehors des aspects purement médicoécono-miques, il est très important de considérer la qualité de vie du patient et l’observance du traitement. Sous HBPM, l’adhésion au traitement est élevée, aussi bien chez les patients ambulatoires que chez les patients hospitalisés (3), et probablement supérieure à celle d’un traitement oral.L’étude randomisée HOMELITE a évalué la préférence de 480 patients traités à domicile pour une TVP, soit à long terme par HBPM, soit par HBPM puis par AVK (4). Bien que, après 3 mois, le traitement anticoagulant ait été poursuivi dans un nombre plus important de cas dans le groupe HBPM puis AVK (66,9 %, versus 44,2 % dans le groupe HBPM seule ; p < 0,001), l’efficacité a été similaire dans les 2 groupes : 3,3 % de récurrence des thromboses à 3 mois dans chaque groupe et 10,4 % de récurrence des thromboses à 1 an dans le groupe HBPM seule versus 8,3 % dans les groupes HBPM puis AVK. Les taux de complications, notamment hémorragiques, ont également été comparables. La satisfaction du patient, évaluée par autoquestionnaire, était plus importante dans le groupe traité par HBPM seule, en raison de l’absence de dosages sanguins (p = 0,0024) [figure 5]. On a également observé moins d’ulcères de la jambe (p = 0,02) et de syndromes post-throm-

botiques (p = 0,001) chez les patients traités par HBPM sans AVK. Ces résultats confirment ceux obtenus par S.I. Noble et al. chez 40 patients cancéreux ayant présenté un ETE : la qualité de vie paraît supérieure sous HBPM en raison de la moindre fréquence des examens de laboratoire (31). Tous ces éléments − confort, préférence, traitement à domicile, etc. − doivent s’intégrer dans le champ plus large des soins de support auprès des patients atteints de cancer. Un travail important a été réalisé dans le cas de patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) à un stade avancé. L’étude de J.S. Temel et al. a porté sur 151 patients randomisés rapidement après le diagnostic de CBNPC entre soins palliatifs précoces (Early Palliative Care) associés aux soins oncologiques spécifiques et soins oncologiques spécifiques seuls. Les résul-tats ont montré très clairement que l’instauration précoce de soins palliatifs, en association avec les traitements oncologiques spécifiques, améliorait la qualité de vie des patients (scores de l’échelle FACT-L : 98 versus 91,5 ; p = 0,03), réduisait nota-blement la fréquence des troubles de l’humeur et de la dépression (16 versus 38 % ; p = 0,01) et allon-geait même la survie globale (11,6 versus 8,9 mois ; p = 0,02) [32]. À partir de cette même cohorte, le coût des soins palliatifs associés d’emblée à la prise en charge a également été étudié (33) et a montré un bénéfice en termes de rapport coût/efficacité par rapport à une prise en charge oncologique exclusive standard : réduction des coûts de 2 282 $ (1 760 €) par patient en moyenne au cours du dernier mois

154 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 3 - mars 2013

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

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Références bibliographiques

de vie, en raison, notamment, d’une réduction des hospitalisations (gain de 3 110 $ [2 400 €] par patient en moyenne) [33].

Conclusion

Les recommandations de prévention et de traitement de la thrombose en cas de cancer sont très simples et peuvent être schématiquement résumées à une prophylaxie systématique chez les patients cancé-reux opérés, hospitalisés ou alités et à la prescription d’un traitement par HBPM pendant 3 à 6 mois après la survenue d’une thrombose (sauf en cas d’insuffi-sance rénale, auquel cas un AVK devra être préféré).

Pourtant, ces recommandations sont insuffisam-ment suivies, et les ETE restent très fréquents, sont susceptibles de récidiver et sont souvent assortis de complications : saignement, syndrome post-thrombotique. Les coûts de ces événements sont élevés, en raison notamment des hospitalisations qu’ils provoquent ou prolongent et, dans une moindre mesure, des soins à domicile induits. Un suivi plus rigoureux des recommandations de prise en charge, prophylactique et thérapeutique, des ETE, pourrait donc à la fois améliorer le devenir de nos patients cancéreux et, en réduisant le coût global de leur prise en charge, permettre une réallocation des ressources ainsi économisées vers les nouvelles thérapies, très onéreuses. ■