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Proposition d’expérimentation d’un DISPOSITIF D’ACCOMPAGNEMENT

DE PERSONNES AGEES DE RETOUR AU DOMICILE EN SORTIE DES URGENCES

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Constat et Objectifs généraux : 

« Les nœuds de fragilité dans les parcours de soins (…) concernent notamment les interfaces entre la permanence des soins hospitalière et la permanence des soins en ville, les interfaces entre les acteurs du domicile, du social et du médico-social (…). L’action de renforcement de ces différentes interfaces est inséparable de l’action de structuration du premier niveau de recours aux soins. »

« Plan Stratégique Régional de Santé », ARS Ile de France, 2011

Objectifs généraux 

Fluidifier le fonctionnement des urgences en sécurisant le retour à domicile de la personne âgée déclarée sortante d’un SAU (intervention dans un délai de 4 heures à partir de la demande).

Diminuer le nombre d’hospitalisations inadéquates, économiquement coûteuses et facteurs de risque de perte d’autonomie (rapport HCAAM 2011).

Contribuer, à une phase aigue, au parcours de santé de la personne âgée et être vecteur de coordination entre l’hôpital et la ville.

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Population concernée et contexte

POPULATION CIBLE 

Personne âgée de plus de 60 ans en perte d’autonomie temporaire ou installée.

Personne dépendante habituellement assistée par un aidant naturel temporairement en difficulté.

VALIDATION DE LA SORTIE

Par le médecin urgentiste et prescription aide ou soins

Par l’assistante sociale du SAU de St Joseph (présente du Lundi au Vendredi de 9h à 18h)

CONTEXTE

Absence d’intervenants aide et/ou soins.

Aide existante insuffisante.

Incapacité des intervenants à répondre immédiatement à un besoin accru d’interventions.

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Typologie des besoins (1)

Les patients pouvant relever de ce dispositif doivent présenter une pathologie

« maîtrisée », la prise en compte des pathologies associées étant indispensable.

Les premières typologies de besoins recensés sont les suivantes :

Traumatologie non opérable dont :

– Fracture du bassin (branche ischio-pubienne)

– Fracture simple du col huméral (immobilisation par Dujarrier)

– Tassement vertébral

Processus infectieux en cours de traitement et pouvant être surveillé à domicile

– Pneumopathie communautaire

– Infection urinaire

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Typologie des besoins (2)

Par ailleurs peuvent être envisagées des prises en charge répondant à des nécessités de coordination, de suppléance ou de répit depuis le domicile.

Coordination d’un bilan gériatrique prescrit par les Urgences

– Prise de rendez-vous

– Préparation des documents administratifs

– Organisation des transports

– Vérification des transmissions consultation/médecin traitant/hôpital

Prestations « de suppléance »

– Aidant naturel temporairement diminué et limité dans ses interventions auprès d’une personne dépendante

Organisation du répit à domicile

– Passage aux urgences synonyme d’une situation à risque de rupture (épuisement des aidants)

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Description synthétique du dispositif envisage :  

Initialement, en phase expérimentale :

Territoire concerné : les personnes résidant dans le 14éme arrondissement

Appel téléphonique depuis le SAU au dispositif d’accompagnement (avec mise en place de référents au Pôle Maintien à Domicile de le Fondation)

Mobilisation immédiate des acteurs et relais existants (interventions au domicile dans les 4 heures suivant l’appel) : SSIAD de jour et/ou de nuit, Services d’Aide à Domicile 24h/24 :

Mise en œuvre des prescriptions

Surveillance de l’évolution clinique

Mise en place des aides urgentes (courses, repas, actes de la vie quotidienne…)

Accompagnement des aidants : renseignements sur les dispositifs d’aides, conseils d’aménagement du domicile…

Partage des informations pertinentes avec les équipes médico-sociales du service APA et/ou du CLIC du secteur.

Compte-rendu d’intervention au médecin traitant et au S.A.U.

Réunion trimestrielle entre les partenaires

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Perspectives

Projet de réalisation d’une étude de pertinence médico-économique

Validation par le GHPSJ des recommandations de bonne pratique.

Qualité de prise en charge et comparatif des couts «ville » versus « hôpital »

A terme :

– Projet d’élargissement des territoires d’intervention élargis : Paris et, concernant St Joseph, plus globalement, sur la zone d’attractivité du S.A.U.

– Numéro unique joignable 24h/24 et 7 jours sur 7.

– Organisation d’interventions coordonnées des services d’aide et des professionnels de santé installés sur les territoires.

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Présentation Schématique

Sortie du Service

d’Accueil des

Urgences

Maintien à Domicile déjà installé : le SAU mobilise les acteurs et assure la transmission des informations.

Pas de besoins ou

besoins couverts par les proches

ou intervenants disponibles

Coordination avec le Médecin traitant, les autres acteurs dont les CLIC et retour d’info S.A.U.

Mobilisation du SSIAD du territoire pour mise en œuvre des soins sous 4 heures

Mise en place d’une aide à domicile en urgence

Pas d’acteurs ou acteurs non joignables :

mobilisation du dispositif

et/ou

et/ou

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Un enjeu humain mais aussi économique

Coût d’une journée d’hospitalisation en médecine : 1200€ environ

Soins au domicile:

Forfait journalier moyen en SSIAD : environ 36€ financés par dotation globale de fonctionnement le dispositif mobilisant les capacités des SSIAD installés, il n’entraîne pas de coût supplémentaire.

Aide à domicile :

La mise en place du dispositif ne ferait que mobiliser de façon plus précoce des aides qui seraient installées par la suite MAIS une intervention précoce et coordonnée peut aussi limiter la perte d’autonomie, diminuer la charge reposant sur un conjoint âgé et ainsi éviter des dépenses plus conséquentes à terme.

La mobilisation d’acteurs déjà installés (SSIAD) est à coût constant.

A l’inverse, chaque journée d’hospitalisation évitée, chaque action permettant le maintien ou le retour à l’autonomie représente une économie.

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Démarches effectuées et conditions de réalisation

Projet présenté en 2012/2013 :

A la Direction de l’Action Sociale, de l’Enfance et de la Santé (DASES Paris)

A la Délégation Territoriale 75 de l’Agence Régionale de Santé Ile de France

A la Caisse Nationale pour la Solidarité et l’Autonomie (CNSA)

A Mme le Maire-Adjoint de la ville de Paris en charge des personnes âgées.

Conditions de réalisation

Engagement des partenaires (acté)

Mobilisation des équipes SAU et PMAD (actée)

Validation des outils (actée)

Limite de l’APA en urgence : public GIR 1 à 4, plafond limité à 652€/mois = moins de 30 heures d’intervention, versement direct au bénéficiaire, pas de prise en compte si aidant naturel blessé & délai de traitement rapide mais incompatible avec PC en sortie des urgences.

Mise en œuvre d’un mécanisme garantissant le financement des interventions de l’aide à domicile en sortie des urgences = décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social.

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L’objectif de ces deux opérateurs privés à but non lucratif est donc de travailler, par la mise en œuvre de ce dispositif expérimental, à

l’amélioration de l’offre de soins et d’accompagnement pour des personnes âgées fragilisées et/ou en risque de perte d’autonomie.

En vous remerciant pour votre attention.