CONSULTATION GYNECOLOGIQUE

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

INTRODUCTION

Le suivi gynécologique systématique en France est fortement conseillé mais pas obligatoire

Les motifs de consulatation sont de 2 ordres :

• Consultation diagnostique (la patiente se plaint d’une anomalie)

• Consultation de dépistage (la patiente se présente pour un examen systématisqueet/ou renouvellement de contraception)

INTERROGATOIRE

Recueillir un maximum d’informations pour :

• Orienter votre examen clinique

• Poser votre diagnostic

• Décider de la Conduite

A Tenir (CAT)

Rechercher un maximum d’indices pour :

• Découvrir ce qui caractérise la patiente

• Poser vos conclusions

concernant la patiente

• Décider de la Prise En

Charge (PEC) de la patiente

INTRODUCTION

• Motif de la consultation

• Date des dernières règles

• Moyen de contraception utilisé

INTERROGATOIRE

Poser des questions

=

Ecouter des réponses

=

Utiliser les réponses pour poser un

diagnostic et une CAT

Garder à l’esprit le pour quoi

de la question

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INTERROGATOIRE

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Renseignements

administratifs

Renseignements

administratifs • Nom – Prénom

• Adresse domicile –téléphone – adresse mail

• Profession

• Nom et coordonnées du médecin généraliste

• Nom et coordonnées des médecins spécialistes

Définir

Le contexte

socio économique

de la patiente

pour

adapter la PEC

(vocabulaire, prévention, orientation)

Statut

personnel

Statut

personnel• Age – poids – taille

• Origine ethnique

• Addictions– Tabac : nb cig/jour

– Alcool : type de conso

– Drogues : préciser

• Situation maritale– Célibataire, mariée, divorcée,

veuve

– Informations sur le conjoint (age, profession, ATCD)

– Nombre d’enfants - santé

Précise

le mode de vie

de la patiente

Pour

Orienter l’interrogatoire et l’examen clinique

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ATCD familiauxATCD familiaux• Maladies :

– Diabète

– HTA

– Hypercholestérolémie familiale

– Pathologies thromboemboliques

– Pathologies cardiovasculaires

• Pathologies tumorales : cancer sein ou pelvien

• Pathologies génétiques

Nécessaires pour

évaluer les risques

de la patiente

par rapport à ses

origines familiales

ATCD

personnels

ATCD

personnels• ATCD Chirurgicaux :

– Notamment en lien avec

• la gynécologie [petit bassin et périnée],

• l’urologie,

• le digestif [chir abdominale]

• ATCD Médicaux (cibler sur le motif de consultation) :

– Pathologies de l’appareil cardio-circulatoire, respiratoire, urinaire, digestif

– Statut sérologique

Cerner d’avantage la patiente

Pour

justifier et adapter

la CAT

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ATCD

personnels

ATCD

personnels• ATCD Gynécologiques :

– Puberté

– Caractéristiques du cycle menstruel et des règles

– Suivi gynécologique

– Contraception

– Infections gynécologiques

– Pathologies gynécologiques

– Fécondité

– Continence urinaire et anale

– Ménaopause

Cerner d’avantage la

patiente

Pour

justifier et adapter la CAT

Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, traitementsCycle menstruel : régularité, abonddance des règles, syndromes inter-menstruel, pré-menstruel, dysménorrhéesContraception : nature, durée, toléranceInfections gynécologiques : Infections basses (mycoses) et hautes (salpingites)Pathologies gynécologiques : médicamenteuse ou chirurgicaleFécondité : Stérilité primaire ou secondaireContinence : fuites urinaires, prolapsus…Ménopause : âge de survenue, traitements

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ATCD

personnels

ATCD

personnels • ATCD Obstétricaux (dans l’ordre chronologique) :

– Fausses Couches (terme, traitement),

– IVG (médicamenteuse –chirurgicale),

– IMG (terme, motif, médicamenteuse ou chirurgicale),

– Grossesses et accouchements

– Gestité et parité

Cerner d’avantage la

patiente

Pour

justifier et adapter la CAT

Grossesses et accouchements :

Déroulement de la grossesseTerme de l’accouchementMode d’accouchementEpisiotomie et déchiruresPoids de naissance du nnéSuites de couches (infections puerpérales, allaitement…)

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Symptomatologie Symptomatologie Définir les signes fonctionnels qui amènent

la patiente à consulter selon :

• Intensité

• Localisation

• Mode d’apparition

• Durée

• Fréquence…

Obtenir une description

précise

du motif de consultation

Symptomatologie :Ou signe fonctionnel qui représente une manifestation de lamaladie telle qu’exprimée et ressentie par la patienteMotifs de consultation :Bilan systématique et/ou contraceptionTrouble menstruel et/ou des règles : Amnorrhée (primaire ou secondaire), hypoménorrhées (<3j), oligoménorrhées, pollakiménorrhées (cycle court), hyperménorrhées (>8j), polyménorrhées, spanioménorrhées(cycle long), ménorragie (hyperpollyménorrhée), métrorragie (saignements utérins sans rapport avec les règles)Douleurs pelviennes :Syndrome intermenstruel, prémenstrueldysménorrhées primaires ou essentielles (la jeune fille) dysménorrhées secondaires ou organiques (endométriose, fibromes, polypes, malformation utérine, synéchies traumatiques, troubles de la statique utérine, DIU…)Infections génitales hautesOrigine extra génitale (urinaires, digestives, rhumatologiques)Leucorrhées :Physiologiques Vulvo-vaginites (+/- associés à un prurit)CervicitesEndométritesSalpingites aiguesInfertilité :Primaire ou secondaireProlapsus et troubles de la statiques pelviennesTroubles sexuels : dyspareunie, vaginisme, troubles de la libido…Pathologies mamaires : mastodynies, écoulement du mamelon, tumeur, kyste…

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EXAMEN CLINIQUE

• Orienté par l’interrogatoire

• Complet et méthodique

• Expliqué à la patienté

• Réalisé avec le consentement de la patiente

• Conduit en douceur

• Orienté par l’interrogatoire

• Complet et méthodique

• Expliqué à la patienté

• Réalisé avec le consentement de la patiente

• Conduit en douceur

• Installation sur table gynécologique

• Éclairage par scialitique

• Gants d’examen

• Matériel stérile et de préférence jetable

• Vessie vide

• Installation sur table gynécologique

• Éclairage par scialitique

• Gants d’examen

• Matériel stérile et de préférence jetable

• Vessie vide

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EXAMEN CLINIQUE

Examen GénéralExamen Général

• IMC

• Tension artérielle

• Ausculatation pulmonaire et cardiaque

• Palpation de la thyroïde

• Bilan veineux

• Examen de l’abdomen

• Fosses lombaires

• Pilosité

Examen gynécologiqueExamen gynécologique

• Vulve et périnée

• Examen au spéculum

• Toucher vaginal

• Toucher rectal si nécessaire

• Examen des seins

IMC = poids / taille²Poids en kg, taille en mètreIMC < à 18,5 = MaigreEntre 18,5 et 25 = NormalEntre 25 et 30 = SurpoidsEntre 30 et 35 = ObésitéEntre 35 et 40 = Obésité sévère> à 40 = Obésité morbide

Tension arérielle

Unité de mesure le mmHg ou le cmHgHypotendue TA<8/5Normotendue 8/5<TA<14/9Hypertendue TA>14/9Prise de la tension artérielle après quelques minutes de repos, au calme.En cas de chiffrage anormal de la tension prendre la tension aux 2 bras puis reprendre la tension après un repos patiente semi-assise

Bilan veineux

Observation des membres inférieurs (varices, varicosités…)Ballotement des mollets, Homans et Godet si nécessaire

Examen de l’abdomen

Observation de la qualité de la peau (vergetures, cicatrices, voussures…)Palpation à la recherche d’un point douloureux, d’une défense, d’une tumeur…

Pilosité

Duvet du visage, pilosité des membres et abdominale, cheveux

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Examen

vulvo-périnéal

Examen

vulvo-périnéal

• Inspection et palpation de la région vulvo-périnéale– Etendue de la pilosité

– Examen des grandes et petites lèvres, du clitoris et du méat urinaire

– Etat de l’hymen

– Distance ano-vulvaire 3-4 cm

– Etude des glandes de Skène et de Bartholin, de la marge anale

– Recherche de lésions infectieuses ou traumatiques

– Effort de poussée

– Examen neurologique de la vulve et du périnée

Glandes de Skène :

Glandes diffuses situées le long de l’urètre.Action au cours de l’acte sexuel.Lieu de production d’un liquide au moment l’excitation qui est éjaculé au moment de l’orgasme au niveau de 2 orifices situés proche du méat urinaire. La quantité est variable.

Glandes de Bartholin :

Au nombre de 2, hormonodépendantes, elles participent à la lubrification vaginale lors du rapport sexuel.De forme allongée et aplatie, 1 à 1,5cm de long, situées en profondeur du 1/3 postérieur du vestibule, de part et d’autre de l’anneau hyménéal. Le canal excréteur de la glande émerge à la face interne de la glande et se jette dans le sillon nymphohyménéal.

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Examen

au speculum

Examen

au speculum

• Fermer les lames du spéculum• Écater les petites lèvres• Prendre appui sur la fourchette

vulvaire, les lames du spéculum placées verticalement

• Introduire le spéculum selon un axe antéro postérieur 45°, de haut en bas en réalisant une rotation de 90°

• Ouvrir les lames lorsque le spéculum touche le col

• Nettoyer le col avec une compresse

Avant le TV pour permettre

•une meilleure observation du col des parois vaginales

•L’étude de la glaire

cervicale

•la réalisation d’un frottis cervico-vaginal

•Un prélèvement

bactériologique si nécessaire

Col utérin :

Chez la nullipare, le col est : petit – conique – orifice pouctiformeChez la multipare,le col est : +/- gros, déchiréObservation de la jonction endo-exo col (parfois difficile chez la femme ménopausée)

Glaire cervicale :

Sécrétion abondante, claire, transparente et filante(pH > 7, acellulaire, cristalise en feuille de fougère)Reflète l’imprégnation hormonale (E +++)

Parois vaginales :

Examinées en retirant le spéculumEtude de la trophicité et de la présence de leucorrhéesPossibilité de découvrir une malformation

Frottis cervico vaginal :

Permet la détection de lésions avant le passage au cancer invasifLe dépistage est réalisé :•chez toutes les femmes entre 25 et 65 ans, vaccinées ou non HPV (papillomavirus humain)•Tous les 3 ans (après 2 frottis normaux consécutifs à un an d’intervalle)

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Toucher vaginal

TV

Toucher vaginal

TV

• Lavage des mains ou friction• Utilisation d’un doigtier stérile à UU• Index et médius sont introduits dans le vagin

– Prendre appui sur la fourchette vulvaire avec l’index

– Glisser le médius à coté de l’index– Diriger les 2 doigts vers le bas et en arrière

puis redresser à l’horizontal

• L’autre main ramène vers les doigts « vaginaux » le contenu viscéral pelvien

Exploration

•En avant : la vessie et l’urètre terminal

•Latéralement : les annexes, les paramètreset les lgts utéro-sacrés

•En arrière : le corps

utérin, le col utérin, le rectum, cul de sac de Douglas

Recherche

•une douleur à la mobilisation,

•la présence d’une masse

pelvienne…

Le corps de l’utérus :

Apprécier sa taille, sa position, sa consistance, sa forme, sa mobilité et sa sensibilitéLe col utérin :

Apprécier sa consistance, sa longueur, son ouverture, son volume, sa forme et sa mobilitéLigaments utéro sacrés :

Les ligaments qui fixent le corps de l’utérus au sacrum.Les paramètres :

Tissu cellulo-fibreux, rigide, recouvert de péritoine pariétal, qui rattache de part et d’autre le col utérin aux parois pelviennes. Ils constituent la base du ligament large et font le passage des artères utérines et vaginales et des uretères.Les annexes :

les ovaires principalement

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Toucher vaginal TVToucher vaginal TV

Le corps de l’utérus :

Apprécier sa taille, sa position, sa consistance, sa forme, sa mobilité et sa sensibilitéLe col utérin :

Apprécier sa consistance, sa longueur, son ouverture, son volume, sa forme et sa mobilitéLigaments utéro sacrés :

Les ligaments qui fixent le corps de l’utérus au sacrum.Les paramètres :

Tissu cellulo-fibreux, rigide, recouvert de péritoine pariétal, qui rattache de part et d’autre le col utérin aux parois pelviennes. Font le passage des artères utérines et vaginales et des uretères.Les annexes :

les ovaires principalement

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Toucher vaginal TVToucher vaginal TV

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Toucher rectal TRToucher rectal TR Permet de mieux explorer

• La fourchette vulvaire et le vestibule

• Le cul de sac de Douglas

• Les lgts utéro-sacrés,

• Les paramètre

• La cloison recto-vaginale

• L’ampoule rectale

• La tonicité du sphincter

Consiste à

introduire l’index

ganté et lubrififié

dans le rectum

via l’anus

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Examen des seinsExamen des seins

•L’examen concerne les 2 seins

•En position assise puis couchée

•Inspection et Palpation des seins et des aires ganglionnaires

Dépister les lésions mammaires

Orienter les examens complémentaires (mammo et écho)

Observation (lumière rasante)•Assise droite, bras pendant puis bras levés•Assise ou levée, bras levée, penchée en avant•En décubitus dorsal, bras le long du corps puis bras levés•Rechercher des anomalies cutanée (peau d’orange, rétractation de la peau…), d’anomalies mamelonaires (mamelon rétracté, mamelon ombiliqué, mamelon surnuméraire…)Palpation•Rouler la glande mamaire sur le grill costal, quadrant par quadrant•Recherche de nodules, de zonz empâtée, de douleur•Exprimer le mamelon, presser le sein•Rechercher un écoulement mamelonnaire•Palper les aires glandionnaires axillaires et sus cliviculaires•Rechercher la présence de ganglions anormaux

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SYNTHESE DE LA CONSULTATION

• Mettre en exergue les éléments pertinents relevés au cours de la consultation

• Poser le diagnostic en utilisant le raisonnement clinique

• Apporter les informations nécessaires à la patiente (état de santé, évolution, suivi, examens complémentaires et traitement)

• Prescrire les examens complémentaires et traitements si nécessaire

• Programmer une consultion ultérieure• Rédiger les courriers aux médecins

INFORMATION ET PREVENTION

• Contraception

• Depistages (IST, cancer sein, cancer colon)

• Auto-examen des seins

• Vaccinations (rubéole, hépatite B, HPV)

• Arrêt du tabac

LES DIFFERENTES

ETAPES DE LA VIE

LES DIFFERENTES

ETAPES DE LA VIE • La conduite de la consultation tient compte

– de l’âge de la patiente

– de l’état de la patiente

• Tenir compte

– Des modifications sont hormonales

– Des risques de survenues de pathologies

•Enfance

•Puberté

•Adulte

•Grossesse

•Pré-ménopause

•ménopause

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BIBLIOGRAPHIE

• J-R Giraud et al. Gynécologie. Collection Abrégés : connaissances et pratique. 3ème édition. Ed. Masson : Paris. 2002

• C. Renolleau et al. Conduite pratique en gynécologie. Collection réflexes. Ed. Heures de France : Thoiry. 1996

• UVMaF. L’examen clinique en gynécologie [en ligne] http://www.uvmaf.org/UE-gynecologie/examen_gynecologique/site/html/cours.pdf

• UVP5. Examen gynécologique en ligne] http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-gyneco-obst/cycle2/poly/5500fra.asp