CONTRACEPTION

Pr. C Mathieu

Clinique Gynécologique

Hôpital Saint-André

Handicap mental et sexualité

Il est admis que les relations affectives et sexuelles des personnes présentant un handicap mental peuvent représenter un réel facteur d’épanouissement

Handicap mental et sexualité

• Les réactions de l’entourage (famille, professionnels) sont centrées surtout sur prévention des risques d’infection et contraception

• Nécessité d’aborder la question de l’amour

Handicap mental et sexualité

• Nécessité d’une information adaptée aux possibilités de compréhension

• Notions de « physiologie » sur les 2 sexes

• Aborder la question de l’intimité

• Rappeler les interdits: viol, inceste

Handicap mental et sexualité

• L’éducation à la vie sexuelle n’aboutit pas nécessairement à une autorégulation par la personne handicapée elle-même

• Les jeunes filles handicapées mentales sont vulnérables et sont victimes de violences sexuelles

• Contraception ou stérilisation ne règleront que le problème des grossesses non désirées

CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE

PILULE OESTROPROGESTATIVE

Méthode de choix

IP = 0 à 0,5

Aucune donnée ne permet, en termes d ’efficacité et de contrôle de cycle, de

privilégier la prescription d ’un type particulier de pilule

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

• Anticonvulsivants : – phénobarbitone ( Alepsal, Gardenal)– phénytoïne ( Dihydan, Dilantin)– Primidone (Mysoline)– Carbamazepine (Tégrétol)– Oxcarbazepine ( Trilepsal)– Topiramate ( Epitomax)

• Antituberculeux: rifampicine, rifabutine

• Vérifier que les bénéfices attendus de la contraception > risques

• Entretien ( « interrogatoire ») sur les événements passés

• Prévention des IST

•  Examen clinique et frottis non obligatoires chez l’adolescente sauf TA

Consultation à 3 mois après la mise en route de la contraception puis tous les 6

mois mais pas de recommandations

• Adaptation de la prescription lors des consultations de suivi en fonction de la tolérance individuelle

• Réévaluer la méthode

• Vérifier que la méthode est adaptée à la personne et qu ’elle en est satisfaite

• Vérifier sa bonne utilisation

• Informer sur les méthodes de rattrapage

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

F sans ATCD personnel ou familial métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et examen clinique normal

Bilan dans les 3 à 6 mois après le début de la pilule ( CT, TG, G) et tous

les 5 ans si normaux et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux

Effets indésirables bénins

• Nausées• Céphalée• Modification de poids• Irritabilité ou dépression• Sensation de jambes lourdes• Tensions mammaires• Saignements entre les cycles et/ou

perturbations du cycle• Modifications cutanées ( acné, séborrhée)• Baisse de la libido

Avantages des pilules

• Diminution du volume des règles

• Amélioration des douleurs des règles

• Réponse aux problèmes d’hygiène liés aux règles en cas de déficience intellectuelle

• Diminution des kystes de l’ovaires, du risque de cancer de l’ovaire

Avantages des pilules

• Diminution du risque de cancer de l’endomètre

• Diminution de l’endométriose

• Amélioration de l’acné

• ….

OUBLI DE PILULE(S)

Si l ’oubli est constaté dans les 12 heures

Sécurité contraceptive

Prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre la pilule

normalement

Oubli ou décalage de la prise par rapport à l’heure habituelle :

< 3 h si pilule µprogestative ou < 12 h si pilule combinée

> 3 h si pilule µprogestativeou > 12 h si pilule combinée

Prendre immédiatement le comprimé oublié

Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)

Prendre immédiatement le comprimé oublié

Poursuivre le traitement à l’heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour)

En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonaleEn cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s’étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l’ntervalle librePar précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli ou si l’oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode de rattrapage

Si l ’oubli est constaté après plus de 12 heures

La sécurité contraceptive n ’est plus assurée

Prendre le comprimé oublié et poursuivre la plaquette en utilisant en même temps une autre méthode contraceptive pendant les 7 jours suivants

Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents et si l ’oubli concerne plus de 2 comprimés , une méthode de rattrapage est recommandée

si oubli pendant la dernière semaine pas d’arrêt entre les plaquettes

DIARRHEE ET VOMISSEMENT

La survenue de troubles digestifs dans les 4 heures suivant la prise

Peut entraîner une inefficacité transitoire

Impose la CAT préconisée en cas d ’oubli de moins de 12 heures

Si répétition de ces épisodes sur plusieurs jours, associer une autre méthode contraceptive jusqu ’à la plaquette suivante

Contraception transdermique

PATCH: EVRA®

• Pose 1 fois par semaine/ 3 semaines

• Localisation: torse, fesse, abdomen et bras

• En France depuis 2004

Inconvénients

• Augmentation des taux d ’échecs

si poids > 90 kg

• Même contre-indications que pilule

• Mêmes effets secondaires dont les plus fréquents:– Réactions cutanées– Mastodynies les premiers cycles– Dysménorrhée– Prise de poids de 0,3 kg

ANNEAU VAGINAL: NUVARING®

Développé depuis 1970

En France depuis 2004

Flexible, transparent

Diamètre 54 mm, section 4mm

Contraception progestative

Progestatifs: interactions médicamenteuses

• Barbituriques

• Rifampicine

• Rifabutine

• Griséofulvine

• Certains anticonvulsivants • Antibiotiques? (flore intestinale)

Contraception orale microprogestative

Efficacité des micropilules progestatives pures

Cerazette® Microval ® Milligynon ®

Tolérance à l’oubli

12 H 3 H 3 H

contraceptioncomplémentaire

si oubli

≥7 J 7 J 7 J

Indice de Pearl O,52 1 0,85

remboursement - + -

Contraception progestative injectable

Une injection IM tous les 3 mois

Depo-Provera®

• Nombreux inconvénients

• Saignements irréguliers

• Prise de poids

• Baisse de la densité minérale osseuse

• Baisse de la libido

IMPLANTS PROGESTATIFS

• IMPLANON® à l’étonogestrel

Mode d ’action• Inhibe l ’ovulation• Action sur la glaire et endomètre

Avantages• Aucun oubli• Efficace sur 3 ans• efficacité immédiate• Pas de contraintes• Remboursé• Peu d ’effets sur l ’hémostase,

métabolismes lipidique et glucidique

Inconvénients

• Troubles du cycle:– Saignement-spotting de fréquence

normale: 47,3 %– Aménorrhée: 18,6 %– Saignements peu fréquents: 26,9 %– Saignements fréquents: 7,2 %– Saignements prolongés: 15,1 %

• Kystes de l ’ovaire

Inconvénients

• Acné 20 %

• Signes d ’hyperestrogénie relative: mastodynie (10 %), oedèmes cycliques, douleurs pelviennes

• Prise de poids 6,5 %

• Augmentation de la TA (0,4 %)

• Céphalées, alopécie, humeur dépressive

Profils de saignements

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

normaux

fréquents

peu fréquents

absents

Effets secondaires autres que les troubles menstruels

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%aucun

douleurs au sited'insertion

céphalées

prise de poids

mastodynies

Indications

• CI ou intolérance aux autres C

• Alternative ligature tubaire

• Pas de désir de grossesse dans les 3 ans

• Angoisse de l ’oubli

• Mauvaise observance des pilules

• Post-partum immédiat

Stérilets ou DIU et SIU

DIU au cuivre

• IP: 0,6 %

• Contraception de choix

• Tous remboursés

• Ne sont pas contre indiqués chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant

DIFFERENTS TYPES de DIU AU CUIVRE

TT 380Inserteur: 4,4 mmDurée 5 ans

375 mmInserteur:3,65 mm5 ans

2 tailles:- standard (6-9 cm)- short (5-8 cm)Inserteur: 4,4 mm5 ans

200 mm2Inserteur: 3,6 mm5 ans

SIU diffusant des progestatifs

Mirena®

Inserteur: 4,8 mm5 ans125,54 euros

SIU diffusant des progestatifs

MIRENA®

Indice de Pearl : 0 à 0,2 %

Difficulté de pose chez la femme qui n’a pas eu d’enfant

Avantages

• Effets bénéfiques non contraceptifs:– Diminution des saignements à 80% à 3

mois et à 95 % à 12 mois– Diminue la dysménorrhée (règles

douloureuses)

Contraception d’urgence

Méthode qu ’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d ’une grossesse après un rapport non

protégé Contraception hormonale

< 72 heures

Stérilet < 5 jours

Norlevo®

• Pas de prescription médicale obligatoire

• Remboursé sur prescription

• Gratuit pour les mineures

• Pas de contre-indication

• Entretien indispensable avant délivrance ou prescription

• Bien toléré: perturbations menstruelles

• Pas de risque fœtal si grossesse

Norlevo®

Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (1998)

Délai de prise après le rapport

Fraction des grossesses prévenues

≤ 24 heures 95%

25 - 48 heures 85%

49 – 72 heures 58%

Indications

• Rupture ou oubli de préservatif

• Oubli de pilule au delà du délai maximal

• Expulsion stérilet

• Déplacement ou ablation trop précoce de la cape, diaphragme, spermicides

• Echec coït interrompu

• Rapport pendant la période supposée fertile

• Viol

Recommandations à fournir

• S ’abstenir de tout rapport non protégé dans les jours suivants

• Adopter une méthode contraceptive efficace jusqu ’à la fin du cycle en cours

• Réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5/7 jours après la date attendue

• Prévenir de la possibilité de saignements suite à la prise de Norlévo®

• L ’utilisation répétitive de la contraception d ’urgence en tant que seule méthode contraceptive est moins efficace qu ’une méthode continue et entraîne des troubles du cycle

• Prescription doit être préventive

METHODES BARRIERES

Empêcher physiquement le contact entre ovule et spermatozoïdes en empêchant la pénétration des spz

par le col utérin

En vente libre et non remboursées

PRESERVATIFS

Méthode barrière

Préservatif féminin ou masculin

Seule méthode qui a fait preuve de son efficacité dans la prévention de la

transmission des IST

Toute situation à risque doit faire recommander cette contraception

Moins efficace que la C hormonale ou mécanique

PRESERVATIFMASCULIN

• Indice de Pearl : 3 à 14 %

• Taux d’échec les plus élevés: jeunes femmes

• Différentes marques, tailles ….

• Si allergie au Latex : AVANTI DUREX

RECOMMANDATIONS• Utiliser de préférence les préservatifs en

latex car à moindre risque de rupture ou de glissement que les P en polyuréthane La pose nécessite un certain entraînement

• Utiliser des lubrifiants aqueux et éviter tout corps gras

• Vérifier toujours la qualité, date péremption et l ’emballage

• Doit être conservé au sec et à l ’abri de la lumière et chaleur

• Norme de qualité: NF EN ISO 4074

POSE

• Ouvrir l ’emballage avec la main

• Le placer sur le pénis, en érection, avant tout contact

• Le déposer enroulé sur le gland du pénis

• Laisser un espace d ’un 1/2 pouce au bout afin de recueillir le sperme

• Comprimer le bout du condom afin d ’en extraire l ’air

• Dérouler le condom sur le pénis jusqu ’à la base du sexe

• Déposer 1 à 2 gouttes de lubrifiant aqueux

• Dès la fin du rapport et avant la fin de l ’érection, se retirer en maintenant le condom à la base du pénis

• Jeter le préservatif usagé

• Laver le pénis à l ’eau savonneuse

PRESERVATIF FEMININ

Existe depuis 2000 et peu utilisé

FEMIDOM ®

• Gaine de polyuréthane molle et jetable, de 15 cm de longueur et 7 cm de diamètre

• Pré-lubrifiée

• IP = 5 à 21 %

• Risque de rupture

• Coûteux

Stérilisation à visée contraceptive

• Ligatures des trompes ou des canaux déférents

• Autorisée « si la personne majeure a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée » (loi du 04-07-2001)

• Délai de réflexion de 4 mois

Stérilisation à visée contraceptive

• Peut être pratiquée sur une personne majeure sous tutelle ou curatelle si:Contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraceptionImpossibilité avérée de les mettre en œuvre

• Intervention subordonnée à une décision du juge des tutelles

Conclusion

Préservatif masculinPréservatif féminin

spermicide

Méthodes naturelles Ligature tubaire

vasectomie

Contraception orale hormonale

implant

anneau

cape

Malgré cela, le taux d ’IVG reste stableAlors pourquoi ?

Enrichissement des méthodes contraceptivesdepuis 1960

Stérilet

Patch

InjectionProgestatif

ABSTENTION

Piluledu lendemain

IVG EN 2004 EN FRANCE

• IVG totales : 223 779

• 6% chez des mineures

• 70 % des IVG réalisées par secteur public

• 75 % IVG pratiquées avant 8 semaines de grossesses

• Médicamenteuse ( Mifepristone)

42 %

• Chirurgicale (aspiration et /ou curetage)

58 %

IVG EN 2004 EN FRANCE

LA LOI ET LES DROITS

Légale depuis 1975

• Permet à toute femme enceinte et à elle seule de demander une IVG

• Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG

• avant l ’IVG, délai de réflexion de 7 jours

Loi du 4 juillet 2001

• IVG peut être pratiquée jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (5 semaines de grossesse) pour la méthode médicamenteuse

• Dernièrement limite repoussée à 9 semaines d’aménorrhée

• IVG peut être pratiquée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée pour la chirurgie

• Étrangères disposent des mêmes droits

• Consentement parental non obligatoire pour les mineures

• Consultation d ’entretien psycho-social non obligatoire sauf pour les mineures

• L’IVG ne peut être imposée à une mineure

• La mineure peut imposer son choix à l’IVG

Le législateur ne s’est pas prononcé sur les conditions dans lesquelles consentement de la majeure incapable devait être recueilli.

Infections sexuellement transmissibles

IST

Infections sexuellement transmissibles

• Herpès génital: 15 % de porteuses dont 20% sont symptomatiques

• Gonocoque: estimation à 1 million de cas /an

• Chlamydia Trachomatis: 3% dans la population adulte mais 10% chez les 15-20 ans

RISQUE TUBAIRE ( 3750 femmes/ an en FIV pour complication d’infection à CT)

Cancer du col de l’utérus et infection à papillomavirus (HPV)

Anomalies cytologiques et/ ou histologiques mineures

infection Col normal col infecté par HPV

clairance régression progression

précancer invasion

cancer(Schiffman 2003)

Vaccination contre les papillomavirus 6, 11, 16, 18

• Vaccinations des jeunes filles de 14 ans

• « rattrapage » j.f. de 15 à 23 ans

• Nécessité de poursuivre le dépistage par frottis cervico-utérin

Recommandations du 9 mars 2007

CANCER du COL de l’UTERUS

• Cancer du col de l’utérus (2000)incidence: 8ème rang des cancers de la femme 3400 cas/anmortalité: 5ème rang des cancers de la femme 1000 décès/an

• Cancer du col fait partie des cancers pouvant être dépistés à un stade précancéreux

Problèmes gynécologiques fréquents à l’adolescence

Troubles du cycle

Règles douloureuses

Pertes blanches

Troubles du cycle

• Irrégularités: banal au cours des 2 années suivant les 1ères règles

• Saignements entre les règles (métrorragies): échographie pelvienne

• Traitement: hormones progestatives proches la progestérone

Troubles du cycle

• Aménorrhées ou absence de règles

• Primaire ou secondaire

• Penser à la grossesse

• Examen clinique et selon le contexte, bilan hormonal, échographie, âge osseux…

Règles douloureuses

• Dysménorrhées

• Antalgiques classiques (paracétamol)

• Antiprostaglandines après 15 ans

• Pilule oestroprogestative

Pertes blanches ou leucorrhées

• Pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital féminin

• Distinguer leucorrhées physiologiques et pathologiques

• IST sous jacente?

• Écosystème vaginal

Vulvo-vaginites chez la jeune fille

• Germes banals

• Mycose

• Oxyurose

• Corps étranger

Conclusion (1)

• Le syndrome de Rubinstein Taybi ne perturbe pas le développement pubertaire et entraîne peu de troubles gynécologiques

• Pas de contre indication aux méthodes contraceptives (si tendance aux cicatrices chéloïdes: prudence avec implant)

Conclusion (2)

• Choix de la méthode contraceptive à évaluer au cas par cas en informant la personne

• Nécessité d’une éducation sexuelle adaptée