contre la nutrition entéraleprécoce dans les pancréatites

aiguës

DESC réanimation médicale Z. Vichova – F. Wallet

Montpellier décembre 2005

GénéralitésMcKay, Br J surg, 1999, 86, 1302-5

Définitions

La nutrition entérale est considérée comme précoce si elle est débutée dans les 36 heures

suivant l’admission (48 h ?)

Antoun, Réanimation, 2003 Windsor, Gut, 1998

Bénéfice physiologique

Situons le débat

Le dogme : Repos pancréatique NPT

Objectifs : réduire le SIRS – Compenser l’hypercatabolisme

NEP : SIRS ?? & translocation bactérienne ???

Donc...

Bénéfices physiologiques ?

plusieurs études ont montré, chez l’animal, que l’alimentation gastrique ou duodénale

augmentait le volume des secrétions pancréatiques ainsi que leur teneur en protéines.

Ragins H, : Am J Surg 1973; 126: 606-14Wolfe BM. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 241-5Kelly GA. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 87-91Konturek SJ. Am J Physiol 1979; 236: E678-84

Powell JJ, Br. J Surg 2000; 87: 1375-81

Bénéfices physiologiques ?

• 27 patients – pancréatite grave (Glasgow moyen = 4)

• nutrition entérale précoce Vs jeûne

Etudes animales

Kotani, Arch Surg 1999; 134: 287-92

Etudes animales

• 89 rats 4 groupes (NE/PA – NPE/PA – NE/témoin – NPE/témoin)• NE par voie naso jéjunale• mortalité – intégrité digestive – translocation bactérienne - SIRS

Etudes comparatives

McClave, JPEN 1997; 21: 14-20

Etudes comparatives

• 32 patients – pancréatite aiguë

• nutrition précoce (< 48 h)

• Pancréatite peu grave (Ranson moyen = 1,3)

• le seul résultat significatif est économique

Kalfarentzos, Br J Surg 1997; 84: 1665-9

Etudes comparatives

• 38 patients – pancréatite aiguë nécrosante grave (Glasgow > 3)

• nutrition précoce (< 48 h)

• Morbidité accrue dans le groupe parentéral (septiques)

Windsor, Gut 1998; 42: 431-5

Etudes comparatives

• 34 patients avec pancréatite aigue (Glasgow moyen = 2), randomisés.

• pas de nutrition précoce (débutée après 48 h)

• nutrition entérale Vs nutrition parentérale pendant 7 jours.

• réduction du taux de CRP, du score APACHE II, et du taux de SIRS

Olah, nutrition, 2002; 18: 259-62

Etudes comparatives

• 183 patients avec pancréatite aigue (20 % de pancréatite grave), randomisés.

•nutrition précoce < 24 h

• nutrition entérale(A) Vs nutrition parentérale(B) Vs nutrition entérale + ATB(C).

• réduction du complications septiques entre C et B (pas entre A et B)

Les méta analyses

Al-Omran M, Groof A, Wilke D: Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837

Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407

Les méta analysesAl-Omran M. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837

Les méta analysesMarik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13

Les méta analysesMarik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13

La nutrition entérale

est elle réellement sans risque ?

Comparaison de la nutrition entérale et parentérale en terme demortalité, morbidité, prise alimentaire, dans une populationhétéroclite

Pourcentage de patients ayant uneprise alimentaire < 80 % des objectifs

nutritionnels

Résultats concordants (McClave,1997) 82%(NE) vs 96 %(NPT)

MORTALITE

Recommandations de l’ESPEN

Conclusions

La supériorité de l’alimentation entérale précoce sur la parentérale n’a pas été prouvée

Elle expose à des complications potentielles :

• Difficultés de mise en place

• déplacement de la sonde NJ aggravation de la PA ?

• contrôles radios réguliers

• risque d’apport calorique bas (aspirations itératives)

• intolérance digestive (vomissements, diarrhées,...) ILEUS +++

• Inocuité non démontrée en cas de complications (PK,fistules,...)

Il faut pas croire aveuglement en l’evidence based medecine….

Conclusions

Conclusions