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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) S35–S37

Contrôler la fréquence ventriculaire ?

Rate control in patients with atrial fibrillation?

F. Anselme

Service de cardiologie, CHU de Rouen, 1 rue de Germont, 76031, Rouen, France

Résumé

L’objectif du contrôle de la fréquence cardiaque chez les patients souffrants de fibrillation atriale est de réduire les symptômes,

d’améliorer la qualité de vie et de limiter le risque de survenue d’insuffisance cardiaque. Cette stratégie peut-être utilisée en première

intention chez un certain nombre de patients même insuffisants cardiaques. Les médicaments agissant sur le nœud atrioventriculaire sont

utilisés en premier lieu, afin d’obtenir une fréquence cardiaque ≤ 80/min au repos et ≤ 115/min lors d’un effort modéré. En cas d’échec,

l’ablation du nœud atrioventriculaire suivi de l’implantation d’un stimulateur cardiaque conventionnel ou biventriculaire peut-être envisagé

selon la présentation clinique du patient.

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Abstract

The objectives of rate control in patients with atrial fibrillation is to reduce symptoms, improve quality of live and minimize the risk of

heart failure development. Based upon results of large randomized studies, this strategy can be chosen as a first line therapy in some patients

including those with heart failure. The target ventricular rate is ≤85 bpm at rest and ≤115bpm during moderate exercise. Drugs slowing the

atrioventricular conduction are usually used alone or in combination to achieve this goal. Failure to control ventricular rate using drugs may

lead to AV nodal ablation and pacemaker implantation with a conventional or a biventricular system according to patient initial

hemodynamic conditions.

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Mots clés : Fibrillation atriale ; Contrôle de la fréquence ; Contrôle du rythme ; Ablation du nœud atrioventriculaire ; Stimulateur cardiaque

Keywords: Atrial fibrillation; Rate control; Rhythm control; Ablate and pace

1. Indications de la stratégie de contrôle de la fréquence

Les grandes études prospectives randomisées AFFIRM et

RACE ont montré que la stratégie du contrôle de la fré-

quence n’était pas inférieure à la stratégie de contrôle du

rythme en ce qui concerne la morbidité cardiovasculaire et

la mortalité. La population de ces études était représentée

majoritairement de patients âgés (68 ± 8 ans dans RACE,

69,7 ± 9 dans AFFIRM) avec une pathologie cardiaque

sous-jacente, et seulement un petit nombre de patients était

porteur de FA paroxystique. Depuis la publication de ces

grands essais en 2002, l’option de contrôle de la fréquence

cardiaque a été adoptée plus fréquemment comme premier

choix thérapeutique et non pas après échec de la stratégie de

contrôle du rythme [1-3].

Un certain nombre d’éléments permet d’aider au choix de

la stratégie tels que le type de FA, l’importance et la fré-

quence des symptômes, le risque de récidive, la présence de

co-morbidité ou encore la préférence du patient [4]. Ainsi

dans une sous analyse de l’étude AFFIRM [5], les patients

âgés de plus de 65 ans sans antécédent d’insuffisance car-

diaque avaient un meilleur pronostic (mortalité totale plus

basse) avec la stratégie de contrôle de la fréquence. Dans

RACE, ce sont les femmes hypertendues ou avec une car-

diopathie sous jacente qui avaient un moins bon pronostic

avec la stratégie de contrôle du rythme [6,7].

Jusqu’à très récemment, nous n’avions aucune donnée

concernant la stratégie à adopter chez le patient insuffisant

cardiaque. Il était suspecté que le contrôle du rythme serait

une approche préférable car privilégiant le maintien de la

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : frederic.anselme@chu-rouen.fr

S36 F. Anselme / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) S35–S37

contraction atriale dont on connaît l’importance chez les

patients avec altération de la fonction ventriculaire gauche.

L’étude AF-CHF, est la première étude ayant comparé de

manière prospective randomisée la stratégie de contrôle du

rythme à celle du contrôle de la fréquence chez l’insuffisant

cardiaque [8]. De façon surprenante, cette étude a montré

qu’il n’y avait aucune différence entre ces deux stratégies

tant au niveau de la mortalité cardiovasculaire (objectif prin-

cipal) que de la mortalité totale, du taux d’accident vascu-

laire cérébral, ou encore du taux d’aggravation de l’insuffi-

sance cardiaque (objectifs secondaires). Il y avait même

significativement plus d’hospitalisations (surtout lors de la

première année de suivi), en rapport avec une récidive de

FA, une bradycardie ou une cardioversion dans le bras

contrôle du rythme.

Ainsi, en présence d’un patient âgé, peu symptomatique,

la stratégie de contrôle de la fréquence est une option raison-

nable, surtout s’il s’agit d’une femme hypertendue ou ayant

une cardiopathie sous-jacente, porteuse d’une FA persis-

tante, et ce, qu’il y ait ou non une insuffisance cardiaque

chronique.

2. Quelle fréquence cardiaque doit-on cibler ?

L’objectif de la stratégie de contrôle de la fréquence est

de réduire les symptômes, d’améliorer la qualité de vie et de

limiter le risque de survenue d’insuffisance cardiaque. À ce

jour, la fréquence cardiaque optimale en FA à atteindre n’est

pas connue. Dans AFFIRM, la fréquence cardiaque cible

était de 80/min au repos et = 110/min lors du test de marche

de 6 min ou une fréquence cardiaque moyenne sur le holter

de 24 h = 100/min. Une analyse post hoc des données com-

pilées des études AFFIRM et RACE n’a pas retrouvé de cor-

rélation entre un contrôle plus strict de la fréquence cardia-

que et le taux d’événements cliniques. Ainsi, en l’absence

d’étude randomisée, les recommandations des sociétés

savantes prônent une fréquence cardiaque à atteindre entre

60 et 80/min au repos et entre 90 et 115/min pendant un

exercice physique modéré et ce, quelle que soit la fonction

systolique du ventricule gauche [1].

3. Quels médicaments pour ralentir la cadence ventriculaire ?

Le contrôle de la fréquence cardiaque pendant la fibrilla-

tion auriculaire peut être obtenu à l’aide de bêtabloqueurs,

d’inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, de

digoxine ou d’amiodarone seuls ou en association. Bien que

réputé aisé, le contrôle adéquat de la cadence ventriculaire

n’a été obtenu que dans 70 % des cas dans l’étude AFFIRM

[9]. Le ou les traitements médicaux à choisir sont certaine-

ment à individualiser, et il n’y a pas de règle de prescription

absolue. Dans une étude comparant 5 stratégies médicamen-

teuses habituelles (atenolol, diltiazem, digoxine seuls et les

associations digoxine/atenolol et digoxine/diltiazem), sur la

fréquence cardiaque moyenne et sur un effort programmé, la

combinaison digoxine/atenolol était la plus efficace [10].

Chez l’insuffisant cardiaque porteur de FA persistante, c’est

l’association carvedilol/digoxine qui apparaît comme plus

efficace que ces deux médicaments pris séparément pour

contrôler la cadence ventriculaire [11]. Les effets indésira-

bles liés au choix de la stratégie de contrôle de la fréquence

sont vraiment rares. Parfois, comme pour 6 % des patients

dans l’étude AFFIRM, une brady-arythmie excessive néces-

site l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Le plus sou-

vent une diminution des doses de médicaments ralentisseurs

suffit à éviter cet événement indésirable.

4. Les techniques non pharmacologiques

L’ablation du nœud auriculoventriculaire (AV) associée à

l’implantation d’un stimulateur cardiaque peut être considérée

comme une forme extrême de contrôle de la fréquence. Selon

les recommandations des sociétés savantes, cette solution ne

s’envisage qu’après échec des traitements médicamenteux

chez les patients hautement symptomatiques [1]. Dans ce

cadre, la stratégie « ablate and pace » s’est avérée extrême-

ment efficace pour améliorer la qualité de vie et réduire les

symptômes. Dans une méta-analyse regroupant 21 études et

1 181 patients, Wood a montré que tous les paramètres clini-

ques et paracliniques étudiés (à l’exception de la fraction de

raccourcissement du ventricule gauche) étaient significative-

ment améliorés après ablation du nœud AV et mise en place

d’un stimulateur cardiaque conventionnel [12]. Cette techni-

que a cependant un certain nombre d’inconvénients : (1) la

création d’un bloc AV complet implique que les patients sont

le plus souvent dépendants du stimulateur cardiaque, (2) le

port d’un stimulateur cardiaque définitif est lui-même associé

à un certain nombre de contraintes (consultations spécialisées,

changement de boîtier une fois la batterie épuisée) et expose à

un risque infectieux ou de problèmes techniques sur les son-

des ou le boîtier. De plus, il est maintenant bien reconnu que

la stimulation ventriculaire droite est associée à un risque de

développement d’insuffisance cardiaque ou d’altération de la

fonction systolique ventriculaire gauche [13-15]. Dans les étu-

des évaluant la stratégie « ablate and pace », peu de patients

présentaient initialement une dysfonction ventriculaire gau-

che ou une insuffisance cardiaque [12]. Il semble bien que

dans ce contexte clinique, l’implantation d’un stimulateur car-

diaque resynchronisateur soit supérieure à celle d’un stimula-

teur cardiaque conventionnel. Dans l’étude PAVE [16] qui a

comparé ces deux techniques après ablation du nœud AV,

l’implantation d’un stimulateur biventriculaire apparaît supé-

rieure au stimulateur conventionnel sur les critères de test de

marche de 6 min et sur la fraction d’éjection du ventriculaire

gauche. Les patients qui bénéficiaient le plus du resynchroni-

sateur étaient ceux qui présentaient une insuffisance cardiaque

stade II ou III de la NYHA et ceux qui avaient une fraction

d’éjection initiale inférieure à 45 %.

F. Anselme / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) S35–S37 S37

5. Conclusion

La stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque chez

les patients porteurs de fibrillation atriale peut être envisa-

gée en première intention chez un certain nombre de

patients, notamment les sujets âgés paucisymptomatiques

mais aussi chez les patients insuffisants cardiaques. Dans la

littérature, cette attitude est souvent opposée à celle du

contrôle du rythme, alors qu’en pratique le choix du contrôle

du rythme est le plus souvent associé à la mise en place

concomitante d’un contrôle de la fréquence en raison du ris-

que élevé de récidive de FA symptomatique. Dans tous les

cas, on ne saurait oublier qu’une évaluation du risque throm-

boembolique est nécessaire quel que soit le type de FA ou la

stratégie choisie.

Conflit d’intérêts : aucun.

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