Controverse en

Contraception Stéphanie Palerme, MD, FRCSC

Département d’ Obstétrique et Gynécologie

Journées Montfort

Jeudi le 10 Avril, 2014

Divulgation:

Aucune relation avec des intérêts commerciaux

Aucun soutien commercial

Aucun conflit d’ intérêt

Objectifs

Réviser les options contraceptives à travers les groupes

d'âge

Discuter les points controversés des choix contraceptifs

Évaluer les risques d’embolie veineuse avec les

contraceptifs hormonaux combines

Options Contraceptives

Contraceptifs hormonaux combines

Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel

Les Quatre Guides

de la Planification

Familiale (OMS)

OMS: Critères de recevabilité pour

l'adoption et l'utilisation continue de

méthodes contraceptives (2009)

Cas Clinique #1: Adolescente

Une jeune patiente de 16 ans se présente a votre

cabinet pour traitement de son acné. Elle demande si

elle peut commencer la pilule contraceptives car ceci a

aide ses amies.

Une fois que sa mère quitte la salle, elle partage qu’elle

est dans une relation sexuelle avec un conjoint de 18 ans

Elle ne veut pas la pilule qui fait engraisser.

Cas Clinique #1:

Points de Discussion

Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines?

Gain de poids

Dose d’ethinyl estradiol

Produits génériques

Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patiente?

Quelle est votre opinion du AMPR comme option?

Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les adolescentes?

Influence Pondérale des CHCs

Coney et al., Contraception, 63, 2001, 297-302

Effets Secondaires des CHCs

45.748.354.5

61.4

0

20

40

60

80

Gain de poids Maux de tete Saignements Mastalgie

Classification des Progestatifs

1e génération

Acétate de norethindrone

2e génération

35 mcg EE avec levonorgestrel, norgestimate, norgestrel

3e génération

20-30 mcg EE avec desogestrel or gestodene

4e génération

Drosperinone

LES PROGESTATIFS DANS LES

CONTRACEPTIFS ORAUX

Ils ont des doses différentes: Lévonorgestrel:

0,1 mg (Alesse), 0,15 mg (Minovral), 0,25mg (Ovral)

Noréthindrone:

0,35mg (Micronor), 0,5mg (Ortho 0,5/35), 0,5mg-0,75mg-1mg (Ortho 777), 1mg (Ortho 1/35 et famille Syntex)

Acétate de Noréthindrone:

1mg (Minestrin), 1,5mg (Loestrin)

Norgestimate:

0,18mg-0,215mg-0,25mg (TriCyclen), 0,25mg (Cyclen)

Desogestrel:

0.1-0.15mg (Linessa), 0.15mg (Marvelon)

CHCs de “très basse” dose

OMS (2009)

Chez les adolescentes, les utilisatrices de COC de 20 mcg

de EE ont une densité minérale osseuse < les doses plus

élevées

Formulations Génériques

Bioéquivalence = équivalence sanguine du progestin et

l’ethinyl estradiol de 80-125%

Produits génériques ne sont pas soumis a des études pour

déterminer l’indice de Pearl

Bioéquivalence = équivalence clinique ?

Déclaration de substitution avec produits génériques

ACOG committee opinion, Brand versus Generic Oral Contraceptives, no

375, Aug 2007

Déclaration sur les contraceptifs oraux génériques, J Obstet Gynecol Can, vol

30, no 3, 2008, p.272

Donc quel CHC devrais-je choisir???

Jugement clinique et choix de l’utilisatrice

Préparation a basse dose(i.e. ≤ 35μg EE)

Individualisation du traitement pharmaceutique:

Contraception efficace

Control du cycle menstruel

Minimisation des effets indésirable

Ligne directrice de la Societe des Obstetriciens et Gynecologues du Canada, 2004

Cas Clinique #1:

Points de Discussion

Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines?

Gain de poids

Dose d’ethinyl estradiol

Produits génériques

Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patiente?

Quelle est votre opinion du AMPR comme option?

Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les adolescentes?

Options Contraceptives

Contraceptifs hormonaux combines

Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgrestrel

AMPR: Densité Minérale Osseuse

âge < 18ans

Diminution après 2 ans, mais densité restaurée après arrêt

? Modification du pic de la masse osseuse

Vérification de la densité osseuse n’est pas suggéré dans

l’absence d’autre facteur de risque

OMS, 2009

Black A et al. Consensus canadien sur la contraception -

mise à jour sur l'acétate de médroxyprogestérone-retard

(AMPR). JOGC 2006; 174:305-308.

Dalcon Shield

Lippes Loops

Changement Pondérale avec Stérilet

60.5

61

61.5

62

62.5

63

63.5

64

64.5

65

0 5 Annee

Changement

De poids (kg)

LNG- IUS

Nova-T

Andersson et al., 1994

25 5.6 0.3 *

26–30 3.0 1.4

31–35 1.4 0.7

36 0 0.3

Total 2.2 0.8 *

Taux Cumulatifs a 5 ans de l’Interruption

Secondaire a l’Inflammation Pelvienne

Groupe d’age Nova-T LNG-

(annees) IUS

*p < 0.01

Andersson et al., 1994

Cas Clinique #2:

Contraception Post Partum

Votre patiente de 25ans que vous suivez dans sa 2e

grossesse se présente pour son rendez-vous anténatale

de 36 semaines. Elle voudrait discuter les options

contraceptives pour après l’accouchement.

Elle prévoit allaiter.

Cas Clinique #2:

Points de Discussion

Quelles sont ses options contraceptives?

Quand doivent être initier chaque méthode dans la

période post-partum?

Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque

méthode de contraception?

Méthodes Contraceptives dans la

Période Post-Partum

Aménorrhée de lactation

Condoms (et autre méthodes barrières)

Pilule progestative

Contraceptifs a hormone combinée

Progestatif injectable

Stérilet (cuivre ou hormonal)

Stérilisation permanente (masculine ou féminine)

Cas Clinique #2:

Points de Discussion

Quelles sont ses options contraceptives?

Quand doivent être initier chaque méthode dans la

période post-partum?

Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque

méthode de contraception?

Options Contraceptives durant la Période Post-Partum

Stratégies de programmation pour la planification familiale du post –partum

(OMS, 2014)

CHC dans la période Post Partum

Recommandation OMS (2009)

Allaitement au sein

< 6 semaines 4

6 semaines – 6 mois 3

> 6 mois 2

N’allaitent pas

< 21 jours

Sans autre risque de TEV

3

Avec autre risque de TEV 3/4

21-42 jours

Sans autre risque de TEV 2

Avec autre risque de TEV 2/3

Contraceptifs progestins seules

dans la période post partum

Allaitement au

sein

Recommandations OMS (2009)

Pilule Progestive

Pure

AMPR Stérilet LNG

< 6 semaines 3 3 3 (≥ 4 sem = 1)

6 semaines- 6

mois

1 1 1

> 6 mois 1 1 1

Est-ce que les CHCs diminuent la

lactation?

Cochrane Database Syst Rev 2003; (2)

Les études randomisées sont insuffisantes pour déterminer

un effet sur la qualité et quantité du lait maternel

L’évidence scientifique est inadéquate pour permettre une

recommandation sur l’utilisation des contraceptifs

hormonaux chez les femmes qui allaitent.

Cas Clinique #3: Contraception

dans la fin de l'âge de reproduction

Une patiente âge de 44 ans G2P1A1 se présente pour

discuter méthodes de contraception.

Elle est récemment divorce de son conjoint de 15 ans. Il

avait eu une vasectomie.

Elle n’est pas dans une nouvelle relation mais elle ne veut

pas prendre de chance de devenir enceinte si elle

rencontre quelqu’un.

Cas Clinique #3: Points de

Discussion

Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe

d'âge?

Quels sont vos inquiétudes particulières dans ces

patientes?

Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?

Options Contraceptives

Contraceptifs hormonaux combines

Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel

Cas Clinique #3: Points de

Discussion

Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe

d'âge?

Est-ce que son âge influence votre choix de contraceptif

hormonale combiné?

Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?

Contraceptifs selon l'âge

Méthode de contraception (ans) Recommandation (OMS 2009)

CHC

< 40 1

≥ 40 2

Pilule progestative pure 1

AMPR

< 18 2

18 - 45 1

> 45 2

Stérilet LNG ou cuivre

< 20 2

≥ 20 2

Risque de Thromboembolie

Veineuse avec CHC

TEV en contexte

Femmes Risque de TEV

( /10,000 femmes/ année)

Age de fertilité 4-5

Avec CHC 8-9

En grossesse 29

Post partum (< 6 semaines) 300-400

Declaration de Principe, SOGC, 20 Fevrier, 2013

Taux d’Incidence de TEV en grossesse

et post partum Registre Danois: 1994-96

40 4090

800

140

50 3010

240

350

0

200

400

600

800

1000

Non-

preg

1 a 2 13-24 25-36 >36 1-2 3-4 5-6 7-8 9-12

semaines

Classification de l’OMS

Très commun >1/10

Commun 1 to 10/100

Peu commun 1 to 10/1,000

Rare 1 to 10/10,000

très rare <1/10,000

Fréquence d‘évènements

Incidence annuelle de TEV chez les residents de

Worcester MA 1986

White R H Circulation. 2003;107:I-4-I-8 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Risque de TEV chez les femmes âgées

de plus de 50 ans avec hormones

combinées

Age (années) Ratio de Taux

(95% IC)#

Contraceptifs

hormonales combinés

53 (50-63) 6.3 (4.6 – 9.8)

Thérapies hormonales 57 (50-70)

Oral 1.7 (1.1 – 2.5)

Non- Oral 1.1(0.6 – 1.8)

Roach et al., The risk of venous thrombosis in women over 50 years old using

oral contraception or post menopausal hormone therapy, J Thromb Hemost,

11: 124-131

#Ajusté pour âge, IMC, tabagisme, histoire de famille de TEV

Impacte de l'âge et IMC sur l’incidence de

TEV dans les utilisatrices de CO*

*Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure

Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008

Controverse avec le Type

de CHC

Classification des Progestatifs

1e génération

Acétate de norethindrone

2e génération

35 mcg EE avec levonorgestrel, norgestimate, norgestrel

3e génération

20-30 mcg EE avec desogestrel or gestodene

4e génération

Drosperinone

Santé Canada

Le 5 décembre 2011

OTTAWA - Santé Canada a terminé son examen de

l'innocuité des contraceptifs oraux (vendus sous les

noms de marque Yasmin et Yaz) contenant de la

drospirénone qui posent un risque de caillots sanguins

(thromboembolie veineuse ou TEV). L'examen a permis

de déterminer que ces produits peuvent être associés à

un risque de caillots sanguins 1,5 à 3 fois plus élevé que

d'autres contraceptifs oraux.

Santé Canada

L'étiquette des contraceptifs Yasmin et Yaz a été modifiée pour y

indiquer les conclusions de l'étude et y ajouter certaines

recommandations.

(…) les professionnels de la santé sont priés d'évaluer si la

patiente est vulnérable à la formation de caillots sanguins et s'il

ne conviendrait pas plutôt de lui prescrire un autre contraceptif

oral.

La femme qui commence à prendre un contraceptif doit discuter

avec un professionnel de la santé du risque de caillots sanguins.

Le tabagisme, l'embonpoint (obésité) et les antécédents familiaux

sont des facteurs de risque connus qui augmentent le risque de

formation de caillots sanguins.

Controverse: Histoire se

Répète

Case No: 0002638

Neutral Citation No: [2002] EWHC 1420 (QB)

IN THE HIGH COURT OF JUSTICE

QUEENS BENCH DIVISION Royal Courts of Justice

Strand, London, WC2A 2LL

Date: 29th July 2002

Before :

THE HONOURABLE MR JUSTICE MACKAY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Between :

XYZ & OTHERS Claimants

- and -

(1) SCHERING HEALTH CARE LIMITED

(2) ORGANON LABORATORIES LIMITED

(3) JOHN WYETH & BROTHER LIMITED

Defendants

Litige: Pilule de 3e génération

La « Peur des Pilules

Contraceptives »

OMS (1995) risque de TEV 2-3 fois plus élevé avec CO

de 3e génération

Inquiétude similaire avec pilule ACP/EE 2001

Risques absolus = 1.2 – 9.9 /10,000 femmes-années

Risque attribuable ≤ 0.04%

Biais secondaire au SOPK ?

SOGC, Déclaration de Principe, 20 Fév. 2013

Étude idéale pour clarifier le

risque de TEV avec CHC

Prospective

Regroupant les femmes par leurs caractéristiques (âge,

poids, IMC…) et leurs facteurs de risque (tabagisme,

antécédent familiaux, obésité…)

Commencent un CHC pour la première fois

Aves un suivi actif, et validation des effets indésirables

Pourquoi?

Biais Potentiels:

Plausibilité biologique

Biais de rapport

Biais de détection Étude prospective de 2177 sujets :3 de 39 sujets avec TEV

se plaignaient de symptômes

Schwarz T et al. Venous thrombosis after long-haul flights.

Arch Intern Med. 2003;163:2759-2764

Biais Potentiels

Attrition des sujets susceptibles

Chaque nouveau contraceptif oral a un risque plus élevé de

TEV que ces prédécesseurs

Risque de TEV et durée d’utilisation

Suissa, Contraception 1997; 56:141-146

0

2

4

6

8

10

0 1 2 3 4 5 6

Durée d’Utilisation (années)

Ra

tio

de

Ta

ux

obésité

Nouveau CHC

Biais Potentiel

Biais de prescription

“Effet de Commutation”

Les femmes sont a un risque de TEV plus élevé si elles change a

un nouveau CO

Impacte de l'âge et IMC sur l’incidence de

TEV dans les utilisatrices de CO*

*Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure

Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008

Risque de TEV plus élevé avec

CO DRSP ?

Risque plus élevé avec DRSP

2 études européens (Van Hylckama Vlieg, Lidegaard) 2009

2 études rétrospectives 2011 ( Jick, Parkin)

Risque comparable

au autre CO

2 études prospectives

(Seeger, Dinger)

Lidegaard 2009, 2012

Registre National Danois

Base de donnée de produits médicaux et diagnostics médicaux de fin d’hospitalisation

3.3 million femmes-années d’utilisation de contraceptifs oraux entre 1995-2005

Diagnostique de départ ont étés compare pour plusieurs formulations de CO

2045 TEV dans des utilisatrices courante de CO

Lidegaard Ø, et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism:

national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890.

Lidegaard et al: Conclusions

Risque de TEV diminue avec durée d’utilisation et

avec diminution de la dose d’ethinyl estradiol

CO avec desogestrel, gestodene, ou drospirenone -

ont un taux significativement plus élevés que les

COs avec levonorgestrel.

Mais:

Diagnostic finale pour but administratif

Absence de contrôle de facteur de risque

Manque d’ajustement pour durée d’exposition au CO

Étude Rétrospective Cas-

Témoins(2011) Jick et al; Parkin et al.

Boston Collaborative Drug Surveillance program et General Practice

Research Database

Rapport de cote de 2.3 et 2.9 respectivement comparant CO avec

drosperinone a CO avec levonorgestrel

Parkin: si analyse se restreint au cas de TEV validité, aucune

différence significative entre CO DRSP et contrôle

1) Shapiro S, Dinger J. Risk of venous thromboembolism among users of oral contraceptives: a review of two recently

published studies. J Fam Plann Reprod Health Care 2010; 36: 33–8.

2) Heinemann K, Heinemann LAJ. Comparative risks of venous thromboembolism among users of oral contraceptives

containing drospirenone and levonorgestrel. J Fam Plann Reprod Health Care 2011; 37(3):132-5

Études prospectives pour la mise

en marche des COC avec DRSP

EURAS

Européenne (60,000

femmes)

Prospective (2000-2005)

Surveillance active

Dinger Contraception 2007

INGENIX

EU (67,000 femmes)

Prospective (2001-2004)

Regroupe des femmes

utilisant un contraceptif

oral pour le 1e fois

Seeger, 2007

CO-DRSP CO- LNG

Dinger JC et al. The

safety of a

drospirenone-

containing oral

contraceptive: final

results from the

EURAS on OCs.

Contraception

2007;75:344-354

Incidence de tout TEV est similaire DRSP/EE,

LNG-OC et autre CO

Objectifs

Réviser les options contraceptives a travers les groupes

d'âge

Discuter les points controversés des choix contraceptifs

Évaluer les risques d’embolie veineuse avec les

contraceptifs hormonaux combines

Ressources

OMS, Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives (Quatrième édition, 2009)

http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789242563887_fre.pdf

OMS,Sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation de méthodes contraceptives (2e edition, 2005)

http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/924256284X.pdf?ua=1

Centers for Disease Control and Prevention. United States medical eligibility criteria for contraceptive use. Available at: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.htm. Retrieved May 26, 2011.

www.sogc.org

http://www.sogc.org/guidelines/index_e.asp#Contraception