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PASSAGE ST-ANTOINE 7 | CP | CH – 1800 VEVEY 1 T 021 924 87 40 | F 021 924 87 07 [email protected] | WWW.COPRE.CH DEPUIS 1974 LA COLLECTIVE DE PRÉVOYANCE co re Avis de mutation | janvier 2014 AVIS DE MUTATION Entreprise : Contrat n° : Plan de base Plan pour cadres/complémentaire Autre : Données personnelles de l’assuré(e) Nom : Prénom : Date de naissance : N° AVS : La mutation ci-après est annoncée au sujet de la personne assurée Salaire / taux d’activité Nouveau salaire AVS annuel dès le : CHF Remarque : En fonction de l’augmentation de salaire, l’assuré peut être amené à recevoir un état de santé à compléter. Taux d’activité dès le : % Changement de plan Date du changement : Plan : Plan de base Plan pour cadres/complémentaire Autre : Changement d’état civil marié(e) divorcé(e) veuf(ve) lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous Si marié(e) ou lié(e) par un partenariat enregistré, date du mariage / du partenariat : Prénom du conjoint/du partenaire : Date de naissance : Si divorcé(e) ou partenariat dissous, date du divorce/de la dissolution du partenariat : Naissance Prénom(s) : Date(s) de naissance : Nouvelle adresse Adresse : Retraite Retraite dès le : Autre motif de mutation Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :

Copré - Avis de mutation

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Page 1: Copré - Avis de mutation

PASSAGE ST-ANTOINE 7 | CP | CH – 1800 VEVEY 1

T 021 924 87 40 | F 021 924 87 07

[email protected] | WWW.COPRE.CH

DEPUIS 1974

LA COLLECTIVE

DE PRÉVOYANCE

co re

Avis de mutation | janvier 2014

AVIS DE MUTATION

Entreprise : Contrat n° :

Plan de base Plan pour cadres/complémentaire Autre :

Données personnelles de l’assuré(e)

Nom : Prénom :

Date de naissance : N° AVS :

La mutation ci-après est annoncée au sujet de la personne assurée

Salaire / taux d’activité

Nouveau salaire AVS annuel dès le : CHF

Remarque : En fonction de l’augmentation de salaire, l’assuré peut être amené à recevoir un état de santé à compléter.

Taux d’activité dès le : %

Changement de plan

Date du changement :

Plan : Plan de base Plan pour cadres/complémentaire Autre :

Changement d’état civil

marié(e) divorcé(e) veuf(ve)

lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous

Si marié(e) ou lié(e) par un partenariat enregistré, date du mariage / du partenariat :

Prénom du conjoint/du partenaire : Date de naissance :

Si divorcé(e) ou partenariat dissous, date du divorce / de la dissolution du partenariat :

Naissance

Prénom(s) : Date(s) de naissance :

Nouvelle adresse

Adresse :

Retraite

Retraite dès le :

Autre motif de mutation

Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :