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Core du 26 janvier
Ophélie Arlet R1
Université McGill, UMF Anna Laberge
OBJECTIFS Chez un polytraumatisé, stabiliser le patient avant de s’occuper
de ses fractures Évaluer le status neurovasculaire, l’articulation supérieur et
inférieur à la fracture Chez les patients chez qui l’on soupçonne une fracture mais
avec un R-X normal, faire une investigaton approprié (scan) avant d’exclure une fracture
Identifier les fractures qui necessite une immobilisation et/ou réduction urgente
Lorsque l’on évalue une fracture, donner analgésie adéquate Chez les patients avec fracture, reconnaître les complications
possible (ex :fracture ouverte, fracture cervicale instable, syndrome du compartiment)
Utiliser les règles cliniques pour déterminer si le patient a besoin d’un R-X
PLAN
Comment décrire une fracture Passer à travers chaque objectif Quelques fractures importante parmis
tant d’autre…CollesFracture de la hancheFracture de la chevilleDislocation de l’épaule
Nomenclature d’un os
Décrire une fracture
But: Décrire la fracture pour que l’orthopédiste puisse visualiser la fracture sans voir le R-X
NOMENCLATURE1) Ouverte vs fermé2) Localisation (tiers proximal, tiers moyen,
tiers distal)3) Intra vs Extra articulaire
4):Orientation de la fracture
Types of fractures. A, Transverse. B, Oblique. C, Spiral. D, ComminutedRosen. 7th ed
5) Déplacement○ Par convention on parle du fragment distale
par rapport au proximal
Déplacement dorsal du radius distalRosen 7th ed
Valgus displacement of the distal tibia and fibula. The distal segment is angled away from the midline of the body.Rosen. 7th ed.
Déplacement en valgus du tibia et peronné gauche
6) Raccourcicement
http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of-the-radius-(Colles-fracture)-93
http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157-Galeazzi%20Fx/galeazzicorrect.htm
7) Angle:En général l’angle est décrit par rapport à
l’apex si fracture au niveau de la diaphyse
Volar angulation of a fractured radius.Rosen. 7th ed.
Angle est décrit par rapport au fragment distal si fracture au niveau de l’épiphyse
Fragment distal est dorsalement anguléhttp://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx
Autre caractéristique pour décrire une fracture Fracture complète vs incomplète Fracture pathologique Fracture de stress Fracture avec avulsion Fracture d’impact Stable vs instable Salter Harris chez les enfants
Salter Harris
S=Straight A=Above L=Lower T=Two ERhttp://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm
Décrire la fracture1. Ou?2. Fracture ouverte vs
fermé3. Orientation4. Déplacement?5. Raccourcicement?6. Angle?7. Autre qualitatif?
1. Jonction tiers médial et tiers distal fémur droit
2. Ouverte3. Fracture oblique4. Déplacement en
varus de 20% et posterieur de 50% du fragment distal
5. Raccourcicement6. Angle: nil
Fracture ouverte, oblique à la jonction du tiers médial et du tiers distal du fémur droit. Avec un déplacement de 20% en varus et 50% en postérieur du fragment distal par rapport au proximal et un raccourcicement de x cm. Aucune angulation significative
SALTER HARRIS IV du tibia distal
S=StraightA=AboveL=LowerT=TwoER
http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal%20Trauma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933-0332(08)73476-1
Objectif 1: ABC avant de s’occuper de la fracture Dans les cas de trauma, toujours stabiliser
patient avant de s’occuper de la fracture Airway Breathing Circulation: Garder en tête que le patient
peut être en choc à cause de ses fractures. Surtout fracture du bassin. (Perte de 1500 à 3000 cc). Fracture de plusieurs os long peut également causer choc (fémur=perte de 1000cc)
Objectif 2: Examiner l’État neurovasculaire et examiner l’articulation inférieur et supérieur à la fracture L’histoire et l’examen physique sont
primordial. Visualiser le mécanisme de la fracture.
Mécanisme nous donne une bonne indication sur type de fracture
Questionner ATCDs pertinents: Db, tabagisme, prise de cortico, maladie vasculaire, tabagisme, allergies
Examiner tout l’os + l’articulation inférieur et supérieur. ○ 2eme fracture est la plus souvent manquée!
Examen neurovasculaire Vasculaire:
Toujours évaluer les pouls distaux○ 10-20% des fractures qui ont une lésion artérielle
ont un poul. Donc si le mécanisme de la blessure suggère une lésion arterielle il faut faire d’autre examens diagnostique
Fractures à risque pour domage vasculaire:○ Les fractures autour du genou (artère poplitée),
surtout dislocation du genou○ Fracture ou dislocation de la cheville○ Fracture supracondylaire déplacé du coude chez
les enfants
Neuro Lorsque fracture du rachis=évaluer
dermatomes Fracture d’une extrémité il faut évaluer le
nerf Fracture membre supérieur:
Nerf radial, médian et ulnaire +axillaire et musculocutané si dislocation de
l’épaule Membre Inférieur
Nerf saphène (sensitif seulement), peronné et tibial
Sensitif Membre supérieur
1- Médian2- Ulnaire3- Radial
http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-leaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.htm
Musculocutané et axillaire
http://classes.kumc.edu/sah/resources/handkines/nerves/lateralcutan.htm
http://www.bosshin.com/owners_manual_instability/
Membre supérieur moteur Thumbs up (dorsiflexion poignet et
doigt)= radial Power to the people (flexion + adduction
poignet et doigts) + Ok sign= medial Peace (abduction-adduction des
doigts)=ulnaire flexion biceps=Musculocutané Abduction du bras=Axillaire
Membre Inférieur Sensitif Saphène, peronné, tibial postérieur
Membre inférieur: Moteur Peronné: Dorsiflexion plantaire Tibial: Flexion plantaire Saphène: sensitif seulement
Objectif 3: Chez les patients chez qui le R-X est normal mais chez qui on suspecte une fracture traiter selon suspicion clinique
Règles de base:Toujours avoir au moins 2 vues au R-X. Un AP et un
latéral. Souvent on a besoin d’un ou plusieurs cliché oblique
L’imagerie est bonne mais pas 100% sensibleCertaines fractures sont invisible au R-X avant 7-10
jours (absorption de l’os nécrotique rend la fracture visible 7-10 jours plus tard)
Si on suspecte une fracture négative au R-X traiter comme si fracture et ré-évaluer 7-10 jours plus tard
Lorsque fracture sur un os long, on doit avoir R-X de tout l’os long. La deuxième fracture est a fracture la plus souvent manquée
Exemple de fracture fréquemment invisible au R-XToddler’s fractue (9 mois à 4-5 ans)
○ Mécanisme de torsion du pied qui peut causer fracture oblique du tibia
○ Incapacité de mettre du poids suite à un trauma très mineur. R-X souvent normal. Demander des clichés oblique. SI R-X normal, traiter comme si il y a fracture (above the knee splint) avec suivi en ortho 1 sem plus tard
http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-84329.html
Jour 1 Jour 7
vaisseau
Fracture du scaphoide○ Douleur tabatière anatomique○ Risque de nécrose avasculaire et
de non-union
Fracture de stressFracture Salter HarrisFracture du coude (rechercher un
‘fat pad’ en posterieur.
http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist-Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html
Fracture du scaphoide
Sail sign
Posterior fat pad
Radio-capitellar line N
Anterior capitellar line N
Demander scan si on suspecte une fracture de la colonne vertébrale surtout si colonne cervicale
Demander scan si on suspecte une extension articulaire ou pour voir l’étendue articulaire de la fracture
OBJECTIF 4: Chez les personnes âgées chez qui il y a une diminution aigue de la mobilité et le R-X est équivoque, investiguer correctement avant d’exclure fracture Fracture de la hanche
R-X: pas 100% sensible. 5% non vu au R-X○ Si on suspecte fracture mais R-X négatif
(pt qui ne peut se mobiliser, hanche raccourci, rotation externe):Demander scan
Fracture du plateau tibial:Suspecter lors d’un stress en valgus
avec douleur articulaire latérale chez les patients âgés. Défois difficile à voir au rayon-x. Demander examens complémentaires si suspecté
OBJECTIF 5: Identifier et prendre en charge les blessures musculosquelettique qui necessite immobilistion et réduction urgente
Life threatening Limb theatening
Fracture du bassin Fracture/dislocation de la cheville(risque de syndrome de compartiment si non réduite)
Amputations traumatique Crush injuries
Fracture massive des os longs Syndrome du compartiment
Lésion vasculaire près du genou et coude Fractures ouverte
Dislocation du genouDislocation de la hanche(domage vasculaire important)
Fracture au dessu du genou ou du coude (domageneuro vasculaire important)
Fracture tibial devrait être réduite rapidement à cause du risque de syndrome de compartiment
En générale il faut réduire toutes les fractures sauf les fractures ouverte. Même les fractures qui vont en salle d’op devraient être réduite car:Diminue l’inflammation et donc le risque de
syndrome de compartiment, de fracture ouverte secondaire et augmente confort du patient.
Si indication chirurgicale, parler à l’ortho avant pour savoir ce qu’il veut faire
Consulte urgente en ortho:Syndrome du compartimentDislocation non réductibleCirculation compromiseFracture ouverteFracture necessitant réduction opératoire
OBJECTIF 6: Lors de l’évluation d’un patient chez qui on suspecte une fracture, donner analgésie approprié
Avant R-X Analgésie adéquate:narco
OBJECTIF 7: Identifier les complications d’une fracture (fracture ouverte, rachis instable, syndrome du compartiment)
Fracture ouverteComplication: Infection, ostéomyélte,
hémorrhagieTraitement:
○ Controler l’hémorrhagie avec compresse stérile○ Retirer les gros débris○ Irriguer avec NS et éponge à l’arrivée○ Commencer antibio IV dès l’arriver du patient
(cephalo de 1ere génération +/- aminoglycoside)○ Mettre une atelle sans réduire sauf si il y a un
compromis vasculaire. ○ Vaccin tétanos○ Consulte urgente en ortho
Syndrome du compartiment Augmentation de la pression interstitielle dans un compartiment
anatomique non expansible:○ Compromis vasculaire, hypoxie, ischémie. Nécrose musculaire et
nerveuse○ Peut y avoir rhabdomyolyse, hyperkaliémie, myoglobinurie et donc
IRA○ Syndrome compartiment typiquement associé avec fracture du tibia
(compartiment antérieur a très peu de place pour accomoder l’inflammation)
○ Fracture instable de la cheville, également associé au syndrome du compartiment
○ Également décrit pour la cuisse,l’avant bras, la main et le pied Présentation clinique:
○ Douleur disproportionnelle○ Augmentation de l’utilisation de narco○ 5 P (+/- fiable)
Pain, Pallor, Paresthesia, pulslessness, paralysis Test diagnostique: mesure de la pression du compartiment (pression
>20mmHg)
Traitement fasciotomie urgente (si traitement retardé de plus de 12h, mauvais prognostique)
Rachis Cas de trauma: mettre un collet cervical à tous les patients
qui ont un des critères suivant: Sensibilité à la palpation rachis cervical Symptomes neuro ‘distracting injury’ Blessure à la tête Intox Mécanisme dangereux Histoire de diminution de l’état de conscience
Fracture instable= paralysie, choc, arret respiratoire… dépendemment d’ou est la lésion
Donc ne pas bouger la nuque avant d’être sure que le rachis cervical soit intact.
Faire R-X et ou scan pour R/O fracture Si fracture, consult ortho ou neurochirurgie
Objectif 8:Utiliser règles clinique pour déterminer qui a besoin d’un R-X
Ottawa ankle rule
http://handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkleInjuries.html
Canadian C-Spine Rule
http://www.implementationscience.com/content/2/1/4/figure/F1?highres=y
Ottawa knee rule
Age>55 ans Douleur isolé au niveau de la patella Sensibilité tête du peronné Incapacité de plier genou à 90 degré Incapacité de mettre de poid sur la
jambe (4 pas)
Quelques Fractures Importante Poignet Fracture de colles:
Fréquent chez les personnes âgéesFOOSH (fall on outstrech hand)
Fracture radius distal gauche, Déplacement dorsal du fragment distal. Angle dorsal de 3 degré. Raccourcicement radial
11 degré
11mm
R-X normal
Hanche Mortalité de 14 à 36 % dans l’année surtout 4ieme
mois Douleur à la mobilisation Membre plus court et
rotation externe Vérifier état neurologique Sub-capital, inter-trochanterique, sous trochanterique
Cheville
Attention lorsque douleur et oedème malléolle interne
Signe d’insabilité (ligament deltoide)
Si pas de fracture malléole interne regarder mortaise pour voir si stable
Dislocation de l’épaule
BIBLIOGRAPHIE Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th ed. Casted. Hands On ED orthopedics Course.
3rd Ed. Arun Sayal Toronto Notes Netter’s Orthopaedics. Walter B.
Greene. First edition Aids to the examination of the peripheral
Nervous system. Fifth ed. Saunders
Bibliographie des images http://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx http://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of-
the-radius-(Colles-fracture)-93 http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157-Galeazzi
%20Fx/galeazzicorrect.htm http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal
%20Trauma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933-0332(08)73476-1
http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-84329.html http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist-
Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-leaflets/leafletpotfolder/
public_leaflet_pot/3024.htm http://www.bosshin.com/owners_manual_instability/ http://handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkleInjuries.html http://www.implementationscience.com/content/2/1/4/figure/F1?
highres=y