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Core du 26 janvier Ophélie Arlet R1 Université McGill, UMF Anna Laberge

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Core du 26 janvier

Ophélie Arlet R1

Université McGill, UMF Anna Laberge

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OBJECTIFS Chez un polytraumatisé, stabiliser le patient avant de s’occuper

de ses fractures Évaluer le status neurovasculaire, l’articulation supérieur et

inférieur à la fracture Chez les patients chez qui l’on soupçonne une fracture mais

avec un R-X normal, faire une investigaton approprié (scan) avant d’exclure une fracture

Identifier les fractures qui necessite une immobilisation et/ou réduction urgente

Lorsque l’on évalue une fracture, donner analgésie adéquate Chez les patients avec fracture, reconnaître les complications

possible (ex :fracture ouverte, fracture cervicale instable, syndrome du compartiment)

Utiliser les règles cliniques pour déterminer si le patient a besoin d’un R-X

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PLAN

Comment décrire une fracture Passer à travers chaque objectif Quelques fractures importante parmis

tant d’autre…CollesFracture de la hancheFracture de la chevilleDislocation de l’épaule

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Nomenclature d’un os

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Décrire une fracture

But: Décrire la fracture pour que l’orthopédiste puisse visualiser la fracture sans voir le R-X

NOMENCLATURE1) Ouverte vs fermé2) Localisation (tiers proximal, tiers moyen,

tiers distal)3) Intra vs Extra articulaire

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4):Orientation de la fracture

Types of fractures. A, Transverse. B, Oblique. C, Spiral. D, ComminutedRosen. 7th ed

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5) Déplacement○ Par convention on parle du fragment distale

par rapport au proximal

Déplacement dorsal du radius distalRosen 7th ed

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Valgus displacement of the distal tibia and fibula. The distal segment is angled away from the midline of the body.Rosen. 7th ed. 

Déplacement en valgus du tibia et peronné gauche

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6) Raccourcicement

http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of-the-radius-(Colles-fracture)-93

http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157-Galeazzi%20Fx/galeazzicorrect.htm

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7) Angle:En général l’angle est décrit par rapport à

l’apex si fracture au niveau de la diaphyse

 Volar angulation of a fractured radius.Rosen. 7th ed. 

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Angle est décrit par rapport au fragment distal si fracture au niveau de l’épiphyse

Fragment distal est dorsalement anguléhttp://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx

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Autre caractéristique pour décrire une fracture Fracture complète vs incomplète Fracture pathologique Fracture de stress Fracture avec avulsion Fracture d’impact Stable vs instable Salter Harris chez les enfants

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Salter Harris

S=Straight A=Above L=Lower T=Two ERhttp://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm

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Décrire la fracture1. Ou?2. Fracture ouverte vs

fermé3. Orientation4. Déplacement?5. Raccourcicement?6. Angle?7. Autre qualitatif?

1. Jonction tiers médial et tiers distal fémur droit

2. Ouverte3. Fracture oblique4. Déplacement en

varus de 20% et posterieur de 50% du fragment distal

5. Raccourcicement6. Angle: nil

Fracture ouverte, oblique à la jonction du tiers médial et du tiers distal du fémur droit. Avec un déplacement de 20% en varus et 50% en postérieur du fragment distal par rapport au proximal et un raccourcicement de x cm. Aucune angulation significative

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SALTER HARRIS IV du tibia distal

S=StraightA=AboveL=LowerT=TwoER

http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal%20Trauma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933-0332(08)73476-1

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Objectif 1: ABC avant de s’occuper de la fracture Dans les cas de trauma, toujours stabiliser

patient avant de s’occuper de la fracture Airway Breathing Circulation: Garder en tête que le patient

peut être en choc à cause de ses fractures. Surtout fracture du bassin. (Perte de 1500 à 3000 cc). Fracture de plusieurs os long peut également causer choc (fémur=perte de 1000cc)

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Objectif 2: Examiner l’État neurovasculaire et examiner l’articulation inférieur et supérieur à la fracture L’histoire et l’examen physique sont

primordial. Visualiser le mécanisme de la fracture.

Mécanisme nous donne une bonne indication sur type de fracture

Questionner ATCDs pertinents: Db, tabagisme, prise de cortico, maladie vasculaire, tabagisme, allergies

Examiner tout l’os + l’articulation inférieur et supérieur. ○ 2eme fracture est la plus souvent manquée!

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Examen neurovasculaire Vasculaire:

Toujours évaluer les pouls distaux○ 10-20% des fractures qui ont une lésion artérielle

ont un poul. Donc si le mécanisme de la blessure suggère une lésion arterielle il faut faire d’autre examens diagnostique

Fractures à risque pour domage vasculaire:○ Les fractures autour du genou (artère poplitée),

surtout dislocation du genou○ Fracture ou dislocation de la cheville○ Fracture supracondylaire déplacé du coude chez

les enfants

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Neuro Lorsque fracture du rachis=évaluer

dermatomes Fracture d’une extrémité il faut évaluer le

nerf Fracture membre supérieur:

Nerf radial, médian et ulnaire +axillaire et musculocutané si dislocation de

l’épaule Membre Inférieur

Nerf saphène (sensitif seulement), peronné et tibial

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Sensitif Membre supérieur

1- Médian2- Ulnaire3- Radial

http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-leaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.htm

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Musculocutané et axillaire

http://classes.kumc.edu/sah/resources/handkines/nerves/lateralcutan.htm

http://www.bosshin.com/owners_manual_instability/

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Membre supérieur moteur Thumbs up (dorsiflexion poignet et

doigt)= radial Power to the people (flexion + adduction

poignet et doigts) + Ok sign= medial Peace (abduction-adduction des

doigts)=ulnaire flexion biceps=Musculocutané Abduction du bras=Axillaire

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Membre Inférieur Sensitif Saphène, peronné, tibial postérieur

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Membre inférieur: Moteur Peronné: Dorsiflexion plantaire Tibial: Flexion plantaire Saphène: sensitif seulement

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Objectif 3: Chez les patients chez qui le R-X est normal mais chez qui on suspecte une fracture traiter selon suspicion clinique

Règles de base:Toujours avoir au moins 2 vues au R-X. Un AP et un

latéral. Souvent on a besoin d’un ou plusieurs cliché oblique

L’imagerie est bonne mais pas 100% sensibleCertaines fractures sont invisible au R-X avant 7-10

jours (absorption de l’os nécrotique rend la fracture visible 7-10 jours plus tard)

Si on suspecte une fracture négative au R-X traiter comme si fracture et ré-évaluer 7-10 jours plus tard

Lorsque fracture sur un os long, on doit avoir R-X de tout l’os long. La deuxième fracture est a fracture la plus souvent manquée

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Exemple de fracture fréquemment invisible au R-XToddler’s fractue (9 mois à 4-5 ans)

○ Mécanisme de torsion du pied qui peut causer fracture oblique du tibia

○ Incapacité de mettre du poids suite à un trauma très mineur. R-X souvent normal. Demander des clichés oblique. SI R-X normal, traiter comme si il y a fracture (above the knee splint) avec suivi en ortho 1 sem plus tard

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http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-84329.html

Jour 1 Jour 7

vaisseau

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Fracture du scaphoide○ Douleur tabatière anatomique○ Risque de nécrose avasculaire et

de non-union

Fracture de stressFracture Salter HarrisFracture du coude (rechercher un

‘fat pad’ en posterieur.

http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist-Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html

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Fracture du scaphoide

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Sail sign

Posterior fat pad

Radio-capitellar line N

Anterior capitellar line N

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Demander scan si on suspecte une fracture de la colonne vertébrale surtout si colonne cervicale

Demander scan si on suspecte une extension articulaire ou pour voir l’étendue articulaire de la fracture

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OBJECTIF 4: Chez les personnes âgées chez qui il y a une diminution aigue de la mobilité et le R-X est équivoque, investiguer correctement avant d’exclure fracture Fracture de la hanche

R-X: pas 100% sensible. 5% non vu au R-X○ Si on suspecte fracture mais R-X négatif

(pt qui ne peut se mobiliser, hanche raccourci, rotation externe):Demander scan

Fracture du plateau tibial:Suspecter lors d’un stress en valgus

avec douleur articulaire latérale chez les patients âgés. Défois difficile à voir au rayon-x. Demander examens complémentaires si suspecté

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OBJECTIF 5: Identifier et prendre en charge les blessures musculosquelettique qui necessite immobilistion et réduction urgente

Life threatening Limb theatening

Fracture du bassin Fracture/dislocation de la cheville(risque de syndrome de compartiment si non réduite)

Amputations traumatique Crush injuries

Fracture massive des os longs Syndrome du compartiment

Lésion vasculaire près du genou et coude Fractures ouverte

Dislocation du genouDislocation de la hanche(domage vasculaire important)

Fracture au dessu du genou ou du coude (domageneuro vasculaire important)

Fracture tibial devrait être réduite rapidement à cause du risque de syndrome de compartiment

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En générale il faut réduire toutes les fractures sauf les fractures ouverte. Même les fractures qui vont en salle d’op devraient être réduite car:Diminue l’inflammation et donc le risque de

syndrome de compartiment, de fracture ouverte secondaire et augmente confort du patient.

Si indication chirurgicale, parler à l’ortho avant pour savoir ce qu’il veut faire

Consulte urgente en ortho:Syndrome du compartimentDislocation non réductibleCirculation compromiseFracture ouverteFracture necessitant réduction opératoire

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OBJECTIF 6: Lors de l’évluation d’un patient chez qui on suspecte une fracture, donner analgésie approprié

Avant R-X Analgésie adéquate:narco

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OBJECTIF 7: Identifier les complications d’une fracture (fracture ouverte, rachis instable, syndrome du compartiment)

Fracture ouverteComplication: Infection, ostéomyélte,

hémorrhagieTraitement:

○ Controler l’hémorrhagie avec compresse stérile○ Retirer les gros débris○ Irriguer avec NS et éponge à l’arrivée○ Commencer antibio IV dès l’arriver du patient

(cephalo de 1ere génération +/- aminoglycoside)○ Mettre une atelle sans réduire sauf si il y a un

compromis vasculaire. ○ Vaccin tétanos○ Consulte urgente en ortho

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Syndrome du compartiment Augmentation de la pression interstitielle dans un compartiment

anatomique non expansible:○ Compromis vasculaire, hypoxie, ischémie. Nécrose musculaire et

nerveuse○ Peut y avoir rhabdomyolyse, hyperkaliémie, myoglobinurie et donc

IRA○ Syndrome compartiment typiquement associé avec fracture du tibia

(compartiment antérieur a très peu de place pour accomoder l’inflammation)

○ Fracture instable de la cheville, également associé au syndrome du compartiment

○ Également décrit pour la cuisse,l’avant bras, la main et le pied Présentation clinique:

○ Douleur disproportionnelle○ Augmentation de l’utilisation de narco○ 5 P (+/- fiable)

Pain, Pallor, Paresthesia, pulslessness, paralysis Test diagnostique: mesure de la pression du compartiment (pression

>20mmHg)

Traitement fasciotomie urgente (si traitement retardé de plus de 12h, mauvais prognostique)

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Rachis Cas de trauma: mettre un collet cervical à tous les patients

qui ont un des critères suivant: Sensibilité à la palpation rachis cervical Symptomes neuro ‘distracting injury’ Blessure à la tête Intox Mécanisme dangereux Histoire de diminution de l’état de conscience

Fracture instable= paralysie, choc, arret respiratoire… dépendemment d’ou est la lésion

Donc ne pas bouger la nuque avant d’être sure que le rachis cervical soit intact.

Faire R-X et ou scan pour R/O fracture Si fracture, consult ortho ou neurochirurgie

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Objectif 8:Utiliser règles clinique pour déterminer qui a besoin d’un R-X

Ottawa ankle rule

http://handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkleInjuries.html

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Canadian C-Spine Rule

http://www.implementationscience.com/content/2/1/4/figure/F1?highres=y

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Ottawa knee rule

Age>55 ans Douleur isolé au niveau de la patella Sensibilité tête du peronné Incapacité de plier genou à 90 degré Incapacité de mettre de poid sur la

jambe (4 pas)

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Quelques Fractures Importante Poignet Fracture de colles:

Fréquent chez les personnes âgéesFOOSH (fall on outstrech hand)

Fracture radius distal gauche, Déplacement dorsal du fragment distal. Angle dorsal de 3 degré. Raccourcicement radial

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11 degré

11mm

R-X normal

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Hanche Mortalité de 14 à 36 % dans l’année surtout 4ieme

mois Douleur à la mobilisation Membre plus court et

rotation externe Vérifier état neurologique Sub-capital, inter-trochanterique, sous trochanterique

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Cheville

Attention lorsque douleur et oedème malléolle interne

Signe d’insabilité (ligament deltoide)

Si pas de fracture malléole interne regarder mortaise pour voir si stable

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Dislocation de l’épaule

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BIBLIOGRAPHIE Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th ed. Casted. Hands On ED orthopedics Course.

3rd Ed. Arun Sayal Toronto Notes Netter’s Orthopaedics. Walter B.

Greene. First edition Aids to the examination of the peripheral

Nervous system. Fifth ed. Saunders

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Bibliographie des images http://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx http://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of-

the-radius-(Colles-fracture)-93 http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157-Galeazzi

%20Fx/galeazzicorrect.htm http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal

%20Trauma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933-0332(08)73476-1

http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-84329.html http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist-

Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-leaflets/leafletpotfolder/

public_leaflet_pot/3024.htm http://www.bosshin.com/owners_manual_instability/ http://handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkleInjuries.html http://www.implementationscience.com/content/2/1/4/figure/F1?

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