Chjprgie 1999 ; 124 : 583-8 0 Editions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tous droits rCserv6s

Analyses commentees

Corps Ctrangers oubliks aprits chirurgie abdominale

Gonzales-Ojeda A, Rodriguez-Alcantar OA, Arena- Marquez H, Sanchez-Perez-Verdia E, Chavez-Perez R,

Alvarez-Quintero R, Perea-Sanchez A. Retained foreign bodies following intra-abdominal surgery. Hepato-

. Gastroenterology 1999 ; 46 : 808-12.

L’oubli d’un corps &ranger intra-abdominal (CEIA) a la suite d’une intervention chirurgicale est toujours d’actua- lite. En depit des precautions, son incidence est trbs sous- estimee. Le propos de cette Ctude est de rapporter le resul- tat du traitement chirurgical de 24 cas consecutifs trait& par les auteurs sur une p&ode de 10 ans.

De janvier 1986 a decembre 1996,24 patients (13 hom- mes et 11 femmes) de 14 a 72 ans ont CtC operes pour des corps &rangers intra-abdominaux (trois drains tubulaires, trois pinces metalliques, 11 compresses (10 x 20 cm) et sept champs de laparotomie (15 x 30 cm). Tous les patients ttaient symptomatiques : huit tableaux d’infec- tion abdominale, quatre occlusions intestinales, quatre fis- tules en&o- ou colocutanees, trois douleurs abdominales non specifiques, deux granulomes persistants, deux mas- ses abdominales palpables et un suintement vaginal. L’intervalle entre l’intervention initiale et l’apparition de symptomes variait de six jours a huit mois chez 23 patients. 11 Btait de 10 ans chez un autre. Le diagnostic preoperatoire a Cte fait neuf fois par une radiographie de l’abdomen, six fois par echographic ou tomodensitome- trie. Dans les neuf autres cas, les corps &rangers ont ttC identifies en peroperatoire. Quinze cas ont necessite une intervention d’urgence. Le compte final des champs et compresses Ctait signale normal dans tous les cas. Dans deux cas, un champ et une compresse furent trouvts res- pectivement dans la lumiere du jejunum et de l’ileon. Des complications postoperatoires ont Ctt observees 12 fois (50 %). Les plus frequentes Ctaient l’infection par&ale (n = 6), les fistules enterocutanees (n = 3), les d&unions anastomotiques (n = 2) et les infections urinaires. Quatre de ces cas compliques ont ntcessite une rtintervention. Deux patients (9 %) sont morts de dkfaillance polyvisce- rale secondaire a un sepsis intra-abdominal. Les auteurs soulignent que la frequence des CEIA est l’objet d’esti- mations divergentes qui varient de 1 pour 1 000 a 1 pour

15 000 laparotomies. Cette complication s-observe sur- tout apres les interventions urgentes. La reaction de l’abdomen au corps &ranger depend de la nature de ce demier ; les objets metalliques n’entrainent pas de reac- tion tissulaire, sont peu symptomatiques et facilement dtcouverts par une radiographie. Les trois drains tubulai- res ont developpe assez de reaction tissulaire pour provo- quer soit une non-fermeture d’un orifice de drainage, soit une occlusion intestinale. Les compresses et champs oublies provoquant une forte reaction tissulaire qui, sui- vant son degre de septicite, entraine soit une encapsula- tion du CETA aboutissant a un granulome voire une cal- cification, soit a un abces.

Dans la serie presentee, le diagnostic preoperatoire pou- vait Ctre fait chez presque deux tiers des patients par une radiographie simple, et par l’tchographie ou le scanner chez six autres. L’ablation du CEIA doit etre pratiquee des le diagnostic pose.

Les auteurs concluent en rappelant le taux ClevC de mor- bidite et de mortalite du traitement de ces CE, en insistant sur le fait que la prevention constitue la clC du probleme et en rappelant les situations qui predisposent a cet acci- dent : l’utilisation de compresses intra-abdominales pour faciliter la ferrneture pa&tale une fois le compte des dites compresses rkalist ; les changements de personnel avant ou entre les deux comptes de materiel, les comptes rapi- des. 11s insistent sur l’interet des compresses avec mar- queur radio-opaque qui sont reconnues par une radiogra- phie mais cette mesure est d’un coat eleve pour le Mexique.

Commen taires

11 est plus valorisant de publier une grande premiere chi- rurgicale ou encore une longue serie d’interventions saris mortalit& que de se pencher sur une complication aussi vieille que la chirurgie abdominale et aussi peu reluisante que le CEIA. On ne peut done que feliciter les auteurs de faire part de leur grande experience du traitement de ces corps &rangers, d’autant que la discretion legitime qui entoure habituellement la dkcouverte de cette Cventualitt ne favorise pas une connaissance precise des resultats de son traitement.

Les taux respectifs de mortalitt (9 %) et de morbidite (50 %) releves dans cette strie rendent compte de la gra- vite de cette complication alors qu’a I’exception de deux pancreatites necrosantes, les interventions ayant donnk lieu a des CEIA font partie de la chirurgie abdominale courante. On ne peut que souscrire aux suggestions faites par les auteurs pour rkduire leur frequence : exploration

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complete de l’abdomen avant fermeture, double compte anatomopathologique des pieces de resection. Le nombre des champs et compresses y compris par tome nouvelle de malades necessaire a et& calcule pour un risque (a de tquipe lorsqu’il y a eu changement en tours d’interven- 0,05 et p de 0, IO), en esptrant faire passer le taux de sur- tion, execution d’une radiographie peropbatoire chaque vie a cinq ans apres resection Dl estime a 20 %, a 32 % fois que persiste un doute apres le compte. avec une resection D2.

On reste toutefois surpris de constater que le quart des CEIA observes dans cette &tie soit rep&send par trois pinces de Kelly et trois drains tubulaires. Ce chiffre incite a penser qu’une bonne formation chirurgicale reste pro- bablement le plus sQr moyen de prevenir cette redoutable complication.

P. Boutelier

La mortalite postoperatoire a ete de 4 % apt-es resection Dl et de 10 % apt-es resection D2 @ = 0,004). Les com- plications postoperatoires ont ete de 25 % apres resection D 1 et de 43 % apres resection D2 @ < 0,001). Avec un recul median de 72 mois (extr&mes 47-98 mois), il n’y a pas eu de difference de survie entre les deux groupes de malades avec des survies a cinq ans de 45 % (Dl) et de 47 % (D2). Les risques cumules de recidive (d&s pos- toperatoires exclus) ont ttC similaires dans les deux grou- pes.

Lymphadknectomie klargie dans les cancers de l’estomac

Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, Van de Velde CJH, for the Dutch Gastric Cancer Group. Extended

lymph-node dissection for gastric cancer. N Eng J Med 1999 ; 340 : 908-14.

En Hollande, le cancer de l’estomac, malgre une inci- dence qui decroit, reste la quatrieme cause de d&s par cancer. Les taux de survie au Japon semblent superieurs a ceux observes dans les pays europeens et nord- americains. Une raison pourrait en Ctre la pratique japo- naise de lymphadenectomies Clargies (D2), plus rarement realisees ailleurs. Cette etude montre les resultats a long terme d’un essai randomid comparant les resections D2 avec des resections moins elargies, dites D I.

Les resultats de cette etude conhrment que les lympha- denectomies elargies D2 augmentent la mortalite et la morbidite postoperatoires de faGon statistiquement signi- ficative par rapport aux exereses standard D 1. Les auteurs expliquent les taux de survie a cinq ans qu’ils ont obser- ves, relativement ClevCs (45 et 47 %) par le fait qu’il y avait 26 % de cancers superficiels dans leur serie, et que p&s de 9 % des malades avaient des metastases ganglion- naires a distance de la tumeur ce qui a fait considerer l’exerese de ces cancers comme palliative. 11s interpretent le taux relativement ClevC, par rapport aux series japonai- ses, de mortalitt et de morbidite postoperatoires par des terrains differents : ainsi, sur 109 malades d&Cd& sans signe de recidive, plus de la moitie sont morts d’affec- tions cardiovasculaires ou pulmonaires. En conclusion, cet essai n’est pas en faveur d’une exerese lymphatique de type D2 chez les malades qui ont un cancer de l’esto- mat.

Commentaires

Entre aout 1989 et juillet 1993, dans 80 centres hollan- dais, 1 078 malades ayant un adenocarcinome gastrique ont CtC inclus. 11s ont Cte randomists pour avoir une lym- phadenectomie Dl ou D2, tenant compte des classifica- tions japonaises. Les resections Dl ont ttC dCfinies comme comportant la resection du pedicule coronaire sto- machique et des ganglions situ& le long de la grande courbure. Les resections D2 ont comport&, en plus, un curage cceliaque, hepatique propre, et splenique. 11 Ctait prevu, pour ce curage splenique, de faire une spleno- pancreatectomie gauche de principe pour les cancers proximaux. 11 y a eu 7 11 exereses a viste curative (66 %), 380 Dl et 331 D2, qui ont compris 241 gastrectomies totales. Tous les chirurgiens ayant participe ont regu une video-cassette montrant la realisation de la technique chi- rurgicale et ont CtC initialement entrain& par un chirur- gien japonais ou un chirurgien hollandais referent. Un contrble de la largeur des exe&es a CtC fait par l’examen

Cet essai randomid chirurgical peut-&tre consid& comme un modele. En particulier, les chirurgiens qui ont participe 2 cet essai ont Cte form& a la nouvelle technique de lymphadenectomie Clargie D2. De plus, le contrble technique de la realisation des interventions et le controle anatomopathologique de la largeur des exereses tradui- sent encore la tres grande rigueur avec laquelle cet essai a Ctt men&

Cet essai confirme que les exerirses D2 augmentent la mortalite postoperatoire et la morbidite, surtout du fait de la realisation d’une splenectomie et plus encore d’une splenopancreatectomie [I]. 11 convient done de ne r&C- quer la rate et le pancreas que si cela est rendu necessaire par un envahissement locoregional. Ce travail montre sur- tout la necessite de faire des essais randomises pour savoir si une technique chirurgicale est meilleure qu’une autre, quand on peut avoir un doute. I1 est vrai que les resultats des comparaisons historiques des chirurgiens du Centre national du cancer a Tokyo etaient impressionnants, a la