COURS 23 : DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE APRÈS UN SÉJOUR …

Ronéo 3 – UE9- Cours 23/ED1 – Ronéo Page 1 sur 14

UE9 – Agent Infectieux Pr Alexandre Alanio Jeudi 6 février à 16h30 Ronéotypeur : Hélène POTIER Ronéoficheur : Éléonore BURDEAU

COURS 23 : DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE APRÈS UN SÉJOUR EN PAYS TROPICAL – LES

INFECTIONS FONGIQUES

Ce cours est un « ED » qui a eu lieu en amphi. Le professeur a refusé de relire la ronéo, mais a indiqué qu’il ne poserait pas de question piégeuse à l’examen et qu’en cas de question il nous conseillait d’aller voir dans les référentiels. Tout ce qui est en italique a été dit à l’oral.


PARTIE 1 Diagnostic parasitologie après un séjour en pays tropical Cas clinique 1 : le paludisme Cas clinique 2 : l’anguillulose Cas clinique 3 : la bilharziose Cas clinique 4 : la cysticercose Cas clinique 5 : l’hydatitose Cas clinique 6 : l’ascaridiose Cas clinique 7 : le taeniasis Conclusion PARTIE 2 Les infections fongiques Introduction : diversité morphologique, clinique et de physiopathologiques des infections fongiques Cas clinique 1


PARTIE 1 DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE APRÈS UN SÉJOUR EN PAYS TROPICAL

CAS CLINIQUE 1 : le paludisme Vous recevez en consultation un homme d’origine africaine de 32 ans, fébrile avec douleurs intestinales.

Interrogatoire

- Vit-il en France ? - Voyages ? ⚠ - Où ? Quand ? Comment ?

Ville ou campagne ? - Prophylaxie anti- palustre ? - Chronologie des symptômes

Le patient vit en France depuis 3 ans, il a voyagé au Congo voir ses parents pendant 1 mois. Il est revenu il y a 6 jours. Il est resté en ville. Il n’a pas pris de chimioprophylaxie. Début des symptômes il y a 1 jour. Les patients qui retournent dans leur pays d’origine après avoir passé plusieurs mois (+d’une année en général) en France ont perdu leur immunité anti-palu. Après l’interrogatoire et examen clinique du patient, vous observez une splénomégalie (=hémolyse)

Orientation du diagnostic et

conduite à tenir

Paludisme en priorité ! Prescrire un diagnostic urgent : - Frottis mince - Goutte épaisse - Test rapide. - NFS (altération de l’Hb à cause de l’hémolyse) La sérologie est inutile sauf en cas de patient vivant en zone d’endémie. Le diagnostic biologique est rendu en moins de 2h.

RAPPELS SUR LE PALUDISME Techniques biologiques diagnostics

Frottis mince (Référence)

Diagnostic en queue de frottis, les cellules sont bien indidividualisées et différnciées les unes des autres. Intérêt : diagnostic d’espèce + parasitémie, intérêt morphologique Sensibilité : 200 hématies parasitées/ μL

Coloration Giemsa :

Pourquoi ? éliminer une suspicion de paludisme ⚠ importance de l’interrogatoire

Techniques de références


Goutte épaisse (Référence)

ð Hémolyse des GR et coloration Giemsa

Intérêt : technique de concentration des parasites, les parasites (les petits points) sont individualisés ci-contre. Aspect en ciel étoilé, appréciation de la concentration du parasite. Sensibilité : 10 à 20 hématies parasitées μ/L La lecture est difficile mais cette technique permet d’avoir le diagnostic qualitatif (+ ou -). Le frottis peut être négatif et la goutte épaisse positive dans les parasitémies très faibles.

Test rapide

Détection d’antigènes par immunochromatographie (sang capillaire récupéré au bout du doigt) Délai de réalisation : 5 à 10 minutes Manque de sensibilité et spécificité suivant les kits (car persistance d’Ag peuvent persister même à la fin de la maladie)

Cycle du parasite

Etape anophèle : → cycle sexué Hôte humain : → cycle asexué 1) Phase hépatique Incubation : asymptomatique 2) Phase érythrocytaire Invasion : phase clinique Fièvre périodique

Signes cliniques

Signes cliniques d’accès simple palustre de primo-

invasion

1. Phase d’incubation hépatique : asymptomatique 2. Phase d’invasion : fièvre brutale continue ou irrégulière plus ou mois myalgie, céphalée Embarras gastrique : nausées, vomissements, douleurs ! Attention au mode de traitement si vomissement !

Signes cliniques d’accès grave

Ø Si 1 critère = accès grave Les critères : coma, convulsions SDRA, collapsus, hémorragie, IR, ictère, anémie, hypoglycémie, acidose, hyperlactatémie, hémoglobinurie, parasitémie>4% Ø Si moindre doute : Hospitalisation en urgence


Caractéristiques de P. falciparum (5 espèces de plasmodium) Ø Falciparum : le plus répandu à travers le monde Ø Responsable de 82% des cas de paludisme importés en France Ø Espèce potentiellement mortelle Ø Cas particulier du P.Knowlesi : défaillance multiviscérale (présence dans les zones très réculés) Ø Pas de rechutes tardives Résistant à la chloroquine ⚠ ð Pas de test rapide déterminant la sensibilité dans les laboratoires ð La notion de résistance est basée sur des données épidémiologies Reviviscence (pour les formes non falciparum) P.vivax, P. ovale : réactivation 5 ans après la primo-infection, due à la présence d’hypnozoites dans le foie P. malariae : réactivation 20 ans après la primo-infection à Mécanisme non élucidé => Traitements spécifiques pour éliminer ces formes hépatiques

Résultats biologiques

Paludisme à Plasmodium falciparum avec une parasitémie à 1% (à partir de 5% : critère de gravité) GR à 4,5 T/L Hb à 11 g/L (probablement une hémolyse) GB à 5 G/L (PNE=N) Plaquettes à 80 G/L (toujours une thrombopénie, à cause d’une rétention des plaquettes dans la rate)

Conclusion et conduite à tenir

Accès simple palustre de P.falciparum zone 3 (zone de haute chimiorésistance) chez un patient ne présentant aucun critère de gravité à Pas le même traitement selon toutes les espèces de plasmodium Conduite à tenir : possible prise en charge en ambulatoire : - Prescrire un antipaludique (Malarone®) - Contrôle clinique et parasitologique à J3, J7 et J28 + NFS

CONCLUSION : toute fièvre survenant dans les 3 mois suivant le retour d’un séjour en pays d’endémie ð PALUDISME JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE⚠ Importance de l’interrogatoire Diagnostic biologique rapide < 2heures Traitement efficace Hospitalisation si moindre doute 10 à 20 décès par en France (5000 cas par an)

CAS CLINIQUE 2 : l’anguillulose

Mr F. se rend à une visite d’embauche à la Médecine du travail. Il va très bien, néanmoins une NFS faite à titre systématique montre 11% d’éosinophiles pour des GB à 10000/mm3. Définition d’une hyperéosinophilie : Éosinophiles > 500/mm3

Ce patient présente-t-il une hyperéosinophilie ? Oui : 1100/mm3 Que recherchez-vous à l’interrogatoire ? Séjour en pays tropical (même 20 ou 30 ans auparavant) Quelle parasitose devez-vous rechercher en priorité ? Anguillulose (Vers retrouvé dans le tube digestif qui va potentiellement ne pas donner de trouble digestif) Il signale qu’il doit recevoir des corticoïdes à forte dose pour une affection rhumatologique la semaine prochaine. ð Risque majeur d’anguillulose maligne à d’abord dépister et traiter une éventuelle anguillulose Pour tout patient qui va commencer une corticothérapie, il faut connaître une notion de voyage. Il faut donner une prophylaxie pour les patients vivant en zone d’endémie ou rechercher une anguillulose (NFS pour hyperéosinophilie /examen parasitologique des selles).

Étape anophèle : → cycle sexué Hôte humain : → cycle asexué 1) Phase hépatique Incubation : asymptomatique 2) Phase érythrocytaire Invasion : phase clinique


Examen parasitologique des selles avec technique de Baermann

Cycle anguillulose

Selles fraiches en parasitologie pour avoir le diagnostic. Technique de Baermann : selles sur un filtre au-dessus d’eau chaude. Les vers migrent vers l’eau chaude (ils sont attirés)

Pénétration transcutanée et migration dans le TD

CAS CLINIQUE 3 : la bilharziose Un patient africain de 17 ans vient consulter pour une hématurie. NFS : GR=5,1x1012/L, GB = 6,7 x 109/L

Étiologie parasitaire à rechercher Bilharziose urinaire à Schistosoma haematobium Interrogatoire De quel pays venez-vous ? Baignade en eau douce ?

Examens à demander

- NFS - Examen parasitologique des urines - Sérologie de la bilharziose : intérêt surtout lors d’un retour de

voyage avant l’émission des œufs (les vers adultes sont dans le tube digestif)

- Quelquefois, diagnostic fait sur biopsie rectale (œufs)

Diagnostics différentiels à évoquer Cancer de la vessie (mais chez patient + âgé en général) Tuberculose urinaire

Contamination et forme infestante Baignade en eau douce Furcocercaires (mollusque) qui passent par voie transcutanée

Contamination aquatique par pénétration

transcutanée de furcocercaires Cycle bilharzioses


CAS CLINIQUE 4 : la cysticercose

Mme K., 45 ans, est admise aux urgences pour une crise d’épilepsie. A l’interrogatoire, elle dit n’avoir jamais fait de crise d’épilepsie auparavant.

Interrogatoire D’où venez-vous ? Dans quels pays avez-vous séjourné ? Examens à demander en urgence Scanner cérébral, EEG (Électroencéphalogramme)

La patiente est hospitalisée.

Bilan d’extension

- Sérologie de la cysticercose - Radio des parties molles

(recherche de calcifications) : le parasite peut toucher les muscles

- Examen ophtalmologique : cécité

Cysticercose cérébrale : - Cysticerque : présence d’un seul scolex - Opacités de qqs mm de long, souvent ovalaires,

allongées en grain de riz - Sérologie cysticercose sang et LCR + (Western

Blot) - Zone d’endémie : les caraïbes

CAS CLINIQUE 5 : l’hydatidose

A l’occasion d’une fracture de côte, Mr B., 50 ans, bénéficie d’une radio thoracique, qui montre une surélévation de la coupole diaphragmatique. NFS GR : 4,58 106/μl, Hb : 14,2 g/dL GB : 7800 PE : 5% Que lui demandez-vous ? D’où venez-vous ? Dans quels pays avez-vous séjourné ? Quels examens lui prescrivez-vous ? Échographie hépatique, scanner abdominal L’échographie hépatique révèle une lésion hypodense liquidienne. Que ferez-vous préciser à l’interrogatoire ? Avez-vous vécu dans une région d’élevage ? Étiez-vous en contact avec des chiens et des moutons ? Quel examen permet de confirmer votre diagnostic ? Sérologie de l’hydatidose Quel sera le résultat de l’examen parasitologique des selles ? Négatif (pas de forme adulte de vers dans les selles) Néanmoins, les formes adultes se retrouvent dans le kyste ou dans le péritoine en cas de rupture du kyste. Quelle complication faut-il redouter ? Fissuration ou rupture du kyste hydatique

Bilan hépatique ALAT : 45 UI ASAT : 40 UI Phosphatases alcalines : 90⚠ γ-GT : 40


Scanner abdominal Cycle hydatidose

Lésions kystiques dans le foie

Hôte intermédiaire : le mouton Hôte définitif : chien Les gens atteints sont généralement en contacts avec ces animaux (bergers par ex)

Pathologie extrêmement fréquente (Algérie ++) d’évolution très lente qui ne nécessite pas forcement de traitement chirurgical. Impasse parasitaire chez l’homme.

CAS CLINIQUE 6 : l’ascaridiose Une jeune femme affolée vient consulter pour vomissement de deux vers longs de 20 cm (vers femelle) et 11 cm blanc nacré (vers male). NFS : 12000GB, 65% de PN,15% PE Quelle parasitose évoquez-vous ? Ascaridiose On retrouve à l’interrogatoire la notion d’un épisode pulmonaire antérieur 2 mois auparavant. A-t-il un rapport avec la parasitose actuelle ? Syndrome de Loeffler (Sd immuno-allergique) Quel examen prescrivez-vous, si la patiente n’a pas pensé à apporter les vers pour une identification ? Examen parasitologique des selles

Examen parasitologique des selles Cycle ascaridiose Complications

chirurgicales

Contamination oro-fécale

- Angiocholite fébrile

- Pancréatite aiguë hémorragique

- Appendicite - Occlusion

intestinale - Étranglement

herniaire - Perforation

intestinale Quand la charge parasitaire est très forte (bcq de formes adultes qui bloquent)


CAS CLINIQUE 7 : le taeniasis

Mr F, 29 ans, vient consulter car il a découvert une « tagliatelle » qui bougeait dans son slip. Il l’a apportée dans un pot.

Diagnostic ? Taeniasis (traverse la marge anale de manière active) A préciser à l’interrogatoire Habitudes culinaires Contamination Consommation de viande de bœuf crue ou insuffisamment cuite Examen parasitologique Si le patient n’a pas apporté ce qu’il décrit :

Scotch test (scotch pour récupérer les œufs qui sont sur le marge anale) ou examen parasitologique des selles

Complications ? Pas de complications avec Taenia saginata (viande de bœuf) Avec Taenia solium (viande de porc) : cysticercose

Cycle taeniasis

CONCLUSION Bibliographie pour questions ou détails www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/ECN/29-ECN-item_99.pdf http://umvf.univ-nantes.fr/parasitologie/enseignement/paludisme/site/html/4.html http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme- long.pdf Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2012 BEH mai 2012 Gilles Kaplansky, Valérie Marin . Rev. du prat. 2002 . 52


PARTIE 2 LES INFECTIONS FONGIQUES

Pas détaillé

Pas détaillé


CAS CLINQUE Un patient de 35 ans se présente à votre cabinet avec ce type de lésions :

Description des lésions Lésions muqueuses de la bouche Signes : - Lésion érythémateuse avec langue dépaillée, vernissée - Enduit blanchâtre de la langue et du voile du palais ð MUGUET BUCCAL⚠ (candida albicans) Symptômes : - Xérose buccale (sécheresse) - Sensation de cuisson - Sensation de corps étranger - Dysphagie possible si extension à l’oropharynx

Diagnostic

ð Candidose buccale. Attention diagnostic différentiels dermatologiques possible mais rare Trois formes de candidose buccale :

Éléments à rechercher à l’interrogatoire,

facteurs favorisants

- Antibiothérapie - Diabète - Corticoïdes - Matériel étranger (prothèse dentaire…) - Immunosuppression cellulaire : VIH+++ ⚠

Recherche d’extension avec dysphagie

Examens à prescrire

• Prélèvement buccal (examen direct et culture) Pas obligatoire devant : - Aspect clinique typique - Premier épisode - Absence d’immunodépression

• Proposer une sérologie VIH+++ du patient (accord du patient obligatoire) Le patient est finalement prélevé dans un laboratoire de ville. Voilà ce que voit le biologiste à l’examen direct du prélèvement buccal : ð Présence de nombreuses levures et

pseudomycélium (1) Cela suffit à confirmer le diagnostic mais le biologiste doit transmettre les résultats de la culture du prélèvement et l’identification du microorganisme (2) ð Candida albicans

(1) (2)


Les principales levures pathogènes - Levures = champignon unicellulaire qui se divise par bourgeonnement, Candida spp., Cryptococcus spp.,

Trischosporon spp. - Nombreuses espèces de Candida dont les 5 principales en pathologie humaine Identification des levures au laboratoire - Prélèvement clinique : examen direct (levure et pseudo-mycélium) et culture - Identification : morphologie, milieux chromogènes, tests d’assimilation des sucres, MALDI-TOF La sensibilité de la souche aux différents antifongiques n’est pas nécessaire sauf s’l y a une notion de récidive ou une notion de pré-exposition aux antifongiques.

Traitements

Éradication des facteurs favorisants+++ - Traitement local suffisant si non immunodéprimé : Amphotericine B (Fungizone®), nystatine (Mycostatine®) - Traitement général par fluconazole pleine dose (200 mg/j) (Triflucan®) si immunodépression

2 ans plus tard, le patient (37ans) avec antécédent de candidose buccale revient vous voir. Il n’avait pas fait le bilan que vous aviez prescrit précédemment. Il se sent fatigué (asthénie), depuis quelques temps. Il est essoufflé (dyspnée) et tousse. A l’examen physique : il pèse 62kg pour1,84m, la température est à 38,2°C, la fréquence respiratoire est à 29/min et l’auscultation est pauvre.


Prise en charge immédiate

HOSPITALISATION ⚠ - prise en charge diagnostique - prise en charge thérapeutique

Étiologies à évoquer - Pneumonie bactérienne ou virale - Tuberculose pulmonaire active - Pneumocystose

Examens à prescrire

- Sérologie VIH en urgence (avec accord du patient) - Gaz du sang (rechercher une hypoxémie pour apprécier la possibilité de pratiquer un lavage broncho-alvéolaire) - Imagerie thoracique (radiographie thoracique/TDM)

Les examens radiologiques prescrits en urgence révèlent un syndrome interstitiel bilatéral. Au scanner, plage de verre dépoli..

Le lavage broncho-alvéolaire :

Énorme cluster : kystes et formes trophiques de pneumocystis qui bouchent les alvéoles. Diagnostic PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE

Pneumonie à Pneumocystis (pneumocystose)

Pneumocystis jirovecii Diagnostic - Champignon ascomycète - Spécifique des humains (P. carinii

chez le rat, P. murina chez la souris)

- Multiplication à la surface des pneumocytes de type I

- Cycle composé de formes trophiques (ascospores) et de formes kystiques (asques)

Ø Prélèvements respiratoires - Expectoration induite - Lavage broncho-alvéolaire

Ø Diagnostic direct Coloration de May-Grunwald Giemsa Coloration de Gomori-Grocott Immunofluorescence indirecte (Ac spécifiques dirigés contre Pj)

Ø Biomarqueurs Dosage des beta (1-3)-D-glucanes (composant de la paroi des champignons) PCR quantitative à la recherche d’ADN de Pj dans les prélèvements respiratoires


Votre patient revient vous voir 1ans après, il n’est toujours pas suivi et ne prend aucun traitement. Il se plaint de céphalée apparues quelques jours auparavant. Ces propos vous semblent confus. Sa température est à 38,3°C

Attitude immédiate et examens indispensables

- Hospitalisation en urgence - TDM cérébral et ponction lombaire en urgence - Recherche d’une méningite infectieuse (bactérienne, viral, fongique,

parasitaire)

A spécifier lors de l’envoi du LCR au labo

- Urgence - Demande d’un examen à l’encre de chine à la recherche de Cryptococcus

neoformans

Résultat du LCR

Aspect limpide, normotendu,30cellules/mm3, normoglycorachie et hyperproteinorachie + leucocytes altérés !! Levures rondes, bourgeonnantes, capsulées = cryptococcus neoformans ð Cryptococcose neuro-méningée Leucocytes lysés et altérés à ne pas confondre avec le crytococcus neoformans

BILAN (non détaillé par le prof en cours mais qui semble important)

Parmi les levures commensales

- Candida albicans - Candidose buccale = diagnostic clinique - Rechercher facteurs favorisants locaux (prothèses,...), temporaires (ATB), ET

immunodépression acquise (VIH) - Prélèvements microbiologiques si récidive ou résistance au traitement

Autres champignons liés à

l’immunodépression

- Pneumocystis jirovecii - Symptomatologie progressive subaigüe chez les patients VIH - Diagnostic cytologique/histologique car non cultivable - Traitement simple - 1ère cause de révélation du SIDA en France - Cryptococcus neoformans - VIH (CD4<50/mm3) et non-VIH (transplantation, corticoïdes au long cours) - 1 million de cas et 700000 décès par an dans le monde - Symptomatologie progressive - Diagnostic à l’examen direct du LCR, dans LBA, dans les hémocultures - Détection de l’antigène cryptococcique sérum, LCR - Mortalité 100% sans traitement adapté

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