Leucemies, lymphomes de l’enfant

DEFINITION• Les Leucémies Aiguës (LA) constituent un ensemble

d'hémopathies malignes caractérisées par l'expansion clonale dans la moelle osseuse de précurseurs des cellules sanguines bloqués à un stade précoce de leur différenciation, les blastes. La leucémie de (leukos = blanc) et (haima = sang) ou leucose est un cancer des cellules de la moelle osseuse (les cellules de la moelle produisent les cellules sanguines immatures (blastes)

• cancer du sang• Leucémies Aiguës Lymphoblastiques (LAL)85%• Leucémies Aiguës Myéloïdes (LAM)15%

Epidémiologie

• Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL): 83%– Lignée B: 85%– Lignée T: 15%

• Pic d’incidence entre 2 et 15 ans: LAL

Types de leucémie chez l’enfant• La leucémie aiguë (99%) : la prolifération rapide de

cellules immatures de la moelle osseuse, anormales cytologiquement et non fonctionnelles, à tout âge ; le traitement est urgent

• La leucémie chronique (1%): les cellules cancéreuses sont plus matures, bien que toujours anormales et l'évolution se fait sur des mois à des années; principalement chez les personnes âgées

ETIOLOGIE

• LAL : la plus fréquente des leucémies de l'enfant. Le pic de fréquence s'observe entre 2 et 5 ans, mais tous les âges sont concernés

F.GENETIQUES:• Antécédents familiaux,• Anomalies génétiques ( trisomie 21)• Présence de leucémie chez un jumeau (risque pour

l’autre 1/8 avant l’âge de 10 ans)• Certaines anomalies génétiques comme la trisomie 21

(1/74 avant l’âge de 10 ans)• altérations du génome caractérisant diverses maladies

rares (Li-Frauméni, neurofibromatoses, ataxie-télangiectasie, Fanconi, sdr Wiskott-Aldrich)

ETIOLOGIEF.EXTERIEURS

• Antécédent de radiothérapie ou de chimiothérapie pour un autre cancer

• Exposition accidentelle à la radioactivité • Exposition in utero aux rayons X • Exposition à certains produits chimiques (benzène,

les hydrocarbures aromatiques) ou à certains engrais, pesticides

• Champ magnétique• l'exposition de la mère lors de son travail durant la

grossesse double le risque de déclaration d'une leucémie chez l'enfant (augmentation de 40% chez les agricultrices qui semblent les plus exposées)

• Des pathologies infectieuses d’origine virale pourraient aussi expliquer certains cas de leucémies.

• Virus d’Epstein-Barr est souvent à l’origine des leucémies aiguës lymphoïdes à lymphocytes B matures, HTLV1 HTLV2 pour les leucemies T

Pronostic favorable chez l’enfant

• Entre 2 et 9 ans• Moins de 10 000 globules blancs (par mm)• Absence de masse tumorale ( adeno-hepato-

splenomegalie, SNC, reins)• Moins de 100 000 plaquettes (mm/cube)• Réponse excellente à la 14 ième journée de la

chimiothérapie faite par ponction de la moëlle (moins de 5 % de blastes)

Facteursde pronostic défavorable

CLINIQUE : Age <1 an ou >10 ans,: Sexe masculin: Race noire: Syndrome tumoral important, élargissement médiastinal (+/-): Atteinte du SNC (clinique et/ou LCR)

HEMOGRAMME : GB > 50.000/mm3 (LAL de la lignée B seulement) IMMUNOPHENOTYPE : Immunophénotype pro-B (CD19+ CD10-)

: Immunophénotype T (+/-) CYTOGENETIQUE : Hypodiploïdie < 45 chromosomes

: Translocations défavorables : t(9;22), t(4;11) FISH : Réarrangement du gène MLL

: Amplification 21q (iAMP21q) BIOLOGIE MOLECULAIRE: Transcrit de fusion BCR-ABL ou MLL-AF4 THERAPEUTIQUE : Chimiorésistance relative

- cortico-résistance à J8 (> 1000 blastes / mm3 dans le sang après 7 jours de stéroïdes + IT MTX)

- blastose médullaire > 5% à J14 ou J21 du traitement d’induction- maladie résiduelle élevée (> 1%) à J35-42 (immunologie ou biologie moléculaire)

: Chimiorésistance avérée

- blastose médullaire persistante à J35-42 (échec d’induction)

Facteurs pronostiques sous traitement

- Corticosensibilité - < 1000 blastes / mm3 - à J8 d’un traitement par prednisone et 1 IT de

méthotrexate

Patients EFS

Corticosensibles 90% 78 % 2

Corticorésistants 10% 48 % 5

Facteurs pronostiques sous traitement

Chimiosensibilité Myélogramme à J14 (ou J21), M1: < 5 % blastes, M2: 5 à 25 % de

blastes, M3: > 25 % de blastes

Avant 1950 Durée médiane de survie = 3,4 mois

1950 - 1960 Quelques rémissions < 1 an

1960 2 % de survie à 7 ans

1970 20 % de survie à 7 ans

1980 60 % de survie à 7 ans

1990 75 % de survie à 7 ans

Evolution du pronosticdes LAL de l’enfant

Prolifération de leucocytes anormaux et immatures

Infiltration et remplacement (Accumulation dans les tissus hématopoïétiques, privation de nutriments pour les cellules

normales, remplacement des cellules normales par les cellules cancéreuses)

Signes et symptômes

SIGNES ET SYMPTOMES• Moëlle osseuse: Diminution des érythrocytes, leucocytes,

plaquettes =Douleur osseuse ( tibiales )• Érythrocytes=Anémie ( paleur, asthenie, fatigue, souffle

cardiaque)• Leucocytes normaux=Infections• Plaquettes=Hémorragies, purpura, hematomes aux moindre

traumatismes• Système réticulo-endothélial: • Rate: Splénomégalie: douleurs hypocondre gauche• Foie: Hépatomégalie• Ganglions: Tuméfaction ganglionnaire• Système nerveux central: Méningite avec des blastes

(vomissements et maux de tête)• infiltration testiculaire (ovairienne)• Reins: syndrome nephrotique, insuffisance renale• Oculaires: Protrusion du globe oculaire

• Gencives: gingivites• Métabolisme: Hypermétabolisme, perte du poids, fievre

Diagnostic biologique Un échantillon de sang• NFS, VS, Fg, CRP, LDH, ALT, AST, CRP, uree,

creatinnine, acide urique, Na, K, P, Mg, recherche des Ac anti viraux ( hepatites, cytomegalie, virus EB), bilan coagulation ( APTT, TP), bilan bacteriologique

• Un nombre élevé de globules blancs immatures et une faible numération des globules rouges et des plaquettes indiquent une leucémie (plus de 5 %). Les neutrophiles sont basses MEME SI les globules blancs peuvent etre eleves/normaux ou basses

• Moëlle osseuse• -Etude cytologique (et cytochimique)• -Etude immunologique• -Etude cytogénétique• -Etude moléculaire• Liquide Céphalo-Rachidien• recherche cytologique de cellules blastiques• CNS 1: absence de blastes• CNS2: présence de blastes mais < 5 EB/mm3• CNS3: présence de blastes > 5 EB/mm3 et/ou atteinte neurologique

• la moëlle osseuse: etude cytologique• Classification FAB (1976)• Cytologie L1 = 80%, lymphocytes de petite taille,

cytoplasme réduit, chromatine fine, (PAS + MPO-): • Cytologie L2 = 15-20%: grande taille hétérogène

cytoplasme + abondant chromatine fine ou en mottes(PAS + / MPO-)

• Cytologie L3 = 2-3% grande taille, homogène, rapport N/C

• moyen., basophilie intense, vacuoles volumineuses (PAS + MPO-), corrélation immuno B mature et génétique t(8;.) = Burkitt

Testes cytogénétiques des LAL

- Anomalies de nombre- Portant sur un seul chromosome:

- perte (monosomie 7, 20, X)- gain (trisomie 21, X)- Bon pronostic: trisomie 4, 10, 17

- Portant sur plusieurs chromosomes- Hyperploïdie > 50, 30 % enfants, bon pronostic- Hypoploïdie < 46, 10 % LAL de l ’enfant, mauvais pronostic- Haploïdie : 26 à 28 chromosomes, 1 % LAL, mauvais pronostic- Pseudoploïdie : 46 chromosomes avec anomalie(s) inhabituelle(s), 35 %

LAL, T ou B mature, pronostic intermédiaire- Anomalies de structures

- Bon pronostic : t(12;21)/TEL-AML1- Mauvais pronostic : t (9;22)/BCR-ABL, t(4;11)/MLL-AF4- Autres : t(1;19); t(2;8), t(8;14), t(8;22) des LAL3

Principes thérapeutiques des LAL

• Adapter le traitement à chaque forme de LAL– Ne pas sur-traiter les formes à faible risque de rechute– Intensifier les formes à haut risque de rechute

• Centres spécialisés• Optimisation des soins de support

– Transfusion, Nutrition– Prévention des risques métaboliques– Traitement anti-infectieux– Abords veineux

• Etudes multicentriques randomisées

Traitement des LAL: principes

• Stratification: selon les facteurs de risque initiaux et secondaires

• 4 Phases thérapeutiques (2-3 ans) . INDUCTION . CONSOLIDATION . INTENSIFICATION(S) (rarement la greffe)

. ENTRETIEN

• Prophylaxie de l’atteinte du SNC

Traitement d ’induction But : obtenir une rémission complète (RC)= absence

des symptome cliniques; hémogramme normal (>1000 PNN; >100.000 plaquettes);myélogramme: < 5% de blastes, moelle de richesse normale

Modalités : Préphase de corticoïdes Vincristine (VCR) Predniso(lo)ne (PRED) ou Dexamethasone (DXM) Asparaginase (L-ASPA) injections intrathécales (IT) 95% RC Intérêt des anthracyclines : diminuer le risque de rechutes

ultérieur des formes à haut risque.

Traitement de consolidation

• Buts: – Maintenir la RC– Médicaments différents de ceux de l’induction– Pour éviter sélection de clones résistants

• Traitements:– Aracytine, 6-MP, VP16, MTX +/- L-ASPA– Durée: 3 mois

Traitement d’intensification

• Principe : – Séquence thérapeutique proche du

traitement d'induction – 3 mois après la RC

Traitement d'entretien

• But: éradiquer la maladie résiduelle• Modalités:

– Administration continue– 6-MP (Purinethol) administrée tous les jours per os

+ Méthotrexate hebdomadaire (per os ou IM)– Réinductions mensuelles Vincristine + Prednisone

+ Intra-thécale

• Durée optimale : 2 à 3 ans

Prophylaxie neuroméningée - Systématique- En l’absence de prophylaxie:

Incidence des rechutes méningées 50 % (versus 2-3%)- Pourquoi ?

- SNC: site sanctuaire pour les cellules leucémiques- Chimiothérapie ne passant pas correctement la barrière

méningée- Modalités:

- Injections intrathécales (MTX ± ARAC ± corticoïdes)- Méthotrexate à haute dose (3 à 8 g/m²)- Irradiation encéphale: forme à très haut risque

- Atteinte méningée initiale- Présence d’une t(9;22)- Formes T hyperleucocytaires

INDICATIONS DE GREFFE DE MOELLE EN PREMIERE REMISSION COMPLETE

Seules des greffes génoidentiques sont indiquées dans

LAL de la lignée B

- La présence d'une t(9;22) ou d'un transcrit BCR-ABL.- La présence d'une t(4;11) ou d'un transcrit MLL-AF4.- Les formes hyperleucocytaires à plus de 100.000 blancs au diagnostic qui sont :

- soit corticorésistantes à J8.- soit chimiorésistantes avec une moelle de type M3 à J21.

-Les patients ayant une MR positive ( > 10-2) à J35-J42 confirmée sur un 2ème prélevement fait 3 à 4 semaines après.

LAL de la lignée T

- une corticorésistance à J8- une chimiorésistance à J21- une MR élevée ( > 10-2) à J35

TraitementsLa chimiothérapie: Un traitement plus agressif est administré afin d'assurer

une rémission de la leucémie (étape à laquelle les concentrations normales de cellules sanguines sont rétablies)

• Anémie (manque de globules rouges) • Augmentation des risques d'infection• Transfusion sanguine • Antibiotiques • Les effets secondaires de la chimiothérapie sont notamment des nausées,

des vomissements et une perte des cheveux

La radiothérapie: Empêche la reproduction des cellules immatures• Les effets secondaires de la radiothérapie sont alopecie, ulcération de la

bouche

Complications

• Leucostase• Syndrome de lyse• Compression médiastinale• Syndrome cave supérieur• Infections• Hémorragies• Thromboses

Deux risques majeurs

• Syndrome de lyse tumoral– Forme hyperleucocytaire– Forme très tumorale– Risque: troubles ioniques, insuffisance rénale

• Neutropénie fébrile– Chimio-induite– Infection: 1ère cause de mortalité chez le sujet

neutropénique

Leucémies aiguës myéloblastiques de l’enfantType FAB Terminologie commune Corps d'Auer Réactions

cytochimiques Fréquence %

M0 Myéloblastique avec différenciation myéloïde

minime

- MP – (< 3 %) 3

M1 Myéloblastique sans maturation

MP + 13

M2 Myéloblastique avec maturation

+ MP + 32

M3 Promyélocytaire +++ (en fagots) MP + 8

M4 Myélomonocytaire MP + NSE + 12

M4 éos Myélomonocytaire avec éosinophilie

MP + NSE + 5

M5 Monoblastique sans (a) ou avec (b) différenciation

NSE + 20

M6 Erythroleucémie MP + PAS + 2

M7 Mégacaryoblastique - MP plaquettaire + 6

MP : myélopéroxydase, NSE : estérases non spécifiques, PAS : periodic acid schiff

• SIGNES CLINIQUES :• 1 - Syndrome d'insuffisance médullaire :

• Syndrome anémique : pâleur, asthénie,scotomes, acouphénes, vertiges dyspnée d'effort, palpitations

• 2- Syndrome infectieux : angine ulcéronécrotique, pneumopathies, abcés ano-rectaux, septicémies …. Choc septique

• Recherche d'une porte d'entrée infectieuse systématique.

• LAM3 promyélocytaire; CIVD, manifestations hémorragiques +++, cyto : M3, très granuleuses corps d'Auer en fagots, hypogranuleuses cytogénétique: t(15-17), mauvais pronostic : risque hémorragique

LAM

• Syndrome hémorragique +++:• - Purpura pétéchial, ecchymotique• le pronostic vital (hémorragies cérébrales)• - Hémorragies muqueuses : épistaxis,

gingivorragies• - Hémorragies graves qui met en jeu:le

pronostic fonctionnel (oculaire)

• - Syndrome tumoral: inconstant, plus tardif• Douleurs osseuses - rares sauf chez l'enfant- chlorome :

tumeur ostéolytique verte• Splénomégalie :- absente ou modérée+++• Adénopathies et Hépatomégalie+ rares• Autres localisations :neuro-méningées • LAM4 hyperleucocytaire• * méningites leucémiques• * paralysie des nerfs crâniens- oculomoteurs (diplopie),-

branche supérieure du VII- branche inférieure du V, (hypoesthésie de la houppe du menton).

• LCR : cellules blastiques + hypoglycorachie, cutanées "leucémides" (M4) taches rosées violacées, érythrodermie diffuse ou papules gingivales (M4)

• Chloromes

Lymphomes malins non hodgkiniens de l'enfant

• Le lymphome non hodgkinien : 5e position dans l’ordre d’incidence des cancers

PARTICULARITES CHEZ L’ENFANT• - leur aspect histologique toujours diffus et de haut

grade de malignité ;• - leur présentation clinique habituellement

extraganglionnaire ; • - leur agressivité évolutive avec une croissance

tumorale très rapide et une dissémination précoce régionale et à distance, en particulier dans la moelle osseuse et le système nerveux central.

• les lymphomes de Burkitt, les lymphomes lymphoblastiques et les lymphomes à grandes cellules.

Présentations cliniques• Lymphomes abdominaux : 45 % des cas. • lymphomes sont à cellules B et habituellement de type Burkitt,

parfois de type centroblastique. Ils prennent naissance soit au niveau des plaques de Peyer, soit au niveau des ganglions mésentériques et s'étendent rapidement aux structures de voisinage avec apparition d'une ascite.

• rare la tumeur est révélée par une invagination intestinale aiguë non réductible qui permet de découvrir une tumeur de petite taille résécable sans sacrifice intestinal important. Habituellement, c'est l'augmentation de volume de l'abdomen qui attire l'attention chez un enfant se plaignant de fatigue, de douleurs abdominales, éventuellement de vomissements ou de troubles de transit, et révèle une ou plusieurs masses abdominales.

Lymphomes thoraciques: 25 % des cas.

• à point de départ thymique et de type lymphoblastique à cellules T. • Ils sont révélés par des signes de compression médiastinale (dyspnée,

toux, syndrome cave supérieur) ou par des adénopathies cervicales ou axillaires ; parfois la symptomatologie initiale est un syndrome asphyxique aigu

• La radiographie du thorax visualise la masse médiastinale antérosupérieure et montre l'extension tumorale intrathoracique : rétrécissement trachéal, adénopathies médiastinales moyennes, épanchement pleural, épanchement péricardique.

• Le risque de décompensation respiratoire brutale est réel, en particulier lors des changements de position ou lors d'une anesthésie générale qui est contre-indiquée.

• Le diagnostic doit être fait très rapidement, le plus souvent par cytologie d'un épanchement pleural, d'un myélogramme ou d'un ganglion périphérique, plus rarement par la biopsie d'un ganglion de voisinage ou la biopsie de la tumeur elle-même par voie transpariétale à l'aiguille fine ou par médiastinoscopie.

Lymphomes ORL: 15 % des cas

• naissance au niveau de l'anneau de Waldeyer (cavum, amygdale), plus rarement au niveau des maxillaires

• plus souvent l'apparition d'un ganglion cervical satellite ou d'une tuméfaction qui inquiète.

• la tuméfaction s'accompagne d'un aspect caractéristique de déchaussement des dents.

• lymphomes de Burkitt

Lymphomes ganglionnaires périphériques: 10 % des cas.Les lymphomes osseuxLe lymphome cutané et/ou sous-cutané

NFSMYELOGRAMECOAGULATIONBILAN METABOLIQUE: hyperuricémie sg phosphorémie , LDH; rénal: potassium (risque d’insuffisance rénale aiguë),hépatique,BILAN BACTERIOGROUPE SANGUINE, Rh, typage HLA

Bilan général et métabolique

• Un certain nombre de problèmes • pronostic vital : asphyxie aiguë par un lymphome médiastinal

ou ORL, complications chirurgicales d'un lymphome abdominal, hypercalcémie, insuffisance rénale. Dans ce dernier cas, le mécanisme doit en être précisé (compression pelvienne des voies excrétrices par la tumeur, infiltration rénale tumorale, néphropathie uratique) pour adapter la thérapeutique (pose transcutanée de sondes de pyélostomie, diurèse forcée par furosémide, alcalinisation des urines, hémodialyse).

• Un « syndrome de lyse tumorale » (hyperuricémie, hyperkaliémie, hyperphosphorémie et hypocalcémie secondaire)

TRAITEMENT

• 1.-Chirurgie• Elle n'a plus d'indication dans le traitement des lymphomes. Sa place est limitée à :• - la biopsie-exérèse d'une tumeur très localisée qui bénéficiera ultérieurement d'un

traitement peu intensif ; - l'exérèse d'une masse résiduelle lors d'un bilan de rémission pour faire la part entre une tumeur nécrosée et un résidu tumoral viable ; - au traitement d'une complication chirurgicale abdominale

• 2- Radiothérapie• Bien que le lymphome soit une tumeur radiosensible et radiocurable, la

radiothérapie n'a plus sa place dans le traitement, car il s'agit d'une thérapeutique locale dans une maladie potentiellement ou effectivement généralisée, et qui ajoute de la toxicité immédiate et à long terme au traitement; rares indications de la radiothérapie : irradiation d'une masse résiduelle médiastinale, irradiation du système nerveux central en cas d'atteinte méningée initiale.

• 3- Chimiothérapie• La chimiothérapie est le seul traitement du lymphome non hodgkinien de l'enfant,

qui doit être considéré comme une maladie systémique même en présence d'une maladie apparemment localisée. C'est une tumeur chimiosensible et chimiocurable.

Lymphomes de Hodgkin

• Lymphomes de Hodgkin• • Maladie décrite en 1832 par Thomas Hodgkin• • Histopathologie par Sternberg et Reed (1898, • 1902)• • Considéré comme universellement fatal • jusque dans les années 1960.• • 1ère utilisation des rayons X comme moyen • thérpeutique par Pusey en 1902• • Chirurgie radicale utilisée dans les années • 1920-40, rapidemment abandonnée en • raison des conséquences esthétiques, au • profit de la radiothérapie seule.

• Plusieures classifications histologiques • (Grading) au cours du temps, dernière • introduite par l’OMS en 2001:• – Hodgkin classique

• • Sclérose nodulaire• • Riche en lymphocytes• • Cellularité mixte• • Pauvre en lymphocytes• – Hodgkin nodulaire à prédominance • lymphocytaire

Stades d’évolution• Elaborée en 1971 par un groupe d’experts internationaux, la classification dite de

Ann Arbor permet de distinguer les différents stades d’évolution de la maladie de Hodgkin. Elle distingue quatre stades :

• - Le stade I correspond à une maladie localisée à un seul groupe de ganglions ou à un seul organe.

• - Le stade II se rapporte à une maladie localisée dans plusieurs groupes de ganglions situés du même côté du diaphragme (partie inférieure ou supérieure du corps).

• - Le stade III concorde avec une maladie présente dans plusieurs groupes de ganglions situés des deux côtés du diaphragme (partie inférieure et partie supérieure du corps).

• - Le stade IV coïncide avec une maladie qui s’est étendue à un ou plusieurs viscères (les poumons, le foie ou les os par exemple).

• Chaque stade est divisé en deux sous-catégories principales : A et B. En l’absence de symptôme, la maladie est classée A, en présence de symptômes (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids par exemple), elle est dite B.

• STADIALISATION• stade 1 : localisé à une région

des ganglions lymphatiques• stade 2 :régions voisines des

ganglions, 2 ou + adenopaties/regions sur le même côté du diaphragme

• stade 3 : ganglions lymphatiques/organes situées au-dessus et au-dessous du diaphragme.

• stade 4 : le lymphome s'est propagé à l'extérieur du système lymphatique. Les régions fréquemment touchées sont le foie et la moelle osseuse.

• CLINIQUE• des démangeaisons intenses

(rares);• dyspnee respiratoire;• edemes des jambes;• fatigue persistante;• fièvre et frissons;• Adenosplenomegalies ;• perte d'appétit;• perte de poids (involontaire);• sueurs nocturnes;• toux.

• chimiothérapie, associant plusieurs médicaments, suivie ou non d’une radiothérapie

• En cas de rechute de la maladie, un nouveau traitement doit être mis en œuvre.

• Il repose généralement sur l’administration d’une chimiothérapie. Il est ainsi possible d’obtenir une nouvelle rémission du lymphome. Afin d’augmenter

• les chances de succès du traitement en cas de rechute, il peut être envisagé de recourir à une chimiothérapie intensive suivie d’une greffe de cellules souches.

NEPHROBLASTOME

• Le néphroblastome est la plus fréquente des tumeurs rénales malignes chez l'enfant et une prolifération anormale de cellules du rein de l'embryon (métanéphrome), d'où la terminologie : « tumeur embryonnaire ».

• Son incidence annuelle est estimée à environ 1/10 000 naissances et il touche aussi bien les garçons que les filles.

• Le néphroblastome affecte surtout le jeune enfant, entre 1 à 5 ans

• Une masse abdominale (unilatérale dans la majorité des cas) est fréquemment présente.

• douleurs abdominales (environ 10 % des cas),• d'hypertension, de fièvre (20 % des cas),• d'hématurie • d'anémie. La maladie est très rapidement évolutive, avec dissémination

régionale dans l'espace rétropéritonéal, les ganglions, les vaisseaux (veine rénale et veine cave inférieure) et dans la cavité péritonéale en cas d'effraction tumorale, et a un fort potentiel métastatique aux poumons et au foie.

• Dans 99 % des cas, le néphroblastome est sporadique et parmi ces cas, 10 % sont associés à des anomalies congénitales (aniridie, hémihypertrophie, anomalies génito-urinaires ; voir ces termes) ou font partie de syndromes spécifiques (syndromes de Beckwith-Wiedemann, de Denys-Drash, de WAGR, de Perlman

• Le bilan d'extension est également réalisé à l'aide de l'imagerie (échographie et scanner abdominal analysant en particulier le foie et le rein controlatéral, radiographie et scanner thoraciques).

• La prise en charge est pluridisciplinaire et associe chimiothérapie, chirurgie avec ou sans radiothérapie.

• La chimiothérapie permet de réduire la taille tumorale en préopératoire, et d'éradiquer les métastases.

• La chirurgie doit être complète sans aucune effraction tumorale, ce qui nécessite habituellement une néphrectomie totale.