Cours D3 ORL Tenon, Périé, Lacau St Guily Dysphonie Voix= –Production laryngée (rôle de vibrateur laryngé): fréquence fondamentale Hz= hauteur –Soufflerie

Cours D3 ORL Tenon, Périé, Lacau St Guily

Dysphonie• Voix=

– Production laryngée (rôle de vibrateur laryngé): fréquence fondamentale Hz= hauteur

– Soufflerie pulmonaire: intensité (dB)– Cavités de résonance supralaryngées: timbre

fonction de filtre et d’articulation de la voix en parole

• Glotte phonatoire, antérieure• Dysphonie= altération de la voix

d’origine laryngée• Diag diff: modification des cavités de

résonance ou des composantes articulatoires


• F0 (Hz): hauteur du son déterminée par le nb d’oscillations par seconde

• Mécanismes: – fry (0); de qq Hz à 100– poitrine (I); 100-400Hz– tête (II); 300-700Hz– sifflet (III); 1000Hz

• Voix parlée de type I et II• Femme 200Hz homme 100Hz

Voix et fréquence fondamentale


Dysphonie

• Interrogatoire: ATCD, facteurs de risque, profession, dysphonie aiguë ou chronique, mode d’installation, évolutivité

• Caractère de la voix: bitonale, faible, voilée, rugueuse, aphonie, spastique

• Dysphonie évolutive, intermittente• Caractère de la toux• Association: dyspnée, dysphagie…


Dysphonie – CAT initiale

• Ecoute de la voix: voix de tête, bitonale…, intensité, timbre, fatigabilité

• Examen cervical• Examen à l’abaisse langue, des

fosses nasales• Laryngoscopie indirecte

– étude dynamique et morphologique– au miroir ou en nasofibroscopie


Dysphonie - explorations

• Laryngoscopie directe, qui peut s’intégrer dans le cadre d’une panendoscopie pour le bilan d’une tumeur

• TDM• Bilan spécifique: stroboscopie

(endoscope 90° et lumière à fréquences inférieure à la vibration vocale), EMG, enregistrement des paramètres acoustiques



Dysphonies aiguës de l’adulte

• Moins de 3 semaines• Laryngites aigüës virales, BK• Traumatismes fermés

(intubations) ou ouverts• Post chirurgicales: hématome,

chirurgie laryngée• Paralysies laryngées: paralysie

récurrentielle a frigoré• Aphonie hystérique:

persistance toux sonore, malgrè voix chuchotée


Laryngites aiguës de l’adulte

• Période hivernale, malmenage vocal, infections rhinosinusiennes, facteurs irritatifs

• Dysphonie à l’aphonie, toux fqte, fébricule, dyspnée chez le NVN et NRS– infections virales ++: rhino- adéno-virus, virus

influenza et parainfluenzaE; laryngite herpétique– surinfections bactériennes, tuberculose laryngée– infections mycotiques: Idp ++

• Allergiques (médicaments ++), œdème Quincke … oedème angioneurotique

• Thermiques: inhalation produits volatils. Laryngite avec dysphagie lors d’ingestion de caustiques

• Malmenage vocal (coup de «fouet» laryngé)• Autoimmune (arthrite)


Laryngites aiguës de l’adulte

• Traitement– Aérosols ou sprays de Bécotide 250g

X4/J– Corticoïdes si dyspnée– Antalgiques, antitussifs– Repos vocal– Antibio non systématique (terrain)– Antimycosique (Fungizone, Triflucan)

15J– Antiallergiques et corticoïdes si allergie


Traumatismes laryngés

• Traumatismes ouverts (armes…) • Traumatismes fermés 80%

– Contusions (tissus mous)– Fractures (désinsertion laryngotrachéale

sur rachis en hyperextension)

• Traumatismes chirurgicaux• Douleurs, dysphagie, dyspnée• Recherche emphysème sous cutané• ! Polytrauma• Nasofibroscopie, TDM, surveillance ou

chirurgie


Traumatismes laryngés• Intubation endotrachéale

– trauma direct– pression du tube ou du ballonnet– dysphonie immédiate à l’extubation– hématome, luxation, œdème

• Dysphonie, odynophagie, dysphagie, dyspnée

• Risques: développement d’une sténose laryngée

• Traitement: ++ préventif


Dysphonies chroniques de l’adulte

• Anomalies morphologiques•Tumeurs malignes: carcinome

épidermoïde ++•Laryngites chroniques: rouges,

congestives (œdème de Reinke), blanches dyskératosiques

•Tumeurs bénignes: papillomatose•Kystes, nodules des cordes vocales , polypes, granulomes, ulcère de contact

•Monocordite: penser BK•Séquelles de traumatismes•Rôle du RGO, d’une rhinorrhée post


Laryngites chroniques de l’adulte

• Homme > femme, tabac• Dysphonie, voix rapeuse, hemmage…• Pas de corrélation aspect et histologie• Laryngites érythrosiques, rouges• Laryngites oedémateuses: pseudomyxome• Laryngites dyskératosiques, blanches:

dyskératosiques, pachydermiques (kératinisation plus ou moins importante)

• Laryngoscopie indirecte et directe pour épluchage• Analyse histologique: dysplasie faible, moyenne

et sévère (= CIS)• Suppression facteurs irritatifs: tabac, RGO..• ! Laryngite et BK


Tumeurs bénignes laryngées de l’adulte

• Nodules: 1/3 ant-1/3 moyen (point nodulaire); épaississement muqueux; malmenage vocal ++– Spicules bilatéraux, œdème en fuseau,

pseudokyste séreux• Polypes: tuméfactions muqueuses unil point

nodulaire• Kystes muqueux= glandulaires, sous muqueux • Granulomes: formations hypertrophiques

muqueuses, ulcéres de contact, au 1/3 post; post intubation, RGO

• Sulcus glottidis: invagination épithélium• Laryngocèles: distension ventricule laryngé;

aspect de BV volumineuse; TDM• Papillomatose laryngée: évolution papillomatose

juvénile ou apparition tardive; HPV 6, 11


Tumeurs bénignes laryngées de l’adulte

• Traitement– Orthophonie– Microlaryngoscopie en suspension pour

éxérèse des lésions– Cidofovir en injections locales dans les

papillomatoses– Anti-RGO– Repos vocal


Dysphonies chroniques de l’adulte

• Pas d’anomalies morphologiques

•Immobilités laryngées–paralysies laryngées–mécaniques: ankylose crico-

aryténoïdienne–myasthénie

•Dysphonies fonctionnelles, spasmodiques, psychogènes

•Dysphonies métaboliques: ins hypophysaire, thyroïdienne…


Troubles de la mobilité laryngée

• Paralysies laryngées: du nerf récurrent ou du X, uni ou bilatérales– Atteinte cérébrale: AVC, Wallenberg, SEP,

polioencéphalites virales, syringobulbie, SLA, TC, tumeurs, toxiques (sérothérapie, saturnisme), malf, syphillis

– Atteinte tronculaire ou des branches•causes tumorales, causes traumatiques

chirurgicales ou non, causes compressives (anévrysme aorte, syndrome d’Ortner), causes infectieuses (Lyme, HSV, CMV, BK), causes métaboliques (diabète), générales (PAN, lupus, sarcoïdose), toxiques (plomb, cuivre, alcaloïdes), maladie de Charcot Marie Tooth

• idiopathique: 5-15%: PR a frigoré




• Diplégie en fermeture– Gerhardt, CV paramédianes– Riegel: diplégie globale, CV médianes

• Diplégie en ouverture: Ziemsen

• Traitement– Paralysie unilatérale:

• Orthophonie• Médialisation par injection intramusculaire ou

par thyroplastie– Paralysie bilatérale en fermeture

• Élargissement filière: cordotomie, trachéotomie


Médialisation de la corde vocale

Injection

Phonation

Inspiration

ThyroplastiePhonation



• Arthrites et ankyloses crico-aryténoïdiennes– Postintubation– RGO– Traumatismes– RTE cervicale– Polyarthrite rhumatoïde, lupus

• Évolution séquellaire d’une réaction inflammatoire de l’articulation (arthrite); fqtes douleurs initiales avec odynophagie, puis ankylose avec immobilité active et passive



• Troubles du mouvement laryngé: hypo/hyperkinésie– Maladie neurologique:

• Parkinson; voix hypotonique, monocorde, avec blocages• Voix cérébelleuse, scandée• Voix dystonique: maladie de Wilson• Voix pseudobulbaire, tics, chorées, myoclonie,

tremblement essentiel– Dysphonie spasmodique en adduction ++

(hyperactivité des muscles vocaux), en abduction; injections de toxine botulique

• Myasthénie: atteinte jonction neuro-musculaire

• Polymyosites, rares dans les myopathies


Dysphonies dysfonctionnelles de l’adulte

• Mauvaise usage de la voix• Entraine ou non des lésions• Malmenage vocal: pertubations du

souffle, du vibrateur, du résonateur• Professionnels de la voix +++• Facteurs irritatifs associés: RGO,

rhinorrhée postérieure, allergiques…• Bilan vocal et orthophonie


Dyspnée laryngée

• Difficulté respiratoire par diminution du calibre laryngée

• Inspiration normale: dépression larynx et trachée haute, augmentation volume pulmonaire

• Glotte postérieure, respiratoire


Dyspnée laryngée= dyspnée obstructive haute

•Bradypnée inspiratoire•Bruits inspiratoires: stridor,

cornage•Tirage inspiratoire sous jacent:

sus- claviculaire, sus sternal, intercostal, épigastrique

•Voix étouffée, éteinte ou rauque• Toux rauque aboyante (sous glotte)


Dyspnée laryngée

• Hypercapnie puis hypoxie, pauses respiratoires, tachypnée superficielle

• Urgence: enfant <1 an, durée, mode aiguë

• Diag diff: dyspnée non obstructive, dyspnée obstructive extralaryngée

– trachée haute: dyspnée inspiratoire– trachée basse: dyspnée expiratoire


Dyspnée laryngée- diagnostic

• Inspection, auscultation• Apprécier signes de gravité• Fièvre associée, dysphagie

associée?• Etiologies déterminées en

laryngoscopie


Dyspnées laryngées de l’adulte- Etiologies

• Tumeurs malignes de l’endolarynx et de l’hypopharynx

• Tumeurs bénignes: papillomatose• Laryngites: épiglottites ou margellites

(H.I), tuberculose laryngée• Allergique; œdème de Quincke:

adrénaline 0.3ml SC, corticoïdes• Traumatismes: CE, traumas fermés ou

ouverts, brûlures• Paralysies laryngées bilatérales• Sténoses laryngées ou laryngotrachéales• Séquelles traitements: RTE


CAT face à une dyspnée laryngée

• Fonction du contexte de l’urgence• Aérosols, corticoïdes et

antibiothérapie• Urgence: liberté des VA

– Laryngoscopie à discuter aux urgences ou au bloc opératoire

– But: étiologie, importance de l’obstacle, intubation

– CE à extraire, intubation si épiglottite– Trachéotomie sous AL si l’obstruction ne

peut être levée rapidement


Bilan des dyspnées laryngées

• Bilan morphologique, étiologique et fonctionnel:

–Endoscopie–TDM–EFR –EMG laryngée


COURBES DEBIT-VOLUME

Plateau inspiratoire:sténose laryngée et/oude la trachée cervicale

Courbe normale

débit inspiratoire (L/s)

débit expiratoire (L/s)

volume (L)

Plateau inspiratoireet expiratoire



Dysphagie• Gêne à la déglutition des aliments

mais peut concerner la salive• Aphagie, odynophagie

• Déglutition:–phases labiobuccale et orale,

volontaires– temps réflexe– temps oesophagien

• Dysphagie haute/dysphagie basse



Dysphagie• Interrogatoire, mode d’apparition,

sélective ou non, signes associés, conséquences générales, ATCD

• Gravité: perte pondérale, fausses routes et pneumopathies de déglutition, épisodes asphyxiques

• En dehors d’un contexte infectieux, rechercher une tumeur


Dysphagie- explorations• Explorations morphologiques

– Examen ORL– Laryngoscopie indirecte– Fibroscopie de l’œsophage– Panendoscopie– Echo-endoscopie– Transit pharyngo-oesophagien– RP, TDM cervicale, cérébrale… IRM

• Explorations fonctionnelles– Fibroscopie de la déglutition– Radiocinéma et manométrie– Phmétrie


Dysphagie- étiologies

• Infections– Pharyngites, angines, phlegmons,

suppurations parapharyngées– Abcès pharyngés, épiglottites,

cellulites

• Tumeurs malignes et bénignes– Cancers oro-hypopharynx, cancers de

l’œsophage– Kystes de la vallécules


Dysphagie- étiologies• Traumatismes

– Corps étrangers, caustiques– Traumatismes, séquelles chirurgie

• Compressions extrinsèques– Ostéophytes– Adénopathies, masses cervicales …– Goitres et cancers de la thyroïde

• Origine mécanique buccale– Troubles appareil masticateur ATM,

trismus, dermatoses, troubles salivaires



• Liées au vieillissement– Achalasie du SSO et diverticule de Zenker

• Neuromusculaires et musculaires– Myasthénie, myopathies

• Neurologiques– Paralysies pharyngolaryngées– Troubles de la déglutition d’origine

centrale ou périphérique– SEP, Parkinson, névrites

• Médicamenteuses, post-radiques



Dysfonctionnement isolé du SSO

Achalasie Diverticule de Zenker


Myotomie du SSO- voie cervicale


avant

arrière

Diverticule de Zenker: vue endoscopique


Dysphagie- étiologies• Oesophagites

– Mycotique, herpétique– RGO et oesophagite

• I: lésions érythémateuses• II: lésions érythémateuses confluentes• III: lésions érythémateuses

circonférentielles• IV: lésions chroniques: EBO, ulcère, sténose

– Caustiques• I: muqueuse hyperhémiée• II: ulcérations superficielles• III: nécrose

– Radiques


Dysphagie- étiologies• Causes motrices oesophagiennes

– Mégaoesophage et achalasie SIO I: anomalies innervation oeso et hypertonie SIO; dysphagie liq et solides, dl, régurgitations après repas

– Maladie des spasmes diffus de l’œsophage: troules péristaltismes intermittents, dl thoraciques

– Œsophage «casse noisettes»: dl thoraciques pseudo-angineuses; anomalies contraction oeso

– Hypertonie SIO• Causes oesophagiennes secondaires

– Sclérodermie (crest sd), collagénoses, dermato et polymyosites, lupus, polyarthrite rhumatoïde, myotonie de Steinert…



• Autres: rôle du RGO, rhinorrhée ???• Psychogène: globus hystericae


Corps étrangers des VADS

• Du nez, laryngo-trachéo-bronchiques, du pharynx et de l’œsophage

• Pathologie de l’enfant, entre 6M-6A, pic vers 3-4A, garçon 2/1

• Nature alimentaire 90%, cacahuète 50%

• Urgence


Corps étrangers des VA• Laryngo-trachéo-bronchiques• Cacahuète, jouets, objets plastiques,

métalliques• Syndrome de pénétration: syndrome de

suffocation intense avec cyanose et spasme, quintes de toux expulsives, cyanose, +/- apnée

• Tableau discret, ou sans témoin• Toux non fébrile• Infection pulmonaire, suppuration

bronchique• Symptomes en fonction localisation

blocage CE sur les VA


Corps étrangers des VA• CE laryngé: dyspnée asphyxiante, accès

spasmes, voix éteinte• CE trachéal: mobile ou fixé - blocage

sous glottique, carène !! Dyspnée en fonction chgt positions. Wheezing, toux +++

• CE bronchique: le plus fqt, atélectasie si obstruction bronchique; emphysème obstructif (passage air en inspiration, blocage en expiration)– évolution: abcès poumon, dilatation

bronchique, emphysème médiastinal, sous cutané, cervico-thoracique, pneumothorax

• Auscultation +++


Corps étrangers des VA - CAT

• Auscultation +++• Température• Signes de gravité

– auscultation anormale d’un poumon– formes graves: tirage sous jacent,

bradypnée…• Signes en fonction du niveau de

l’obstacle• RP si état clinique stable ou

rassurant


Corps étrangers des VA - CAT

• RP: face et profil, en inspir et expir– Nle– CE visible 10%– Signes indirects ++

• Emphysème obstructif localisé• Atélectasie: opacité avec rétraction

parenchyme, médiastin attiré côté atteint

• Gravité: atélectasie de tout un lobe, PNO, PNM


Corps étrangers des VA - CAT• Manœuvre d’Heimlich: au domicile en cas d’urgence• Trachéotomie d’extrême urgence si CE impacté laryngé• Dyspnée instable: bloc opératoire

– détresse respiratoire, CE laryngé ou trachéal, CE mobile, PNO, PNM, trouble ventilatoire d’un poumon

• Dyspnée stabilisée et diagnostic douteux: RP inspiration/expiration– discuter fibrolaryngotrachéale si RP nle

• Diagnostic de CE: extraction sous AG– laryngotrachéobronchoscopie au tube rigide– ! risque décompensation– antibio; corticoïdes; kinési +++– radio de contrôle après l’extraction

• Très rarement: chirurgie thoracique


Corps étrangers du pharynx

• Typiquement: arête de poisson– Extraction à la pince

• Découverte parfois à distance: arête implantée dans la paroi pharyngée postérieure

• Appareil dentaire: risque plaie muqueuse +++


Corps étrangers de l’oesophage

• Fréquent chez l’enfant, mais aussi chez le sujet âgé; risque de perforation de l’œsophage et risque de médiastinite

• Objets volumineux, objets avec aspérités, aliments avec aspérités (os, cartilage)

• Radio-opacité le plus souvent• Extraction par oesophagoscopie si CE

vulnérants, avec aspérités• Post-op: surveillance attentive à la

recherche d’une complication


Inflammations aiguës de l’oropharynx

• Angines: infl aiguë des amygdales palatines (linguales possibles)

• Reconnaitre une angine à strepto A hémolytiques (TDR) et une angine diphtérique

• Dysphagie avec odynophagie, fièvre

• Plus de 50% d’origine virale: MNI, HSV, adénovirus, virus influenza - parainfluenzae, VRS

• Origine bact (20-40%): streptocoques• Examens compl en fonction contexte et aspect

angine


Inflammations aiguës de l’oropharynx

• Pas d’examens complémentaires, sauf si angines traînantes, complications locorégionale ou à distance, angines ulcéronécrotiques ou à fausses membranes

• NFS, séro• Sérologies: si suspiçion de MNI, herpés ou Syphilis• Test diagnostic rapide strepto A : kit écouvillon; sp

95%, sensib 85%; population à risque de RAA• Prélèvement oropharyngée: permet examen direct,

cultures. Angines traînantes, complications, ATCD RAA, fausses mb, ucéro-nécrotiques, suspiçion scarlatine, Idp, TDR négatif (patients à risque)

• AC antistrepto (Aslo; >300) si syndr infl après angine, bandelette unrinaire


Angines érythémateuses +/- pultacées

• Les plus fréquentes 90%• Amygdales rouges bilat, infl étendue aux

piliers• Origine virale ++: rougeur diffuse, coryza,

laryngite, pas d’adp sauf la MNI (souvent unilat, purpura voile, oed luette, éruption, HSM…)

• Strepto A hémolytique: – > 3 ans, début brutal, malaise, fièvre élevé,

douleur intense, adp bilat– pas de rhinite ou de laryngotrachéite associée– traitement pour prévenir RAA et

glomérulonéphrite: Péni V 10J, Péni A 7J, Macrolide 5J (Zithromax), CPS 5J

• Scarlatine: rash 24h après angine


Angines pseudomembraneuses

• MNI: primoinfection EBV; angine, fièvre, asthénie, adp; fausses mb détachables

• Diphtérie: corynebacterium diphteriae; respecte la luette, fausses membranes, AEG, adp douloureuses; atteinte neuro, arbre respir– Milieu Loeffler– Isolement patient, prélèvements sujets

contacts et vaccination ou rappel– Méthode de Besredka: sérothérapie

(30000U chez l’adulte) + Péni – Maladie à déclaration obligatoire


Angines vésiculeuses• Herpangine (virus Coxsackie A): vésicules

avec érosions dans le pharynx, respecte CB• Herpès HSV1: surtout bouche et lèvres• Zona: unilatéralité, très dl

Angines ulcéro-nécrotiques• MNI• Leucoses: atteinte bilat; NFS• Unilatérales:

- angine de Vincent; asthénie sans fièvre marquée; ulcération amygdale souple avec enduit; bactérie fuso-spirillaire (bacille fusiforme + spirochète); Péni- chancre syphilitique: érosion amygdale avec adp, induration


Syndrome post-streptococciques

• RAA, GNA, érythème noueux• Strepto hémolytiques, groupe A• Risque: enfants à partir de 4A, adolescents• Réaction immuno; syndrome inflammatoire

constant• RAA: apparaît 15J après l’angine; manif articulaires;

atteinte cardiaque; neurologique; cutanée; poussées de 1M; nécessité ATB 1-5 ans, et corticoïdes

• GNA: après 15J, syndrome néphrotique; dépistage par bandelette urinaire; évolution favorable

• Erythème noueux: dermohypodermite nodulaire à la face d’extension des membres, arthralgies fqtes, poussée de 15J; résolutif avec ATB pour traiter le foyer primitif; Aslo +


Suppurations intra et péripharyngées

• Suppurations plus fréquentes après traitement angine par des AINS

• Phlegmon périamygdalien– collection entre amygdale et pilier ant

refoulant en dedans l’amygdale– collection entre amygdale et pilier post

ou intra-amygdalien– adp, douleur, trismus, fièvre, AEG,

aphagie– ponction, ouverture abcès et antibiotique


Suppurations intra et péripharyngées

• Phlegmons péripharyngés et cellulites: risques extension médiastin, risque vasculaire

• Abcès rétropharyngés: ++ enfant; ponction

• Phlegmons gangréneux cervicaux: fasciite nécrosante; ++ origine dentaire


Amygdalites chroniques

• Infectantes

• Non infectantes, caséuses

• Risques des amygdalectomies



Epistaxis

• Hémorragie extériorisée par les fosses nasales et/ou la cavité buccale

• Caractère uni ou bilatéral• Abondance

• Évènement ponctuel• Survenue au cours d’une affection

connue: lésions des fosses nasales, post chirugicale ou affection générale à risque hémorragique

• Révélatrice d’une affection


Epistaxis• Evaluer rapidement gravité epistaxis et

rassurer• Sujet âgé, hgie abondante, ATCD cardio vx• Interrogatoire pour orienter le diagnostic

– prise AVK, antiaggrégants, HTA– affection: chimiothérapie récente, Atcd de

tumeurs des fosses nasales, maladie systémique (Rendu Osler, Wegener…)

• Examen clinique après évacuation caillots; examen rhinoscopique ant et post, examen du pharynx à l’abaisse langue, fibroscopie des fosses nasales et du cavum


Epistaxis- étiologies

• Tache vasculaire• Causes médicamenteuses• Causes générales: HTA• Traumatismes: fracture OPN, face• Infections: stries sanglantes (++ enfant)• Tumeurs des fosses nasales (fibrome),

des sinus ou du cavum• Maladies hémorragiques: Rendu Osler

(angiomes), Wegener (granulomes)


Epistaxis- CAT• Evacuation caillots• Examen local• Compression digitale• Tamponnement antérieur

• mèche résorbable (coalgan)• méchage matériel résorbable,

ballonnet si trouble hémostase• méchage tulle gras

• Tamponnement ant et post• Embolisation• Chirurgie


Epistaxis- CAT

• Epistaxis spontanément tari par une compression digitale: mèche de Coalgan simple

• Epistaxis associée à un problème de coagulation… : méchage bilatéral avec matériel résorbable (surgicel), ou ballonnet

• Epistaxis sans problème d’hémostase: méchage uni ou bilatéral avec tulle gras ou Mérocel

• Anxyolitiques, antibio (Péni), et déméchage 48heures plus tard

• Place du méchage postérieur et de l’embolisation


Epistaxis- CAT

• Evluation après tarissement de l’hémorragie

Documents

Cours D3 ORL Tenon, Périé, Lacau St Guily Dysphonie Voix= –Production laryngée (rôle de vibrateur laryngé): fréquence fondamentale Hz= hauteur –Soufflerie