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Cours - Traumatologie - La fracture du col du fémur 11.05.2009 | Mis à jour le 22.01.2010 Tweet er Anatomie Il existe 3 types de fractures : La fracture cervicale vraie (fractures par adduction: tuméfaction douloureuse au niveau du pli de l'aine et pression du grand trochanter indolore) la fracture sous capital la fracture cervico-trochantérienne (déformation plus importante, palpation douloureuse pouvant par la suite se développer en épaississement ou ecchymose) Ce sont des fractures graves car elles touchent un os spongieux Elles sont fréquentes chez la personne âgée (surtout la femme touchée plus facilement par l'ostéoporose) Une chute de la hauteur peut suffire pour causer une fracture. Clinique Diagnostic évident : raccourcissement de la jambe de 3 à 4 cm rotation externe du pied adduction du membre impotence totale ( impossible de décoller le pied) Ci dessous des exemples de fracture du col fémoral selon la classification de Garden (de I à V)

Cours de Traumatisme

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Page 1: Cours de Traumatisme

Cours - Traumatologie - La fracture du col du fémur 11.05.2009 | Mis à jour le 22.01.2010 Tweeter

 

Anatomie

Il existe 3 types de fractures :

La fracture cervicale vraie (fractures par adduction: tuméfaction douloureuse au niveau du pli de l'aine et pression du grand trochanter indolore)

la fracture sous capital la fracture cervico-trochantérienne (déformation plus importante, palpation

douloureuse pouvant par la suite se développer en épaississement ou ecchymose)

Ce sont des fractures graves car elles touchent un os spongieuxElles sont fréquentes chez la personne âgée (surtout la femme touchée plus facilement par l'ostéoporose)Une chute de la hauteur peut suffire pour causer une fracture.

Clinique

Diagnostic évident :

raccourcissement de la jambe de 3 à 4 cm rotation externe du pied adduction du membre impotence totale ( impossible de décoller le pied)

Ci dessous des exemples de fracture du col fémoral selon la classification de Garden (de I à V)

Conduite à tenir

recherche de lésions associées:

trauma crânien trauma thoracique fracture de Pouteau-colles fracture du col de l'humérus

Page 2: Cours de Traumatisme

apprécier le terrain

état général antécédents médicaux si traitements alcoolisme

recherche de complications immédiates

fractures ouvertes hémorragie (cuisse rouge, chaude , très oedèmatiée) problème hémodynamique (pouls, tension) problème nerveux état cutané de toute la jambe

radio

A gauche, une facture du col fémoral, et à droite la pose d'une prothèse de Moore

 

bilan pré-op

groupe, rhésus, RAI

traction suspension à visée antalgique

immobilise la fracture et améliore le confort

La prothèse totale de hanche

2 parties :

1 partie fémorale (qui rentre dans le fémur) 1 partie au niveau du cotyle (coque au niveau du cotyle) fixée par du ciment

anatomique pour bien sceller la prothèse

Les différentes prothèses

prothèse fémorale simple (ne remplace que la tête  et le col)

Page 3: Cours de Traumatisme

prothèse intermédiaire (prothèse simple plus une coque à le tête qui remplace le cartilage)

L'intervention

Remplacement du cotyle et de la tête par prothèse

par voie antérieure : par muscles tenseurs par voie externe : soulèvement des muscles fessiers et sectionnement du grand

trochanter( muscle) par voie postérieure : section des muscles rotateurs externes

C'est une opération de environ 1h30, elle est sanglante (perte d'environ 600 ml de sang) et nécessite parfois une transfusion.

Indication

fracture coxarthrose (arthrose de hanche) coxite malformation congénitale nécrose de la tête fémorale

Soins post-op

transport du malade (bloc vers la chambre) position du membre neutre (pas trop écarté , ni serré ),pas de rotation passage du brancard au lit  à 4 personnes avec le respect de la position du membre mettre un oreiller entre les jambes pour garder la position

Signes post-op

douleurs (48h d'antalgiques majeurs = prodafalgan, morphine) surveillance du bon fonctionnement vésical et intestinal (36 à 48 h = gaz) sonde urinaire (diurèse) surveillance post anesthésie (faire boire ) Reprise correcte de l'élimination

Surveillance post-op

hémodynamique (pouls, tension, température) redon (noter la quantité dans les redons toutes les 6h puis les changer)

Réfection du lit

Elle se fait à plusieurs pour une bonne mobilisation du patient. Il faut être très prudent dans les manœuvres (coussins entre les genoux) .

Page 4: Cours de Traumatisme

Tourner d'1 bloc pour éviter la luxation de la prothèse

Position du patient

décubitus dorsal stricte pendant 36 à 48hmise au fauteuil sur prescription médicale

rééducation rapide marche avec appui entre le 4ème et le 8ème jour

Complications possibles

immédiates

risques thrombo-embolliques risques infectieux luxation de la prothèse pas de flexion pas de rotation interne du pied pas d'adduction

tardives

décèlement de la prothèse (douleurs) complications de décubitus (escarres...)

Le rôle infirmier. éducation

Dans les deux premiers mois :

éviter les rotations internes et les flexions (risque de luxation) pour se coucher: jambes écartées (coussin entre les jambes) pour se lever : du côté de la jambe opérée en position assise :

o sur chaise ou tabourets hauts (éviter la flexion)o rehausser les toiletteso ne jamais croiser les jambes

en position debout : o chaussures sans boucles ,ni lacetso pas de charges lourdeso canne pour les longs trajetso éviter la surcharge pondérale

rapport sexuel possible conduire: au bout de 2 mois (pas de long trajet) si douleur ou chute : appeler le chirurgien sport : ski et sport de combat sont proscrits PTH :

o usures tous les 20 ans

Page 5: Cours de Traumatisme

Pour les personnes jeunes, il est souvent pratiqué une ostéosynthèse (clou de Ender) qui permet un lever précoce

Cours - Traumatologie - Hernies cervicales 11.05.2009 | Mis à jour le 11.05.2009

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Étiologie

Elle est due à un traumatisme sur disque sain le plus souvent.

Signes

Névralgie cervico-brachiale reproduisant le trajet de la racine. C'est une douleur mécanique impulsivement augmentée à l'étirement de la racine. Il y a aussi des fourmillements, et une chute de la sensibilité et des réflexes.

Complications

Troubles moteurs et signes de compression de la moelle (syndrome pyramidal). Troubles sensitifs des membres inférieurs, troubles sphinctériens (il faut faire un interrogatoire soigné).

Examens

Scanner et IRM, parfois une myélographie cervicale.

Traitement

Médical : collier cervical, médicaments, repos, infiltration (rare), nucléolyse.

Chirurgical (indications restreintes comme l'échappement thérapeutique) : on réalise un chemin vers l'espace intervertébral concerné

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Cours - Pneumologie - Le pneumothorax 09.04.2009 | Mis à jour le 06.04.2011 Tweeter

 

I- Définition

II- Anatomie et Physiologie

III- Formes étiologiques

1. Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)2. Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie

pulmonaire sous jacente3. Pneumothorax traumatique4. Pneumothorax grave

IV- Radiographies de thorax

V- Conduite à tenir

Page 7: Cours de Traumatisme

VI- Surveillance

I- Définition

Un pneumothorax est défini par la présence d’air dans l’espace pleural avec pour conséquence un collapsus du poumon.On définit le pneumothorax spontané par opposition au pneumothorax traumatique et iatrogénique.

II- Anatomie et Physiologie

La plèvre est un fin feuillet tapissant le poumon (plèvre viscérale), la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin (plèvre pariétale).La cavité pleurale (cavité virtuelle) a pour principale fonction de distribuer de façon homogène les forces mécaniques à la surface du poumon. Elle transmet et répartit les pressions négatives intra thoraciques au cours de l’inspiration et s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire.A l'état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l’un sur l’autre. Il est essentiellement sécrété par la plèvre pariétale et il est en permanence résorbé par les vaisseaux lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale.

 

Figure 1la cage thoracique peut être comparée à un ballon de football. Peu expansive (cuir du ballon) la brusque irruption d'air provoque une rétraction du poumon (vessie)

Le pneumothorax est défini par l’entrée d’air dans l’espace pleural

soit au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale, soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).

L’entrée d’air dans l’espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d’alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d’emphysème.

Page 8: Cours de Traumatisme

Plus rarement, il peut s’agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire (abcès, caverne tuberculeuse ou cancer).

Figure 2

Fragilisation de la plèvre viscérale. Les blebs sont de véritables hernies viscérales de moins de 1 cm de diamètre siégeant à la paroi de l’apex du poumon et résultent de la rupture d’alvéoles par hyperpression. Les bulles d’emphysème sont localisées à l’apex et résultent d’une destruction du parenchyme pulmonaire souvent conséquence du tabagisme.

III- Formes étiologiques

1- Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)

C’est le plus fréquent des pneumothorax dans l'ordre des étiologies.Il survient chez un patient sans anomalie pulmonaire apparente. Son incidence est d’environ 16 cas/100000 habitants (USA)

Associé à des lésions de type emphysème - like - (blebs, bulles d’emphysème), prédominant aux sommets, le plus souvent bilatéral.

Sujet jeune (35 ans en moyenne) sexe masculin (3/4) Facteurs de risque: tabac (90%). Atteint le plus souvent le sujet jeune longiligne (20 à 40 ans). Taux de récidive (de l’ordre de 30 %).

Clinique

Signes fonctionnels

Douleurs brutales d’intensité variable à type de points de côté, basi-thoraciques ou de coup de poignard, angoissantes, se majorant à l’inspiration profonde et à la toux (sèche)

Parfois associées à une polypnée superficielle.

Ces signes rétrocèdent généralement en quelques heures.Signes physiques

Augmentation de la fréquence respiratoire. Diminution de la mobilité d’un hémithorax, parfois distension d’un hémithorax

(pneumothorax important).

Page 9: Cours de Traumatisme

Tympanisme à la percussion avec hypersonorité Abolition des vibrations vocales. Abolition du murmure vésiculaire.

Signes négatifs

Absence d’hyperthermie.

Signes de gravité

Figure 3Signes de Détresse respiratoire : sueurs (1) cyanose (2) tirage sus sternal (5) intercostal (4) avec balancement thoracoabdominal (3) parole quasi impossible (6)

Les signes de mauvaise tolérance :

Signes d’insuffisance respiratoire aigue (cf. Fig. 3) avec dyspnée intense, cyanose, tachycardie, perturbation gazométrique et/ou désaturation à l’oxymètre de pouls

Signes de compression avec turgescence jugulaire, pouls paradoxal de Kussmaul, distension thoracique, emphysème sous cutané (cf. Fig. 5)

Signes de déglobulisation avec pâleur, soif, tachycardie, hypotension, pouls filant faisant rechercher un hémopneumothorax

2- Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie pulmonaire sous jacente

BPCO et emphysème (panlobulaire, centrolobulaire, cicatriciel). Asthme. Fibrose pulmonaire (pneumoconiose, histiocytose, lymphango-leio-myomatose...). Cancers. Infections parenchymateuses nécrosantes (pyo-pneumothorax staphylococcique,

rupture de caverne tuberculeuse...). Divers : endométriose pleurale, lymphangio-leio-myométose.

3- Pneumothorax traumatique

Plaie pénétrante par balles ou arme blanche (le plus souvent hémo-pneumothorax).

Page 10: Cours de Traumatisme

Embrochage du poumon par une fracture de côte ou bien traumatisme thoracique à glotte fermée, accidents de « blast » (explosion), accident de plongée, etc…

Iatrogène : ponction pleurale, pose d’une voie veineuse profonde, ventilation mécanique en pression positive. Toute détresse respiratoire ou désadaptation à un appareil de ventilation mécanique doit faire évoquer en priorité un pneumothorax +++

 

Figure 4Distension thoracique

4- Pneumothorax grave

Le pneumothorax grave complique n'importe lequel des PNO (idiopathique, spontané secondaire, traumatique..).

Pneumothorax suffoquant : importance de la dyspnée, cyanose, distension de l’hémithorax.Radiographie : décollement complet, refoulement médiastinal.

Pneumothorax compliquant une broncho-pneumopathie chronique sous jacente (BPCO/emphysème)Facteur de décompensation respiratoire aiguë même en cas de pneumothorax modéré. Parfois révélé par une simple dyspnée avec bronchospasme.

Hémopneumothorax : rupture lors du décollement pleural d’une bride hypervascularisée préexistante.

Page 11: Cours de Traumatisme

Figure 5Pneumothorax suffocant avec emphysème sous cutané thoracique et de la face. Le pneumothorax compressif entraine un état d’asphyxie aigue nécessitant une décompression urgente à l’aiguille. Une oxygénothérapie immédiate et la pose d’une voie veineuse s’imposent.

 

Figure 6Important emphysème de la face avec risque d'asphyxie aigue

IV- Radiographies de thorax (Cf. Fig. 7 ; 8)

De face en inspiration: hyperclarté périphérique, mesure de l’importance du décollement, au décollement maximal le moignon pulmonaire dense est rétracté sur le hile.

En cas de doute : Cliché de face en expiration. Importance de la recherche d’anomalies radiologiques (bulles d’emphysème, lésion

pulmonaire, sur le poumon décollé sur le poumon controlatéral).

Page 12: Cours de Traumatisme

Figure 7Pneumothorax complet D avec hyperclarté sur la RX de Thorax : décollement du poumon de la paroi thoracique

 

Figure 8Pneumothorax D complet mise en évidence d’un décollement important du poumon. Le pneumothorax est parfois partiel et siège le plus souvent au sommet

 

Page 13: Cours de Traumatisme

Figure 9Pneumothorax bilatéral (cliché pédiatrique) avec risque immédiat de détresse respiratoire aigu, nécessitant un drainage immédiat

La gazométrie artérielle peut montrer une hypoxémie par effet shunt. L’ECG peut être modifié lors d’un pneumothorax gauche (déviation axiale droite)Le scanner thoracique n’est pas nécessaire lors de la phase initiale ; il permet de rechercher de petits décollements pleuraux ou de rechercher une affection sous jacente.

V- Conduite à tenir

Il faut rechercher en priorité les signes de mauvaise tolérance.Le traitement du pneumothorax consiste à évacuer en urgence l’épanchement aérique pleural surtout en cas de signe de mauvaise tolérance.

TRAITEMENT

a- Abstention: taux de ré expansion spontané 2 % par jour. Se justifie pour des Pneumothorax < 20 %, un décollement apical de moins de 3 cm ou décollement axillaire de moins de 2 cm.b- Exsufflation à l’aiguille: en cas de pneumothorax > 20 % (ou premier geste d’urgence pour décomprimer un pneumothorax suffoquant). L’exsufflation simple a un taux de succès de l’ordre de 50 %.c- Pose d’un drain thoracique en 1ère intention ou en cas d’échec de l’exsufflation.

Pneumothorax mal toléré : indication à l’évacuation de l’air dans la cavité pleurale par une ponction à visée décompressive à l’aiguille suivie d’un drainage pleural .En cas de signe de déglobulisation, le remplissage sera suivi d’une transfusion

Installation du patient pour le drainage

 

Figure 11La salle de déchoquage des Urgences est la plus adaptée au drainage

En cas de décollement > 2 cm au sommet, une évacuation par simple exsufflation à l’aiguille avec un trocart mousse montée sur un robinet à 3 voies, permet une évacuation

Page 14: Cours de Traumatisme

d’air suffisante pour permettre une réexpansion d’air.

Figure 12Préparation du matériel pour anesthésie locale et exsufflation selon les règles d'asepsie

 

Figure 13Kit de drainage thoracique par Seldinger

 

Page 15: Cours de Traumatisme

 

Figure 15Installation du patient, bras levé maintenu par un aide avec rasage axillaire et repérage du point de drainage

 

Figure 16Pose du champ stérile

Page 16: Cours de Traumatisme

Figure 17repérage pour drainage thoracique. Repérage du 2 eme espace intercostal antérieur ou du 5 eme espace intercostal en zone axillaire.

Figure 18Anesthésie locale en 2 plans et progression "vide à la main". La ponction se réalise au bord supérieur de la cote inferieure afin d’éviter le paquet vasculo-nerveux ou un embrochage pulmonaire.

 

Figure 18Mise en place du drain de Jolly repérage de l’espace intercostal (a) introduction du drain sur son mandrin (b) pénétration du drain dans l’espace pleural et léger retrait du mandrin (c)

 

 

Figure 20Introduction du trocart "vide à la main" et vérification de la présence de bulles

Page 17: Cours de Traumatisme

 

Figure 21Mise en place du guide avant l’introduction

Figure 22Pose de la tige guide puis du  pleurocathéter

 

Figure 23Drain en place par voie intercostale avant fixation à la peau. Pose d’un drain pleural 18 à 24 Ch. on peut éventuellement placer un 2eme drain inférieur en cas d’épanchement liquidien associé.

Page 18: Cours de Traumatisme

Figure 24Fixation de la pose en veillant au confort du patient et à visualiser le robinet à 3 voies. Le taux de récidive est identique pour les drains par voie axillaire ou antérieure. Le drain doit être maintenu en aspiration (dépression faible – 20 à – 30 cm d’eau)  pendant 24 à 48h (risque de se boucher)

VI- Surveillance

Surveillance de l’état du drain avec contrôle du bullage et du volume liquidien éventuellement drainé

Surveiller le niveau de dépression Surveillance des paramètres respiratoires et hémodynamiques, contrôle de la

douleur +++ Surveillance du pansement et du bon positionnement du drain Recherche des complications hémorragiques, infectieuses (pleurésie purulente),

atélectasie L’absence de bulles au bout de 24  h  confirme le retour du poumon à la paroi et

autorise l’ablation du drain. La persistance du bullage au delà de 48h conduit  souvent à une thoracoscopie chirurgicale (talcage)

Une kinésithérapie respiratoire permet d’assurer la liberté des voies aériennes et limite les séquelles fonctionnelles

Figure 25Drainage antiretour

Page 19: Cours de Traumatisme

 

 

Figure 26Dispositif de drainage

TRAITEMENT CURATIF (discuté par les équipes)

Afin d’éviter la récidive du pneumothorax (30 à 50 %), une thoracoscopie permet une coagulation électrique des blebs puis symphyse pleurale par irritation (talcage) suivi d’un drainage de l’épanchement gazeux avec accolement des 2 feuillets pleuraux

PREVENTION

La récidive reste fréquente malgré le drainage et les antécédents de pneumothorax font  limiter la pratique de sports ou de loisirs comme la plongée sous marine, le parachutisme  ou l’utilisation d’instruments à vents

Cours - Polytraumatisme : Prise en charge Pre-hospitalière 14.04.2009 | Mis à jour le 02.08.2011

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Préliminaires importants

Page 20: Cours de Traumatisme

1 - Conduite à Tenir sur les lieux de l’accident

- Protéger

- Alerter

- Secourir

2 - Réanimation initiale (équipe médicalisée)

- 5 Premières minutes

- Ramassage :

- Relevage

3 - Prise en charge des detresses vitales

3.1 Arrêt cardiorespiratoire (ACR) d’emblée

3.2 Détresse respiratoire

- Indications à Intubation chez le polytraumatisé

- Analgésie et sédation

- La « crash induction »

- Principaux problèmes rencontrés devant une intubation

- Ventilation

- Surveillance du patient ventilé

- Le drainage thoracique

3.3 Détresse neurologique

- Score de Glasgow

3.4 Détresse circulatoire

- Pantalon Antichoc(PAC)

- Voie intraosseuse

4 - Examen initial et mise en condition

Page 21: Cours de Traumatisme

- Catégorisation des blessés

- Procédures radio

5 - MONITORAGE ET MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT    

6 - CONCLUSION

7 - BIBLIOGRAPHIE

Préliminaires importants

- Polytraumatisme = « tout blessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont l’une au moins met en jeu le pronostic vital » : chacune des lésions prise isolément ne serait pas à l’origine du décès, mais l’association de ces lésions est délétèrePolyblessé= « tout blessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques, pas de pronostic vital mis en jeu»- Polyfracturé = « plusieurs fractures » ( !)Un polyfracturé peut devenir un polytraumatisé. Tous les polytraumatisés ne sont pas obligatoirement polyfracturés- Quelques messages : La prise en charge d’un polytraumatisé doit être la médicalisation précoce par une équipe du Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) dont le « stay and play » s’oppose au « scoop and run » des paramédics Anglo-Saxons. Dans certains cas, l’association des 2 principes peut permettre d’optimiser la prise en charge du polytraumatisé ! Le polytraumatisé est –par définition- le blessé le plus difficile à gérer par une équipe du SMUR. Les différents intervenants doivent être entraînés, rompus à cette prise en charge spécialisée : il n’y a pas beaucoup de place à l’improvisation…1 blessé grave = 1 équipe complète de SMUR ; il faudra donc autant d’équipes de SMUR nécessaires que de blessés graves !Motifs d’engagement quasi-systématique d’une équipe SMUR : plusieurs appels, plusieurs blessés, notion d’AVP PL/piéton, notion de décédé (choc violent) d’incarcération (un blessé « bloqué » dans sa voiture parce que sa portière n’ouvre pas n’est pas un incarcéré…) En France, les polytraumatismes sont principalement dus à des accidents de la voie publique ou du travail.

1 / Conduite à Tenir sur les lieux de l’accident :

Les premiers témoins devant un accident doivent appliquer les règles de bases du secourisme :

- Protéger

Soi –même ( !) et le blessé : attention au risque du sur-accident (les « spectateurs » des autres véhicules viennent aggraver le nombre des blessés…) . Balisage (visible) de l’accident. Eviter le refroidissement et réchauffer le blessé (surtout en cas de pluie)

- Alerter

Page 22: Cours de Traumatisme

Composer le 18 (pompiers) ou le 15 (SAMU), voire le 112 (N° d’Urgence Européen).Enoncer calmement les circonstances de l’accident (AVP …Route (sens Paris/Province ?) PK (Point Kilométrique), Lieu dit (intersection, …), nombres de véhicules, incendie (camion citerne, GPL,…), nombres de blessés (par priorité : du plus grave au moins grave, nombre d’impliqués). Une mauvaise indication, une adresse incomplète, une sous évaluation du nombre de blessés sont autant de sources de retard pour les équipes de secours (et de perte de chances pour le blessé…)

- Secourir

Les premiers gestes de secours : stopper une hémorragie externe (tamponnement par un linge propre-sans garrot), assurer une liberté des voies aériennes (le fameux 3 C « Col-Cravate-Ceinture », désobstruer la bouche des caillots, gravier, bascule de langue en arrière….),. Immobilisation systématique par collier cervical, immobilisation des fractures de membres par attelles de fortune.

Messages : un secouriste qui stoppe une hémorragie est immobilisé par ce blessé jusqu’à l’arrivée des secours ! Si la réanimation d’un ACR (Arret Cardio Respiratoire) est débutée, elle ne sera stoppée qu’à l’arrivée de l’équipe médicale !Sauf circonstances exceptionnelles (voiture en feu),ne jamais mobiliser un blessé ! Tout polytraumatisé est suspect de lésion du rachis jusqu’à preuve du contraire

2 / Réanimation initiale (équipe médicalisée)

- 5 Premières minutes

A l’arrivée de l’équipe du SMUR, le médecin doit s’assurer de la conformité du bilan initial : dénombrement des blessés, évaluation rapide , triage et catégorisation = PREBILAN (« bilan d’ambiance »)systématiquement transmis à la régulation (moyens médicaux suffisants ? nécessité de renfort en matériel, sang? moyens héliportés ?). Rôle de l’infirmier SMUR : se munir de l’ensemble du matériel (évidemment pré-vérifié !)

lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation scope-défibrilateur, oxymètre de pouls Tensiomètre ou PNI aspirateur de mucosités Bouteille de Kalinox ® ou Entonox ® (protoxyde d’azote) Fiches de SMUR simplifiées (en cas de nombre de blessés important) Noter (par écrit !) l’heure de l’accident , de l’arrivée des premiers secours et de l’équipe

médicale : le temps passe très vite !

- Ramassage

Le ramassage est toujours « médicalisé », c'est-à-dire réalisé sous l’étroite surveillance du médecin, en particulier lorsqu’une désincarcération s’annonce longue et difficile. Cette étape ne doit pas retarder le contrôle des grandes fonctions vitales (oxygénation du blessé au masque à haute concentration, libération des VAS (Voies aériennes supérieures), perfusion par un cathéter périphérique de gros calibre pour remplissage vasculaire)

Page 23: Cours de Traumatisme

Toujours se méfier du patient « qui ne dit rien » (-ex : traumatisé crânien initialement conscient dont l’état neurologique se dégrade) Rôle de l’infirmier SMUR : surveillance +++ (score de Glasgow, trouble de conscience, désaturation brutale, chute de TA, accélération du pouls, douleur +++ (EVA)

- Relevage

La désincarcération terminée, le relevage doit être réalisé avec une extrême prudence afin de ne pas aggraver les lésions (rachis ++) . Plusieurs secouristes sont nécessaires pour déplacer le blessé sur la planche olivier en respectant impérativement l’axe tête-cou-tronc. Toujours réaliser une traction douce du rachis cervical dans cet axe (les mouvements de rotation –flexion/extension du rachis sont proscrits). Installation du blessé dans le matelas coquille. Rôle de l’infirmier SMUR : participer au relevage et contrôler en permanence que la perfusion ou les cordons du scope ne viennent pas se perdre sous le blessé, ou pire s’arracher lors de la mobilisation ++ (faire croiser les bras du blessé sur son ventre)

il est judicieux d’installer le Pantalon AntiChoc (PAC) AVANT d’installer le blessé dans le matelas coquille (même non gonflé)!

toujours s’assurer que les robinets de perfusion (ou les rampes) sont immédiatement utilisables (et non pas cachés dans le matelas coquille !)

attacher (sparadrap) les tubes à la perfusion en cas de risque de transfusion préhospitalière, penser à envoyer un tube de groupe au

laboratoire de l’hôpital (gendarmerie)

3 / Prise en charge des détresses vitales

3.1- Arrêt cardiorespiratoire (ACR) d’emblée

De très mauvais pronostic , il est grevé d’une lourde mortalité. Les causes sont multiples (neurologique, cardiocirculatoire, respiratoire)Il appartient au médecin de décider de la poursuite de la réanimation (Urgence Dépassée ?) lorsque plusieurs blessés graves sont encore en attente de soins. En cas de RCP de base puis médicalisée : entreprendre un MCE classique selon la fréquence 15/2 à 2 secouristes (pompiers) (cf. cours sur ACR)

3.2 - Détresse respiratoire

Fréquente , elle doit être prise en charge en priorité. Les causes sont multiples

atteinte centrale par traumatisme crânien avec coma profond, obstruction des VAS, lésion thoracique pariétale : volet thoracique, hémo et/ou pneumothorax (suffocant ) , contusion pulmonaire. hémodynamique

Conduite à Tenir (CAT)

Page 24: Cours de Traumatisme

désobstruction des VAS : subluxation du maxillaire, aspiration, ablation de corps étrangers (prothèses dentaires :emballer dans des compresses, elles doivent « suivre » le malade)

oxygénation au masque fort débit (6-8 litres/mn) Intubation (indications larges +++) permettant un contrôle des VAS et prévient d’une

inhalation de liquide gastrique (Sd de Mendelson) Evacuation d’un pneumothorax suffocant (cf Schéma) expliquer les gestes au blessé (un polytraumatisé n’est pas forcément inconscient !)

- Indications d’intubation chez le polytraumatisé

Coma avec score de Glasgow < 7 Détresse respiratoire Etat de choc Anesthésie, analgésie ou sédation profonde

- Analgésie et sédation (11)

Analgésie = suppression de la douleur sans altération de la vigilanceSédation = limitation ou suppression des réactions neuro-endocriniennes lors d’une agression. L’Analgésie est un des éléments de la sédation.Rôle de l’infirmier SMUR lors de l’intubation:

préparer le kit d’intubation Scoper le patient +++ Saturomètre systématique Capnomètre (si disponible) Voie veineuse ++ maintien de la rectitude du rachis, manœuvre de Sellick(cf Schéma), aspiration des mucosités pose de sonde gastrique après l’intubation cordon de fixation, canule de guedel vérifier le ballonnet

Kit intubation :(lubrification de la sonde, vérifier l’étanchéité du ballonnet !) et s’assurer que le médecin disposera du matériel nécessaire pour une intubation difficile (laryngoscope et 2 larmes courbes vérifiés, mandrin ou guide de Schroeder , pince de Magill, sonde de calibre inférieur…)

Page 25: Cours de Traumatisme

Technique d’induction anesthésique pour estomac plein :

- La « crash induction » (7)

Intérêt : réalisation rapide d’une hypnose et une myorelaxation complète offrant les conditions parfaites d’intubation en moins d’une minute ; elle assure la meilleure protection des voies aériennes en cas d’estomac plein.  L’intubation à séquence rapide (ISR) régie selon un protocole associant

pré-oxygénation du patient , appliquer le masque auto-remplisseur sans appuyer maintien tête dans axe du rachis sédation préanesthésique par BZD (midazolam 1-2 mg IVD) + morphinique (Fentanyl 1

µg/kg IVD) anesthésie : Etomidate® (0,2- 0,4 mg/kg IVL) ou Ketalard® (2mg /kg IVL) curarisation (Celocurine®) 1 mg/kg IVD manœuvre de Sellick (cf Schéma) sédation par des drogues de durée d’action courte, ayant peu d’effets délétères sur

l’hémodynamique : morphiniques (Fentanyl® ou Sufentanyl® ) + BZD (Hypnovel®) entretien de l’anesthésie : utiliser les mêmes drogues contrôle continu TA, scope, oxymétrie

Page 26: Cours de Traumatisme

Manœuvre de Sellick : compression cricoïdienne appliquée par un aide lors de l’intubation : cette manœuvre limite le risque de régurgitation et permet au médecin de mieux visualiser l’orifice glottique; elle est réalisée dès l’induction et jusqu’à la mise en place de la sonde, ballonnet gonflé. L’intubation est toujours orotrachéale (IOT) (pas d’Intubation Naso Trachéale devant le risque de traumatisme maxillofacial : geste hémorragique ++) sous induction à séquence rapide (« crash induction ») permettant un contrôle rapide des voies aériennes. Choix de la sonde : 7 à 8,5 mm pour l’IOT chez un adulte, taille de l’auriculaire chez un enfant (pas de ballonnet sur les sondes de taille < 5 mm)Intubation sous laryngoscopie, en maintenant le rachis cervical (1 médecin + 1 aide)

Intubation orotrachéale (d’aprèsRéanimation et Urgences Pré-Hospitalières- Jean Marc Laborie (éditions Frison-roche)la lame du laryngoscope , tenu dans la main gauche, est

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introduite dans la gouttière gingivolinguale Droite (bord des lèvres !), puis ramenée sur la ligne médiane en réclinant la langue vers la gauche. L’extrémité de la lame est calée dans le sillon glosso-épiglottique.La traction en haut et en avant soulève la langue et mandibule, sans prendre appui sur les dents. La sonde est glissée lors d’un mouvement inspiratoire (NB : attention !pas d’inspiration chez un patient curarisé !). Gonflage du ballonnet. Le médecin doit toujours vérifier la bonne position de la sonde en auscultant les 2 champs pulmonaires. Bonne pénétration de la sonde (19-20 cm chez la femme, 21-22 cm chez l’homme).Fixer le sonde par un cordon (une attache à l’oreille, l’autre à l’angle maxillaire). la voie intratrachéale est utilisable en cas de patient non encore perfusé ! (ex : ACR) Penser à utiliser une sonde (gastrique, aspiration trachéale…) raccordée à une seringue pour injecter la drogue à l’extrémité de la sonde d’intubation : ceci évite que le produit injecté se fixe aux parois de la sonde trachéale… Dès que le polytraumatisé est intubé ,il doit être ventilé en oxygène pur à l’aide du ballon autoremplisseur relié à la sonde puis à l’aide du respirateur de transport

Critères de bonne intubation :

auscultation symétrique des 2 champs lors de l’insufflation au ballon expiration perceptible et condensation (vapeur d’eau) lors de l’expiration à l’extrémité de

la sonde (si ventilation spontanée) ampliation symétrique des 2 hémi-thorax chez le patient ventilé oxymétrie de pouls (>90 %) et/ou capnographe

- Principaux problèmes rencontrés (2): « Que faire ? »

intubation difficile ; essayer d’appuyer sur la glotte IOT « impossible » (épiglotte « non vue ») : tenter à « aveugle », guide de Schroeder,

ventilation Trans-trachéale percutanée : KT court 14 G et corps de seringue de 2 ml + raccord de sonde d’intubation (taille N°7), kit Minitrach®…

Intubation oesophagienne : retirer et changer de sonde ; (autre technique : laisser la sonde en place dans l’œsophage et tenter une 2 ème sonde dans l’orifice trachéal)

Intubation sélective (droite +++) : dégonfler le ballonnet, aspirer, reculer progressivement la sonde (repère de profondeur)

Collapsus de reventilation = remplissage par macromolécules Inhalation gastrique : pas d’insufflation forcée, ventilation avec PEEP si la SpO2 est

médiocre ; antibiothérapie précoce (Péni G 5 M UI,Augmentin® 1g, Flagyl ® 500 mg) Malaise vagal (enfant ++) : atropine 0,5 –1 mg IVD (adulte) ; 0,02 mg/kg IVD (Enfant) Dilatation gastrique (ventilation prolongée au masque par les secouristes): poser sonde

gastrique, aspirer et vidanger l’estomac

Page 28: Cours de Traumatisme

Extubation (surtout lors des manipulations et du brancardage) : tenir la sonde et la repousser, ballonnet dégonflé

Ne pas hésiter à utiliser des techniques particulières (intubation rétrograde,minitrach…) ou à demander un renfort….

- Ventilation

En règle générale Ventilation Contrôlée (VC), cette méthode prend le relais intégral (volume, fréquence, et rapport Inspiration/Expiration) de la ventilation du patient.Réglage des constantes :

Fréquence : 12 ~ 15 cycles/minute (adulte) ; 20 (enfant 8 ans) ; 25 (enfant 2 ans) ;30 –35 (nouveau né)

Volume/minute : Volume courant ( VT) 8-10 ml/kg (adulte 10-12 l/min pour 70kg) ; ~ 7 ml/kg (enfant)

FiO2 : 1 ou 0,5 (éviter 1 chez enfant) Pression maximale d’insufflation : max 40-50 Mb ;«débrancher » le malade lors des

changements de bouteilles d’O2 (risque de barotraumatisme alvéolaire) Rapport Inspiration/Expiration (I/E) : en général non modifiable (sauf sur les nouveaux

respirateurs)

- Surveillance du patient ventilé (2 ):

Clinique : cyanose, agitation, auscultation ++ Alarmes du saturomètre, scope,FC, TA, capnomètre Respirateur : pression du manodétendeur, alarmes de supression, bruits (fuites),durée

(fréquence, temps d’insufflation)

C’est au cours de cette phase de ventilation (dite en pression positive ) que survient la complication classique : le pneumothorax sous tensionSignes : désadaptation brutale du blessé du ventilateur, augmentation des pressions d’insufflation, emphysème sous cutané extensif

L’urgence est donc à l’évacuation (exsufflation à l’aiguille) et non au drainage ! Un gros cathlon (14 ou 16 G) raccordé à une seringue de 50 ml et d’un robinet à 3 voies planté par voie thoracique antérieure au niveau du 2 ème espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire ou axillaire moyenne du coté du pneumothorax (signalé par une distension de l’hémithorax et déviation trachéale du coté opposé) peut constituer un geste salvateur suffisant, et évite un drainage thoracique périlleux en l’absence de Rx (cf Schéma),

Page 29: Cours de Traumatisme

Repères anatomiques pour une exsufflation d’un pneumothorax Le drainage thoracique :Le drainage doit être strictement réservé à une situation exceptionnelle en pré-hospitalier : la détresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur(plaie pénétrante, soufflante, cyanose aiguë, dyspnée rapidement croissante, diminution ou abolition du murmure vésiculaire, bombement tympanique de l’hémithorax, emphysème sous cutané évoqué devant une « crépitation neigeuse »).En l’absence de radiographie de thorax, un drainage mal indiqué peut léser le poumon sous jacent ou les organes intra-abdominaux en cas de rupture diaphragmatique +++ .NB : le pleurocath® ne permet pas un drainage correct d’un hémo pneumothorax. Le drain de Monod® à bout mousse est moins traumatisant (mais plus long à poser)

3 / Détresse neurologique

l’examen rapide et complet recherche la présence de :

Coma profond d’emblée, coma avec signes de localisation, coma secondaire après un intervalle libre…

Score traumatique :

- Le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale)

permet d’apprécier la profondeur d’un coma ; un GCS < 7-8 est de mauvais pronostic, c’est également une indication à une intubation. Score de Glasgow

   POINTS

Ouverture des Yeux spontanée 4Au bruit 3

A la douleur 2

jamais 1

Page 30: Cours de Traumatisme

Réponse verbale orientée 5confuse 4

inappropriée 3

incompréhensible 2

aucune 1

Meilleure réponse motrice obéit 6orientée 5

évitement 4

décortication 3

décérébration 2

aucune 1

TOTAL COTATION 3-15  

L’existence d’un déficit asymétrique ou d’une aggravation du coma est le témoin d’une souffrance cérébrale (contusion hémorragique, œdème cérébral , hématome extra ou sous dural). Rechercher systématiquement une lésion médullaire : chez le patient inconscient : recherche d’un déficit moteur (noter +++), d’un priapisme ou béance du sphincter anal (mauvais pronostic= lésion médullaire complète). L’injection précoce de corticoïdes est proposée…(controversé)Savoir : Une agitation peut masquer les signes neurologiques ++Une aggravation rapide de l’état neurologique conduit à orienter le patient vers un plateau technique disposant d’un scanner cérébral et d’une structure neurochirurgicale Conduite à Tenir (CAT) La prise en charge d’une détresse neurologique a pour but de lutter contre l’œdème cérébral

La ventilation artificielle permettra d’assurer une sédation et une analgésie de qualité sans compromettre l’oxygénation artérielle. Toute désaturation (SpO2 < 90%) doit être évitée (1).On recherchera une PAM ≥ 90 mm Hg durant le transport.

Ventilation contrôlée FiO2 1, ETCO2 normale : éviter toute hypoxémie ++, induire une légère hypocapnie par hyperventilation

Surélever la tête de 20 à 30 ° Le choix du soluté de remplissage chez le traumatisé crânien se porte sur le NaCl à 0,9 %

associé aux macromolécules. On évitera donc le sérum glucosé ou le Ringer Lactate qui aggravent l’œdème cérébral en raison de leur propriété hypotonique.

Suturer les plaies du cuir chevelu +++ (source d’hémorragie importante surtout chez l’enfant)

Contrôler l’hyperthermie (pas de réchauffement si coma et T° > 35°C) Antibiothérapie large (Augmentin ® 2g IV) en cas de plaie

4 / Détresse circulatoire

Page 31: Cours de Traumatisme

Evocateur devant les signes de pertes sanguines (hémorragie aiguë),le choc hypovolémique est apprécié sur la couleur des téguments et des muqueuses, marbrures et froideur des extrémités (vasoconstriction), pouls rapide et filant, TA pincée Signes de choc : « POSTE »

Paleur, Pouls filant Obnubilation, Oligurie Sueurs des téguments TA pincée, Tachycardie Extrémités froides et cyanosées

Confusion fréquente sur la chute de la TA ! un état de choc peut avoir une TA à 11 car la TA peut être maintenue par la vasoconstriction alors que les pertes sanguines sont > 20 % !

De même une bradycardie réflexe peut être présente (le patient peut aussi avoir un traitement Béta Bloquant )

CAT : le but est de maintenir une perfusion des organes lésés sensibles à l’ischémie en obtenant une TA systolique d’au moins 100 mm Hg, hématocrite à 30 % et d’éviter le collapsus par « désamorçage »  de la pompe cardiaque.

1 ou 2 voies veineuses de gros calibre 14 ou 16 G (pli de coude, jugulaire+fémorale) installées immédiatement, tubulures courtes (augmente le débit de perfusion)

remplissage vasculaire par solutés macromoléculaires en surélevant les solutés perfusés, utiliser des poches de contre-pression

transfusion sanguine de Sang O négatif (d’ou l’intérêt d’avoir passé un pré bilan initial …) par des dispositifs de type BloodPump®. :les consignes de sécurité et de traçabilité sont identiques à celles pratiquées à l’hôpital

Oxygénation systématique Mise en place du Pantalon Antichoc (cf schéma) Adrénaline en perfusion continue en débutant à 1 mg/h IVL PSE Ne pas oublier les gestes classiques permettant de limiter l’hémorragie :réalignement des

membres fracturés (utilisation des attelles de type Donway® pour les fractures de fémur, suture des plaies du cuir chevelu, pansements américains ou compresses stériles sous une bande compressive, garrot pneumatique…

Page 32: Cours de Traumatisme

- Pantalon Antichoc(PAC) ou G-Suit ou MAST (Military/Medical Anti-Shock Trouser).

Le PAC réalise une compression pneumatique circonférentielle externe sous diaphragmatique. Véritable attelle pneumatique, il a une action triple : hémodynamique, hémostatique , contensive pour les fractures de MI et du pelvis Son installation prend 5 minutes, le PAC repose directement sur le brancard ou la planche « Olivier ». Il comprend 3 compartiments : abdominal et 2 membres inférieurs. Il ne doit jamais être coupé ! Indications : hémorragie abdominale avec risque de décompensation rapide

Fissuration d’anévrysme de l’aorte abdominale Traumatisme hépatique ou splénique Plaie pénétrante de l’abdomen Hématome rétro péritonéal Fracture du bassin

Contre-Indications du PAC:

Insuffisance ventriculaire G Au gonflage abdominal : Coma non intubé Hémorragie sous-diaphragmatique

L’efficacité du remplissage doit conduire à une disparition des signes de choc et à la stabilisation de la TA.Intérêt de la micro hématocrite et de l’Hémocue® au diagnostic d’hémorragie et surtout dans la surveillance durant le transport.Retenir : S’il reste la base de la réanimation initiale de l’hypovolémie aigue, le remplissage vasculaire est limité par l’hémodilution.L’épreuve de remplissage (apport rapide de 1000 ml de macromolécules sur 03 à 05 minutes) sans réponse hémodynamique est le témoin d’une hémorragie active : l’urgence est l’hémostase au bloc opératoire !Savoir :

Un sujet jeune peut supporter une hypotension pendant plusieurs minutes

Page 33: Cours de Traumatisme

L’hémostase chirurgicale est le seul traitement qui va sauver votre patient (et pas le remplissage vasculaire…)

lorsque l’origine du saignement est évidente (plaie par arme blanche.. ) Les examens complémentaires (échographie, scanner…) confirmant une hémorragie sont inutiles et dangereux, car retardent la prise en charge au bloc opératoire.

Un PAC posé ne doit s’enlever qu’au bloc opératoire +++ ; NOTER L’HEURE DE GONFLAGE +++

Particularités de l’installation :

Le patient étant à priori un « estomac plein », le risque de régurgitation et d’inhalation au moment du gonflage du compartiment abdominal est important (surtout en cas de trouble de conscience ou GCS < 10) : indication à une intubation préalable et pose d’une sonde gastrique ++

Respecter les mouvements ventilatoires +++ (diminution du jeu des coupoles diaphragmatiques si la pression du compartiment abdominal est ≥ 25 mm Hg)

Le gonflage doit être progressif avec des pressions des MI à celle de l’abdomen 2 voies d’abord + blood pump, au mieux abord fémoral avec un Désilet.

Particularité sur un abord vasculaire chez enfant :

- la voie Intraosseuse(6)

Voie d’exception en situation d’urgence vitale, quand toute autre voie d’abord a échoué. Indications : · Collapsus (pas de veine palpée ou visible) · Etat de choc (septique, cardiogénique) · Mort subite du nourrisson, ACR · Déshydratation majeure (>15 %) ; brûlure étendue, polytraumatisme, noyade

Matériel :

Aiguilles de Cook calibre 14,16,18,20 G. Utiliser un trocard 18 ou 20 G chez le nourrisson, 14 ou 16 G chez l’enfant

 

Page 34: Cours de Traumatisme

Technique : Désinfection soigneuse de la peau. Ponction à la face antéro-interne du tibia à 2 cm en dessous et en dedans de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), la jambe placée en rotation externe et maintenue fermement..Ponction effectuée dans un angle de 60 ° vers le bas par rapport à l’axe du tibia en effectuant des mouvements de rotation (cf. schéma 9). Après ablation du mandrin, la bonne position du trocard et confirmée par l’aspiration de sang et de moelle dans une seringue de 10 ml de sérum physiologique. Raccorder le trocard à un prolongateur court de 20 cm monté sur un robinet à 3 voies, relié à un prolongateur long +seringue de 60 ml sur PSE. Tous les médicaments de l’urgence (adrénaline, Dopamine®, Dobutrex®..), ainsi que les solutés macromoléculaires (Plasmion®, Elohes®) sont utilisables par cette voie.

4 / EXAMEN INITIAL ET MISE EN CONDITION

Une fois les détresses vitales traitées, l’examen clinique du polytraumatisé est réalisé. L’interrogatoire des témoins permet de préciser les circonstances et le mécanisme du traumatisme (choc direct ou indirect, port de ceinture de sécurité ou de casque, déclenchement de l’airbag ,notion d’éjecté , hauteur…). Cet examen clinique du polytraumatisé est primordial, il ne doit jamais être négligé +++Il doit être complet, rapide, répété, et réalisé sur un patient déshabillé (couper les vêtements sans excès). Le médecin SMUR doit être installé « à la tête » du blessé et réalise son examen clinique selon une démarche systématique et rigoureuse, en allant de la « tête aux pieds » +++ sur un patient en décubitus dorsal.

Examen du crâne : rechercher une fracture du crâne, une embarrure, une plaie du cuir chevelu(suturer +++), les traumatismes de la face, recherche d’un écoulement de LCR (rhinorrhée ou otorrhée ; utiliser une bandelette urinaire pour distinguer le sang du LCR!) ou de sang dans le conduit auditif (otorragie évocatrice d’une fracture du rocher). Le rachis cervical est bien entendu palpé et immobilisé +++ (collier rigide).

Examen du thorax : recherche de fractures de cotes de volet thoracique

Page 35: Cours de Traumatisme

(antérieur=mobile), emphysème sous cutané, auscultation (symétrie ?), Examen de l’abdomen : difficile, l’examen doit être répété ++. Une matité des flancs, une

défense (hypochondre G = suspicion de lésion splénique) à la recherche d’un épanchement intra-abdominal (« hémorragie interne »)

Examen du bassin : pression des ailes iliaques, symphyse à la recherche d’une disjonction pubienne (contre-indication à un sondage vésical +++). Une fracture du bassin est responsable d’un hématome rétro péritonéal. Intérêt du PAC.

Examen des membres : luxation, fractures fermées/ouvertes (antibiothérapie= Augmentin® 2g IV), déplacées ou non (palper les pouls d’aval et noter +++), nécessitant un réalignement (traitement antalgique, blocs anesthésique du nerf crural, attelles simples ou de Donway® pour une fracture du fémur). Savoir qu’une fracture du fémur peut contenir plus d’1litre de sang ++. Un petit piège classique : une fracture du fémur évidente occulte parfois une 2 ème fracture de l’autre fémur !

Au terme de cet examen rapide, le médecin peut déterminer les priorités thérapeutiques : hémorragie active nécessitant une hémostase chirurgicale, indication neurochirurgicale… Le « bilan » donné au régulateur du SAMU va permettre d’orienter le polytraumatisé vers la structure hospitalière la plus proche et la plus adaptée, disposant du plateau technique d’exploration et les équipes médico-chirurgicales pluridisciplinaires rompues à ce type d’urgence (cf. prochain cours).De même, c’est au médecin régulateur du SAMU qu’appartient le choix du transport (UMH, hélicoptère , etc…) vers l’hôpital receveur Exemple de bilan médical standard (2) Circonstances :

AVP (cyclo, piéton, VL/VL…), nombre de victimes, situation dans le véhicule (numéroter) et annoncer : bilan victime N°1,N°2, moyen de secours qui prend en charge, victime : sexe (attention ! age ± 15 ans oriente vers la pédiatrie !), antécédents (terrain allergie),traitement, port casque/ceinture, airbag, éjection .. Mécanisme (choc frontal forte cinétique…)

Défenestration (nombre étages = 25 % de décès par étage), nature sol

Bilan (de haut en bas puis membres)

TC + PC, durée intervalle libre, GCS.. Hémodynamique : pouls, TA, stabilité, évolution sous remplissage, Hémocue® Thorax : ventilation, auscultation, examen traumatologique Rachis : douleur , niveau lésionnel Abdomen : contracture, défense, Membres et bassin : description précise des fractures (classification de Cauchoix) détailler

par 1/3, luxation associée, fermée/ouverte avec grade (état cutané), mécanisme (dedans/dehors),signes d’aval sensitivomoteur, pouls, syndrome de Loges, nécessité de bloc analgésie

Prioriser les bilans en énumérant les blessés en fonction de leur gravité (du plus grave au plus léger, préciser le mode d’évacuation).

N’oubliez pas : l’équipe du SMUR constitue les « yeux » du régulateur !

- Catégorisation des blessés

Urgences Absolues Extrêmes urgences (EU) Danger de mort à court terme,intervention

Page 36: Cours de Traumatisme

chirurgicale immédiate (détresse cardio- respiratoire aigüe nécessitant un déchocage immédiat, coma.)

Premières urgences (U1) : lésions passant rapidement au stade EU, danger de mort à brefs délais, intervention chirurgicale différée de quelques heures si réa immédiate(polytraumatismes, gros délabrements de membres, blessures de l'abdomen, hémorragies, TC + coma progressif, brûlures graves).

Urgences relatives (UR) :

Deuxièmes urgences (U2) lésions sans détresse immédiatement vitale mais nécessitant des soins immédiats (fractures de membres, plaies articulaires, plaies de membres sans délabrement, TC sans coma, blessures ORL, Stomato,OPH, brûlures légères).

Troisièmes urgences (U3) : - lésions dont l'évolution spontanée ne met pas en cause le pronostic vital.

Urgences dépassées Patient décédé

Dans les cas particuliers ou le nombre de blessés est supérieur au moyens médicaux disponibles, le médecin régulateur du SAMU déclenche , avec l’accord du préfet du département, le plan « Rouge » (Plan catastrophe) et dépêche sur les lieux un DSM (« Directeur des Secours Médicaux ») qui sera chargé de coordonner les équipes de secours sur les lieux Appel vers la régulation du SAMU : privilégier l’appel depuis un poste fixe, plutôt qu’un portable ou par radio. Eviter les noms propres à la radio (confidentialité moindre) ou utiliser des codes (ex : DCD= « Delta-Charlie-Delta »).Etre toujours bref et concis (pas de « Euh… » !). Procédure systématique de l’appelé vers l’appelant (« SAMU de VRM 1 , me recevez vous ? parlez», « fin de transmission », « je vous reçoit 3/5 »)Procédures Radio: parler en laissant des intervalles “blancs” de 02 secondes, de manière à pouvoir être interrompu par un appel d’urgence !Connaître le code international radio

PROCEDURE RADIO

A ALPHA B BRAVOC CHARLIE D DELTAE ECHO F FOX-TROTG GOLF H HOTELI INDIA J JULIETTK KILO L LIMAM MIKE N NOVEMBERO OSCAR P PAPAQ QUEBEC R ROMEOS SIERRA T TANGOU UNIFORM V VICTORW WHISKY X X-RAYY YANKEE Z ZULU

Page 37: Cours de Traumatisme

Nombres : confirmer par une addition (« six , deux fois trois »)

5 / MONITORAGE ET MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT (12)

Ré-examen du patient et noter (heure +++)toute modification Immobilisation dans matelas coquille Immobilisation des fractures par attelles Réchauffement systématique par couverture isolante Prévention des infections : désinfection des plaies, antibiothérapie Analgésie ou sédation +++ : morphine titrée (bolus de 2 mg, Fentanyl®) indispensables en

cas de désincarcération,, réalignement de fracture, agitation dangereuse, ventilation mécanique

Monitorage : scope, ECG, SpO2, TA (brassard automatique et pas du même coté de la mesure de oxymètre de pouls…), capnométrie, mesure ETCO2 (légère hypoventilation à 30 mmHg)

6 / CONCLUSION

Une prise en charge préhospitalière idéale du polytraumatisé (11,12) passe par plusieurs points:

Etablir un bilan lésionnel initial aussi complet que possible et évaluer les détresses vitales Privilégier les gestes de sauvetage en se gardant de tout excès thérapeutique L’intubation et la ventilation précoce améliorent la survie du polytraumatisé Un état de choc malgré le remplissage vasculaire impose une hémostase chirurgicale

rapide : ne pas perdre de temps ! L’association à un traumatisme crânien est fréquente Assurer un transport médicalisé du patient réanimé et si possible stabilisé Informer l’équipe hospitalière au moment de la transmission du blessé du bilan initial et de

l’évolution clinique durant le transport

Merci au Docteur Sophie RACINE (SAMU 28) d’avoir participé à la relecture de cet article. Prochain cours : Prise en charge hospitalière du Polytraumatisé.

COURS - POLYTRAUMATISME : PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE (partie II) 14.04.2009 | Mis à jour le 02.08.2011

PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES

Page 38: Cours de Traumatisme

ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE :

A. ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES : PREMIERS GESTES

1. Réanimation et maintien des fonctions vitales

Niveau 1 : Extrême détresse hémodynamique Niveau 2 : stabilité avec réanimation intensive : Niveau 3 : stabilité hémodynamique

2. La première heure :

B. BILAN SECONDAIRE

1. Etat craniocerebral2. Examen thoracique3. Examen abdominopelvien4. Examen des membres et du rachis

C. TRANSPORT ET MONITORAGE DU POLYTRAUMATISE

Sédation et analgésie Transport intrahospitalier

D. ORIENTATION DU POLYTRAUMATISE

Le polytraumatisé est acheminé en transport médicalisé dans la structure hospitalière la plus proche réunissant le plateau technique complet (échographie, scanner, artériographie…) et l’équipe médicochirurgicale pluridisciplinaire prête à le recevoir et rompue à ce type d’urgence .Ce qui implique plusieurs messages :

Le transport est TOUJOURS médicalisé +++ La prise en charge pré-hospitalière ne doit pas être trop longue (scoop and run ?) Le patient est conduit vers le SAU le plus proche (il faut aller vite, au besoin transport

héliporté…) L’équipe complète (urgentiste,chirurgien, anesthésiste,radiologue,réanimateur) est libérée

pour l’accueil du polytraumatisé (d’où la nécessité du bilan complet donné au médecin régulateur du SAMU responsable de la mise en place de cette organisation…)

Le polytraumatisé est installé dans un local spécifique : la salle de « déchocage » (et pas dans un box « standard »!)

Toute minute perdue sera autant de perte de chances pour votre malade….ce n’est donc pas la radiologie qui sauvera votre patient !.....

Page 39: Cours de Traumatisme

ORGANISATION DE LA SALLE DE DECHOCAGE : (fig 1)

Le sas de « déchocage » est au centre d’un « circuit court » d’accueil et de réanimation dans les urgences. Ouvert directement sur l’extérieur, il permet à la fois l’accès vers uns salle chirurgicale polyvalente et vers le service d’imagerie.

L’accueil du polytraumatisé est préalablement préparé et vérifié (check-list) par l’infirmière en charge de la salle de déchocage (1):

Electrocardioscope Electrocardiograme Pression artérielle non invasive et invasive Oxymétrie de pouls Capnométrie Mesure de la température Insufflateur manuel et masque adapté Valve vérifiée Connexion à l’oxygène mural Ventilateur de réanimation fonctionnel et testé (alarmes) 2 Aspirations fonctionnelles plateau d’intubation préparé et vérifié sondes d’intubation de tailles différentes stéthoscope chariot d’urgence vérifié (dates péremption) et testé défibrillateur testé matériel pour sondage urinaire et cathétérisme sus-pubien matériel pour sondage gastrique matériel pour drainage thoracique et appareil de récupération de sang cathéters cours pour voies veineuses périphériques (14G,16G,18G) avec sérums

physiologiques purgés et matériel de fixation prêt

Page 40: Cours de Traumatisme

Désilet taille 8F et accélérateur –réchauffeur de perfusion Ampoules de catécholamines (dopamine, noradrénaline, adrénaline) disponibles Appareil de type Haemocue® Gants , lunettes et tabliers de protection (pour tout le personnel)

Organisation générale :

Le brancard d’urgence doit être radiotransparent (évite la mobilisation du blessé), la salle de déchocage doit être spacieuse pour pouvoir contenir l’appareil de radiographie

mobile, l’échographe,voire l’appareil d’echocardiographie-doppler. Ces appareils sont au mieux stationnés en permanence au niveau (ou à proximité immédiate) des urgences

le médecin d’accueil prévient le laboratoire d’hématologie de l’établissement de l’arrivée d’un polytraumatisé, s’informe de la réserve de sang O négatif et prépare les ordonnances de produits sanguins.

L’infimière doit préparer les solutés en vue de remplissage vasculaire et les tubes de bilan sanguin comprenant :

o Hémogrammeo Bilan d’hémostaseo Ionogramme sanguino Groupage ABO et recherche de RAIo Gazométrieo Tube pour dosage de toxiques et alcoolémie

Le médecin d’accueil prévient le service d’imagerie médicale afin qu’un manipulateur radio soit prêt à effectuer un cliché de thorax et un cliché de bassin de face,au lit, et qu’un radiologue soit prêt à réaliser une échographie abdominale au lit du patient.

A-ARRIVEE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES : PREMIERS GESTES

L’équipe médico-chirurgicale, avertie de l’arrivée du patient et donc disponible, recueille auprès de celle qui a assuré le transport et le ramassage, les données prises sur les lieux de l’accident, le bilan lésionnel initial, l’état du polytraumatisé et son évolution durant le transport . L’équipe doit mener dans le même temps :

1-Réanimation et maintien des fonctions vitales Bilan initial (quelques minutes) avec réévaluation du polytraumatisé dans une des 3 catégories :

- Collapsus cardiovasculaire malgré le remplissage vasculaire- Etat précaire, plus ou moins bien « stabilisé » par les manœuvres de réanimation- Etat stable autorisant les explorationsUn certain nombre de conditions peuvent mettre la vie du polytraumatisé immédiatement en danger : une hémorragie massive, une défaillance cardiocirculatoire, une obstruction des voies aériennes, une défaillance mécanique respiratoire, une hypertension intracranienne avec menace d’engagement. Ces situations doivent être dépistées dès l’examen initial et leur traitement d’urgence précède la démarche diagnostique ultérieure.

Page 41: Cours de Traumatisme

Le rôle de l’infirmière est multiple à ce stade :

Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …)

S’assurer d’une excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique .Une mise en place d’une voie veineuse centrale permet un meilleur remplissage et l’évaluation de la pression veineuse. Elle est bien évidemment réalisée sous asepsie rigoureuse et ne doit pas retarder la prise en charge ultérieure… Un cathétérisme artériel peut être installé.

Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls,température, oxymétrie

Poser une sonde gastrique Mise en place d’une sonde urinaire pour mesure de diurèse horaire (attention ! contre-

indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale)

Niveau 1 : Extrême détresse hémodynamique :

Le saignement vient du thorax, du bassin ou de l’abdomen. Le polytraumatisé est pris en charge immédiatement au bloc opératoire pour être exploré par une laparotomie. Le bilan radiologique succinct (thorax et bassin) effectué au mieux en scopie sur la table du bloc, recherche un hémothorax ou une fracture du bassin complexe (nécessitant une embolisation radiologique). L’echographie sur place ne doit en aucun cas retarder la laparotomie exploratrice.Le bilan radiologique est complété secondairement, lorsque l’état hémodynamique est stabilisé.

Décision de l’équipe médico-chirurgicale :Mené par l’urgentiste ou l’anesthésiste réanimateur en présence de l’équipe chirurgicale, le bilan évalue les 3 principales fonctions vitales et traite les détresses immédiatement

Drainage thoracique d’un hémothorax ou d’un pneumothorax suffocant (cf Fig 8.) Laparotomie d’hémostase d’un saignement intra-abdominal (lésion de rate ou du foie) Trou de trépan pour évacuation d’un hématome extra-dural aigu (en théorie réalisable par

n’importe quel chirurgien non spécialisé… en pratique, très exceptionnellement –voire jamais-réalisé dans un service d’urgence !)

Rappel important :Ce n’est que devant un patient réanimé et stabilisé du point de vue hémodynamique qu’est entrepris le bilan secondaire dressant l’inventaire précis des lésions.

Niveau 2 : stabilité avec réanimation intensive :

Les clichés de thorax et du bassin sont systématiques dès l’arrivée du polytraumatisé dans le sas des urgences.Une échographie abdominale est recommandée dès l’admission du patient. Le bilan doit être rapide et complet. Chez les patients de niveau 2 avec détresse neurologique et signes de localisation (voir plus loin), le scanner cérébral est réalisé en urgence. En absence de signe de localisation neurologique, le patient est stabilisé dans le sas, avant de débuter les explorations radiologiques (TDM corps entier est le meilleur examen en terme de rendement d’imagerie et de gain de temps)

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Niveau 3 : stabilité hémodynamique :

La TDM corps entier est actuellement privilégiée chez tous les polytraumatisés, notamment en cas de suspicion de lésion cérébrale. Les clichés de thorax et de bassin sont réalisés avant le départ à l’imagerie.

2-La première heure :

Le but de cette prise en charge initiale est de maintenir une oxygénation des tissus correcte

La séquence proposée pour la première heure est la suivante (3) :

A - Airways : Liberté des voies Aériennes B - Breathing : Ventilation (masque ou intubation) C - Circulation D - Deshabillage du patient E - Examen Neurologique R - Réanimation initiale S - Surveillance de l’évolution immédiate T - Traitements définitifs

Rachis cervical : Pas d’hyperextension du cou.

L’immobilisation est réalisée par un collier cervical rigide laissant libre accès à la trachée et aux vaisseaux du cou.

Voies aériennes : un blessé conscient qui répond normalement aux questions n’a pas d’obstruction des voies aériennes. Chez le blessé inconscient, agité, respirant bruyamment ou polypnéique, il faut examiner les voies aériennes, la bouche ouverte et aspirée. La langue est amenée en avant par traction du maxillaire inférieur et mettre en place une canule de Guédel.

Ventilation : Examen du thorax (dévêtu +++), noter la fréquence respiratoire, l’ampliation, rechercher une respiration paradoxale, une expiration active, un balancement thoracoabdominal ou une anomalie à l’auscultation. Les causes d’hypoventilation sont multiples :

o Obstruction des voies aérienneso Traumatisme crânieno Lésion du rachis cervicalo Volet costalo Plaie thoracique pénétranteo Pneumothoraxo Hémothoraxo Contusion pulmonaireo Intubation sélective ….

C’est l’intérêt d’une ventilation assistée précoce, par une intubation orotrachéale sous contrôle laryngoscopique et maintien de la tête en rectitude par un aide (cf cours précédent sur la technique).D’autres techniques d’intubation doivent être connues par les équipes des urgences (fibroscopie, intubation rétrograde, trachéotomie par cricothyroidotomie..), ou au moins

Page 43: Cours de Traumatisme

prévoir une alternative à l’intubation difficile (passer la main à un opérateur entraîné, anesthésiste, ORL ….).

Retenir :Toujours vérifier le placement correct de la sonde dans la trachée par l’absence de ventilation entendue dans l’estomac !Vérifier le passage d’air dans la sonde d’intubation (buée) ;utiliser un capteur de CO2 colorimétrique adaptable à la sonde d’intubation.La hauteur correcte de la trachée est visualisée par une Rx de ThoraxLa mise en place d’une cricothyroidotomie n’est indiquée qu’en cas d’impossibilité de réaliser une intubation (œdème du larynx, trauma laryngé ou trachéal avec hémorragie importante ou déformations anatomiques)

* Circulation : tous les tableaux cliniques peuvent se présenter, de l’Arrêt Cardio-circulatoire à l’état de choc ,voire des paramètres hémodynamiques encore normaux. Il faut dépister un état de choc le plus précocement possible : 4 états de choc sont possible

o Choc hypovolémique (le plus fréquent) : hémorragie importante par rupture d’organe plein (rate, foie,rein…), fractures du bassin et des membres inférieurs (fémur), des lésions vasculaires ou des plaies étendues des parties molles

o Choc cardiogénique : défaillance du ventricule gauche par contusion myocardique ou une tamponnade, un pneumothorax suffocant ou une obstruction sur le circuit cave

o Choc spinal : interruption du contrôle vasomoteur suite à un traumatisme du crâne ou du rachis

o Choc mixte, tardif, il est la conséquence de la perte de sang et les destructions tissulaires étendues .

La prise en charge nécessite donc la mise en place de 2 cathéters courts de gros calibre (14 gauge) dans des veines périphériques des membres supérieurs et la perfusion immédiate d’un litre de cristalloïde. L’abord intra osseux tibial peut être utilisé en cas d’impossibilité de trouver une voie rapidement (cf cours précédent). Les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) en cas d’arrêt cardiaque ou les manœuvres de thoracotomie ou laparotomie avec clampage de l’aorte en salle d’urgence (plus répandues dans les feuilletons télévisés outre-atlantique que dans les salles d’urgences…) sont réalisées avec le traitement de la cause du choc, le remplissage vasculaire et parfois l’apport d’amines pressives (Dobutamine, Dopamine…) sous contrôle de la pression veineuse centrale (PVC). En cas d’instabilité hémodynamique persistante, c’est l’indication à une laparotomie d’emblée.

Remplissage vasculaire par des cristalloïdes isotoniques et de colloïdes dans un rapport de 3 pour 1 est recommandé. Les liquides doivent être administrés rapidement (4 à 6 ml/mn et par kg de poids = 350 ml/mn pour un patient de 70 kg) et si possible préchauffés. Si la déperdition de sang estimée dépasse 40 % de la masse sanguine (cf Tableau 1), le remplacement fait appel aux culots globulaires si possible déleucocytés et phénotypés (NB : prévoir du sang pour l’équipe du bloc !). le Pantalon Anti Choc est utile en cas de

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fracture du bassin.

Tableau 1 Estimation des pertes sanguines

(d’après Goulon. Les Urgences)

Région Pourcentage du volume sanguin

Litres chez l’adulte

Pelvis 20- 100 1-5Fémur 20-50 1-2,5Rachis 10-30 0,5-1,5

Tibia,Humérus 10-30 0,5-1,5Cheville 5-10 0,2-0,5

Avant-bras 5-10 0,2-0,5Cote 2-4 0,1-0,2

Pour des fractures multiples, ajouter 50 %Pour des fractures multiples, ajouter 50 %

B-BILAN SECONDAIRE

Le bilan secondaire du polytraumatisé est orienté par la clinique et dépend largement de l’imagerie médicale. Le bilan radiologique permettra d’aider à la décision du choix dans la hiérarchie des gestes opératoires, en fonction du caractère vital pour le patient.

Ainsi, une rupture de rate va être « prioritaire » sur une fracture fermée du fémur, ou l’évacuation d’un HED sera préalable à la réduction d’une fracture de membre…La démarche diagnostique est la suivante :

Rôle de l’infirmière : l’IDE doit « suivre » son patient en salle de radiologie !Poursuivre la démarche d’examen de « la tête aux pieds » en évaluant :

Etat craniocérébral : conscient, comateux, dégradation de la conscience (le score de Glasgow est évolutif !).Examen de la face (Fig 4)

Examen thoracique et pulmonaire : détresse ? traumatisme « simple » ? examen visuel du thorax et des mouvements respiratoires : amplitude, expansion du diaphragme, mouvements des cotes, déviation de la trachée, présence de plaises ou de contusions. Ne pas oublier d’inspecter la face postérieure du thorax .

Examen abdominopelvien : signes de choc hypovolémique ?hémodynamique conservée ou retrouvée (remplissage) ?

Examen des membres et du rachis

1-ETAT CRANIOCEREBRAL : on distingue 3 tableaux

Polytraumatisé parfaitement conscient et sans signe de localisation

L’interrogatoire rapide du blessé précise les circonstances de l’accident (choc frontal/latéral,port de ceinture, notion d’éjection, présence d’airbag….)et les antécédents du patient (traitement anticoagulant, allergie à iode ou aux antibiotiques..). L’examen

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recherche une embarrure, des plaies du scalp (très hémorragiques +++) et un écoulement (rhinorrhée, épistaxis, otorragie). Examen de la face (mobilité faciale et maxilaire ,recherche lésions du nerf facial, plaies de la face..lésions ORL nécessitant une hémostase), pupilles (oculomotricité), réflexe cornéen (compresse sur la cornée : pas de réflexe de fermeture de œil = souffrance cérébrale ) réflexes ostéotendineux. (Fig 4)

Attention à la mobilisation du rachis cervical ! (garder le collier rigide tant que les radiographies n’ont pas été réalisées ++).Les clichés radiographiques :- rachis cervical (Face +Profil + Bouche Ouverte) et doivent visualiser les 7 vertèbres cervicales (nécessité d’un aide pour une traction sur les bras afin de dégager C6-C7) (cf Fig 2)- indications larges du scanner crânien, surtout en cas d’embarrure,de suspicion de fracture de la base du crâne, et permet également des coupes sur la charnière cervico-dorsale. (cf Fig 3)

Fig 2 - fracture du rachis cervical C1C2

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Fig 3 - TDM fracture rachis cervical C1-C2

 

Fig 4 - reconstruction TDM d’une fracture complexe du massif facial D et du plancher orbite

En dehors de ces cas de lésion avec indication opératoire urgente, le patient sera hospitalisé et surveillé sur le plan neurologique.

Coma d’emblée

Il évoque un hématome intracrânien et nécessite une prise en charge neurochirurgicale urgente +++Il faut systématiquement évoquer les autres causes possibles de coma !

prise de toxiques, ivresse aigue sédation médicale (SMUR) hypothermie profonde collapsus grave, détresse respiratoire…

Un patient dans le coma nécessitera une assistance respiratoire (classiquement score de Glasgow ≤ 8)La démarche clinique et radiologique est la même, mais le scanner est ici systématique : il recherche un hématome intracérébral de type HED (cf Fig 5)ou HSD(cf Fig 6), hémorragie méningée traumatique(cf Fig 7) posant l’indication neurochrirurgicale.

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Fig 5 - Hématome Extradural Droit

 

Fig 6 - TDM : Hématome Sous Dural droit

 

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Fig 7 - TDM :HSD Droit et contusion hémorragique frontale

En pratique, le patient est adressé après accord téléphonique au centre de neurochirurgie de référence (« grande garde ») dans les délais les plus courts (héliporté ++, UMH) par une équipe du SAMU.

Un grand progrès a été amené avec le transfert d’images du TDM, qui permet d’obtenir rapidement un avis spécialisé et guide la décision de transfert du patient.

Aggravation brutale de l’état neurologique,signes de localisation

Durant sa surveillance , le patient initialement conscient s’aggrave brutalement : un coma s’installe, un déficit brutal de membre ou une asymétrie des pupilles (mydriase uni ou bilatérale) s’installe.

Ce tableau clinique évoque la constitution d’un hématome extra-dural compressif par saignement artériel, d’un HSD aigu, d’un œdème cérébral.

Le seul traitement salvateur est la réalisation d’un trou de trépan afin d’éviter un engagement cérébral mortel .

2-EXAMEN THORACIQUE

Tout polytraumatisé bénéficiera d’un cliché de thorax de face dans le sas de déchocage, afin d’éliminer une cause de détresse respiratoire curable.

Un épanchement pleural traumatique peut être constitué d’air (pneumothorax cf Fig.8) de sang (hémothorax) ou des 2 (hémo-pneumothorax). Il est responsable d’une détresse respiratoire aigue (DRA)et nécessite un drainage en urgence.

On distingue 3 tableaux cliniques :

1.DRA chez un patient intubé et ventilé

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Il faut rechercher une plaie soufflante, une contusion pulmonaire, un emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse thoracique et de la base du cou), une désadaptation du patient au respirateur, une intubation sélective ++ (sonde intubation souvent dans bronche souche D).Le cliché de thorax de face (réalisé dans le sas de déchocage++) et une gazométrie permettent au médecin d’orienter la thérapeutique. Un TDM thoracique est utile à ce stade.

Fig 8. Pneumothorax Gauche : rétraction du poumon (flèche) par comblement de la cavité pleurale

2. Traumatisme du thorax sans DRA

Les points douloureux en regard des fractures costales sont recherchés systématiquement lors de l’examen clinique . L’association de plusieurs fractures costales fait craindre un volet thoracique . Les fractures costales intéressent les arcs antérieurs (mobiles), moyens ou postérieurs (peu mobiles,mieux tolérés) .Les fractures des premières cotes sont les plus redoutées (lésions vasculo-nerveuses, dôme pleural.). Il faut redouter les fractures costales chez les sujets âgés, insuffisants respiratoires, sous traitement dépresseur respiratoire,en raison du risque de décompensation brutale .

Bilan radiologique : cliché pulmonaire de Face et Profil.Les RX de gril costal sont inutiles.Le médecin recherchera les lésions associées aux traumatismes thoraciques :

contusion pulmonaire hernie diaphragmatique lésions des gros vaisseaux : rupture de l’isthme de aorte (complète = mort immédiate)

3.DRA initiale, non stabilisée

Malgré une ventilation assistée et l’évacuation d’un épanchement pleural, une absence de stabilité hémodynamique fait évoquer :

un hémo-pneumothorax un hémothorax source d’hypoxie et de choc hypovolémique pneumothorax par une brèche pleurale, une lésion de l’arbre trachéobronchique,

Page 50: Cours de Traumatisme

oesophagienne

La thoracotomie d’hémostase se discute à ces stades. Par ailleurs il est possible de réaliser une autotransfusion du patient par un dispositif branché sur le drain thoracique.

3 -EXAMEN ABDOMINOPELVIEN

Tout polytraumatisé bénéficiera d’un cliché de bassin de face dans le sas de déchocage, afin d’éliminer une cause hémodynamique curable

Un état de choc hypovolémique chez un polytraumatisé doit faire évoquer en premier lieu une lésion d’un organe intra abdominal +++.On distingue les lésions intra péritonéales (rate, foie, tube digestif) et les rétro péritonéales (rein, vessie).Il peut donc y avoir rupture d’organes :

o creux (air = tube digestif, vessie) responsables d’un pneumopéritoineo pleins intrapéritonéaux (foie, rate) avec hémopéritoine ou rétropéritonéaux

(vaisseaux) responsables d’un hématome rétropéritonéal. En cas de choc hypovolémique majeur avec collapsus la place de l’échographie est très

limitée et seul le geste chirurgical d’une laparotomie d’hémostase peut sauver le patient. Le polytraumatisé doit donc être conduit sans retard vers le bloc , avec début de transfusion par culots globulaires O négatifs

En cas de traumatisme abdominopelvien à hémodynamique conservée (pouls moins rapide, TA non pincée, coloration cutanée), l’examen clinique sera guidé par la palpation des points douloureux, notamment au niveau du bassin et des lombes (empâtement ou une masse rénale) et la recherche d’une hématurie (bandelette +++ systématique). Les clichés de bassin de face recherchent une rupture de la symphyse pubienne (risque de lésion de vessie et de urètre) ou des ailes iliaques (cf Fig 9,10). L’échographie est utile à ce stade, mais actuellement supplantée par le TDM du bassin (visualise les fractures de bassin, du rachis, épanchement intra ou rétropéritonéal).La ponction lavage du péritoine n’est plus pratiquée.

En cas de traumatisme abdominopelvien à hémodynamique instable, on recherchera par une échographie réalisée dans la salle de déchocage un hématome rétropéritonéal ( = traitement non chirurgical) ou un hémopéritoine (= laparotomie d’hémostase)

Fig 9; fracture du bassin aile iliaque Droite

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Fig 10; TDM : Fracture de bassin aile iliaque droite

4 / EXAMEN DES MEMBRES ET DU RACHIS

L’examen réalisé aux urgences recherchera :

Les fractures de membres (fermées/ouvertes) nécessitant une immobilisation par attelle simple ou de Donway® (diaphyse de fémur)

Luxations de hanche (accident de tableau de bord), luxation de cheville (= réduction en salle d’urgence,manœuvre d’arrache botte sans délai +++)

Des plaies cutanées nécessitant une désinfection (bétadine, sauf sur le scalp !)un parage , antibiothérapie large (PéniG ou Augmentin 2g + Flagyl en absence allergie ; si fracture ouverte). Penser à la vaccination antitétanique +++

Palpation systématique des pouls distaux , recherche de froideur de membre signe d’ischémie (compression artérielle par une fracture déplacée ou lésion de la paroi artérielle = artériographie ++)

En cas de section de membre, un garrot pneumatique (tensiomètre) ne doit être utilisé que pour une hémostase d’un saignement actif ! (le spasme artériel habituel évite la pose de garrot). Noter heure ++ Pas de bétadine sur les sections de membre : rinçage au soluté de NaCl 0,9 % et champ stérile. Le réalignement par attelle peut permettre une revascularisation.

Des fractures du rachis en particulier dorsal ou lombaire (immobilisation par matelas coquille ) nécessitant des précautions lors des mobilisations du brancard (matelas de transfert). Suspecter une fracture du rachis devant des troubles de la sensibilité des membres, syndrome de la queue de cheval, paralysie, paraplégie

Rechercher un déficit sensitivomoteur dans le territoire sous jacent au traumatisme (déficit du nerf radial en cas de fracture du 1/3 moyen de l’humérus, déficit cubital en cas de fracture du coude, troubles sphinctériens en cas de fracture du rachis

Recherche systématique de fracture du bassin associée devant des douleurs à la palpation des ailes iliaques et de la symphyse pubienne. RX du bassin de face est systématique chez le polytraumatisé

Penser à rechercher les « petites » fractures qui passeront inaperçues dans le contexte du polytraumatisme (fractures de cheville, métacarpiens..)

L’immobilisation doit rester la règle, en suspectant le risque d’embolie graisseuse

Le bilan radiographique est guidé par l’examen clinique.

Les fractures ouvertes de membres sont catégorisées (classification de Cauchoix-Duparc ou de Gustillo) et orientent le chirurgien orthopédiste vers le traitement le plus adapté.

Page 52: Cours de Traumatisme

Dogme des « 6 heures » : toute fracture ouverte doit être prise en charge dans les six heures.Idem pour les fractures déplacées menaçant la peau (coude, fracture luxation de cheville bimalléolaire)

Au terme de l’examen clinique et radiologique du polytraumatisé, et afin d’uniformiser la communication entre les équipes médicales,le blessé est « catégorisé » par un index de gravité.

Plusieurs scores de gravité sont utilisés

Le Trauma score (TS) de Champion est la somme des index respiratoire (rythme), circulatoire (TA systolique et temps de remplissage, cotés de 0 à 4) et neurologique (Glasgow). Le TS varie de 1 à 16 : plus le TS est bas, plus il est mauvais (en pratique < 12)

L’Injurity Severity Score (ISS) utilisé par les par les anglo-saxons plus complexe,attribue un coefficient statistique de gravité (1 mineur à 6 grave) à chaque lésion anatomique (seules sont retenues les 3 lésions les plus graves dans chacune des 3 régions anatomiques). Le score final est la somme des carrés de ces 3 coefficients.

C / TRANSPORT ET MONITORAGE DU POLYTRAUMATISE

Attention à prévenir l’hypothermie : couverture type Metalline®, mais éviter le réchauffement brutal en cas d’hypothermie

Tête proclive du patient + 30 ° (lutte contre l’œdème cérébral) Immobilisation des foyers de fractures Garder un contact verbal avec le blessé Lutter contre la douleur +++ : sédation et analgésie

SEDATION ET ANALGESIE

Analgésie :

le rôle néfaste de la douleur est largement démontré. Les effets de la douleur réduisent la toux, l’inspiration et la capacité vitale, augmentent la consommation d’oxygène (par le biais de l’HTA et de la tachycardie)…Il n’est donc plus admissible de laisser souffrir un patient (d’autant que sa souffrance n’est pas forcément exprimée s’il est inconscient …).

Le rôle de l’infirmier est :

o De rassurer le patiento Prise en charge calme et non « brutale » (dans le feu de l’action …)o Immobiliser les fractures

Moyens

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- Mélange Protoxyde d’azote /oxygène à 50 % (Entonox ou Kalinox). Conditionnement en bouteilles, facile à utiliser par simple inhalation au masque chez un patient conscient. Très utile en pédiatrie traumatique pour les réductions de fractures ou les sutures. Contre indications : troubles de conscience, suspicion de pneumothorax ou œdème pulmonaire

- Morphine et ses dérivés morphinomimétique (Fentanyl® ou Rapifen® ou Nubain®). Leur inconvénient majeur est le risque de dépressionrespiratoire et circulatoire chez le patient hypovolémique. Utiliser la voie intraveineuse (action rapide en 3 à 5 mn) et titrer la dose de morphine (effet analgésique maximal pour un minimum d’effets secondaires). Leur utilisation nécessite bien évidemment de disposer du matériel de réanimation et de surveillance nécessaire.

- L’anesthésie générale peut être nécessaire en cas de geste douloureux ou de douleur intense (brulures étendues, par exemple).

Sédation

Anesthésie locorégionale : bloc crural- Benzodiazépines : diazépam (Valim®, Rivotril®) et midazolam (Hypnovel ®) associées avec les analgésiques qu’ils ne remplacent pas . Administration intraveineuse par fractions avec risque d’apnée (en cas d’injection trop rapide = surveillance +++)

D’autres moyens sédatifs sont possibles comme la benzanalgésie associant Hypnovel ® (amnésiant, action courte) et Hypnomidate® utile à l’inducation du polytraumatisé en cas de choc. Leur maniement nécessite une certaine habitude.

TRANSPORT INTRAHOSPITALIER

Le transport vers le service d’imagerie ne se fera qu’après stabilisation hémodynamique et suivant les recommandations de la SFAR :

Brancard de transport adapté Electrocardioscope portable Respirateur et réserve d’oxygène en obus suffisante (vérifier avant de transporter +++) ambu Oxymétrie Capnométrie Surveillance de la TA Seringues électriques sur batteries avec cordons électriques Valise d’urgence (remplie et vérifiée) Seringues de catécholamines de rechange

D / ORIENTATION DU POLYTRAUMATISE

Devant un polytraumatisé, l’équipe médicochirurgicale a la lourde tache de :

Détecter une lésion nécessitant un traitement chirurgical immédiat et sans délai (rupture de rate, HED, rupture de aorte abdominale…)

Ne pas aggraver les lésions préexistantes (déplacement d’une fracture du rachis

Page 54: Cours de Traumatisme

cervicale..) Détecter les lésions simples qui risquent de s’aggraver en l’absence de traitement (luxation

de hanche, fracture du bassin …)

En résumé, la stratégie d’intervention du polytraumatisé grave est la suivante : (Tableau 2)

Bibliographie

Le Polytraumatisé : prise en charge diagnostique et thérapeutique- Jean Marty – Collection d’anesthésie réanimation et Urgences- vol-11 (Masson)

Réanimation et Urgences Pré-Hospitalières- Jean Marc Laborie (editions Frisonroche) Collection de la SFAR- Médecine d’Urgence 2001- 43 ème congrès d’anesthésie et de

réanimation (Elsevier) Les produits de l’anesthésie- X Sauvageon, P Viard-Guides de l’AP-HP (Doin) guide Pratique de Pédiatrie d’Urgence préhsopitalière- J Lavaud, X Sauvageon, F

Richter, S Sepulveda, C Fuilla, JP Haberer (Doin) Urgences vitales – P Plaisance (Editions Estem) Analgésie Sédation et Anesthésie Préhospitalières- Guide Pratique P Hertgen,C

Fuilla(Arnette) Urgences Médicochirurgicales – P Carli (Arnette) Les Urgences – Goulon (Masson) Polytraumatisme, CAT sur les lieux de l’accident- A Bana,J Pasteyer A Patel Revue du

Praticien 1992, 42,8 1049-1052 Orientation diagnostique devant un polytraumatisme et CAT sur les lieux de l’accident- P

Bonnevialle, C Cauhepe Revue du Praticien 1995, 45,8,745-752 Polytraumatisme, CAT sur les lieux de l’accident—P Marchal, P Carli- Revue du Praticien

1998, 48,8 2079-2083

Cours - Urgence Réanimation - La prise en charge de l'enfant polytraumatisé en pré-

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hospitalier 16.04.2009 | Mis à jour le 02.08.2011 Tweeter

 Delrez Philippe , infirmier SIAMU, avec la collaboration du Pr. M.-S. Reynaert, du Pr. D. Moulin, du Dr Th. Detaille, Service des Urgences et du Pr. L. Jacquet, chef du service de pathologies cardio-vasculaires intensives, Cliniques universitaires St-Luc, Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique.Tits Fredéric , infirmier pédiatrique, avec la collaboration du Pr D. Biarent, du Dr F. Otte, Service des urgences & SAMU néonatal et pédiatrique, et du Dr K. Khelif, Service de chirurgie, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Université Libre de Bruxelles, Belgique

L'enfant polytraumatisé nécessite une prise en charge pluridisciplinaire spécifique lors de sorties en Service mobile d'Urgences. A travers cet article, nous allons essayer de reprendre les actions principales à réaliser lorsque les équipes de secours sont sollicitées pour des interventions où des enfants sont impliqués.

Le Polytraumatisme est « l'ensemble des troubles dus à plusieurs lésions d'origine traumatique, dont une au moins menace la vie du blessé.Un polytraumatisme résulte d'un traumatisme en général violent : accident de la voie publique, chute (défenestration), ensevelissement, explosion, plaie grave par arme à feu. Les lésions sont variées et parfois associées: fractures des membres, du bassin, de la colonne vertébrale; contusion ou hémorragie du cerveau, des poumons, des viscères abdominaux (rate, foie, etc.). » (Larousse médical, édition 1995, p. 818.)

La prise en charge du patient traumatisé grave est faite d'étapes successives et délicates.Le traumatisé grave est, par définition, un patient complexe dont le pronostic vital est en jeu à court terme, ce qui implique une évaluation et une action rapide. Les démarches diagnostiques et thérapeutiques sont nécessairement imbriquées et doivent être menées parallèlement : il faut une stratégie rigoureuse pour éviter oublis et erreurs, mais souple pour s'adapter à chaque patient. Le but de cet article est de définir les grandes lignes de la prise en charge s'attachant aux spécificités pédiatriques. L'approche doit être ouverte pour pouvoir répondre à la diversité des situations. C'est pourquoi il est essentiel de disposer d'un matériel adapté : aspirateur à mucosités, ballon auto-gonflable, oxygène, kit d'intubation difficile, respirateur, pousse-seringues électriques, scope, défibrillateur, thermomètre hypotherme, couverture de survie, minerve, attelles, matériel d'immobilisation…

Le polytraumatisé se caractérise par une atteinte multiorganique mettant en jeu le pronostic vital .

Citons les lésions traumatiques :

1. Lésions crâniennes :

hématome extra-dural, hématome sous-dural, œdème cérébral, contusions cérébrales,

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lésions axonales diffuses,…

2. Lésions thoraciques :

hémothorax gravehémopéricarde (tamponnade)pneumothorax suffocantlésions pédiculairescontusions pulmonaires

3. Lésions abdominales :

rate , foie , reins, pancréas.perforations organes creuxhémorragie rétro-péritonéales

4. Lésions osseuses :

Fractures du bassin – du rachis – des membres sans oublier le crâne et la face

Citons également les lésions anoxiques :

hémorragie -> hypovolémie -> choc -> anoxie cerveau / cœur / rein  

Lors de l'arrivée sur les lieux de l'accident en phase pré-hospitalière, deux concepts de prises en charge sont envisageables :Premièrement, la théorie du «  Scoop and run » qui consiste à déterminer la gravité et orienter l'enfant vers l'hôpital le plus proche. Il s'agit du modèle Nord Américain (principale cause de polytraumatisme chez les enfants  aux USA : défenestration)Indications : milieux urbains, victimes de trauma pénétrant.L'indication chirurgicale est primordiale.Deuxièmement, le Système « Européen » qui consiste en une théorie «  Réanimation pré-hospitalière » ou «  Stay and play » : stabiliser les fonctions vitales, le traumatisé n'est pas orienté vers l'hôpital le plus proche mais vers l'hôpital le plus apte à prendre en charge.Indications : Les traumatismes fermés sont de loin les plus fréquents. L'indication chirurgicale est souvent difficile à poser en l'absence d'examens complémentaires

Dans le cadre de cet article, nous allons nous axer sur le Système « Européen » lors de la prise en charge proprement dite en pré-hospitalier:

Lors d'une évaluation primaire, l'infirmier réalisera le shéma de prise en charge suivant :A- Airway ( liberté et ouverture des voies aériennes et protection du rachis cervical)B- Breathing (ventilation)C- Circulation (perfusion tissulaire)D- Disability ( état neurologique)

On arrive dès lors à un examen secondaire qui complète les 4 premiers points

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E- Exposure (examen plus systématique tête -> pieds)

IL CONVIENT DE TRAITER D'ABORD CE QUI TUE !

L'interrogatoire devra se faire à deux niveaux :1. Du patient :- Permet d'apprécier l'état de conscience- Perte de connaissance initiale : se souvient ou non de l'accident ?- « Où a-t-il mal ? »  => oriente l'examen clinique. - « A-t-il mal au niveau du cou ? »- « A-t-il des allergies éventuelles- « Que s'est-t-il passé? » Circonstances => lésion associée ?2. Des témoins- Circonstances de l'accident ;- l'état initial du patient (conscience...) par rapport à état actuel.

Score de Glasgow pour examen neurologique (le score de Glasgow est modifié chez enfant ). La tete de l'enfant a un volume plus important que l'adulte. Un enfant n'est pas un adulte en miniature

Mise en place de deux voies d'accès intraveineuses ( la plus grosse possible en rapport avec l'âge) par laquelle on administrera du Nacl 0,9% (Etude SAFE NEJM 2004). La réalisation d'une prise de sang chez l'enfant en pré-hospitalier est une perte de temps, de plus l'intérêt est limité. Intérêt de la voie intraosseuse,

Mise en place d'une minerve obligatoirement. Surveillance des paramètres tels que la pression artérielle avec un intervalle court (2

minutes), la fréquence et le rythme cardiaque, les pouls, oxymétrie pulsée, douleur par auto ou hétéro-évaluation, état cutané (pâleur, marbrures, hématome), état neurologique (pupilles, signes de latéralisation, posture), diamètre abdominal si possible. En plus d'assurer la surveillance de ces paramètres, il sera primordial d'assurer le maintien de la TA, de la SaO2 ou encore la température (via l'aide de couvertures, bouillottes,…)

Administration d'oxygène le plus rapidement possible pour une SpO2 > ou = à 95% et matériel d'intubation à portée de main. Pas d'hyperextension en cas de suspicion de traumatisme du rachis mais utilisation d'une technique de subluxation / antépulsion du maxillaire inférieure. Notons l'utilité du CO 2 expiré en cas d'intubation.

Si le patient doit être intubé pour autre chose qu'un coma : faire interrogatoire succinct avant {neurologique (G.C.S. car une fois intubé cela ne sera plus possible), antécédents, allergies éventuelles, troubles sensitivo-moteurs distaux si fracture}. Indication à Intubation très large en pédiatrie

Préparer et administrer un traitement médicamenteux sur ordre médical. Sédation ! Immobilisation des foyers de fractures (attelles) à visée antalgique. Connaître les titrations de morphiniques

Maintenir un défibrillateur à portée de main (rare dans le cas de la pédiatrie). Le transport, en soi, est une phase à risque où les complications peuvent survenir à

tout moment, c'est pourquoi l'Anticipation doit être le maître-mot de l'infirmier. Ce transport devra être prudent, la conduite devra être adaptée selon la stabilité de l'enfant qui sera installé dans un matelas à dépression.

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Une attitude rassurante et sécurisante du soignant auprès de l'enfant patient est nécessaire.

Les différents éléments de la prise en charge de l'enfant, que ce soit les actes médicaux mais également les actes infirmiers, devront être transmis à l'équipe d'accueil. Tous les horaires sont notés, tous les paramètres de surveillance y sont consignés et toute évolution ou modification pendant le transport signalées. Les médicaments administrés sont bien sûr également consignés sur ce dossier avec leur posologie et leur voie d'administration. La douleur et le stress doivent être pris en charge dès la phase pré-hospitalière (EVA ?). Une attitude du personnel soignant, adaptée à l'âge et à la situation de l'enfant et de la pathologie, en est le premier pas. Un médicament analgésique et/ou anxiolytique peut également être nécessaire.

Prise en charge des parents :

Encourager de manière verbale et non verbalevrai et empathiquepas mentir pour rassurerRépondre aux questions avectact et compréhension

Succinctement, nous pouvons reprendre quatre points importants à réaliser.

1. Points importants :

« la première heure est d'or, les deux premiers jours sont de platine  »Le concept de la golden hour de A.Cowley TC Baltimore, consiste en trois points :

1. diminution de la mortalité si la réanimation est optimale dans la première heure suivant le traumatisme.

2. Protocoles standardisés, stabilisation temporaire des fonctions vitales et recherche de toutes les lésions.

3. « Rendre réflexe, tout ce qui peut l'être »

Tout traumatisé comateux est suspect de lésion rachidienne jusqu'à preuve du contraire (imagerie) En cas de doute, la clinique prime sur le scanner !

Pas d'hyperextension en cas de suspicion de lésion du rachis -> subluxation/ antépulsion maxillaire inférieure.

Dans la majorité des cas, considérez l' hypotension artérielle comme le symptôme d'un choc hypovolémique (hémorragie).

L'atropine® n'est pas la médication de choix en cas de bradycardie. Poser une sonde gastrique (oro-gastrique si suspicion de fracture de la base du

crâne). Une lésion peut en cacher une autre. Deux lésions peuvent s'aggraver mutuellement. Les hématomes ou plaies doivent faire rechercher une lésion interne. Un traumatisme crânien peut entraîner une hypovolémie significative chez le petit

enfant.

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2. La ventilation

Des enfants polytraumatisés vont nécessiter une intubation endotrachéale. Les indications de celle-ci sont :I. L'arrêt respiratoire – l'arrêt cardiaque.II. L'insuffisance respiratoire (hypoventilation, hypoxémie artérielle malgré l'apport d'O2 et/ou acidose respiratoire.)III. L'obstruction des voies aériennes supérieures.IV. Le Score de Coma de Glasgow ou un score de coma pédiatrique modifié inférieur ou égal à 8. L'absence de protection des voies respiratoires.

La difficulté de l'intubation endotrachéale en cas de trauma de la nuque réside dans le fait que la nuque doit rester en position neutre et ne peut être mise en hyperextension pendant l'acte technique. La voie orotrachéale doit toujours être utilisée (la voie nasotrachéale est contre indiquée vu la difficulté d'observation des cordes vocales sans extension de la tête.)

L'intubation sera toujours précédée d'une oxygénation et si nécessaire d'une ventilation préalable au masque et ballon. Si l'enfant est conscient ou agité, une analgo-sédation sera administrée pour le confort de l'enfant (pour éviter les réflexes vagaux, l'hypertension intracrânienne) et du médecin qui intubera (Séquence rapide d'intubation) La mise en place d'une sonde gastrique évitera toute dilatation de l'estomac, d'ou son utilité.

L'hyperventilation n'est plus conseillée lors du trauma crânien parce que la vasoconstriction cérébrale induite pourrait aggraver les lésions d'ischémie particulièrement dans la zone du parenchyme cérébral où la vascularisation est naturellement moindre. (Théorie du dernier pré)

La ventilation de l'enfant peut être contrariée par une distension gastrique provoquée par de l'air insufflé soit une ventilation au masque ou au ballon. Seule une distension gastrique importante limite les mouvements du diaphragme et augmente le risque de vomissements et d'inhalation. On placera donc une sonde oro-gastrique dès que les voies aériennes supérieures sont protégées.

3. La perfusion

Il importe de tenir compte des pertes sanguines et du remplacement.Ci dessous, vous trouverez le volume sanguin en fonction de l'age de l'enfant :

Nouveau-né = 90 ml/kgEnfant < 1 an = 80 ml/kgEnfant > 1 an = 70 ml/kgAdulte = 60 ml/kg

Les signes de choc en pédiatrie peuvent être présents d'emblée ou apparaître progressivement. Si l'hémorragie aiguë provoque la perte de plus de 15 % du volume sanguin, des signes de défaillance circulatoire vont apparaître (troubles de la conscience tachycardie, pouls périphériques moins bien palpés, pouls capillaires ralentis, perfusion cutanée altérée). L'hypotension n'apparaît que lorsque 25 à 30 % au moins du volume circulant sont perdu rapidement.

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Note :L'hypotension est un signe tardifLa cyanose est un signe tardifLa tachycardie peut être le premier signe de choc.

L'hémodynamique et la bonne perfusion périphérique de l'enfant doit donc être surveillée en continu de façon à prendre les mesures adéquates dès l'apparition du moindre signe d'altération de celle-ci. Les signes de choc peuvent être difficiles à différencier des signes de peur ou de douleur chez l'enfant

4. D'un point de vue neurologique:

Des convulsions peuvent survenir chez l'enfant polytraumatisé. Le traitement de première ligne consiste en Diazepam® ou Lorazepam® à raison de 0,1 à 0,3 mg/kg IV . Ils peuvent précipiter l'influence respiratoire et l'hypotension chez le patient hypovolémique. administration de Diphenylhydandoïne à la dose de 15-20 mg/kg IV stricte dans du sérum physiologique, en 30 minutes, au pousse seringue (risque de troubles du rythme en cas d'injection trop rapide) est l'étape suivante. L'intubation ainsi que la ventilation seront envisagées.

Conclusion

La mortalité la plus importante é liée aux traumatismes pédiatriques se produit avant l'admission en unité de soins intensifs (et donc en SMUR) (cf Ranp – édition 2001). La stabilisation initiale du traumatisme chez l'enfant requiert avant tout le traitement de l'insuffisance respiratoire, du choc et des lésions thoraciques menaçantes pour assurer l'efficacité de la ventilation, de l'oxygénation et de la perfusion et ce, avant la prise en charge par des équipes multidisciplinaires spécialisées.

Dans un même temps, la colonne cervicale doit être immobilisée afin d'éviter l'aggravation ou l'apparition de nouvelles lésions de la moelle cervicale. Il convient comme chez l'adulte de se référer à l'algorithme de travail « A,B,C,D,E ». On n'insistera jamais assez sur l'importance d'un bon contact entre le SMUR et le Salle d'Urgence qui va accueillir l'enfant traumatisé et coordonner la prise en charge ainsi que la stabilisation (tranfusion, chirurgie, examens complémentaires).

L'immobilisation de la colonne cervicale ne doit en rien retarder l'ABC. Le maintien de la perméabilité des voies aériennes doit être assuré. Le pronostic de l'enfant est beaucoup plus souvent attribuable à l'absence de maintien des voies aériennes supérieures que par une absence d'immobilisation de la colonne cervicale. Une attention particulière sera accordée à la prévention de l'aggravation de lésions cérébrales déjà établies. L'hématome extra-dural, rare chez l'enfant, est une urgence vitale.

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A retenir :RapiditéEfficacitéOrganisationSpécificitéMultidisciplinarité

Delrez Philippe infirmier SIAMU, avec la collaboration du Pr. M.-S. Reynaert, du Pr. D. Moulin, du Dr Th. Detaille, Service des Urgences et du Pr. L. Jacquet, chef du service de pathologies cardio-vasculaires intensives, Cliniques universitaires St-Luc, Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique.Tits Fredéric , infirmier pédiatrique, avec la collaboration du Pr D. Biarent, du Dr F. Otte, Service des urgences & SAMU néonatal et pédiatrique, et du Dr K. Khelif, Service de chirurgie, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Université Libre de Bruxelles, Belgique

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