Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6 Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de ladulte Pr Jean Lacau St Guily Service

Cours d'ORL Tenon UFR Pierre et Marie Curie Université Paris 6

Dyspnées laryngées & Détresses Respiratoires ORL de l’adulte

Pr Jean Lacau St Guily

Service d’Oto-Rhino-Laryngologie & Chirurgie Cervico-Faciale

Hôpital Tenon et UFR Pierre et Marie Curie

Université Paris 6


Détresses Respiratoires ORL de l’adulteDiagnostic Clinique

- Bradypnée inspiratoire

- Localisation du tirage

- Le cornage

- L’auscultation directe laryngo-trachéale +++

- Interrogatoire : a)signes d’acompagnement (voix, déglut, s. infectieux, douleurs), b) circonstances (chirurgie, intubation), c) mode d’évolution

- Examen du cou : T cervicale, cicatrice (thyroid, trach)


Détresses Respiratoires ORL de l’adulte3Topographies des dyspnées hautes

- Siège laryngé : cornage, auscultation, (dysphonie), tirage sous jacent à l’obstacle (sus-claviculaire et sus-sternal), circonstances évocatrices

- Siège trachéal : dyspnée aux 2 temps, moins bruyante, voire discrète(++), pas d’obstacle à l’auscultation laryng, circonstances (réa)

- Siège oro-pharyngé : pas de cornage, voix couverte, auscultation laryngée normale

Le diagnostic topographique est souvent faisable par l’observation et l’interrogatoire


Détresses Respiratoires ORL de l’adulteExamen Clinique (suite)

- Prudence dans l’examen clinique car il existe toujours un risque de décompensation chez un patient limite

- Examen à l’abaisse-langue : œdème du plancher, tumeur, phlegmon péri-amygdalien

- Laryngoscopie indirecte (miroir, fibroscope) : tumeur obstructive, diplégie laryngée, épiglottite

Examen bref précisé sous AG

Si normal obstacle sous-glottique ou trachéal

Ne pas chercher à franchir la glotte en fibroscopie


Détresses Respiratoires ORL de l’adulteGestes à effectuer

1/ Asphyxie extrème : les gestes de sauvetage par un non-spécialiste

Heimlich

Mise en place de plusieurs aiguilles iv dans la trachée par ponction trans-cutanée

si circonstances, Kit de trachéo par un réanimateur

2/ Autres cas : transfert en milieu hospitalier par moyens adaptés (Samu) avec corticoïdes et oxygène


Détresses Respiratoires ORL de l’adulteGestes à effectuer

-Amélioration sous Tt médical = composante œdème ne nécessite pas une action en urgence mais une hospitalisation adéquate précédant la réalisation du geste dans des conditions optimales

-Avant bilan endoscopique, assurer une filière fiable

- Rétablissement de filière = en salle d’op avec ORL, anesthésiste(s), personnel non médical adéquat, préparation des gestes prévisibles de chacun

-Matériel spécifique ORL: trachéoscopes de plusieurs tailles avec raccords préparés, laryngo lames droites, boîte de trachéotomie


Modes de rétablissement de la filière et de ventilation chez un patient dyspnéique (1)

-Malade assis et monitoré pendant la préparation

- Critères d’intubation facile prévisible

Mallampati I

Larynx visible au miroir

Souplesse cervicale normale

Pas de rétrognathisme

Bonne ouverture buccale

Intubation au laryngo standard par petite sonde

Sauf si sténose trachéale connue: intub/trachéoscope


CLASSES DE MALLAMPATI

Classe I Classe II Classe III Classe IV



- Si intubation impossible ou difficile prévue :

Intubation programmé sous fibroscope (malade assis, stable, non anoxique, capable coopération, AL 1/4h

Trachéotomie programmée sous AL : chirurgicale classique, kits trans-cutanés. Difficultés : dilatation veineuse, anatomie, position semi-assise du patient

-Si intubation difficile non prévue:

Mandrin d’Eischman béquillé

Intubation au bronchoscope rigide (par l’ORL) + Cook

Autres procédés d’intubation difficile


Mandrin de Cook

(mise en place sousTrachéoscope)

MandrinD’Eischman

(sous laryngoscopie)



-Si intubation difficile non prévue :

Autres procédés d’intubation difficile

Masques laryngés

Fast-trach

Combitube

Jet-ventilation (trans-glottique ou trans-trachéale)

Trachéotomie « de sauvetage »


• Examen de profil•ortho, pro, rétro-gnatie

•(tangente lèvre sup/menton)•distance menton/os hyoïde •distance menton/cartilage thyroïde (<7cm)

• Mobilité rachis, flexion/extension tête (<80°)

• Analyse multifactorielle (Wilson..)

RISQUES INTUBATIONCritères anesthésiques


• Ouverture buccale•pro-rétrognatie•taille BDL

• Visualisation larynx au miroir +++, en l'absence de réflexe nauséeux excessif. 4 Grades :

–CV visibles–1/2 post CV visibles–seuls aryténoïdes visibles–aryténoïdes non visiblesYamamoto, 1997

RISQUES INTUBATIONCritères ORL


INTUBATIONS DIFFICILES

•Prévisibles•Mallampati III ou IV•OB diminuée•ATCD ITV VAS•Larynx non visible au miroir +++

•Grades de Cormack III, IV: difficulté de l'exposition glottique au cours de l'AG


Intubation prévue impossible

Intubation prévue difficile

AG +/- curares

Technique vigilefibro++

AG. Ventilation spontanée Intubation

difficile imprévue

Ventilation masque inefficace

Ventilation masque efficace

trachéoscopietrachéotomielames trachéoscopie

INTUBATIONS DIFFICILES


Détresses Respiratoires ORL de l’adulteEndoscopie diagnostique

-Une fois la filière assurée, AG et endoscopie

-Diagnostics :

Tumeurs obstructives

Sténoses laryngo-trachéales

Paralysie laryngée bilatérale en fermeture

Dyspnée après traitement conservateur d’un cancer

Epiglottite


Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des constatations

endoscopiques(1)Tumeur obstructive

-Biopsie

-Carcinome endolaryngé tenter d’éviter la trachéotomie par une désobstruction Laser

Si échec ou impossibilité : trachéotomie

-Carcinome hypopharyngé (rétrocricoïde) : la trachéotomie est souvent nécessaire


Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(2a)

Sténose trachéale

1-Sténose à trachée fermée : éviter la trachéotomie

-Bilan au trachéoscope : hauteur, diamètre (>50%), distance/glotte & carène, inflammation (évolutivité)

-Trachéoscopie = 1° geste thérapeutique en urgence : dilatation (N° 5, 67, 8) laissée en place

-Si sténose organisée, fibreuse, non inflammatoire : résection-anastomose envisageable si <5cm. Cela relève de l’ORL si il y a été formé.

-Si sténose serrée et inflammatoire: dilatations parfois itératives cicatrisation. (Place restreinte du laser)


Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(2b)

Sténose trachéale

1-Sténose à trachée fermée :

Si la trachéotomie est nécessaire, il faut la faire en transténotique +++ pour ne pas étendre la zone malade secondairement à réséquer

2-Sténose à trachée ouverte (malade avec trachéotomie) :

La survenue d’une détresse respiratoire implique de rechercher une cause obstructive surajoutée : granulome au bec de canule, deuxième sténose étagée (malacie focalisée)


Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(3)

Sténoses Laryngées

La plupart des sténoses LT sont iatrogènes post-réa et s’installent brutalement ou progressivement

Les lésions siègent sur articulations crico-aryténoïdiennes ou cricoïde. Les « PR » post-intubation sont des ankyloses crico-aryténoïdiennes

En urgence, trachéotomie, à distance du cricoïde

Sténose émergente : nettoyage des granulomes, calibrage souple (tube de Montgomery)

Effet nocif de corticothérapie+++

Intérêt +++ de l’antibiothérapie



Paralysies Laryngées bilatérales en fermeture

Problème de l’étiologie quand pas de cause iatrogène

Si dyspnée bien tolérée, intérêt du bilan fonctionnel

Quand geste de rétablissement de filière nécessaire, discuter :

-Trachéotomie (préserve l’intégrité du plan glottique)

-Cordotomie segmentaire postérieure Laser uni ou bilatérale

-Si post-thyroïdectomie, intérêt d’un geste unilatéral ; importance des notions pronostiques (état du récurrent, EMG)



Ankylose post-intubation bilatérale

Problème de l’étiologie : presque toutes les immobilités post-intubation sont de cause mécanique et non des PR

Dyspnée d’installation progressive bien tolérée, décompensation sur épisode inflammatoire

Place éventuelle de l’EMG en l’absence de détresse

Traitements à discuter :

Trachéotomie

Geste endoscopique : cordotomie ou aryténoïdectomie

Laser CO2


Ankylose cricoaryténoïdienne bilatérale

Immobilité laryngée bilatérale sans signes neurogènes EMG = Ankylosis crico-aryténoïdienne vraisemblable

Intérêt de la mobilisation passive

Existence d’une fibrose interaryténoïdienne


Cas clinique: Myasthenie traitée thymectomie puis réa. Immobilité bilatérale

-Dyspnée progressive malgré Tt myasthénie- EMG : normal.- Endoscopie : ankylose Cricoarytenoid- Laser cordotomie post bilaterale- Amélioration stable à 1 an.

Fibroseinterarytenoid


Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(6)Epiglottite (« margellite »)

- chez l’adulte, évoquer a) une cause bactérienne (strepto, hémophilus, anaérobies) b) laryngite herpétique

-Rechercher les facteurs favorisants: HIV, diabète, K, ATCD Tt K, toute immunodépression, âge

-Aspect clinique : oedème de toute la margelle

-Cette affection reste actuelle chez l’adulte

-Traitement premier: antibio après hémoc, surveillance en soins intensifs, intubation non systématique

-Intubation si dégradation respiratoire


Rétablissement d’une filière respiratoireen fonction des étiologies(7)Dyspnée sur larynx irradié

- Problème de l’étiologie : récidive ou manifestation post-radique

-Diagnostic très difficile : clinique, imagerie, endoscopie, peu spécifiques. Biopsies difficiles. En dehors de l’urgence, intérêt de la TEP-FDG

-Si dyspnée : corticothérapie, si échec action instrumentale

Trachéotomie. Intérêt de confort du calibrage souple

Laser CO2: vaporisation, cloutage de rétraction (3w défocalisé). Mais résultats décevants (=n’évite pas toujours la trachéotomie définitive).



Causes oropharyngées

-Si pathologie infectieuse nécessitant un drainage : AL et si AG nécessaire intubation sous fibroscope ou trachéotomie

- si tumeur obstructive ou oedèmes : trachéotomie

Documents

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