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Cour ESF - Septembr e 2009 1 Les Fluides Médicaux Notions Générales et Sécurités

Cours fluides medicaux

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Les Fluides Médicaux

Notions Générales et Sécurités

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Pourquoi ce cours?

• Utilisation quotidienne à l’hôpital • Touchent toutes les professions hospitalières

MAIS

• Méconnaissance des risques liés aux fluides médicaux

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Page 5: Cours fluides medicaux

Cour ESF - Septembre 2009 5EXPLOSION Bouteille azote dans Laboratoire

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Cour ESF - Septembre 2009 7Manipulation d’oxygène avec mains grasses

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Cour ESF - Septembre 2009 8Explosion Bouteille O2 dans un avion

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Dépêche AFP - Le Mardi 21 octobre 2008 à 16h55Ils venaient d'être appelés pour réanimer le patient.La bonbonne aurait explosé et « le feu est parti en torchère » au moment de son ouverture par un médecin-anesthésiste et un infirmier, brûlés au deuxième degré. Un patient de l'hôpital Laennec de Creil (Oise) est mort des suites de ses blessures après avoir été grièvement brûlé hier par l'explosion, pour une raison inconnue, d'une bonbonne d'oxygène dans le service de neurologie, a-t-on appris auprès de la direction de l'hôpital.Le patient âgé de 75 ans, brûlé au troisième degré, est décédé dans le courant de la soirée, après avoir été admis « dans un état critique » au service de réanimation de l'hôpital, où un médecin-anesthésiste, âgé de 57 ans, et un infirmier, dont l'âge n'a pas été précisé, ont été brûlés au deuxième degré, selon la même source. Le médecin et l'infirmier ont été transférés à l'hôpital Cochin à Paris.

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Les Fluides Médicaux

Généralités

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Généralités sur les gaz

Notion de pression = force appliquée sur une surface

200 bar = 200 kg/cm² Différentes Pressions

P absolue = P atmosphérique + P Hydrostatique Unité de pression :

Unité officielle = Pascal = 1 newton/m² 1 bar = 100 000 Pa 1 atm = 1.0133 bar Cm de Hg Cm d’H2O

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Généralités sur les gaz

Gaz : Corps se présentant à

l’état de fluide expansible et compressible dans des conditions normales de température et de pression

Zone hypercritique

C

T

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Généralités sur les gaz

Classification des gaz Selon la nature physique :

Gaz comprimés (O2, N2, He, Ar)

Gaz liquéfiés sous pression (CO2, N2O)

Gaz liquéfiés à basse température (O2, N2, He) Gaz dissous dans une matière poreuse

(Acétylène) Selon nombre de constituants :

Gaz purs Mélange de gaz (air reconstitué)

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Généralités sur les gaz

Cas des gaz liquéfiés : La quantité de gaz restant dans la bouteille

dépend de la pression de vapeur saturante. La pression « affichée » est indépendante de la quantité de gaz restante dans la bouteille

Pour une température donnée, si on vide une bouteille en regardant la pression : la pression restera constante jusqu’à ce que tout le liquide ait disparu. La pression chutera alors brutalement à zéro.

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Généralités sur les gaz

Attention aux brûlures cryogéniques avec les gaz liquéfiés CO2 = -78°C, N2O = -88°C, N2 = -196°C

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Les Fluides Médicaux

Les différents conditionnements

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les conditionnements Les évaporateurs = réservoir

cryogénique +dispositifs d’évaporation

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les conditionnements Les centrales de

compressions filtrations

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les conditionnements Cadres Bouteilles pour

réseaux de fluides

Centrale bouteilles murale

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les conditionnements Prises murales

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les conditionnements Bouteilles

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Les Fluides Médicaux

Les bouteilles

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La bouteille

Chapeau : sert à protéger la tête du robinet en cas de choc et à manipuler plus facilement les bouteilles

Robinet : pour le remplissage et le soutirage du gaz

Col : étroit et renforcé, il se situe entre le robinet et l’ogive.

Ogive : renforcée en épaisseur, elle se situe entre le col et le corps. Elle comprend les renseignements sur la nature du gaz, le propriétaire de la bouteille…

Corps : partie cylindrique de la bouteille

Socle : partie inférieure de la bouteille.

2 grands types : • Sans Manodétendeur• Avec Manodétendeur intégré

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Bouteilles Classiques: • Bouteille Pin-Index• Bouteille détrompage

Prise vis pour détendeur

Robinet d’ouverture du la bouteille

Bouteille avec raccord Pin-Index

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Bouteille Pin-Index

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Bouteille avec détrompage

• Double détrompage cylindrique• Nécessite mise en place d’un manodétendeur compatible

ISO 5145

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Bouteille avec manodétendeur intégré

Sélecteur de débit (régulateur de débit)

Olive

Prise crantée

Cadran du manomètre

Robinet d’ouverture du la bouteille

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Bouteille avec manodétendeur intégré

Sélecteur de débit (régulateur de débit)

Olive

Prise crantée

Cadran du manomètre

Robinet d’ouverture du la bouteille

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Différentes taille de bouteilles

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Code Couleur BouteillesCouleurs actuelles Couleurs Futures Fin 2009

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Les Fluides Médicaux

Les Manodétendeurs

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Trois types de manodétendeur : Manodétendeur débit-litre Détendeurs à pression fixe Détendeurs à pression réglable

Deux notions : Compatibilité avec gaz Pression résiduelle de la bouteille ou Pression

de sortie (gaz détendu)

Les manodétendeurs

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Les manodétendeurs

Détendeur débit-litre détend l'oxygène médical

d’une bouteille à 200 bar et délivre un débit réglable.

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Les manodétendeurs

Détendeurs à pression fixe Equipé d'une prise

normalisée, il permet d'alimenter, à partir d'une bouteille, tout appareil nécessitant pour son fonctionnement une pression constante.

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Les manodétendeurs

Détendeurs à pression réglable Il permet d’obtenir une

pression variable à partir d’une prise 3,5bar.

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Les manodétendeurs (autres types)

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Les manodétendeurs (autres types)

Ancien modèleNouveau modèle

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Les manodétendeurs

Montage : (Mains propres, gantées) Oter le capsule de protection du raccord de la

bouteille. Ouvrir légèrement le robinet jusqu’à obtention

d’un sifflement. Refermer aussi tôt. Vérifier la compatibilité du détendeur Vérifier qu’il soit fermé Visser à fond le détendeur sur la bouteille,

sans forcer Raccord le détendeur à l’appareil

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Les manodétendeurs

Utilisation : S’assurer que le débit soit à 0, ou robinet du

détendeur fermé Ouvrir progressivement le robinet de la

bouteille (S’assurer de la montée en pression en fct° du

mano) Ouvrir le robinet ou débit-litre. Après utilisation fermer d’abord le robinet de la

bouteille. À l’arrêt du gaz, fermer le robinet du détenteur.

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Montage d’un manodétendeur

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Démontage d’un manodétendeur

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Les Fluides Médicaux

Les fluides médicaux à l’hôpital

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les principaux gaz à usage médical Oxygène Protoxyde d’azote « Air Médicinal »(comprimé) Azote Dioxyde de Carbone Helium Gaz ophtalmique (SF6, C2F6, C3F8) Argon Xénon

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les Mélanges de gaz utilisés à l’hôpital Azote/Oxygène (78/22) Hélium/Azote Dioxyde de carbone / Azote avec CO2 < à 7% Monoxyde d’azote / Azote < 500 ppm Protoxyde d’Azote / Oxygène 50/50 Etalon pour gaz du sang Atmosphère pour cultures (bactérienne, cellulaire, FIV) Exploration fonctionnelles respiratoire (EFR) Gaz pour Laser (à base de CO2)

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Fluides Médicaux à l’hôpital

Les Gaz industriels Soudure Oxy-découpage Les gaz pour analyse de laboratoire de biologie,

pharmacie, recherche (CPG, SAA, Photométrie de flamme)

Ar, He, N2, Acétylène, H2, C3H8, O2, O2/N2…

Gaz de stérilisation (Oxyde d’éthylène)

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Les Gaz Médicinaux

Médicaments

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Les Gaz Médicaments

Ils ont le statut de médicament « Toute substance ou composition présentée comme

possédant des propriétés curatives ou préventives à l’état des maladies humaines ainsi que tout produit pouvant être administré à l’homme en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques »

Sous la responsabilité d’un pharmacien Soumis à une AMM

Dossiers pharmaceutique (Fabrication, contrôle, stabilité, conditionnement)

Dossiers toxico-pharmaco-clinique Notion de lot et péremption.

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Les Gaz Médicaments

Quels gaz ? Oxygène médicinal Protoxyde d’Azote Mélange Protoxyde d’azote / Oxygène Monoxyde d’Azote

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Les Gaz Médicaments : OXYGENE

Conditionnement O2 gaz comprimé en bouteille

200 bar à 15°C O2 liquide : gaz liquéfié

cryogénique Évaporateur (-170°C, 10 bar) 1 litre libère 854 litres de gaz à

15°C 1 bar Prise murale : diam 7mm + 3

crans de 6mm à 120° Indications :

Correction des hypoxies Oxygénothérapie normobar en

ventilation assistée ou non Oxygénothérapie hyperbare

(caisson) Alimentation des respirateurs en

anesthésie réanimation Traitement crise algie de la face

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Bouteille Présence® ALS

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Les Gaz Médicaments : OXYGENE

Précautions d’emplois Gaz comburant, attention pas de graisse, ni huile!! Joint manodétendeur compatible O2 Bouteille en position debout

Effets indésirables Chez insuffisants respiratoires : Apnée par dépression

respiratoire Microatélectasie Barotraumatisme (hyperpression sur oreille interne, sinus,

poumons) Convulsions Lésions pulmonaires si FiO2 > 80% Chez nouveau-né exposé à forte concentration FiO2 > 40%, ou

longue durée (> 10j) : Rétinopathie type fibroplasie rétrolentale pouvant régresser ou non.

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Les Gaz Médicaments : Protoxyde d’Azote Conditionnement

N2O gaz liquéfié sous pression de vapeur saturante P=44bar à 15°C

Bouteille ou évaporateur Prise murale : diam 7mm + 4 crans de 7mm à 90°

N2O liquide cryogénique sans tube plongeur généralement (Gaz DM)

Indications : Gaz : Anesthésique en mélange extemporané avec

l’oxygène (50 à 79% N2O) ; Analgésie en mélange avec O2 à 50 %

Liquide : cryothérapie + cryochirurgie Précautions d’emplois

Brûlure cryogénique

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Les Gaz Médicaments : Protoxyde d’Azote Effets secondaires :

Nausées, vomissements Augmentation temporaire de pression et/ou

volume des cavités aériques de l’organisme, normales ou pathologiques

Troubles hématologiques sévères (anémie mégaloblastique, agranulocytopénie) si utilisation > à 24h

Effets euphorisant, trouble psychodysleptique en l’absence d’association avec un autre agent anesthésique

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Les Gaz Médicaments : Protoxyde d’Azote + Oxygène

MEOPA Mélange gazeux Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote KALINOX®, ENTONOX®, OXYNOX®

Conditionnement : Mélange 50/50 N2O/O2 : pression variable selon fabricant 135 à 170 bar à

15°C Indications :

Analgésie lors de l’aide médical d’urgence : traumatisme, brûlés, transport de patient douloureux

Préparation à des actes douloureux de courte durée chez adulte et l’enfant, notamment ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie superficielle, pansements de brûlés, réduction de fracture simples, réduction de certaine luxations périphériques et ponction veineuse chez l’enfant.

Soins dentaire, en milieu hospitalier exclusivement En obstétrique, dans l’attente d’une analgésie péridurale, ou en cas de

refus ou d’impossibilité de la réaliser. Précautions d’emploi

Craint le gel : ne pas exposer les bouteilles à T< 0°C Stockage horizontal obligatoire 48h avant utilisation ! (meilleure surface

d’échange)

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Les Gaz Médicaments : Protoxyde d’Azote + Oxygène Précautions en obstétrique :

Débuter dès apparition des contractions, avant douleur La patiente doit respirer normalement. Pas

d’hyperventilation car risque de dé-saturation en Oxygène entre les contractions

Inhalation interrompue dès disparition de la douleur Surveillance saturation O2 obligatoire

Effets secondaires : Euphorie, Rêve, Angoisse, Agitation Paresthésie Sédation profonde, Sensation de vertige Nausée Vomissement Modification perception sensorielle Myéloneuropathie (exposition chronique) Anémie mégaloblastique, leucopénie

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Les Gaz Médicaments : Monoxyde d’Azote KINOX® 225ppm ou 450ppm Conditionnement :

Bouteille 200 bar à 15°C Indications :

Association à la ventilation assistée et au traitement conventionnel des nouveau-né d’Ag > ou = à 34s, présentant une détresse respiratoire hypoxémiante associé à des signes cliniques ou échographiques d’hypertension artérielle pulmonaire, dans le but d’améliorer l’oxygénation et éviter le recours à l’oxygénation par circulation extracorporelle.

Hypertension artérielle pulmonaire chez le nouveau-né En traitement des poussées d’hypertension artérielle pulmonaire

péri-opératoire dans le cadre de la chirurgie cardio-thoracique En test de la réversibilité de l’hypertension artérielle pulmonaire

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Les Gaz Médicaments : Monoxyde d’Azote Effets secondaires :

Risque de Methémoglobulinémie Phénomène rebond : majoration

vasoconstriction pulmonaire et hypoxémie Augmentation du temps de saignement par

inhibition de l’agrégation plaquettaire

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Les Gaz Médicaux

Dispositifs Médicaux

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Les Gaz Dispositifs Médicaux Ils ont le statut de Dispositifs Médicaux

« Tout instrument, appareil, équipement, matière ou autre article, utilisé seul ou en association, y compris le logiciel nécessaire pour le bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins :

De diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie,

De diagnostic, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’un blessure ou d’un handicap,

D’étude ou de remplacement ou modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique,

De maîtrise de la conception Et dont l’action principale voulue dans ou sur le corps

humain n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologique ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. »

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Les Gaz Dispositifs Médicaux

Conformité aux exigences essentielles de sécurité de santé : Classification :

4 classes en fonction du risque : I, IIa, IIb, III Marquage CE Matériovigilance.

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Les Gaz Dispositifs Médicaux

Quels gaz ? CO2 pour cœlioscopie

N2, N2O, CO2 pour cryothérapie Ar pour électrocoagulation SF6, C2F6, et C3F8 pour endotamponnade des

oculaires. Matériel :

Manodétendeur Débit-litres Flexible haute-pression Le réseau de distribution + flexible Basse Pression

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Les Gaz sans statut

(flou juridique)

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Les Gaz sans statut

Lesquels ? Air médical Bouteille Air médical produit par compression filtration Oxygène par concentrateur CO2/O2 avec CO2 <7% Gaz pour EFR

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Gaz sans statut : Air Médical

Conditionnement Air médical reconstitué en

bouteille 200 bar à 15°C Air par Compression

filtration Prise murale 2 crans de

9mm 180° Indications :

Vecteur de médicaments pour inhalation administrés par nébuliseur (nébulisation)

Action mécanique de restauration de la ventilation (respiration artificielle)

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Les fluides médicaux

Matériel d’Oxygénothérapie

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Définition

• Oxygénothérapie = administration thérapeutique d’oxygène pur ou d’air enrichi en oxygène par sonde stérile, lunette ou masque – En milieu hospitalier– En ambulatoire

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Modes d’administration

• Oxygénothérapie normobare : – Faire respirer au patient un mélange gazeux plus riche

en oxygène que l’air ambiant à une pression de 1 atm

• Oxygénothérapie hyperbare :– […] à une pression supérieure à 1 atm (caisson)

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Modes d’administration

• Appareillage : – Si bouteille classique : manodétendeur + débitmètre– Si bouteille avec détendeur intégré : le débitmètre est

intégré– Si prise murale : débitmètre à fixer sur la prise

• Raccordement au patient: – Lunettes nasales– Masques faciaux– Sondes nasales– Cathéter trachéaux– Cloche de Hood (pédiatrie)

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Les débitmètres

• Rotamètre (=débit mètre à bille)

• Débitmètre à cadran

• Débitmètre à orifices précalibrés

à encliquetage (9 débits)

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Lunettes nasales

• Pour malade en oxygénothérapie à domicile ou hôpital

• Beaucoup de pertes (FiO2 entre 20 et 60%)

• Pas d’humidification car respiration par le nez

Page 76: Cours fluides medicaux

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Sondes nasales

• Apporte une plus grandes fractions d’oxygène inspirées qu’avec les lunettes.

• Doivent être changées quotidiennement• Peuvent être source d’infections ou

hémorragies

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Cathéter trachéal

• Pour patient nécessitant de fort débit d’oxygène sur trachéotomie

• Nécessite obligatoirement humidification

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Cloche de Hood

• Dit aussi tente à oxygène, réservée actuellement à la pédiatrie Rare

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Masques faciaux

• Couvre nez et bouche

• FiO2 dépend du malade et du modèle utilisé (+de 60% possible)

• Utilisé pour les grandes détresses respiratoires

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L’humidification

• Relève d’un prescription médicale• Humidification non nécessaire pour courte durée (ex transport)• Dépend de

– État du patient (muqueuses lésées ou sensibles…)– L’âge du patient (obligatoire chez nouveau-né)– En fonction débit et durée (<3h ou <3L/min non

nécessaire)– Du matériel :

• Lunettes : non nécessaire• Masque faciale : non nécessaire• Sonde nasopharyngée : sur prescription médicale• Masque pour trachéotomie : sur prescription médicale• Cloche de Hood : sur prescription médicale

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L’humidification

• Humidificateur non chauffant (type microdiffuseur à bulle) : peu efficace

• Humidificateur type réservoir à UU

rempli d’eau (ex Respiflow)

• Les réchauffeurs humidificateurs (à 37°C) en soins intensifs et en réanimation.

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Responsabilité

• La mise en place, le réglage du débit et le branchement sont sous la responsabilité de l’infirmière ou du médecin ainsi que la vérification de l’autonomie de la bouteille.

Page 83: Cours fluides medicaux

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Risques liés à l’utilisation de corps gras• Danger : brûlure du visage si incendie• Ne pas utiliser de pommades à base de corps

gras (type vaseline, lanoline…)• Utiliser des pâtes à l’eau (sans corps gras)

type alloplastine, ou pansements hydrocolloïdes…

Page 84: Cours fluides medicaux

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Bonnes Pratiques d’Utilisation

Les Risques et Dangers

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Les dangers des gaz en bouteilles

Fuites risque incendie, asphyxie potentielle Incendie (O2, N2O…)

Compression adiabatique (O2, N2O haute pression)

Asphyxie (gaz inerte en milieu clos non ventilé) Chute, Chocs Explosion par augmentation de la température (gaz

comprimés) Brûlures par le froid (CO2, N2O : soutirage liquide, gaz

cryogénique) Rétropollution (récipient réutilisable)

Page 86: Cours fluides medicaux

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Risques liés aux gaz : Gaz asphyxiant

Gaz non comburants, ininflammables et non toxiques, qui diluent ou remplacent l’oxygène normalement présent dans l’air.

Gaz concernés: CO2 médical Azote Monoxyde d’azote…

Risques principaux : Anoxie Brûlure par le froid Asphyxie (CO2)

Que faire ? Ventiler les pièces Port de gants, lunettes de protection

Page 87: Cours fluides medicaux

Cour ESF - Septembre 2009 87

Risques liés aux gaz : Gaz Comburants

Permettent et accélèrent la combustion Gaz concernés:

Oxygène médicinal Protoxyde d’azote Air médical reconstitué Mélange Proto+O2

Risques principaux : Entretien vivement la combustion Peuvent réagir vivement avec matières combustibles Brûlures par le froid

Que faire ? Ventiler les pièces Ne pas fumer en présence d’une source d’O2 Dégraisser le matériel mis en œuvre Port de gants, lunettes de protection ATTENTION à la suroxygénation des vêtements!!!!

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Risques liés à la bouteille

Haute Pression : 200 bar à 15°C Risque de fuite, d’éclatement, explosion car P°

augmente avec température Eloigner les bouteilles des sources de chaleur

Expulsion du manodétendeur : En cas de mauvaise fixation : projection du

manodétendeur Ouvrir la bouteille en se plaçant sur le coté, ne

pas la diriger vers une tierce personne Utiliser un manodétendeur adapté au gaz

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Risques liés à la bouteille Compression adiabatique (pompe à

vélo) Lors de l’ouverture rapide d’une

bouteille, la compression brutale de l’Oxygène conduit une augmentation très importante de la température (500 à 600°C)

Risque inflammation violente, ou coup de feu lorsque le phénomène est associé à la présence éventuelle de toute matière organique (plastique, corps gras, poussière…)

Ouvrir lentement le robinet Avant fixation du manomètre,

ouvrir légèrement la bouteille afin d’éliminer les poussières au niveau de la sortie

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Risques liés à la bouteille

Blessure utilisateur: Par chute de la bouteille

Attacher les bouteilles si capacité supérieure à 10L

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Cour ESF - Septembre 2009 91

Risques liés au stockage

Asphyxie : Ne pas stocker en espace clos

Erreur de délivrance Ne pas mélanger les bouteilles pleines avec le

vide Ne pas mélanger les bouteilles de gaz

industriels aux les gaz médicaux

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Cour ESF - Septembre 2009 92

Bonnes Pratiques d’Utilisation

Comment bien faire ?

Fascicule AFSSAPS fin 2009

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Cour ESF - Septembre 2009 93

Consignes de sécurité Pour tous les fluides médicaux :

La bouteille doit être ouverte en position verticale, posée sur le sol. Ne jamais procéder à plusieurs mises en pression successives

rapprochés Ouvrir lentement le débitmètre jusqu’au débit souhaité Ne jamais ouvrir le débitmètre avant d’ouvrir la vanne Haute Pression (il

doit toujours être réglé à 0L/min au préalable) Fermer la vanne Haute Pression sans forcer.

Précautions particulières liées à l’oxygène : Ne pas fumer, Ne pas approcher de flamme. Ne pas utiliser de corps gras.

ex: pommades sur le visage, Mains propres de préférence gantées le savon est un corps gras donc doit être proscrit, ou bien rincé

Ne jamais se placer face à la sortie du robinet Ne jamais exposer le patient au flux gazeux direct Ne pas utiliser d’aérosol (laque, désodorisant), de solvant (alcool, SHA) Ne jamais forcer le robinet pour l’ouvrir.

Page 94: Cours fluides medicaux

Cour ESF - Septembre 2009 94

Consignes de sécurité

Décontamination d’un bouteille au bloc Jamais d’aérosol Compresse stérile + produit désinfectant sans alcool tamponnement (ne pas faire de mousse) Pas de produit ammoniaqué car corrode le laiton du

manodétendeur empêche ouverture bouteille