Cours n°2 Sémiologie du bras et du coude · 2) Radio de l’humérus, fracture spiroïde déplacée 2) Luxation du coude Une luxation est une perte de contact total et permanent

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RONEO13CCOSEMIOORTHOCOURSN°2 1/18

CCO Sémiologie orthopédique Dr Marine Ankri (CCA Orthopédie – Lariboisière) Le 20/12/2017 de 10h30 à 12h30 Ronéotypeuse : Adrianna MICHNO Ronéoficheuse : Pauline FOURNEL

Cours n°2 Sémiologie du bras

et du coude

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PLAN DU COURS

A) Normal:

1) Anatomie • Planches • Anatomie radiologique • Anatomie palpatoire

2) Examen clinique

B) Pathologique:

1) Fracture de la diaphyse humérale 2) Luxation du coude 3) Fracture proximale des 2 os de l’avant-bras

• Olécrane • Tête radiale

4) Fracture supracondylienne de l’enfant 5) Epicondylalgie

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A) Normal

1) Anatomie: • Planches

Le bras est constitué d’un seul os, l’humérus, entre l’épaule et le coude.

Le coude est l’articulation entre le bras et l’avant bras. Il est constitué de 3 articulations: - une articulation huméro-radiale: flexion/extension et prono-supination - une articulation huméro-ulnaire: flexion/extension - une articulation radio-ulnaire: prono-supination

Anatomie du bras: Humérus avec (de haut en bas) la tête, la diaphyse et la métaphyse et l’épiphyse distales.

Anatomie du coude: Le capitulum et trochlée sont sur le coude. Le sillon du nerf ulnaire passe en arrière de l’épicondyle médial. Au niveau du radius, on a la tête et le col. Au niveau de l’ulna on a le processus coronoïde et l’olécrane (qu’on sent à l’arrière du coude). Il y a plusieurs ligaments stabilisateurs qui entourent toutes ces parties pour faire en sorte que ça tienne, et surtout le ligament annulaire du radius. Il y a également des insertions tendineuses sur ces os en particulier le deltoïde, les tendons fléchisseurs et extenseurs communs sur les épicondyles latéraux et médiaux, le tendon du triceps brachial qui s’insère sur l’olécrane.

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Comme muscles on a : - les épicondyliens médiaux (= épitrochléens): avec le fléchisseur radial et ulnaire du carpe et le long

palmaire qui ont un tendon commun sur l’épicondyle médial, avec en dessous le fléchisseur superficiel des doigts qui s’insère aussi. Tout cela sert à la flexion.

- les épicondyliens latéraux: servent à faire l’extension avec le court extenseur radial du carpe, l’extenseur ulnaire du carpe, l’extenseur des doigts ainsi que l’extenseur propre du 5ème doigt. Le tendon commun des extenseurs s’insère sur l’épicondyle latéral.

Concernant les nerfs, il y en a 3 importants (proches de l’artère brachiale en vue antérieure) au niveau du membre supérieur: - le nerf médian - le nerf ulnaire - le nerf radial Ils peuvent être lésés dans les fractures et les luxations car ils passent près des os.

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•Anatomie radiologique

a) Radio de l’humérus de face et de profil:

De face on peut voir: le bout de la scapula, l’acromion, la glène, la tête humérale, le tendon du long biceps qui passe dans la gouttière entre le tubercule mineur et le tubercule majeur, la diaphyse, les épicondyles latéraux et médiaux, l’olécrane (que l’on devine) et la tête radiale.

De profil on peut voir: la tête humérale, la diaphyse, l’olécrane et la tête radiale.

b) Radio du coude de face et de profil:

On peut voir: l’humérus, les épicondyles latéraux et médiaux, la tête radiale et l’olécrane. On peut regarder: la congruence articulaire (interligne huméro-ulnaire et huméro-radial), la ligne de Storen (ligne dans l’axe du radius et qui doit croiser le capitellum quel que soit l’angle de flexion du coude) et le pannicule graisseux antérieur (zone noire un peu bombée qui forme un triangle s’il y a un épanchement).

• Anatomie palpatoire A la palpation on peut sentir: - l’épicondyle latéral

- l’épicondyle médial - l’olécrane et la fossette olecranienne juste au dessus - le tendon du triceps - la tête radiale en dessous de l’épicondyle

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- le tendon du biceps (au pli du coude) - le muscle brachio-radial - la gouttière du nef ulnaire juste en arrière de l’épicondyle médial

Quand on examine, on recherche: - la ligne de Malgaine: ligne formé par les 2 épicondyles et l’olécrane qui doivent être alignés - le triangle de Nélaton: triangle formé par les 2 épicondyles et l’olécrane qui doit être équilatéral (s’il ne l’est pas c’est qu’il y a une déformation)

2) Examen clinique: Interrogatoire:

Age, antécédents, côté dominant, profession, sport Douleur, horaire, facteurs favorisants/antalgiques Traumatisme et circonstances de survenue

Inspection: Hématome, œdème, lésion cutanée (dermabrasion, ouverture en regard ou non de l’os) Déformation

Palpation: En commençant par ce qui n’est pas douloureux et on examine en entier (ce n’est pas parce

qu’un patient à mal au coude qu’il n’a pas mal au petit doigt) Palpation et mobilisation (on vérifie les reliefs osseux, les articulations) Examen vasculo-nerveux à ne pas oublier

Inspection du coude: Angulation normale: valgus physiologique (garçon 5° et fille 10-15°) Déformation anormale:

- Séquelle traumatique/ infectieuse - Congénital - Cubitus varus/ valgus

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Mobilités normales du coude: ▪ Flexion: 140-150° ▪ Extension: 0° ▪ Recurvatum physiologique: 10° ▪ Pronation: 60-80° ▪ Supination: 80-90°

Examen neurologique: (ULTRA IMPORTANT)

Nerf radial Nerf médian Nerf ulnaire

Trajet

Passe d’arrière en avant de l’humérus (sillon du nerf radial) 10 à 15cm au dessus de l’épicondyle latéral Se termine en 2 branches (superficielle profonde) au niveau du coude

Passe dans: la région antéromédiale du bras le sillon brachial (entre le muscle coracobrachial et le septum intermusculaire médial) le sillon bicipital médial (médial par rapport au tendon du biceps) l’axe médian de l’avant bras jusqu’au canal carpien

Passe en arrière du coracobrachial Dans la loge brachiale postérieure En arrière de l’épicondyle médial Sous le fléchisseur ulnaire du carpe

Territoire sensitif

Face postérieure du bras Face postéro-latérale de l’avant bras Segment médian de la face postérieure de l’avant bras Partie dorso-latérale de la main jusqu’à la première phalange des 3 premiers doigts et la moitié du quatrième

Partie latérale de la paume (3 premiers doigts et la moitié du 4ème) Face dorsale des 2ème et 3ème phalanges des mêmes doigts

Region palmaire médiale (5ème doigt et moitié médiale du 4ème) Region dorsale (mêmes doigts)

Territoire

Extenseurs du membre supérieur (triceps, carpe, doigts, pouce) Supinateur

Sert à la flexion et pronation de la main (innerve le fléchisseur radial du carpe, long palmaire, carré pronateur) Sert à la pince

Mouvements latéraux des doigts (interosseux): écarter les doigts Préhension (abduction + court fléchisseur + opposant

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Paralysie radiale:

- main en fléau/ col de cygne (avant bras horizontal, main tombe en pronation-flexion palmaire)

- atrophie de la région postérieure de l’avant bras (si c’est ancien) - abolition du réflexe tricipital et stylo-radial

Paralysie du nerf médian: attitude en main de singe:

- atrophie de l’éminence thénar - face palmaire du pouce dans le même plan que le reste de la paume - main en légère extension

Paralysie ulnaire: griffe cubitale

- atrophie de l’éminence hypothénar

- flexion des deux dernières phalanges des deux derniers doigts - dépression au niveau des espaces intermetacarpiens dorsaux

B) Pathologique

moteur Abducteur du pouce pollidigitale (fléchisseurs superficiel et profond des doigts, long fléchisseur du pouce)

du 5ème doigt, adduction + court fléchisseur du pouce)

Interrogatoire

Traumatisme: -haute ou basse énergie -direct: fracture transversale -torsion (bras de fer): fracture spiroïde Localisation de la douleur sur l’humérus Date et heure du traumatisme Heure du dernier repas (si chirurgie)

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1) Fracture de la diaphyse humérale

Radio de l’humérus de face et de profil : 1) Radio du tiers moyen de l’humérus, fracture transversale déplacée 2) Radio de l’humérus, fracture spiroïde déplacée

2) Luxation du coude

Une luxation est une perte de contact total et permanent des surface articulaires. Il y a plusieurs types de luxations: - postérieures (90%): peuvent être postérieures pures ou postéro-latérales - antérieures (rare): en général il y a une fracture associée

Inspection

Attitude du traumatisé du membre supérieur (ATMS) Déformation du bras (ces fractures donnent des grandes ecchymoses dite de Hennequin, qui vont jusqu’au thorax) Ouverture cutanée Paralysie radiale (sur les fractures du tiers moyen, jonction tiers moyen-tiers distal)

Palpation

Localisation de la douleur Mobilité du foyer de fracture Testing neurologique (sensitif et moteur): - nerf radial (++) - médian et ulnaire Palpation des pouls distaux

Traitement Urgence si déficit/déformation : reaxation Orthopédique: coude au corps Chirurgical: réduction ostéosynthèse

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- divergentes (rare) - de la tête radiale Il existe aussi des fractures-luxations (avec fracture d’un épicondyle ou de la trochlée par ex) Comme pour les fractures, on définit toujours les déplacements par rapport au fragment distal (ici: position de l’avant bras par rapport au bras)

Interrogatoire

Mécanisme lésionnel: chute sur la main avec le coude en extension +/- valgus Douleur Impotence fonctionnelle

Inspection

ATMS Déformation du coude: saillie postérieure (olécrane) Raccourcissement de l’avant bras Elargissement antéropostérieur

Palpation

Saillie postérieure Dépression retro-humérale Olécrane ascensionné par rapport à la ligne des épicondyles Recherche de complications: - cutanées (ouverture) - vasculaire (compression au niveau de l’artère radiale) - neuro (nerf ulnaire et médian ++ ) - fracture associée (vérifier le poignet: si moindre doute radio centrée sur le poignet ou l’avant bras)

Traitement Urgence Sous anesthésie générale courte Traction dans l’axe de l’avant bras, coude fléchi, bras maintenu

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La tête radiale n’est plus en face du capitellum, et l’olécrane n’est plus en face de la trochlée Perte de congruence articulaire du radius et de l’ulna avec une luxation postérieure pure du coude.

Fractures associées:

Coronoïde

Tête radiale

Epicondyle médial

Fracture de Monteggia: fracture de l’ulna associée à la luxation de la tête radiale (ici: chez un enfant)

Demander une radio centrée sur l’avant bras ou le poignet en cas de douleur

3) Fracture de l’olécrane

Epicondylelatéral

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Interrogatoire

Mécanisme lésionnel: - choc direct avec le coude en flexion - chute sur la main (traumatisme indirect) Douleur Impotence fonctionnelle

Inspection ATMS Déformation/ œdème/ hématome Contusion/ ouverture cutanée (surtout si choc direct ++)

Palpation Vacuité sous olécranienne Extension active impossible Examen vasculo-nerveux

Traitement - Fonctionnel si le patient est âgé - Orthopédique si non déplacée - Chirurgical si déplacée

Fracture de l’olécrane plus ou moins transversale et déplacée

On fait des radios pour confirmer le diagnostic. On cherche d’éventuelles lésions associées: - Luxation transolecranienne - Fracture de Monteggia haute: fracture de l’ulna associée à une

luxation de la tête radiale Radio complémentaires (de l’avant bras) si doute

4) Fracture de la tête radiale

Interrogatoire

Mécanisme lésionnel: traumatisme indirect par chute sur la main Douleur (+/-) Impotence fonctionnelle (+/-) La fracture peut passer inaperçue.

Inspection ATMS Déformation/ œdème/ hématome

Palpation Tête radiale Prono-supination Examen vasculo-nerveux

Traitement

Des lésions associées Fonctionnel si non déplacée Orthopédique Chirurgical

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Fracture de la tête radiale On fait des radios pour confirmer le diagnostic, avec un scanner si besoin pour orienter la thérapeutique. On recherche les lésions associées: - Luxation du coude - Fracture du capitellum - Luxation radio-ulnaire discale

(+ fracture de la tête radiale = syndrome d’Essex Lopresti)

On fait des radios complémentaires de l’avant-bras ou du poignet si doute.

Les fractures de la tête radiale peuvent être classées en 3 stades selon la classification de Mason: Stade 1: Fracture non déplacée Stade 2: Trait simple et déplacé Stade 3: Fracture comminutive

5) Fracture supra-condylienne de l’enfant

Interrogatoire

Mécanisme lésionnel: - en extension (++) - en flexion Douleur Impotence fonctionnelle

Inspection

ATMS Déformation/ saillie olécrane Œdème/ hématome Ouverture cutanée

Palpation Examen vasculaire (++): urgence si lésion artérielle Examen neurologique

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Complications

• Immédiates: - Vasculaire: occlusion de l’artère humérale = main blanche : urgence - Neuro: nerf médian (nerf interosseux antérieur ++), nerf radial, nerf ulnaire

• Secondaires: Syndrome de Wolkmann = syndrome des loges de l’avant bras: urgence (fasciotomie de décharge)

• A distance: - Raideur - Cal vicieux: cubitus varus ou valgus

Traitement

Stade 1: BABP (plâtre) Stade 2: méthode de Blaunt (surveillance à 48h ++: possibles œdèmes) Stade 3 et 4: chirurgie en urgence

Classification Lagrange et Rigault: Stade 1: corticale antérieure rompue, non déplacée Stade 2: fracture corticale antérieure et postérieure, périoste postérieur intact Stade 3: fracture déplacée en translation ou rotation, contact entre les fragments Stade 4: perte de contact entre les fragments (fracture ouverte possible) Attention à ne pas confondre cartilage de croissance et fracture

6) Epicondylalgie (« Tennis elbow »)

L’epicondylalgie est une enthesopathie d’insertion des épicondyliens latéraux: - Court extenseur radial du carpe (++) - Extenseur commun des doigts - Extenseur propre du 5 (rare)

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- Extenseur ulnaire du carpe (rare)

Interrogatoire

Sport: tennis, golf, javelot, baseball (grasping) Travaux manuels (vissage, marteau) Age: 30 ans Douleur à la face externe du coude +/- irradiations vers l’avant bras/ la main Début pendant des activités sportives/ travaux manuels puis vie quotidienne

Inspection RAS

Palpation

• Mobilité du coude conservée: - normale en prono-supination et en flexion - +/- limitée en fin d’extension

• Douleur à l’extension contrariée du poignet et du 3ème rayon • Douleur en supination contre résistance, coude en flexion • Douleur à l’étirement des epicondyliens

Extension-pronation du coude + Flexion-pronation-inclination ulnaire du poignet

• Douleur de l’épicondyle latéral

Diagnostics différentiels

Arthropathie huméro-radiale (lésion du cartilage) Lésion du ligament annulaire de la tête radiale Compression de la branche postérieure du nerf radial Névralgie cervico-brachiale en C6

Traitement

Repos AINS Infiltrations Traitements physiques Immobilisation par attelle postérieure Chirurgie exceptionnelle

La radio du coude est normale. On peut parfois voir des calcifications en regard de l’épicondyle latéral. Entrainement

Radio de profil d’un coude droit avec une fracture de l’olécrane déplacée (à gauche)

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Radio de face d’un coude droit avec luxation postéro-latérale (à droite)

Radios de face et de profil d’un humérus droit avec une fracture diaphysaire du tiers moyen, spiroïde avec un 3ème fragment et déplacée

Objectifs :

! Signes cliniques d’une fracture diaphysaire de l’humérus. ! Connaître les rapports anatomiques du coude et la proximité des nerfs médian, cubital et

radial. ! Reconnaître une désaxation du coude. ! Décrire le triangle de Nélaton. ! Signes cliniques d’une luxation du coude. ! Signes cliniques d’une fracture de la tête radiale. ! Signes cliniques d’une fracture de l’olécrane. ! Signes cliniques d’une fracture supra-condylienne de l’enfant, complications des factures

supra-condyliennes.

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! Signes cliniques d’une épicondylalgie.

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Documents

Cours n°2 Sémiologie du bras et du coude · 2) Radio de l’humérus, fracture spiroïde déplacée 2) Luxation du coude Une luxation est une perte de contact total et permanent