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UE 4 – Rein et voies urinaires, appareil génital masculin
Pr VACHER
Le 10/10/2017 à 13h30
Ronéotypeuse : Léa Dufour
Ronéoficheur : Guillaume Lingas
Cours n°4 : Anatomie du petit bassin et des
voies urinaires de l’homme
-J’ai demandé au prof de relire la ronéo, je vous ferai part des éventuelles modifications
-Pour les schémas, j’ai fait un mix entre ceux du prof sur Moodle, les miens et ceux de la ronéo d’il y a
2 ans (merci aux ronéotypeurs de l’époque pour leurs schémas de qualité !)
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Plan
I) La vessie
a. Morphologie du petit bassin
b. Paroi musculaire du pelvis masculin
c. Vue supérieure de la vessie
d. Les rapports de la vessie
e. Coupe frontale de la vessie
f. Vascularisation de la vessie
II) La prostate a. Morphologie externe
b. Morphologie interne
c. L’urètre
d. Rapports de la prostate
III) Innervation du petit bassin a. Plexus hypogastrique supérieur
b. Plexus hypogastrique inférieur
c. Systémisation
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I) La vessie a. Morphologie du petit bassin et de la vessie (coupe sagittale)
L’os coxal a un angle de 45° avec le pubis (moins que chez la femme qui est de 60°, le bassin est plus
cambré que chez l’homme).
La vessie est un organe situé dans le pelvis en arrière de la symphyse pubienne, complètement masquée
par celle-ci lorsqu’elle est vide.
Elle est enveloppée au niveau du col par la prostate.
Lorsqu’elle est vide, elle a une forme de Y. Lorsqu’elle est pleine, elle aura une forme beaucoup plus
arrondie et va s’expendre au niveau de sa paroi supérieure pour se remplir.
S’il y a un obstacle au niveau de l’urètre (lithiase ou adénome de la prostate par exemple), la vessie va
grandir au niveau de sa paroi supérieure, devenir globuleuse et va former un globe vésical. Il faudra
évacuer la vessie en faisant un cathétérisme sus pubien : une aiguille est glissée juste au-dessus du pubis,
puis insérée dans la vessie pour l’évacuer. Il faut être sûr qu’il y a un globe vésical, car sinon on risque
de cathétériser les intestins. Signe clinique d’un globe vésical : matité à la percussion au-dessus de la
symphyse pubienne, mais pour être sûr, on aura plus souvent recours à une échographie.
1. Ouraque
2. Globe vésical
3. Vessie
4. Symphyse
pubienne
5. Urètre
6. Vertèbre L5
7. Sacrum
8. Rectum
9. Coccyx
10. Foramen sacré
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b. Paroi musculaire du pelvis masculin
La paroi pelvienne est quasiment complètement fermée par de l’os en avant et des muscles en arrière.
Elle est composée par :
- Le muscle obturateur interne : marqué par un arc tendineux du muscle élévateur de l’anus. Il
ferme le foramen obturé, tout en laissant un passage pour les nerfs et les vaisseaux obturateurs
- Le muscle coccygien : tendu en arrière, entre l’épine ischiatique et le coccyx.
- Le muscle piriforme : il s’insère entre chacun des foramens sacrés et se termine dans la grande
incisure ischiatique.
- Le muscle élévateur de l’anus : 2 faisceaux :
o Le faisceau pubo-coccygien : supérieur et profond. Son trajet est latéro (ou retro) anal.
Il est responsable de l’angulation entre le canal anal et le rectum (= le cap anal). Il
s’insère sur le pubis et se termine au niveau de la région anale. / !\ Il n’est PAS
coccygien contrairement à ce que son nom l’indique. Il a une fonction élévatrice.
o Le faisceau ilio coccygien : il a trois insertions : iliaque, pubienne et ischiatique, et il se
termine sur le coccyx, et va être beaucoup plus large. Il a un rôle de soutien des organes
du petit bassin et sphinctérienne. Il est plutôt inférieur et donc rétro anal
- Le ligament ano-coccygien : s’étend du faisceau pubo-coccygien du muscle élévateur de l’anus
jusqu’au coccyx
Racines S3 Et S4 : nerfs moteurs de ces muscles :
- A partir de S3, il y aura un petit rameau pour le piriforme.
- A partir de la fusion de S3 – S4, un rameau pour chacun : pour le coccygien et les 2 faisceaux
de l’élévateur de l’anus.
1. Muscle piriforme
2. Faisceau ilio-coccygien de
l’élévateur de l’anus
3. Foramen obturé
4. Faisceau pubo-coccygien de
l’élévateur de l’anus
5. Urètre
6. Vertèbre L5
7. Disque lombo-sacral
8. Sacrum
9. Aileron sacré
10. Foramen sacré
11. Racine S3-S4
12. Arc tendineux de l’élévateur
de l’anus
13. Muscle coccygien
14. Coccyx
15. Ligament ano-coccygien
16. Canal anal
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c. Vue supérieure de la vessie
La vessie a une forme quadrangulaire. Au niveau de sa face inférieure, on a une zone triangulaire : le
trigone vésical, où la paroi musculaire est plus épaisse. Le trigone est formé de 3 orifices :
- En avant : l’urètre.
- Dans les régions postérieures et latérales : les méats urétéraux
Taille de la vessie : non remplie : 2 à 3 cm dans le sens antéropostérieur et 2 cm dans le sens
transversal (entre les uretères). Elle a une contenance de 300 mL (ou 300 g).
On a des plexus veineux en avant
Morphologie interne : 3 couches (de la plus interne à la plus externe) :
o La muqueuse vésicale : épithélium (lieu de carcinome dû au tabac ++)
o La musculeuse : formée par un muscle lisse, le détrusor (sous contrôle du SNA)
o L’adventice formant une paroi fibreuse
d. Les rapports de la vessie (vue inférieure de la loge vésicale)
1. Symphyse pubienne
2. Prostate
3. Vessie
4. Paroi musculaire lisse
(recouverte d’adventice)
5. Uretères (x2)
6. Tissu fibreux
7. Plexus veineux
8. Méat urétral
9. Trigone vésical
10. Méats urétéraux (x2)
1. Muscle obturateur interne
2. Fascia du muscle obturateur
3. Os coxal
4. Artère iliaque interne
a. Artère ombilicale
b. Artère vésicale inférieure
c. Artère rectale moyenne
5. Muscle piriforme
6. Pubis
7. Plexus veineux retro-pubiens vésicaux
8. Fascia ombilico pré-vésical
9. Vessie
10. Septum recto-vésical
11. Vésicule séminale (x2)
12. Conduit déférent (x2)
13. Rectum
14. Lames sacro-recto-génito pubiennes :
contient le plexus hypogastrique inférieur
15. Sacrum
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La vessie et les organes alentours sont recouverts d’une cloison fibreuse : les lames, qui délimitent la
loge vésicale
La vessie est entourée :
- D’une paroi postérieure : le septum recto vésical (aponévrose de Denonvilliers), à l’intérieur
duquel circulent les vésicules séminales et les conduits déférents
- De deux parois antéro-latérales : le fascia ombilico-pré-vésical : se termine au niveau de
l’ouraque.
Les rapports au-delà de la loge vésicale :
- Antérieur : les plexus veineux rétro-pubien vésicaux et la symphyse pubienne
- Latéralement et en haut : le muscle obturateur interne, et en dessous de celui-ci, le muscle
élévateur de l’anus.
- Supérieur : le péritoine (vessie : organe sous péritonéal)
- Postérieur : le rectum
Latéralement au rectum, on a les lames sacro-recto-génito pubienne, contenant un amas de nerfs : le
plexus hypogastrique inférieur.
3 vaisseaux vascularisant la région proviennent de l’artère iliaque interne :
- L’artère ombilicale
- L’artère vésicale inférieure
- L’artère rectale moyenne
e. Coupe frontale de la vessie
1. Artère ombilicale
2. Vaisseaux et nerfs obturateurs
3. Arc tendineux de l’élévateur de
l’anus
4. Os coxal
5. Muscle obturateur interne
6. Muscle élévateur de l’anus
7. Plexus veineux
8. Vaisseaux et nerfs pudendaux
internes
9. Pubis
10. Corps caverneux
11. Diaphragme pelvien
12. Péritoine
13. Vessie
14. Fascia ombilico-vésical
15. Prostate
16. Urètre
17. Sphincter externe de l’urètre
18. Corps spongieux
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Sur ce schéma, on retrouve les rapports latéraux de la vessie :
- La branche ischio pubienne, l’os coxal, la membrane obturatrice, muscle obturateur interne et
le muscle élévateur de l’anus.
- Le fascia pelvien qui recouvre les muscles
- Le fascia ombilico pré vésical qui accompagne la loge vésicale. Il est situé juste en dessous de
l’artère ombilicale.
- Sur les côtés on du plexus veineux vésical et prostatique.
- Latéralement et en bas : la prostate. En dessous, le sphincter externe de l’urètre (responsable de
la continence volontaire). En dessous, le corps spongieux qui va marquer le début de l’urètre
spongieux
- Rapport supérieur de la vessie : le péritoine
- On a aussi les corps caverneux de chaque côté, le diaphragme uro génital appartenant au périnée
avec les vaisseaux pudendaux internes (artère, veine et nerf).
f. Vascularisation de la vessie
Coupe sagittale
La vascularisation artérielle :
Les 2 artères iliaques communes naissent au niveau de L4-L5 et se divisent chacune de leur côté ensuite
en :
- Une artère iliaque externe, destinée au membre inférieur
- Une artère iliaque interne, destiné au pelvis. Elle sort du pelvis en passant en dehors du
ligament sacro épineux. Elle donne un certains nombres de branches :
o L’artère obturatrice
o L’artère ombilicale : suit l’ouraque. Elle donne 2 artères vésicales supérieures. Elle
est oblitérée à sa fin (reste embryologique qui allait à l’ombilic)
o L’artère vésicale inférieure : se glisse dans la partie inférieure et postérieure de la
vessie. Elle est destinée à la vessie et à la prostate.
1. Vessie
2. Prostate
3. Urètre
4. Ligament sacro-épineux
5. Artère iliaque commune
6. Artère iliaque externe
7. Artère iliaque interne
8. Artère obturatrice
9. Artère ombilicale
10. Artères vésicales supérieures
11. Artères vésicales inférieures
12. Artère pudendale interne
13. Artère dorsale du pénis
14. Artère vésicale antérieure
15. Veine pudendale interne
16. Nœud lymphatique iliaque interne
17. Nœud lymphatique iliaque externe
18. Nœud lymphatique iliaque
commun
19. Veine iliaque interne
20. Veine vésicale antérieure
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o Dans sa partie terminale, l’artère iliaque interne devient l’artère pudendale interne
qui se place contre le fascia du muscle obturateur interne et va donner des artères
vésicales antérieures. L’artère pudendale interne devient finalement l’artère dorsale
du pénis.
Le drainage veineux :
Il est très variable. On a 2 courants veineux :
- Le courant veineux superficiel : satellite de l’artère vésicale inférieure
- Le courant veineux profond : nait des plexus veineux latéro-vésicaux et latéro-prostatique, et
constitue un courant veineux qui suit la veine pudendale interne puis la veine iliaque interne
Le réseau lymphatique : important pour les cancers de la vessie ou de la prostate. On a 2 voies :
- Supérieure : pour la partie antérieure de la vessie et va aller jusqu’aux nœuds lymphatiques
iliaques externes
- Inférieure : pour la partie postérieure, suit les vaisseaux vésicaux inférieurs pour aller vers les
nœuds lymphatiques iliaques internes.
Vue postérieure de la vessie et de la prostate
1. Vessie
2. Prostate
3. Conduit déférent
4. Vésicule séminale (repliée à gauche pour
voir les vaisseaux)
5. Uretère
6. Péritoine
7. Artère vésicale inférieure
8. Branche vésico-prostatique
9. Branche vésiculo-déférentielle
10. Artère du conduit déférent
11. Artère de la vésicule séminale
12. Artère prostatique
On a :
- Au-dessus : le péritoine
- Les uretères de chaque côté qui viennent jusque dans le dôme vésical.
- Les deux conduits déférents avec latéralement, les vésicules séminales qui se jettent dans la
partie supérieure de la prostate.
- Une artère vésicale inférieure : des deux côtés se divisent en un rameau antérieur et un
rameau postérieur par rapport à l’uretère.
o Le rameau antérieur : l’artère vésico-prostatique : artère pour la vessie et la prostate
o Le rameau postérieur : l’artère vésiculo-déférentielle : donne deux artères : une pour
la vésicule séminale et une pour le conduit déférent.
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II) La prostate
1) Morphologie externe
On la regarde d’abord comme un organe isolé :
Elle a une forme caractéristique de châtaigne.
Elle fait 3 cm de haut, 4 cm de large et a un poids (très important) de 15 g à 25 g. Les urologues
sont capables de déterminer le poids de la prostate avec un toucher rectal pour l’évaluation de
l’adénome de la prostate
Au niveau de la paroi antérieure, on a le muscle sphincter externe de l’urètre.
En dessous : l’urètre. Il traverse la prostate de manière très antérieure.
Au pôle supérieur : petit bourrelet qui sert de repère morphologique et en arrière de ce bourrelet, on
a les conduits déférents et les vésicules séminales.
2) Morphologie interne de la prostate (Coupe sagittale) :
1. Conduit déférent
2. Partie postérieure centrale de la
prostate
3. Partie postérieure périphérique de
la prostate
4. Sphincter de l’urètre
5. Vésicule séminale
6. Urètre
1. Vessie
2. Conduit déférent
3. Vésicule séminale
4. Conduit éjaculateur
5. Canal anal
6. Rectum
7. Sphincter de l’urètre
Prostate :
8. Partie antérieure fibro-
musculaire
9. Partie postérieure centrale
10. Partie postérieure
périphérique
Pathologie :
11. Bombement de la prostate
(adénome ++)
12. Nodule (cancer ++)
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La prostate est le carrefour entre les voies urinaires et les voies génitales (carrefour uro-génital) :
la vésicule séminale et le conduit déférent se réunissent pour former le canal éjaculateur, qui rejoint
ensuite l’urètre.
La prostate se divise en une partie antérieure et une partie postérieure. La partie postérieure est
beaucoup plus importante que la partie antérieure :
o La partie antérieure est faite en grande partie par le muscle sphincter de l’urètre qui vient
déborder dessus. Cette partie antérieure n’est pas du tissu glandulaire mais un stroma (tissu
fibro musculaire - tissu fibreux qui prolonge le muscle sphincter externe de l’urètre (peu de
risque de développer un cancer ou un adénome à cet endroit)).
o La partie postérieure est la partie la plus importante. Le conduit déférent et la vésicule
séminale s’y réunissent pour donner le conduit éjaculateur. D’après les travaux de McNeal,
il y a 2 parties dans le lobe postérieur de la prostate :
Une partie centrale (la plus proche de l’urètre), œstrogèno-sensible. Cette zone est
responsable de l’adénome : l’adénome est une hypertrophie de la prostate mais seulement
de cette partie-là. Il y a un risque de sténose de l’urètre dans ce cas.
Une partie périphérique : plus postérieure et inférieure. Elle est sensible aux androgènes
et responsable du cancer de la prostate. Au TR on sentira une dureté de la prostate qui
est signe de cancer. Elle est facilement accessible à l’examen clinique car la plus proche
du canal anal. Cela permet également de faire une biopsie de la prostate qui se fait par voie
transrectale.
3) L’urètre
Les différentes portions de l’urètre :
L’urètre est fait de 4 segments :
- 1e segment : l’urètre part de la vessie avec une toute petite portion intra vésicale : le petit
sphincter lisse de l’urètre, responsable de la continence automatique sous la dépendance du
système nerveux autonome (=> on arrive à garder les urines même quand on n’y pense pas).
- 2e segment : urètre prostatique au niveau de la prostate
- 3e segment : urètre membraneux (ou membranacé): en contact avec le sphincter externe strié
volontaire responsable de la continence
1. Ouraque
2. Vessie
3. Pubis
4. Sphincter externe de l’urètre
5. Corps caverneux
6. Corps spongieux
7. Urètre spongieux
8. Conduit déférent
9. Vésicule séminale
10. Prostate
11. Urètre prostatique
12. Urètre membranacé (ou
membraneux
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- 4e segment : urètre spongieux totalement enveloppé par le corps spongieux et recouvert par la
réunion des deux corps caverneux.
Longueur de l’urètre ≈ 16 cm depuis la vessie.
Vue antérieure d’une endoscopie de l’urètre prostatique :
Vue endoscopique : on regarde l’urètre prostatique de face :
L’urètre prostatique est dans le sens de la longueur avec de
chaque côté la prostate.
L’urètre membranacé est en dessous.
A la partie centrale, on a une saillie verticale : le colliculus
séminal avec au milieu un petit canal : l’utricule prostatique :
c’est un vestige embryonnaire de ce qui est l’utérus chez la
femme.
Autour on va avoir de chaque côté l’arrivée des conduits éjaculateurs.
Via les orifices de la glande exocrine prostatique (petits canaux autour du colliculus), la prostate
délivre dans les voies uro-génitales des sucres prostatiques qui vont avoir un rôle de nutrition du
sperme.
4) Rapport de la prostate (coupe sagittale du petit bassin) :
1. Glande prostatique
2. Colliculus séminal
3. Conduits éjaculateurs
4. Utricule prostatique
5. Orifices de la glande exocrine
prostatique
6. Sphincter strié externe
7. Sphincter lisse
1. Vessie
2. Urètre
3. Prostate
4. Rectum
5. Canal anal
6. Périnée
7. Sphincter externe de l’urètre
8. Sphincter externe de l’anus
9. Ligament ano-coccygien
10. Centre tendineux du périnée
11. Septum recto-vésical
12. Péritoine
13. Excavation recto vésicale =
cul-de-sac de Douglas
14. Plexus veineux prostatique
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Le périnée contient :
- Le sphincter externe de l’anus
- Le sphincter externe de l’urètre
- Le ligament ano-coccygien
- Le septum recto vésical en arrière qui se termine au niveau du centre tendineux du périnée.
Rapport de la prostate :
- Antérieur et un peu latéral : le plexus veineux prostatique
- Postérieur : le septum recto-vésical. Au-delà, on a le rectum
- Supérieur : la vessie
- Latéral (on ne le voit pas sur la coupe), passage du muscle élévateur de l’anus
Tous les organes du petit bassin sont rétro-péritonéaux
III) Innervation du petit bassin
1) Le plexus hypogastrique supérieur
Rappel système artériel :
L’aorte abdominale arrive en T12 et descend jusqu’en L4-L5 pour donner ses 2 branches terminales :
les artères iliaques communes. La veine iliaque commune gauche est également représentée.
- Tronc cœliaque en T12.
- En dessous on a l’artère mésentérique supérieure.
- En L1, les artères rénales.
- En L2 : les artères testiculaire.
- En L3-L4, l’artère mésentérique inférieure.
1. Aorte abdominale
2. Artère mésentérique supérieure
3. Système parasympathique
4. Mélange de fibres nerveuses
sympathiques et parasympathiques (en
gris)
5. Artère mésentérique inférieure
6. Plexus hypogastrique supérieur
7. Nerfs hypogastriques
8. Tronc cœliaque
9. Ganglion mésentérique supérieur
10. Ganglion aortico-rénaux
11. Artères rénales
12. Chaine latéro-vertébrale
13. Artère iliaque commune gauche
14. Veine iliaque commune gauche
15. Nerfs sacrés
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Autour de l’aorte circule un mélange de fibres sympathiques (provenant de la chaine sympathique
paravertébrale, qui devient lombaire puis sacrée) et parasympathiques (plexus cœliaque).
Le plexus cœliaque est composé :
- Des ganglions cœliaques,
- Des ganglions mésentériques supérieurs,
- Des ganglions aortico-rénaux
Efférence du plexus cœliaque :
- un plexus rénal,
- un plexus génital (testiculaire chez l’homme) avec les nerfs génitaux,
- un plexus inter-mésentérique proche de l’artère mésentérique inférieure.
En avant de la veine iliaque commune gauche va se constituer le plexus hypogastrique supérieur :
- Afférences : le plexus intermésentérique (mélange fibres sympathique et parasympathique) et
des filets sympathiques qui viennent de la chaine sympathique
- Efférences : 2 nerfs hypogastriques : 1 droit et 1 gauche. Eux même sont afférents du plexus
hypogastrique inférieur.
2) Le plexus hypogastrique inférieur (vue oblique du petit bassin)
Le plexus hypogastrique inférieur est latéro-rectal. Mélange de fibres sympathiques et
parasympathiques.
Reçoit les afférences suivantes :
- Les deux nerfs hypogastriques
- Les nerfs sacrés S2, S3, S4 (sortent du foramen sacré et sont parasympathiques)
- La chaine sympathique sacrée S1, S2, S3, S4 (sympathique)
Constitué d’un mélange de fibres sympathiques et parasympathiques
Envoie des efférences vers:
- Le rectum
- La vessie, la prostate et la vésicule séminale
1. Artère iliaque commune
2. Artère iliaque interne
3. Veine iliaque interne
4. Vessie
5. Urètre
6. Prostate
7. Rectum
8. Canal anal
9. Corps caverneux
10. Vésicule séminale
11. Plexus hypogastrique supérieur
12. Nerf hypogastrique
13. Chaine ganglionnaire para-
vertébrale (sympathique)
14. Nerfs sacrés (parasympathique)
15. Plexus hypogastrique inférieur
16. Nerf érecteur
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- Le corps caverneux via le nerf caverneux (ou érecteur : joue un rôle dans l’érection). Passe
très proche de la prostate. Quand on fait une prostatectomie, on a un gros risque de l’emporter
au cours de l’exérèse.
3) Systématisation
Le système sympathique :
- Les centres nerveux du système sympathique sont au niveau de L1 à L4 dans la moelle. Ces
centres vont donner un 1e nerf qui va faire relais dans le plexus hypogastrique inférieur.
- C’est le système de la continence et de l’éjaculation.
- Ce système va donner les nerfs qui vont aller vers le sphincter lisse du rectum, le sphincter lisse
de la vessie, et vers les vésicules séminales pour déclencher l’éjaculation.
Le système parasympathique :
- Les centres sont au niveau de S2-S4.
- On aura de la même façon une fibre préganglionnaire qui va faire un relais dans le plexus
hypogastrique inférieur,
- Puis des fibres qui vont partir vers la paroi rectale, vers le detrusor et vers le corps caverneux.
- Responsable de l’évacuation : déclenche la contraction de la paroi rectale et de la paroi du
detrusor pour permettre l’évacuation, et responsable de l’érection.
Il y a des risques lors d’une opération de ce plexus hypogastrique inférieur. Les urologues qui font la
résection de la prostate peuvent emporter le nerf érecteur (perte de l’érection).
Quand il y a un cancer rectal haut situé, le rectum va pouvoir être enlevé au-dessus du plexus
hypogastrique inférieur. Si c’est le bas rectum ou le canal anal, à ce moment-là il faudra faire une
amputation abdomino périnéale où l’ensemble du rectum, du canal anal et du plexus hypogastrique
inférieur seront enlevés => plus de continence rectale, ni vésicale et plus d’érection
1. Pubis
2. Partie terminale de la
moelle
3. Vessie
4. Vésicule séminale
5. Corps caverneux
6. Centres sympathiques
7. Centres parasympathiques
8. Plexus hypogastrique
inférieur
