Cours Pratique de l'Examen Clinique

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Examen clinique

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires* Introduction ................................................................................................................................ 1 1 Examen gnral : premires impressions.................................................................................. 1 1 . 1 Poids et taille........................................................................................................................ 1 1 . 2 Morphotype..........................................................................................................................1 1 . 3 Peau et muqueuses ..............................................................................................................1 1 . 4 il .........................................................................................................................................1 1 . 5 Cou........................................................................................................................................ 1 1 . 6 Abdomen.............................................................................................................................. 1 2 Examen vasculaire....................................................................................................................... 2 2 . 1 Examen artriel................................................................................................................... 1 2 . 1 . 1 Mesure des constantes............................................................................................... 1 2 . 1 . 1 . 1 Pression artrielle.............................................................................................1 2 . 1 . 1 . 2 Index de pression systolique............................................................................1 2 . 1 . 2 Examen physique....................................................................................................... 1 2 . 1 . 2 . 1 Prise du pouls................................................................................................... 1 2 . 1 . 2 . 2 Palpation des artres........................................................................................1 2 . 1 . 2 . 3 Auscultation artrielle .................................................................................... 1 2 . 1 . 2 . 4 Apprciation de la qualit de la circulation...................................................1 2 . 2 Examen des veines............................................................................................................... 1 2 . 2 . 1 Rseau veineux des membres infrieurs.................................................................. 1 2 . 2 . 1 . 1 Rseau veineux profond.................................................................................. 1 2 . 2 . 1 . 2 Rseau veineux superficiel...............................................................................1 2 . 2 . 2 Examen physique....................................................................................................... 1 3 Examen cardiaque........................................................................................................................3 3 . 1 Cage thoracique................................................................................................................... 1 3 . 2 Examen de la base du cou................................................................................................... 1



3 . 3 Examen de la rgion prcordiale........................................................................................1 3 . 3 . 1 Inspection....................................................................................................................1 3 . 3 . 2 Palpation .................................................................................................................... 1 3 . 3 . 3 Auscultation................................................................................................................1 3 . 3 . 3 . 1 Foyers d auscultation.....................................................................................1 3 . 3 . 3 . 2 Auscultation normale.......................................................................................1 3 . 3 . 3 . 3 Variations des bruits du cur........................................................................ 1 3 . 3 . 3 . 4 Les souffles........................................................................................................1 3 . 3 . 3 . 5 Les bruits pricardiques..................................................................................1 3 . 3 . 3 . 6 Les valves prothtiques....................................................................................1 3 . 3 . 3 . 7 Le stimulateur cardiaque................................................................................ 1 4 Auscultation pulmonaire............................................................................................................. 4 4 . 1 Conditions ........................................................................................................................... 1 4 . 2 Zones de projection............................................................................................................. 1 4 . 3 Auscultation normale.......................................................................................................... 1 4 . 4 Auscultation anormale........................................................................................................ 1 5 Smiologie de l insuffisance ventriculaire gauche................................................................... 5 5 . 1 Signes fonctionnels.............................................................................................................. 1 5 . 2 Signes physiques.................................................................................................................. 1 6 Smiologie de l insuffisance ventriculaire droite.....................................................................6 6 . 1 Signes fonctionnels.............................................................................................................. 1 6 . 2 Signes physiques.................................................................................................................. 1 * Conclusion ...................................................................................................................................7



PR-REQUIS

Quels sont les principaux temps d'un examen clinique ? L'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation sont les principaux temps de l'examen clinique. Quels sont les principaux foyers auscultatoires ? Les foyers aortique, pulmonaire, mitral et tricuspide sont les principaux foyers auscultatoires. Quels sont les deux catgories de souffles cardiaques ? Il existe des souffles cardiaques organiques et fonctionnels diffrenciables par leurs caractristiques auscultatoires.

OBJECTIFSGENERAL :

Connatre les principales tapes de l'examen clinique. Savoir reconnatre une auscultation cardiaque normale et pathologique. Savoir caractriser un souffle cardiaque. Savoir raliser un examen vasculaire complet. Connatre les signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche.

INTRODUCTIONLexamen clinique dbute ds le premier regard port sur le patient. Il doit tre dans la mesure du possible ralis dans une pice calme, isole, claire et temprature confortable.

II.1

EXAMEN GNRAL : PREMIRES IMPRESSIONSPOIDS ET TAILLE On observe tout dabord les postures et dmarche du patient. On dbute par le poids et la taille du patient permettant le calcul de lindice de masse corporelle (poids /taille2) dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2. On dtermine ensuite le rapport entre le tour de taille et le tour de hanche ( la hauteur



des saillies trochantriennes) permettant de dterminer la localisation de la graisse corporelle. Le rsultat du rapport entre le tour de taille et le tour de hanches, souvent appel en anglais waist/hip ratio (WHR) devrait tre infrieur 0,85 chez les femmes et infrieur 1 chez les hommes. LorsquIl permet de dterminer le type dobsit androde (obsit abdominale) ou gynode ( culotte de cheval ) .Figure 1: Obsits gynode et androde

Image tire du site http://www.obsit.com

Des variations rapides du poids notamment la prise de poids inexplique chez les patients cardiaques peuvent correspondre une rtention hydrique se manifestant par la prsence ddmes dclives, blancs, mous, indolores et prenant le godet. Il peut se limiter aux chevilles ou au flanc lorsquil sagit dun patient alit. De la mme manire une perte de poids importante doit faire rechercher des signes de dshydratation tels une langue sche, une soif importante, un pli cutan (pincer dlicatement la peau entre deux doigts, la relcher et observer si elle revient lentement sa position dorigine tmoin dune dshydratation), une hypotension artrielle ou une tachycardie. I.2 MORPHOTYPE Nombreuses cardiopathies sont associes des maladies gntiques se traduisant par des anomalies du facis tels la trisomie 21, le syndrome de Turner, le syndrome de Marfan, la sclrose tubreuse de Bournevile I.3 PEAU ET MUQUEUSES On examinera dj la coloration de la peau et des muqueuses pouvant tre ple en cas danmie ou dtat de choc, cyanose (coloration bleue, violace de la peau et des muqueuses pouvant tre visible uniquement au niveau des lvres et des extrmits), mlanoderme (bronze), ictrique (jaune) ou rythmateuse (rouge). Les tiologies des diffrentes colorations des tguments sont rapportes de manire non exhaustive dans le tableau sous-jacent :



Tableau 1: Coloration cutane et tiologiesColoration Pleur Cyanose Mcanisme Hypoperfusion tissulaire Hypoxmie Etiologies Anmie, malaise vagal Centrales (cardiopathies congnitales, pathologies respiratoires, embolie pulmonaire) ou priphriques (tat de choc, acrocyanose, syndrome de Raynaud) Mlanodermie Hyperpigmentation de la peau lie une augmentation des mlanocytes ou de la mlanine ou par dpts pigmentaires Ictre Hyperbilirubinmie Anmie hmolytique, tumeurs des voies biliaires, du pancras ou hpatique, hpatopathies (cirrhoses toxiques, foie cardiaque) Maladie de Cushing ou Cushing paranoplasique, insuffisance surrnalienne priphrique, hmochromatose

Erythme

Vasodilatation

MultifactorielleFigure 2: Pleur cutane

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Figure 3: Ictre cutano-muqueux

Image tire du site http://www. gihealth.com


- Support de Cours (Version PDF) Figure 4: Cyanose des lvres

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Un facis rythrosique fera voquer une intoxication alcoolique. On pourra aussi observer les doigts jaunis des fumeurs. La prsence de marbrures est un signe de gravit traduisant un tat de choc et li une vasoconstriction priphrique. Elles se prsentent sous la forme dauroles irrgulires violaces apparaissant initialement aux extrmits et aux genoux puis pouvant se diffuser tout le corps.Figure 5 : Marbrures thoraco-abdominales

Lexamen cutan doit rechercher des lsions ulcreuses ou des signes dischmie (cf. examen vasculaire ci-dessous). I.4 OEIL Il est utile de noter la prsence de ptosis, troubles oculomoteurs (dystrophie musculaire ou atteinte neurologique), dune exophtalmie (maladie de Basedow), dun hypertlorisme (syndrome de Turner), de xanthlasma (lsions oranges localises au niveau des paupires retrouves dans certaines dyslipidmies), de baisse de lacuit visuelle (accident vasculaire crbral). I.5 COU Son examen permettra la recherche dun goitre thyrodien et lanalyse des pouls carotidiens et des veines jugulaires.



I.6

ABDOMEN Son examen permettra de retrouver une hpatomgalie, une hpatalgie, une expansion systolique du foie,une splnomgalie et un anvrisme de laorte abdominale voqu par la palpation dune masse battante.

II EXAMEN VASCULAIREII.1 EXAMEN ARTRIEL Linterrogatoire est ici fondamental permettant de rechercher des signe dhypertension artrielle (cphales, vertiges, pistaxis, acouphnes), dhypotension artrielle (asthnie, lipothymies, flou visuel) et dartriopathie des membres infrieurs (cf. interrogatoire) II.1.1 Mesure des constantes II.1.1.1 Pression artrielle a. Conditions de mesure - Patient aprs quelques minutes de repos, en dcubitus dans une pice calme et ne parlant pas - Pratiquer au moins deux mesures 1-2 minutes dintervalle et rpter les mesures si les deux premires sont diffrentes - Le brassard doit tre la hauteur du cur - Utiliser un brassard adapt au gabarit (il doit recouvrir les 2/3 du bras) - Mesurer lors de la premire consultation la pression artrielle aux deux bras : en cas dasymtrie garder comme rfrence la valeur la plus leve - dgonflage lent - moyennage de plusieurs mesures en cas darythmie - Mesurer la pression artrielle 1 et 5 minutes aprs le passage lorthostatisme chez les sujets gs, diabtiques et tous ceux chez lesquels il existe un risque dhypotension b. Mthode de mesure Le brassard est positionn autour du bras du patient, la flche en regard de lartre humrale. Le stthoscope est plac en regard de lartre humrale au niveau de linsertion distale du biceps, juste en aval du brassard sans appuyer.


- Support de Cours (Version PDF) Figure 6: Mesure de la pression artrielle : repre artriel

Figure 7: Mesure de la pression artrielle: position du brassard

Figure 8: Mesure de la pression artrielle: gonflement du brassard

On gonfle le brassard jusqu 200-250 mm Hg.Figure 9: Mesure de la pression artrielle: gonflement du brassard jusqu' 200 mmHg

On le dgonfle ensuite progressivement en fixant du regard le manomtre jusqu ce quon peroive un premier battement qui correspond la valeur de la pression artrielle systolique.Figure 10: Mesure de la pression artrielle: pression artrielle systolique



On poursuit le dgonflage jusqu la disparition du battement cardiaque qui correspond la valeur de la pression artrielle diastolique.Figure 11: Mesure de la pression artrielle: pression artrielle diastolique

Il existe de nombreux appareils tensionnels automatiques largement utiliss dans les diffrents services hospitaliers dont ltalonnage doit tre rgulirement vrifi pour assurer leur fiabilit. La mthode palpatoire (palpation du pouls radial lors du dgonflage du ballon plac en amont) nest quune mthode approximative qui, en outre, ne fournit que la valeur de la pression artrielle systolique. Il existe dautres mthodes de mesure tensionnelle permettant dobtenir des valeurs en dehors de la prsence du corps mdical : la MAPA et l automesure (mesure ambulatoire de la pression artrielle). En effet, la prsence dun mdecin ou dune infirmire peut provoques un stress lorigine dune augmentation de la pression artrielle alors quelle est normale domicile: cest leffet blouse blanche. Par ailleurs, avant dinstituer un traitement et du fait de la variabilit tensionnelle au cours de la journe, lutilisation de ces mthodes de mesure permet de confirmer la prsence dune hypertension artrielle. La MAPA permet des mesures rptes pendant 24 heures une priodicit dfinie par le mdecin (exemple : toutes les 30 minutes le jour et toutes les heures la nuit). Les avantages de cette technique sont un grand nombre de mesures et labsence deffet blouse blanche.Elle est recommande en cas de grande variabilit tensionnelle, de pression artrielle leve en consultation chez un patient risque cardiovasculaire, dhypertension artrielle rsistante au traitement, de suspicion daccidents hypotensifs ou de pression artrielle leve chez une femme enceinte. L automesure est ralisable par le patient lui-mme son domicile avec diffrents appareils vendus ou lous en pharmacie qui se fixent laide dun brassard au niveau du poignet. On conseille au patient 3 mesures conscutives le matin 5 minutes dintervalle, et 3 mesures le soir pendant 3 jours. LAFSSAPS (Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant) fournit une liste sur son site internet des appareils homologus. Elle est recommande selon les recommandations de lESH en- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


cas de non faisabilit ou non fiabilit de la MAPA et pour amliorer ladhsion du patient au traitement. Les seuils de PAS et PAD dfinissant une HTA par lautomesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixs pour la mesure au cabinet mdical. Selon les recommandations de lHAS (Haute Autorit de Sant) 2005, lquivalent pour un seuil de 140/90 mm Hg au cabinet mdical est (moyenne des mesures): - automesure: = 135/85 mm Hg; - MAPA veil: = 135/85 mm Hg; - MAPA sommeil: = 120/70 mm Hg; - MAPA 24 heures: = 130/80 mm Hg. La pression artrielle sanglante est une mthode invasive de mesure tensionnelle par la mise ne place dun capteur dans les artres radiale ou fmorale. c. Interprtation des rsultats On parle dHTA lorsque chez le sujet non diabtique, la pression artrielle systolique est suprieure 140 mm Hg et/ou la pression diastolique suprieure 90 mm Hg. La Socit Europenne dHypertension a dfini diffrents niveaux tensionnels ;Tableau 2: Valeurs de pression artrielle

Recommandations ESH/ESC 2007

De mme des valeurs de seuils de pression artrielle ont t dfinis pour lHTA en fonction de la technique employe : ils sont plus bas pour la MAPA et lautomesure qui ne sont pas affectes par leffet blouse blanche. On parle dhypotension lorsque la pression artrielle systolique est infrieure 100 mm Hg. d. Erreurs Chez les personnes ges, les artres calcifies sont lorigine de chiffres tensionnels faussement levs. La manuvre dOsler permet de juger si une artre est calcifie et- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


donc rigide ou pas : il sagit de prendre le pouls radial du patient et de gonfler le brassard au-del de la pression artrielle systolique mesure. Si le pouls radial est peru, on peut craindre une rigidit des artres et donc une fausse HTA. Leffet blouse blanche est un faux positif li linteraction mdecin-patient et qui augmente les chiffres tensionnels de 10% environ, plus frquent chez les sujets gs et motifs. II.1.1.2. Index de pression systolique La recherche dune artriopathie des membres infrieurs doit saider de la mesure de lindex de pression systolique. Un brassard pneumatique est gonfl au niveau de la cheville et du bras, puis dgonfl progressivement en association avec une sonde doppler place au niveau des artres pdieuse puis tibiale postrieure et humrale. Lorsque le bruit du flux sanguin rapparat au dgonflage, on obtient la valeur de la pression artrielle systolique. LIPS correspond au rapport de la pression artrielle systolique de la cheville avec la pression artrielle systolique humrale homolatrale. Il est anormal si infrieur 0,9.Figure 12 : Mesure de l'IPS

LIPS permet de quantifier la svrit de lartriopathie selon le tableau ci-dessous :Tableau 3: Valeurs IPS

II.1.2. Examen physique II.1.2.1. Prise du pouls A chaque systole au moins 60 cm3 de sang sont jects du ventricule gauche dans laorte. Ce volume sanguin ject se propage le long du trajet artriel (onde de pouls) et est responsable du pouls artriel. La prise de pouls seffectue par la palpation de



lartre radiale laide de lindex et du majeur dans la gouttire radiale, sur la face antro-externe de lavant bras.Figure 13: Pouls radial

Il permet dapprcier la frquence cardiaque, la rgularit du pouls et son amplitude (reprsentatif du volume sanguin ject, ample et bondissant dans linsuffisance aortique, filant et mou dans lhypotension). Lexamen artriel pour tre complet doit comporter la palpation et lauscultation des toutes les artres accessibles lexamen clinique.La palpation doit tre ralise de manire symtrique, avec les doigts mdiaux, puis rapporte un schma.Figure 14 : Schma annot des pouls

La pression doit tre matrise afin de ne pas sentir son propre pouls ou comprimer lartre. II.1.2.2. Palpation des artres Le pouls carotidien est peru devant le muscle sternoclidomastodien sous langle mandibulaire.Figure 15: Pouls carotidien



Le pouls axillaire est palpable dans le creux axillaire. Le pouls humral est palpable dans la gouttire bicipitale. Le pouls fmoral est palpable au niveau au pli de laine.Figure 16 : Pouls fmoral

Le pouls poplit est palpable la partie externe du creux poplit, la jambe flchie sur la cuisse en empoignant le genou de ses deux mains, les doigts en crochet.Figure17: Pouls poplit

Le pouls tibial postrieur est palpable en arrire de la mallole interne.Figure 18: Pouls tibial postrieur

Le pouls pdieux est palpable la face dorsale du pied en regard du 2me espace inter mtatarsien sachant que de nombreuses variations anatomiques existent et que chez 5 10 % de la population il est absent et ce sans caractre pathologique.Figure 19: Pouls pdieux



Chez les sujets minces, ou porteurs dun anvrisme de laorte abdominale, on peut percevoir laorte abdominale en palpant la rgion para-ombilicale gauche.Figure 20: Palpation de l'aorte abdominale

Cet examen doit tre ralis de manire symtrique et synchrone afin de constater par comparaison : - une diminution de pouls tmoin dune stnose artrielle en amont - une abolition dun pouls tmoin dune occlusion artrielle en amont. II.1.2.3. Auscultation artrielle Elle est possible au niveau des artres carotides, sous-clavires, axillaires, fmorales et de laorte abdominale. La prsence dun souffle rsulte le plus souvent dune stnose artrielle (souffle systolique) ou dune fistule artrio-veineuse (souffle systolodiastolique).Figure 21: Auscultation carotidienne

II.1.2.4 Apprciation de la qualit de la circulation La recherche de signes dischmie est le complment indispensable de lexamen artriel. Les signes rechercher sont : - La pleur dun membre avec des veines peu saillantes tmoin dun dficit circulatoire. Ce signe peut tre sensibilis en par la manuvre dlvation des jambes permettant de noter une dcoloration uni ou bilatrale de la plante des pieds. - La froideur dun membre recherche laide de la face dorsale de la main applique brivement sur les membres de manire bilatrale. - Laspect dorteils bleus ou blue toe en anglais, li des embolies trs distales de cristaux de cholestrol partir de plaques dathrome.


- Support de Cours (Version PDF) Figure 22 : Emboles de cholestrol

- Langiodermite ncrotique, qui correspond locclusion distale dune petite artre terminale, le plus souvent chez des patients porteurs dHTA ou de diabte. Sa localisation est sur la face antro-externe de jambe, avec un aspect superficiel, des bord irrguliers entours dun halo cyanique. Elle est extrmement invalidante. - Les ulcres artriels (perte de substance intressant le derme profond li une ischmie svre) sont gnralement trs douloureux, surtout lors de la surlvation du membre. Lulcre est creusant avec des bords abrupts, irrguliers mais bien limits, le fond est ple et gristre, saignant peu et le bourgeonnement tissulaire faible ou absent. Leur sige est habituellement distal, mallolaire ou talonnier, la face antrieure de la jambe ou sur une zone d'appui prolong.Figure 23 : Ulcre artriel

On sattachera aussi rechercher des signes cliniques souvent associs la pathologie artrielle : - Une fragilit du tissu sous-cutan et des phanres : la peau fripe et atrophique en regard du contact osseux, une dpilation, une hyperkratose des zones dappui avec un risque de mal perforant plantaire chez le patient diabtique et des ongles pais, rugueux et cassants. - Une amyotrophie frquente, favorise par l'alitement prolong. - Une hypoesthsie et hyporflexie observes chez les patients porteurs d'une neuropathie ischmique ou diabtique rendant les tissus plus sensibles aux agressions traumatiques et infectieuses. - L'dme secondaire la verticalisation prolonge pour tenter de lutter contre les douleurs de dcubitus



II.2 EXAMEN DES VEINES II.2.1 Rseau veineux des membres infrieurs Le rseau veineux des membres infrieurs se subdivise en un rseau superficiel et un rseau profond. Le sang veineux part des rseaux capillaires jusqu la racine des membres pour se jeter dans les veines iliaques puis dans la veine cave infrieure. II.2.1.1 Rseau veineux profond Dans le rseau profond, il existe deux veines par tronc artriel. Les veines plantaires latrales et mdiales se jettent dans les veines profondes tibiales postrieures. Les veines dorsales du pied se jettent dans les veines profondes tibiales antrieures. Les veines tibiales vont confluer constituant la veine poplite qui devient la veine fmorale en passant sous larcade du grand adducteur. Au niveau du triangle de Scarpa elle reoit la veine fmorale profonde, satellite de lartre fmorale profonde constituant la veine fmorale commune qui se jette dans la veine iliaque externe. La veine iliaque externe aprs sa confluence avec la veine iliaque interne constitue la veine iliaque commune qui se jette dans la veine cave infrieure. II.2.1.2. Rseau veineux superficiel Le rseau veineux superficiel est constitu des veines petite et grande saphnes. La veine grande saphne nat dune veine dorsale latrale du pied chemine en avant de la mallole mdiale, jusqu la face postro-mdiale du genou puis remonte obliquement la face antrieure de la cuisse jusquau trigone fmoral o elle forme une crosse avant de se jeter dans la veine fmorale commune. La veine petite saphne nat de la veine marginale latrale, passe en arrire de la mallole latrale jusqu la partie infrieure de la fosse poplite o elle se jette aprs une crosse dans la veine poplite. II.2.2. Examen physique Il comprend lapprciation de ltat veineux par linspection et la recherche de signes dinsuffisance veineuse chronique et de thrombose chez un patient debout, de face et de dos. A linspection, on recherche des dilatations variqueuses (varices) en prcisant leur ventuel caractre systmatis ltage grande ou petite saphne. On palpe les crosses des veines grande et petite saphnes la recherche dune ventuelle dilatation ce niveau ainsi qu'un ventuel thrill la toux (tmoin d'une insuffisance valvulaire ostiale



importante).On palpe soigneusement le membre en recherchant l'existence de dhiscences aponvrotiques, traduisant la prsence de veines perforantes incontinentes.Figure 24 : Dilatations variqueuses

Les complications rechercher au niveau du tiers infrieur de jambe et du pied sont : - l 'oedme de stase . Il est mou, prenant le godet, prdominant le soir et disparaissant le matin - l es phlbectasies (dilatations veinulaires permanentes) prdominant sur les bords interne et externe du pied, traduisant la stase chronique.Figure 25 : Phlbectasies

L'extravasation d'lments figurs du sang dans le tissu interstitiel va tre l'origine de plusieurs aspects: - La dermite ocre, secondaire au passage dans le derme de pigments ferriques des hmaties.Figure 26 : Dermite ocre



- Lhypodermite de stase, secondaire l'extravasation de polynuclaires dans le derme, suivie de leur activation. Il s'agit de placards dermo-hypodermiques infiltrs prenant initialement un aspect inflammatoire avec rougeur cutane et douleur. Progressivement, ces lsions inflammatoires feront place des lsions sclreuses, engainant la jambe dans un vritable gutre rigide ("hypodermite sclreuse").Figure 27 : Hypodermite de stase

- Au cours de l'volution de certaines insuffisances veineuses anciennes apparaissent des zones blanches ivoirines, d'aspect cicatriciel, arrondies, qualifies d'atrophie blanche de Millian. Ces lsions sont la consquence de microthromboses et dune fibrose cicatricielle.Figure 28 : Atrophie blanche

- Par ailleurs, des lsions cutanes superficielles type d'eczma pourront compliquer l'volution de la stase chronique. D'autres complications sont redouter : - La thrombophlbite superficielle, complication relativement frquente d'un cordon variqueux; on l'voquera devant l'apparition d'un placard inflammatoire, souvent trs algique, sigeant sur un trajet variqueux indur.Figure 29 : Thrombophlbite superficielle



- La thrombose veineuse profonde des membres infrieurs : elle se manifeste par une douleur localise du membre infrieur associ un dme avec augmentation de plus de 3 cm du diamtre du membre, diminution du ballant du mollet et le signe de Homans (douleur du mollet la dorsiflexion du pied, non spcifique). Souvent, ces signes non spcifiques ne sont pas ou sont partiellement retrouvs. La prsence dinsuffisance veineuse et le contexte doivent y faire penser. - L'ulcre de jambe d'origine veineuse , expression trophique ultime de la stase. Ses caractristiques sont un caractre volontiers indolore, non creusant, fond humide, et son sige pri-mallolaire.Figure 30 : Ulcre veineux

III EXAMEN CARDIAQUEIl comporte en plus de lexamen vasculaire et somatique gnral, lexamen du thorax, de la base du cou et de la rgion prcordiale. III.1 CAGE THORACIQUE Le patient est debout et la morphologie de la cage thoracique est apprcie de face, de profil et de dos. Le thorax est symtrique en forme de pyramide inverse. Les espaces intercostaux sont parfois visibles, tout dpend de la masse musculaire et graisseuse du patient. Il peut exister des dformations thoraciques (thorax en tonneau des insuffisants respiratoires, en entonnoir pectus excavatus , cyphoscoliose). Lapprciation de la dynamique respiratoire se fait par simple inspection ou en plaant la paume de la main sur la face antrieure du thorax : on apprcie la rgularit, la frquence du rythme respiratoire et sa pnibilit.



III.2 EXAMEN DE LA BASE DU COU Il apprcie ltat des veines jugulaires qui sont en rapport direct avec loreillette droite par lintermdiaire de la veine cave suprieure. On recherche 3 signes : - Ltat de turgescence jugulaire : en position demi-assise, il nexiste normalement pas de turgescence jugulaire. Quand elle est prsente, elle tmoigne dune lvation pathologique de la pression veineuse auriculaire droite.Figure 31: Turgescence jugulaire

- Le pouls jugulaire qui sobserve en arrire du muscle sternoclidomastodien et comporte 3 pulsations. - Le reflux hpato-jugulaire : en position semi-assise, la pression dlicate de lhypochondre droit provoque un reflux sanguin dans la veine cave infrieure, le ventricule droit, loreillette droite et la veine cave suprieure avec une turgescence de la veine jugulaire externe droite persistant en inspiration. Elle traduit une augmentation de pression ventriculaire droite retrouve dans linsuffisance cardiaque droite.Figure 32: Recherche d'un reflux hpatojugulaire

III.3 EXAMEN DE LA RGION PRCORDIALE III.3.1 Inspection Ralise dans les mmes conditions que celles de lexamen de la cage thoracique. Elle recherche : - des pulsations visibles gauche de la ligne mdio-claviculaire ou du bord gauche du sternum tmoins dune dilatation respectivement des ventricules gauche ou droit. - des dformations : soulvement de la rgion sous mammaire gauche pouvant- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


tmoigner dun anvrysme parital du ventricule gauche ; bombement de lextrmit suprieure du sternum en faveur dun anvrysme de laorte ascendante. III.3.2. Palpation La palpation seffectue soit avec la main droite pose plat sur le thorax du malade, soit avec la pulpe des 3 doigts mdians qui permet une palpation plus localise. On palpe successivement : - lextrmit interne du 2me espace intercostal droit, zone de projection de lorifice aortique - lextrmit interne du 2me espace intercostal gauche, zone de projection de lorifice pulmonaire - la rgion sous-xiphodienne - le 5me espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire, sige du choc apexien ou choc de pointe, traduction de la contraction du ventricule gauche. La palpation reconnat les signes pathologiques suivants : - frmissement palpatoire (ou thrill) peru par la paume de la main au niveau des diffrents foyers dcrits prcdemment, tmoin du caractre organique dun souffle.Figure 33: Recherche d'un frmissement palpatoire

- signe de Harzer : perception des battements cardiaques au niveau de la rgion sous xiphodienne, tmoin dune hypertrophie du ventricule droit.Figure 34: Recherche de signe de Harzer

- dviation du choc de pointe en dehors de la ligne mamelonnaire ou dans le 6me espace intercostal gauche.



III.3.3. Auscultation Technique dauscultation Conditions dexamen Lauscultation obit certaines rgles : - le patient est torse nu, dans une pice calme - lauscultation est ralise grce un stthoscope biauriculaire comportant un pavillon avec une membrane et un cne. La membrane est utilise pour couter les sons aigus (de haute frquence) tels le B2, les claquements et les souffles. Le cne est utilis pour les sons de basse frquence tels le B3, le B4, les galops et le roulement diastolique. En exerant une pression ferme, on privilgie la membrane alors que le cne est privilgi lorsque la pression est minimale. - On se place la droite du patient pour diminuer les coudures du stthoscope - Le patient est examin en dcubitus dorsal, puis latral gauche puis debout ou assis pench en avant et dans certaines circonstances (recherche dun souffle fonctionnel en cas de cardiomyopathie hypertrophique) aprs un effort.Figure 35: Dcubitus latral gauche

Figure 36: Pench en avant

- On peut tre amen demander au patient de retenir quelques instants sa respiration afin de mieux percevoir certains sons parfois difficilement audibles - Lauscultation est systmatique, foyer par foyer, en faisant varier la pression du pavillon III.3.3.1. Foyers d'auscultation Les diffrents foyers sont : - lextrmit interne du 2me espace intercostal droit, zone de projection de lorifice aortique- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


- lextrmit interne du 2me espace intercostal gauche, zone de projection de lorifice pulmonaire - lextrmit interne du 4me espace intercostal gauche, zone de projection de lorifice tricuspide - le 5me espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire, zone de projection de lorifice mitral. En fait, les foyers dauscultation clinique ne correspondent pas de faon stricte la projection anatomique des orifices valvulaires : ceci est li la propagation des vibrations depuis leur lieu de formation (orifices), le long des gros vaisseaux puis vers les ventricules. En outre, les souffles organiques au-del de leur lieu dorigine. De ce fait, lauscultation doit tre largie des zones dauscultation sur les faces antrieure et postrieure du thorax et ne doivent pas se limiter aux foyers classiques.Figure 37: Foyer auscultatoire aortique

Figure 38 : Foyer auscultatoire pulmonaire

Figure 39: Foyer auscultatoire tricuspide

Figure 40: Foyer auscultatoire mitral


- Support de Cours (Version PDF) III.3.3.2. Auscultation

normale

Lauscultation normale ne sapprend pas dans les livres, elle ncessite de shabituer aux bruits normaux du cur ce qui ne peut tre acquis quen auscultant un maximum de patients, ou tout simplement en auscultant vos collgues externes. Les variations de pressions entre les diffrentes cavits cardiaques dterminent louverture et la fermeture des valves cardiaques. Ce sont les fermetures qui dterminent les bruits normaux du cur. - Le premier bruit dit B1 correspond la fermeture des valves mitrale et tricuspide. Il marque le dbut de la systole ventriculaire. Voici ses caractristiques :Tableau 4: Premier bruit B1

- Le deuxime bruit dit B2 correspond la fermeture des valves aortiques et pulmonaire. Il marque le dbut de la diastole ventriculaire. Voici ses caractristiques :Tableau 5 : Deuxime bruit B2

Tableau 6: Courbes de pression

B1 et B2 dfinissent un schma dans lequel les autres bruits du cur et les souffles peuvent tre classs chronologiquement. Ainsi lintervalle entre B1 et B2 appel petit silence dlimite la systole ventriculaire et lintervalle B2-B1 appel grand silence dlimite la diastole ventriculaire. On dtermine pour chaque anomalie auscultatoire la phase du cycle cardiaque pendant laquelle il survient : systolique, diastolique ou- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


systolodiastolique en saidant de B1 et B2 ou en prenant le pouls . Pour plus de prcisions, on dtermine si il survient au dbut (proto-), au milieu (mso-), la fin (tl-)ou pendant la totalit (holo-) de la systole ou la diastole. Ces prfixes peuvent aussi sassocier entre eux (exemple : proto-mso-systolique). - Le troisime bruit dit B3 : est un bruit prsent de manire physiologique chez 1/3 des sujets sains de moins de 16 ans et exceptionnellement aprs 30 ans. Sourd et intense, il correspond la phase de remplissage rapide initiale du ventricule gauche.Figure 41 : Bruits du coeur normaux et pathologiques

III.3.3.3. Variations des bruits du coeur a. Modifications dintensit des bruits du coeur - Assourdissement des 2 bruits : quand un cran gne la transmission des vibrations acoustiques jusqu la paroi thoracique : interposition dair (emphysme), de graisse (obsit) ou de liquide (panchement pricardique). - Accentuation des 2 bruits : sobserve dans un contexte dhyperdbit tels la fivre, lhyperthyrodie ou lrthisme cardiovasculaire du sujet jeune. - Eclat de B1 : sobserve en cas de rtrcissement mitral ou de manire variable dans le temps au cours du bloc auriculo-ventriculaire (dissociation entre les oreillettes et les ventricules) lorsquune systole auriculaire concide fortuitement avec une systole ventriculaire renforant B1. - Eclat de B2 : en cas dhypertension artrielle systmique au foyer aortique et en cas dhypertension artrielle pulmonaire au foyer pulmonaire. - Assourdissement de B1 : sobserve dans le rtrcissement mitral - Assourdissement de B2 : sobserve dans le rtrcissement aortique serr (voire abolition du B2 quand le rtrcissement est trs serr) et le rtrcissement pulmonaire.- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


b. Ddoublement des bruits Le ddoublement de B1 et B2 est audible lorsquil existe un laps de temps de 0,04 secondes entre les composantes droite et gauche des 2 bruits. Il existe un ddoublement physiologique du B2 linspiration chez le sujet sain : linspiration a des effets opposs sur les curs droit et gauche. Elle augmente le retour veineux et le remplissage des cavits droites, allongeant le temps djection du ventricule droit et retardant la fermeture des valves pulmonaires conduisant au retard du B2 pulmonaire ; elle diminue le retour veineux et le remplissage des cavits gauches ce qui diminue le temps djection du ventricule gauche et avance le B2 aortique. Ce ddoublement disparat lexpiration. En dehors du ddoublement physiologique, le ddoublement sobserve dans toutes les circonstances o il y a un asynchronisme entre les cavits droites et gauches : bloc de branche, surcharge volumtrique). Le ddoublement large et fixe (non modifi par linspiration) de B2 est pathognomonique de la communication inter-auriculaire. c. Bruits pathologiques surajouts On distingue les bruits systoliques et les bruits diastoliques. Bruits systoliques : - Le click jectionnel : claquement proto-systolique, de timbre sec, soit dorigine valvulaire (dans le rtrcissement aortique ou pulmonaire) soit dorigine paritale d une distension soudaine des parois artrielles ou pulmonaire sous leffet de limpact sur ces parois du jet systolique venant du ventricule. - Le pistol shot : bruit mso-systolique clatant secondaire la mise en tension soudaine de la paroi aortique sous leffet de limpact du jet systolique dans les insuffisances aortiques volumineuses. - Le click mitral : claquement mso-tl-systolique bien audible au foyer mitral sobservant au cours du prolapsus valvulaire mitral o il peut tre associ un souffle dinsuffisance mitrale. Il est plus prcoce en orthostatisme et retard en position accroupie.Figure 42 : Bruits systoliques

o



o

Bruits diastoliques : - Le claquement douverture mitral : habituellement silencieuse, louverture de la valve mitrale devient audible en proto-diastole en raison dun changement de la texture de lappareil valvulaire (calcifications) qui bombe en dme dans la cavit ventriculaire gauche qui exerce un appel de sang. - Le B3 : comme vu dans le paragraphe prcdent, il peut-tre physiologique et ne se distingue de B3 pathologique quen fonction du contexte dans lequel il survient. Lorsquil est pathologique, il est li une augmentation de la pression auriculaire gauche ou une dysfonction ventriculaire gauche. Il est recherch au foyer mitral, de prfrence en dcubitus latral gauche. - Le quatrime bruit ou B4 : il est sourd et tl-diastolique. Il correspond la phase de remplissage active du ventricule gauche rsultant de la contraction auriculaire gauche. Il est toujours pathologique et traduit une perte de la compliance ventriculaire gauche. - Le galop : il est d lassociation aux deux bruits du cur dun B3 ou B4 conduisant lauscultation un rythme trois temps voquant le bruit dun cheval au galop. Il constitue un des signes dinsuffisance cardiaque.Figure 43 : Bruits diastoliques

III.3.3.4. Les

souffles

Ce sont des sons perus lauscultation de la rgion prcordiale, dus des vibrations acoustiques dont le mcanisme physiopathologique sexplique par les lois de lcoulement des fluides dans des conduits tubulaires. On distingue des souffles anorganiques lis des modifications de lcoulement du sang sans quil y ait de lsions anatomiques sous jacentes (anmie, hyperthyrodie, fivre) et des souffles organiques lis des lsions anatomiques touchant les appareils valvulaires. Le diagnostic tiologique dun souffle cardiaque repose sur une analyse smiologique aussi complte que possible. Il faut donc tudier systmatiquement : - Sa chronologie dans la systole ou la diastole : o Proto-(systolique ou diastolique) : en dbut de (systole ou diastole)



o o o

Mso-(systolique ou diastolique) : en milieu de (systole ou diastole) Tl-(systolique ou diastolique) : en fin de (systole ou diastole) Holo-(systolique ou diastolique) : pendant toute la (systole ou diastole) - Son foyer dintensit maximale (aortique, apexien, tricuspide...)

- Son intensit ce foyer cote entre 1 et 6 : o 1: trs faible, la limite de laudibilit o 2: discret mais entendu ds que stthoscope est appliqu sur la poitrine o 3: modrment fort o 4: fort associ un frmissement palpatoire dit thrill o 5: trs fort ; il peut tre entendu lorsque le stthoscope nest pas appliqu compltement sur le thorax o 6: audible alors que le stthoscope est appliqu 1 ou 2 cm du thorax (historique...) - Ses irradiations partir de son foyer maximal - Son timbre : doux, en jet de vapeur, rpeux, piaulant - Sa forme : Rectangulaire : dintensit croissante Crescendo : volue en se renforant Decrescendo : volue en sattnuant Losangique : maximum msosystoliqueTableau 7: Caractristiques d'un souffle

o o o o

a. Les souffles anorganiques aussi appels systoliques jectionnels de dbit Ils varient avec la respiration, la position du sujet et la frquence cardiaque. Ils sont de faible intensit, sans irradiation, dune dure limite en systole ou diastole. Ils naissent au niveau dun orifice anatomiquement normal et sont lis soit une augmentation du dbit sanguin (effort physique, grossesse, fistule artrioveineuse) ou une modification de la viscosit sanguine (anmie). Ils peuvent aussi exister en cas de dilatation de la racine aortique (athrosclrose, hypertension artrielle). On les retrouve frquemment chez le sujet jeune, mince et dautant plus dans un contexte motionnel, aprs un effort ou un exercice dhyperventilation.- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


b. Les souffles organiques : systoliques, diastoliques ou continus Ils sont perus un foyer orificiel, ne sont pas modifis par la respiration et sont parfois accompagns dun frmissement. Ils sont dus des anomalies anatomiques des orifices valvulaires (rtrcissement ou incontinence) ou la persistance anormale de caractres anatomiques embryonnaires (communication inter-ventriculaire (CIV), communication inter-auriculaire (CIA), persistance du canal artriel). Les souffles systoliques djection sont dus un obstacle lcoulement du sang comme dans le rtrcissement aortique ou le rtrcissement pulmonaire. Mme si lintensit du souffle varie avec la svrit de la valvulopathie, la relation nest pas suffisante pour quantifier une valvulopathie sur lintensit du souffle. Ce souffle peut aussi tre entendu en cas de cardiomyopathie hypertrophique, lorsque lpaisseur du septum interventriculaire gne ljection du sang du ventricule gauche dans laorte en systole. Les souffles systoliques de rgurgitation sont dus un reflux sanguin anormal rtrograde dune zone de haute pression vers une zone de basse pression travers un orifice valvulaire incontinent. Ce flux rtrograde rsulte dune incontinence de lappareil valvulaire (par dfaut de coaptation ou par perforation valvulaire) et/ou dune dilatation de lorifice valvulaire. Ils sont entendus en cas dinsuffisance mitrale (rgurgitation en systole du sang du ventricule gauche vers loreillette gauche) ou dinsuffisance tricuspide (rgurgitation en systole du sang du ventricule droit vers loreillette droite). La caractristique du souffle dinsuffisance tricuspide est que lors dune inspiration profonde son intensit augmente du fait dun augmentation du dbit dans les cavits droites par augmentation du retour veineux (signe de Carvalho). Les souffles diastoliques Ils sont toujours organiques et peuvent toucher : - les valves auriculo-ventriculaires : cest le cas du rtrcissement mitral et tricuspide. Du fait de leur tonalit basse et de leur timbre grave, on parle de roulement. - les valves ventriculo-artrielles : cest le cas de linsuffisance aortique et pulmonaire. Ils dbutent ds la fermeture de la valve correspondante et leur intensit va decrescendo en diastole. Ils sont de timbre doux, de faible intensit donc difficiles entendre. Le souffle dinsuffisance aortique peut tre mieux peru chez un sujet assis pench en avant. On peut galement les entendre en cas de persistance du canal artriel, de communication inter-ventriculaire ou de communication inter-auriculaire.



Les souffles continus Ils sont systolo-diastoliques lis une communication anormale entre deux cavits normalement non communicantes de pressions diffrentes : - en cas de persistance du canal artriel (souffle sous-clavier gauche) - en cas de fistule aorto-pulmonaire (souffle la base) - en cas de fistule aoto-ventriculaire droite (souffle parastenal gauche). Voici un schma rcapitulatif qui vous sera surtout utile pour les cours de pathologie cardiaque sur les diffrents souffles, leurs caractristiques et leur origine :Tableau 8: Carctristiques des souffles des principales valulopathies, CIV et CIA


- Support de Cours (Version PDF) Tableau 9 : Arbre dcisionnel

III.3.3.5.

Les bruits pricardiques

Le pricarde est lenveloppe qui entoure le cur. Un inflammation du pricarde (souvent dans un contexte viral) donne des douleurs thoraciques et peut se manifester lauscultation cardiaque par la prsence dun bruit msocardiaque appel frottement pricardique . Ce bruit a comme caractristiques dtre fugace dans le temps, sans irradiation, msosystolique ou systolodiastolique, dintensit variable, de timbre rpeux compar au bruit des pas dans la neige ou au frottement de cuir neuf. Il est rythm par les bruits du cur et persiste en apne. III.3.3.6. Les valves prothtiques Parmi les valves cardiaques implantes, on distingue les bioprothses issues des tissus cardiaques du veau ou du porc et des valves mcaniques. Les bioprothses sont inaudibles lauscultation sauf en cas de dgnrescence avec survenue de rtrcissements ou de fuites. Les valves mcaniques sont audibles loreille sans le stthoscope. La disparition dun click douverture ou lapparition dun souffle doit faire rechercher un dysfonctionnement de ces valves. III.3.3.7. Le stimulateur cardiaque En prsence dun stimulateur cardiaque, il ne devrait pas y avoir de modification de lauscultation cardiaque. La prsence dun bruit imputable au stimulateur cardiaque doit faire rechercher un dysfonctionnement du stimulateur cardiaque soit par- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


perforation par llectrode, soit par malposition des sondes pouvant tre associes une contraction anormale du diaphragme lors de chaque stimulation (le patient donne limpression davoir le hoquet en permanence). A lissue de lexamen de lappareil cardiovasculaire et lorsque celui-ci a mis en vidence une maladie cardiovasculaire, il est ncessaire de rechercher des signes dinsuffisance cardiaque tmoignant dune dcompensation de la cardiopathie sous jacente.

IV AUSCULTATION PULMONAIREIV.1 CONDITIONS Elle doit rpondre deux rgles : - Elle doit tre bilatrale et comparative au niveau des deux hmithorax (faces antrieure et postrieure) de haut en bas y compris dans les creux sus-claviculaires et les aisselles - Le patient doit respirer profondment par la bouche. IV.2 ZONES DE PROJECTION Les zones de projection stthacoustiques des diffrents lobes sont : - Les zones dorso-basales pour les lobes infrieurs - Les zones sous mammelonnaires pour le lobe moyen et la lingula - Les creux sus et sous claviculaires pour les lobes suprieurs.Figure 44 : Auscultation pulmonaire : les diffrentes tapes


- Support de Cours (Version PDF) Figure 44 bis : Auscultation pulmonaire : les diffrentes tapes

IV.3 AUSCULTATION NORMALE Chez le sujet sain, lauscultation pulmonaire permet dentendre les bruits respiratoires normaux appels murmure vsiculaire . Il rsulte du mouvement de lair dans larbre trachobronchique et les alvoles. Il est doux, hum en inspiration ; il est plus intense mais plus court en expiration. Il peut exister des variations dintensit du murmure vsiculaire en fonction de lpaisseur de la paroi thoracique (ex : murmure vsiculaire diminu chez le sujet obse). IV.4 AUSCULTATION ANORMALE A ltat pathologique, plusieurs anomalies peuvent tre retrouves lauscultation : - Une inversion du rythme respiratoire avec allongement du temps expiratoire (emphysme et asthme) - Des modifications du murmure vsiculaire : - Diminution du murmure vsiculaire : retrouve de manire bilatrale dans lemphysme pulmonaire traduisant une hypoventilation alvolaire - Abolition du murmure vsiculaire : par interposition dair (pneumothorax), de liquide (panchement pleural), par condensation pulmonaire (comme dans les pneumopathies o le murmure vsiculaire est souvent masqu par des bruits surajouts) - Des bruits surajouts - Les rles : bruits surajouts intermittents en rapport avec la mobilisation de scrtions bronchiques anormalement prsentes dans larbre tracho-bronchique. On distingue les rles bronchiques et les rles parenchymateux.- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


- Les rles bronchiques sont ds la vibration de lair dans des bronches enflammes ou rtrcies et dont le timbre dpend du calibre des bronches do ils naissent (ronflants dits ronchi de timbre grave dans les gros troncs bronchiques, sibilants de timbre aigu dans les bronches de plus petit calibre) Ce sont des rles secs entendus aux deux temps respiratoires mais plus nets lexpiration. - Les rles parenchymateux . Ils ont de deux types les rles crpitants et les rles sous-crpitants. - Les rles crpitants ressemblent au bruit des pas dans la neige ou au froissement dune mche de cheveux prs de loreille. Ils sont fins, secs, audibles la fin de linspiration. Ils traduisent la prsence dun exsudat ou transsudat dans les alvoles. Ils peuvent tre localiss en foyer (pneumopathie) ou gnraliss aux deux poumons comme lors de linondation alvolaire par un transsudat prsente dans linsuffisance cardiaque gauche. - Les rles sous-crpitants sont plus humides, aux deux temps, modifis par la toux et traduisent la prsence de scrtions fluides dans les bronches et les alvoles comme dans les suppurations pulmonaires. - Les frottements pleuraux : lis au frottement des deux feuillets de la plvre lorsquils sont inflammatoires audibles sous la forme dun bruit superficiel (allant du crissement du cuir neuf au frottement de la soie) aux deux temps respiratoires et non modifi par la toux et disparaissant en apne. - Les souffles dont les principaux sont le souffle tubaire et le souffle pleurtique. Ils correspondent la transmission anormale du souffle glottique dans les zones du thorax o il est gnralement absent. Les souffle tubaire est audible aux deux temps respiratoires, intense, de tonalit leve, rude, li un syndrome de condensation pulmonaire comme dans les pneumopathies. Le souffle pleurtique est expiratoire, doux, de tonalit leve, li un panchement pleural.



V SMIOLOGIE DE LINSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHEV.1 SIGNES FONCTIONNELS Les signes fonctionnels sont des signes respiratoires tels : - une dyspne deffort, de repos ou de dcubitus (orthopne) - une toux, un grsillement laryng - expectoration mousseuse ou hmoptoque V.2 SIGNES PHYSIQUES Lexamen clinique retrouve : - une tachycardie - une hypotension artrielle avec pression artrielle pince - crpitants : lauscultation pulmonaire, rles fins prdominants aux bases prsents linspiration surtout - panchement pleural se manifestant par une diminution du murmure vsiculaire lauscultation et une matit la percussion

VI SMIOLOGIE DE LINSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITEVI.1 SIGNES FONCTIONNELS Les signes fonctionnels sont : - une hpatalgie deffort : douleur spontane de lhypochondre droit aux efforts ou provoque par la palpation de lhypochondre droit - une prise de poids - des dmes des membres infrieurs. VI.2 SIGNES PHYSIQUES Lexamen clinique retrouve : - le signe de Harzer : perception anormale des battements cardiaques au niveau de la rgion sous xiphodienne lie une hypertrophie-dilatation ventriculaire droite - une tachycardie - un bruit de galop au foyer tricuspide - des signes de stase : - distension des veines jugulaires externes

Figure 46 : Turgescence jugulaire- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -


- reflux hpato-jugulaire - hpatomgalie - expansion systolique du foie : reflux de sang lors de la systole du ventricule droit dans loreillette droite, la veine cave infrieure, les veines sus-hpatiques et le foie - dmes des membres infrieurs blancs mous, dclives et prenant le godet.Figure 47: Oedmes des membres infrieurs, prise du godet

- ascite (panchement liquidien dans la cavit pritonale )Figure 48: Ascite

Figure 49 : Ascite



- oligurie (lie la stase veineuse rnale et la diminution du dbit cardiaque).

CONCLUSIONLexamen clinique est une tape primordiale de la prise en charge du patient. Il sapprend en grande partie au cours du stage hospitalier mais les bases thoriques sont fondamentales. Un examen clinique prcis et systmatis vous aidera dans la bonne prise en charge du patient et ce dautant que linterrogatoire aura t peu contributif.



VII ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

Barbara Bates. 5 me dition. Editions Arnette. : Guide de l'examen clinique Collge des Enseignants de Cardiologie : Rfrentiel national Owen Epstein. Editions Elsevier. : Guide pratique de l'examen clinique


Documents

Cours Pratique de l'Examen Clinique