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INTRODUCTION CONDUITES ADDICTIVES INTERVENTION A LA CLINIQUE DU VAL JOSSELIN A YFFINIAC
VALERIE PILMANN ETHCAL FORMATION
[20 Avenue du général de Gaulle, 22500 PAIMPOL
6-‐7 JUIN 2017
Table des matières 1. Définition de l’addiction : ................................................................................................................ 3
A. Définitions et théories en lien avec l’addiction ........................................................................... 3
B. La dépendance ............................................................................................................................ 3
1. Définition de Goodman ........................................................................................................... 5
2. Signes de dépendance ............................................................................................................. 6
3. La consommation nocive ........................................................................................................ 8
4. Le triptyque d’Olievenstein ..................................................................................................... 8
C. Divers informations ..................................................................................................................... 9
D. Autre théorie expliquant les addictions ...................................................................................... 9
1. Le cycle de Proschaska ............................................................................................................ 9
2. Le système de récompense ................................................................................................... 11
3. Comment ca marche ? .......................................................................................................... 11
E. L’ivresse ..................................................................................................................................... 12
2. Les produits ................................................................................................................................... 14
A. Alcool : ....................................................................................................................................... 14
1. Infos diverses ........................................................................................................................ 14
2. Evaluation de la maladie alcoolique-‐Quand parler d’un problème d’alcool ? ...................... 14
3. Evaluation .............................................................................................................................. 15
4. Bilan biologique : ................................................................................................................... 15
5. Traitement : ........................................................................................................................... 16
B. Cannabis : .................................................................................................................................. 16
1. Infos diverses ........................................................................................................................ 16
2. Présentation .......................................................................................................................... 17
3. Effets ..................................................................................................................................... 17
4. L’évaluation ........................................................................................................................... 17
C. Tabac : ....................................................................................................................................... 18
1. Infos diverses ........................................................................................................................ 18
2. Précisions .............................................................................................................................. 19
3. Critères de dépendance au tabac de la CIM-‐10 : 3 critères ou + pd 1 mois ......................... 19
4. Critères de sevrage à la nicotine selon la CIM-‐10 : 2 critères ou + pd 1 mois ...................... 20
5. L’évaluation Repérage systématique : le conseil minimal ............................................... 20
6. Autres points à ne pas négliger ............................................................................................. 20
7. Substitution et traitements médicamenteux ........................................................................ 20
8. Tabac et psychiatrie .............................................................................................................. 21
9. La cigarette électronique ...................................................................................................... 22
D. Cocaïne ...................................................................................................................................... 22
1. Généralités : .......................................................................................................................... 22
2. Mode de consommation ....................................................................................................... 22
3. Phases de consommation ..................................................................................................... 22
4. Pendant le sevrage ................................................................................................................ 23
5. Effets à long terme ................................................................................................................ 23
6. Crack ...................................................................................................................................... 24
7. Anecdotes ............................................................................................................................. 24
E. Héroïne ...................................................................................................................................... 25
1. Mode de prise ....................................................................................................................... 25
2. Les effets ............................................................................................................................... 26
3. Traitement ............................................................................................................................. 27
F. LSD et les hallucinogènes .......................................................................................................... 29
3. Grilles d’évaluation utiles dans le domaine des addictions .......................................................... 29
4. De l’addiction ........................................................................................................................ 29
5. De la motivation .................................................................................................................... 29
6. De la confiance en soi et estime de soi ................................................................................. 30
4. Le soin : ......................................................................................................................................... 30
A. Schéma classique de PEC ......................................................................................................... 30
A. Le conseil minimum : ................................................................................................................ 30
B. Entretien motivationnel : .......................................................................................................... 30
C. L’intervention brève .................................................................................................................. 32
D. Le suivi en lien avec le remaniement neurologique .................................................................. 32
E. Question de chimiothérapie ..................................................................................................... 33
F. La question de la réduction des risques : .................................................................................. 33
1. Définit ion de l ’addiction :
A. Définit ions et théories en l ien avec l ’addiction L'usage simple se définit par une consommation raisonnée et occasionnelle d’alcool. Inscrit et associé au lien social, à la convivialisé. L'alcool est souvent « l'invité d'honneur » aux rassemblements et repas en famille ou entre amis, peu de fête sans alcool, tout ou presque dans notre société se célèbre autour d'un verre, de la naissance aux obsèques....« J'ai fait la fête », tout le monde décode « j'ai un peu trop bu ». ATTENTION des consommations massives de we ne sont pas sans risque !
L'usage à risque va dépendre du contexte, des quantités et des modalités de consommation.
Le risque est majoritairement lié aux propriétés pharmacologiques du produit, l'alcool va modifier les fonctions de coordination, l'état de vigilance et le comportement des personnes. Il sera donc particulièrement dangereux dans la conduite (2 roues, voiture, engin professionnel), mais aussi dans l'exercice de nombreuses professions par la mise en danger de soi ou d'autrui.
Le risque est majeur chez la femme enceinte puisque l'alcool comme tous les produits psychotropes passe la barrière placentaire. Le risque majeur chez la femme alcoolo-‐dépendante étant de SAF (syndrome alcoolo-‐fétal)
Sur le plan quantitatif, le risque de morbidité et de mortalité est généralement proportionnel à l'exposition au produit.
Concernant les modalités, le risque se majore en cas de :
• consommations précoces, • association à d'autres produits, • consommation à visée auto-‐thérapeutique, • alcoolisation massive avec recherche d'ivresse, jusqu'à « l'anesthésie » pour s'extraire d'une
réalité souffrance, voire insupportable, • enfin la répétition de ces conduites à risque, notamment avec des consommation le matin ( à
explorer lors du premier entretien). L'usage nocif, est caractérisé par une consommation répétée induisant des dommages somatiques, psycho affectifs et sociaux pour la personne elle-‐même, son entourage ou son environnement +-‐ proche (les autres, la société).
L'usage nocif se distingue de l'usage à risque du fait des dommages avérés (accident, perte de travail, complications somatiques.....)
B. La dépendance La dépendance, se caractérise par la perte de contrôle, le produit devient le centre d'intérêt au détriment de la vie affective, familiale et professionnelle, un état émotionnel négatif est associé au manque de produit, c'est la dépendance psychologique. Sans le produit, un état de mal être vient à nouveau envahir l'espace psychique et la personne éprouve le besoin d'être apaisé. L'expérience est venue démontrer que le produit avait cette fonction.
La dépendance physique s'exprime à un autre niveau, la nécessité de consommer pour éviter le syndrome de sevrage, souvent nommer « signes de manque » il sera différent selon les produits.
Le diagnostic de l’addiction (ou dépendance) repose sur des critères bien définis, fixés par des instances internationales de santé mentale et répertoriés dans un manuel, le Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM), dont la cinquième édition date de 2013. Parmi ces critères, on trouve
• la perte de contrôle de soi,
• l’interférence de la consommation sur les activités scolaires ou professionnelles,
• la poursuite de la consommation malgré la prise de conscience des troubles qu’elle engendre.
Un sujet est considéré comme souffrant d’une addiction quand il présente ou a présenté, au cours des 12 derniers mois, au moins deux des onze critères suivants :
Les 11 critères de la dépendance
– Utilisation d'une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux, – Utilisation répétée du produit conduisant à l'incapacité de remplir des fonctions majeures, – Consommer une quantité supérieure à ce qui était prévu, incapacité à se donner des limites, – Désir persistant malgré l'envie de limiter ou contrôler ses consommations, efforts
infructueux, – Poursuite des consommations malgré les problèmes inter personnel et/ou sociaux, – Poursuite des consommations malgré l'apparition de complications physiques et/ou
psychique, – La vie du sujet se voit dictée par le produit, il passe de plus en plus de temps à s'en procurer,
mise en place de nombreux stratagème, – Poursuite des consommations malgré les pertes (couple, travail), – Le Craving (expression compulsive d'un besoin majeur et incontrôlable de consommer pour
éviter le malaise psychique), – Augmentation de la tolérance, la quantité de produit doit être augmentée pour obtenir les
mêmes effets, – Le syndrome de sevrage lorsque la personne est privée d'alcool, quel qu’en soit la raison.
L’addiction est qualifiée de faible si 2 à 3 critères sont satisfaits, modérée pour 4 à 5 critères et sévère pour 6 critères et plus.
Les experts du DSM ne recensent comme addiction que les dépendances aux substances et celle au jeu d’argent. Les usages intensifs de jeux vidéo, de smartphone, l’hyperactivité sexuelle ou professionnelle ne sont pas, à ce jour, considérés comme d’authentiques addictions car on ne dispose pas de données scientifiques convaincantes. Mais il existe des ébauches d’échelles d’evalauation.
On ne parle pas de d'usage simple ou à risque pour les autres addictions.
Pour le tabac, on ne retrouve pas de troubles psycho-‐comportementaux (sauf avec une pathologie associée), le risque majeur reste l'exposition aux fumées de combustion, aux acides, aux solvants...
Pour les autres produits,, l'usage est toujours à risque puisque le produit à visée psychotrope va de fait perturber de façon +-‐ importante l'état de conscience du sujet. Les risques seront majoritairement d'ordre sanitaire et psycho-‐sociaux.
CLASSIFICATION
EUPHORICA : opium, morphine, héroïne, cocaïne, codéine PHANTASTICA : LSD 25, Kétamine, peyot, datura, Mescaline, chanvre indien, INEBRIANTIA : OH, éther, benzine, chloroforme HYPNOTICA : choral, benzodiazépine
1. Définition de Goodman • Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement • Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement • Plaisir ou soulagement pendant la durée • Sensation de perte de contrôle pendant le comportement • Agitation ou irritabilté en cas d’impossibilité de s’abandonner au cmportement • Présence d’au moins 5 des neufs critères suivant :
o Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation o Intensité et durée des épisodes plus importants qu’à l’origine o Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonne le comportement o Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en
remettre o Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir de obligations
professionnelles, scolaires ou universitaire, familiales ou sociales. o Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du
comportement o Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un
problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou psychique.
o Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la frequence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de meme intensité.
Procure du plaisir et /ou soulage un malaise intérieur
Perte de contrôle/ échec répété d’arrêt
Persistance ne dépit des conséquences négatives
Désir persistant
• Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive • Difficultés à contrôler l’utilisation de la substance • Physique :
o SYNDROME De SEVRAGE : mais attention ni nécessaire ni suffisante o TOLERANCE : mais attention ni nécessaire ni suffisante
• abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets ;
• poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives. On doit s’efforcer de préciser si le sujet était au courant, ou s’il aurait dû être au courant, de la nature et de la gravité des conséquences nocives.
La dépendance psychologique avec le système de récompense et le phénomène d erenforcement positif a ses limites. Par exemple :
-‐ la dépendance importante au tabac malgré un système hédonique faible. -‐ Persistance de la dépendance à l’héroïne malgré des effets négatifs supérieurs aux effets
positifs
2. Signes de dépendance CRAVING
Il existe une unité somato-‐psychique : la dépendance se manifeste par l’avidité ou le craving : recherche compulsive de drogue, expression d’un besoin impérieux et incontrôlable de retrouver la sensation de plaisir, de bien être ou excitation lié à l’action de la drogue…une sorte de faim ou de soif permanant et d’envahissement du produit. Dans le craving, il y a un renforcement positif et négatif dans la mesure ou le plaisir donne naissance à la sensation de déplaisir après (stimulus des récepteurs opioïdes). C’est inversement proportionnel :
-‐ Hypervigilance anxieuse et agressive -‐ Libération contre-‐ productive de peptides opposant -‐ Dépressivité -‐ Homéostasie : noradrénaline/ sérotonine
La consommation auto thérapeutique d’évitement de la souffrance : -‐ les facteurs de vulnérabilité individuelles -‐ modifications cérébrales liés à l’action de ses substances
La drogue et les conditions de la prise : la solution à la dégressivité ou au craving : ADDICTION=UN SYMPTOME
Il y a désynchronisation de l’homéostasie noradrénaline/ sérotonine/ dopamine lié à l’usage de drogue. La drogue permet de retrouver cette homéostasie.
La dépendance n’est pas causée par le produit mais par l’expérience de ce produit.
Il y a des substances qui n’induisent pas de syndrome de sevrage et qui pourtant peuvent entrainer une dépendance importante.
Quand la souffrance du syndrome de sevrage est intense : un renforcement négatif qui incite à prendre cette drogue.
Centration / Alexythymie/ depression: Par rapport au monde et aux autres différents. Sentiment d’identité différent. L’existence se focalise sur le produit mais aussi par rapport aux rituels d’utilisation et l’univers subjectif crée cette expérience. La centration ne disparait pas à l’arrêt de l’usage. Il y a ambivalence entre le cœur et la raison. La centration montre que la pathologie va au-‐delà de la dépendance eu produit, il y a une dimension existentielle réponse médico/ psy/sociale.
Alexythymie : incapacité à nommer les affects puis attribuer toute émotions pénible à un syndrome de sevrage qui appelle une prise urgente de produit pour calmer la souffrance.
Alexythymie/ centration et Dépressivité : lien dans les addictions de feedback : cercle vicieux
Pharmacodépendance : cercle vicieux
La sociophobie Perte d’amis et de conjoint et des difficultés à vivre en groupe. Le produit : difficulté à vivre dans la réalité de l’autre. L’ivresse utilisée pour lever la timidité, entrer en relation ou communiquer avec
autrui et libérer l’empathie. Elle est utilisée pour supporter les situations difficiles, de conflit en désinhibant l’agressivité.
Le paradoxe est le besoin de vivre avec les autres mais dans l »incapacité d’etre avec autrui. Il y a une alternance ivresse/ gueule de bois/ manque qui aggrave la phobie sociale. Il y a l’ambivalence entre l’abandon et la solitude, entre l’angoisse d’intrusion et l’assujettissement.
La misanthropie avec exclusion et rupture de lieu pour etre en paix ou même de vécus paranoïdes avec intolérance de la présence d’autrui perçu comme un étranger et hostile. L’impression d’etre dévisagé par le regard d’autrui. Impression que les autres ne voit qu’en lui qu’un toxicomane. Il reste un jugement négatif d’autrui. Sur le long terme, la sociophobie induit une irritabilité disproportionnée et une hétéroagressivité jusque-‐là inconnue, un retrait social majeur avec inhibition.
L’ ivresse : Répétition compulsive est pathologique et aussi quand elle est la seule solution pour rétablir l’homéostasie. Rôle anesthésiant ou euphorisant qui protège de l’environnement/ sensation d’écrou protecteur et de cocon. L’ivresse procure un certain détachement par rapport à ce qui se passe dans l’environnement et enferme la personne dans sa solitude euphorisante dans laquelle rien n’est important même la cause du stress. Le cocon de l’ivresse, c’est la mise à distance de ses propres pensées ressenties comme menaçantes. Elle neutralise le passé « on boit pour oublier » et le futur angoissant.
C’est le temps de la recherche de sensations corporelles et d’euphorie qui donne un sentiment de toute puissance qui sert à masquer la depression. L’ivresse agit comme un antidépresseur qui évacue les sentiments d’impuissance, d’incompétences personnelles, de mésestime de soi. Elle soutient l’image narcissique et donne l’assurance dans la relation à l’autre.
La gueule de bois : Mal être physique et psychique, fatigue, tristesse et dégout et remord. C’est une période de grande vulnérabilité, ou l’on est à fleur de peau, démuni face à l’environnement. La pensée = valeur d’effraction.
Dépressivité sans tristesse véritablement de culpabilité dans une lucidité du manque du sens de la vie. La personne exprime un manque d’être, un mal être diffus, un sentiment de vide. Dépressivité est proche de la psychasthénie/ anhédonie, et sentiment d’insécurité.
Anhédonie : perte de le sensibilité du plaisir, incapacité à lier une activité à sa valeur hédonique, si bien que l’action perd son sens « A quoi bon agir ? »
L’apathie est la conséquence de cette perte de sens
Anhédonie et apathie : protection qui permet à l’individu de se protéger lorsqu’il n’a pas la faculté d’agir pour maintenir son homéostasie. Ce sont des signaux d’alerte de l’homéostasie.
Le temps du manque et de la nostalgie de l ’euphorie perdue. C’ets le temps de l’attente, du craving et de la quête du produit : sensibilisation comportementale.
Le manque : douleur vécue comme une agression intolérable : douleur physique : pansement immédiat car le psychisme est à vif. C’est une trace du défaut d’homéostasie : au cœur de la dépendance car prend la place du vide existentiel. La hantise du manque entraine des comportements et des interprétations subjectives.
o Anticipation anxieuse du syndrome de sevrage o Sensation corporelle pénible interprétée comme du manque o Un surcroît de frustration : envie de drogue +++ o Toute émotion pénible d’angoisse ou de tristesse doit être régulée par de la
drogue : ALEXITHYMIE = difficulté à trouver les mots pour décrire se sentiments. Le manque est moins douloureux que le vide. L’addiction devient la dépendance à la dépendance qui protège contre une menace d’anéantissement.
o Le produit est plus présent lors des manques o Dans l’addiction, le manque : la conscience est envahie par le produit. Lors de
l’ivresse, c’est l’anéantissement de la pensée ou la modification des émotions. Temporalité circulaire Alexythymie Produit= antipensée Produit=récréer une homéostasie artificielle. Le lieu est artificiel/
modification du système émotionnel : ETAT ALLOSTASIE : recherche au-‐delà de l’homéostasie.
L’état devient pathologique quand il y a un cercle vicieux : le passage à la dépendance et à la compulsion : signifie la diminution de l’action auto-‐thérapeutique et de l’ivresse qui aggrave les failles existentielles.
Ce processus se déroule en trois temps :
• La lune de miel : révélation, tentative de gestion de la dépendance « j’arrête quand je veux » avec la conviction d’être plus fort que le produit parce qu’il n’y a pas d’effet négatif dans le contexte social : famille, entourage, travail…) malgré la dépendance
• La gestion du manque • La lune de fiel : il n’y a plus de plaisir, que du manque, une impuissance à arrêter la
consommation, un épuisement à causes des rechutes après le sevrage. 3. La consommation nocive
L’utilisation nocive pour la santé (CIM-‐10) correspond à un mode de consommation d’une substance psychoactive qui est préjudiciable à la santé. Les complications peuvent être physiques ou psychiques.
• troubles psychologiques ou physiques. • conséquences sociales négatives. La désapprobation par autrui, ou par l’environnement
culturel, et les conséquences sociales négatives ne suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic. On ne fait pas ce diagnostic quand le sujet présente un syndrome de dépendance, un trouble spécifique lié à l’utilisation d’alcool ou d’autres substances psychoactives.
4. Le triptyque d’Olievenstein Facteur de vulnérabilité :
-‐ Plus d’homme sauf pour le tabac -‐ Attitude favorable du milieu familial ou social -‐ Croyance dans l’effet positif de la substance psychoactive -‐ Trait de personnalité : faible estime de soi, autodépréciation, timidité, difficulté à faire face
aux évènements, troubles psy… -‐ Attention aux consommations festives : consommations auto thérapeutiques -‐ Troubles du sommeil -‐ Troubles anxieux -‐ Troubles de l’humeur
-‐ Troubles des conduites alimentaires -‐ Troubles impulsif et anti-‐sociaux -‐ Conduites à risque et à répétition
C. Divers informations
D. Autre théorie expliquant les addictions 1. Le cycle de Proschaska
Pré-‐contemplation1 Le patient ne pense pas avoir de problèmes avec sa consommation. Il n’envisage pas de changer de comportement, dont il ressent essentiellement les bénéfices.
Attitude du professionnel : transmettre quelques informations dans une stratégie de réduction des risques. Cela peut être abordé sous forme de questions : « comment faites-‐vous pour réduire les risques de bad trip ? les risques de dépendance ? pour limiter les effets nocifs comme les troubles de la mémoire par exemple ? »
Contemplation
À ce stade commence à se manifester l’ambivalence. Le patient envisage un changement de comportement, mais il hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle. On parle alors de balance décisionnelle, qui amène à comparer les pour et les contre d’un changement avec ceux de son comportement actuel.
Attitude du professionnel : * réaliser un entretien motivationnel visant à développer la motivation de la personne, en s’appuyant notamment sur les divergences entre le comportement et les valeurs du patient (enfants, travail, famille, études, santé mentale…) * évaluer les risques et les avantages de la consommation * reconnaître l’ambivalence et évoquer les raisons de changer
Préparation/détermination À ce stade, le patient se sent prêt à démarrer la phase d’action dans un futur proche ; il détermine des décisions et commence à les mettre en place dans le temps. Le changement est engagé vers
1 ADDICTIONS-‐Le portail des acteurs de santé. http://intervenir-‐addictions.fr/intervenir/faire-‐face-‐usage-‐problematique-‐cannabis
des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes. Le soutien et l'encouragement sont nécessaires
Attitude du professionnel : * valoriser toute décision de changement * aider à trouver une bonne stratégie : établir des plans, fixer des buts et déterminer les ressources nécessaires pour appuyer les interventions définies
Action Le changement est engagé vers des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes.
Attitude du professionnel : soutenir et encourager le patient pour l’aider à avancer.
Maintien À cette phase de consolidation, il convient de rester prudent car les tentations sont nombreuses de retourner au comportement problématique.
Attitude du professionnel : * faire une liste des situations à risque de « rechute » * préparer un système d’alarme en cas de rechute * valoriser les efforts
Rechute La rechute est possible et fait partie du processus normal de changement. Ce n’est pas une manifestation pathologique mais un temps qui peut être nécessaire à la réussite finale du processus.
Attitude du professionnel : * dédramatiser * être tolérant avec le patient * réunir les réseaux de soutien
2. Le système de récompense
Le système de récompense : -‐ hypothalamus : faim, soif, besoin sexuel, craving… -‐ aire tegmentale ventrale et le noyau accubens : souvent impliqué dans la régulation de
émotions et l’anticipation du plaisir : il y a remplacement de émotions par de sensations. -‐ Le plaisir est lié à la souffrance : le manque du manque -‐ Quand arrêt du toxique : l’activité dopaminergique descend au-‐dessous du seuil normal. Les
conséquences sont : o Hypoactivité/ apathie o Mal-‐être/ Dépressivité : l’aggravation de la depression est souvent présente avant la
dépendance est liée à la réduction des fonctions des systèmes de récompenses (récepteurs opioïdes, systèmes dopaminergiques/ sérotonine/ noradrénaline)
-‐ Hypothèses : les toxicomanes sont vulnérables à la rechute non pas à cause de la nostalgie du plaisir ou de l’évitement mais à cause d’une désynchronisation prolongée.
3. Comment ca marche ? Les récepteurs :
• imitation des neurotransmetteurs naturels
o Morphine : récepteurs endomorphine o Nicotine : acétylcholine
• Augmentation d’un neurotransmetteur o La cocaïne : augmentation de la dopamine dans les synapses o L’ecstasy : augmentation de la sérotonine et de la dopamine
• Bloquent les neuromédiateurs o OH bloquent les récepteurs NMDA
Tous les produits : augmentation de la dopamine même s’il y a des effets opposés. La dopamine active le circuit de la récompense. Quand augmente : le plaisir augmente meme si notre corps souffre et que l’on est déprimé.
https://www.youtube.com/watch?v=EwzGcojffYo
https://www.youtube.com/watch?v=7HiugBLryIk
https://www.youtube.com/watch?v=imD2eJVALH8 sur le cannabis
E. L’ ivresse L’addiction à l’alcool en lien avec la richesse de l’ivresse, comme tous les psychotropes.
L’ivresse n’est pas une intoxication aigue : c’est une perception de soi et du monde. Elle est avec ou sans produit (amour). C’est recherché dans toutes les cultures et toutes les époques : recherche volontaire de la modification de la conscience.
• Fuite/ absence de soi même / monde • Recherche du bien être • Vécu corporel de • légèreté/ monde fréquentable
C’est l’appétence pour l’ivresse qui est la source de la dépendance. La recherche de l’ivresse : • modification de la présence : recherche positive • recherche de l’absence : recherche négative • recherche d’un manque : le produit vient combler, il a une fonction thérapeutique du
produit comme un pansement, une solution mais attention quand l’ivresse disparait (tolérance) -‐> excès et répétition
L’ivresse dépassée : depression, ou ce qui est recherché c’est la recherche du plaisir et non la douleur. C’est la recherche de l’homéostasie psychique, un tentative de sauver le narcissisme, de se sentir exister. L’expérience de l’ivresse colmate, et répare.
Le craving : prend la place d’un vide existentiel. Le manque st oins douloureux que le vide existentiel car cela porte un nom.
L’analyse anthropologique de l’ivresse : La mise de côté du « je » au profit de sensations corporelles et sensorielles. Il y a un clivage corps et consciences. « Je » : diminution de la concentration
• Altération de la mémoire/ raisonnement logique • Observateur passif de son propre rapport au monde
L’ivresse, c’est la modification du rapport du sujet au monde/ aux autres. D’un point de vue anthropologique : mystique/déviance/ lois aux règles aux interdits. DYONISOS : dieu de la suppression des interdits, du défoulement, de la libération.
• Fonction de délivrance • Fonction de donner de la puissance / force : vin= symbole de l’immortalité du christ • Fonction de fusion et de communion avec l’univers
Nietzche distingue trois formes d’ivresse :
Dionysiaque : convivialité/ création : Recherche cathartique chez l’adolescent, c’est sortir du monde des enfants, libératrice, sensation de puissance et de liberté, d’affirmation de soi
Apollinienne : recherche d’adaptation aux normes Recherche auto-‐calmante pour affronter les épreuves de la vie. Ex : le verre après le boulot. Sert de régulation des émotions et de l’humeur : recherche d’un lien artificiel
Vulgaire : anesthésie, fuite, oubli de soi Ivresse= recherche et le retrait du monde commun. L’addiction devient la mise en scène de la souffrance. L’ivresse thanatique : recherche de l’absence, la dissolution de la conscience. Le soi est vulnérable et dominé par le vide, l’angoisse, la colère et la depression. Le produit sert de base pour construire une identité défaillante. Quand les toxicos arrêtent, ils reprennent alcool pour permettre de se recréer une identité provisoire.
Temporalité Drogue et alcool : fuite d’un monde impur. Recherche d’une anhistoricité. Paradoxe du temps linéaire// structure du temps dans la répétition : sensation du prévisible.
Trois temps de l’ivresse : • l’euphorie, la plénitude ou tout est possible • La descente, la gueule de bois • Le craving, le monde de la nostalgie de l’ivresse ou tout était possible. Ce monde vide de sens
et rempli d’ennui et de solitude. Pour le cannabis : perception étrange et irréelle de soi-‐même un sentiment d’être étranger à soi-‐même. Perte de localisation dans le temps, un éclatement de l’histoire personnelle, désintérêt pour les projets et les souvenirs. Seul compte l‘ici et maintenant.
Lors d’une ivresse : sensation de réécrire l’histoire. La substance devient un filtre d’oubli, un antidote qu’il faut prendre tous les jours pour tenir à distance le passé et avoir la sérénité. La personne addict est dépendante de l’ivresse et du manque. La gestuelle peut marquer une identité. Dans les AA : le produit reprend cette fonction identitaire. Ils diabolisent le produit en niant que ce n’est qu’un symptôme. Mais le produit reste présent dans l’abstinence.
Attention, il ne s’agit pas d’enlever le produit pour que tout aille bien : ex : l’idée de la désintoxication. Dans sa dimension positive : le produit a un effet réparateur.
• Le mythe d’Apollon ; sur-‐adaptation sociale : normopathie. • Mythe de Dionysos : transgression sociale (fête, folie) • Mythe de thanatos : fuite qui promet l’oubli. (Vulgaire chez Nietzche)
2. Les produits A. Alcool :
1. Infos diverses • CH3 CH2 OH • Miscible dans l’eau tous les organes touchés • L’alcool n’est pas stockable fardeau pour le foie et entraine des métabolites lipidiques/
glucidiques/protidiques (AST ALAT/ Cycle de KREBS) • Formation d’acétaldéhyde = poison cellulaire que le foie tente d’éliminer en premier • Production de radicaux libres à produits de la dégradation et issus de cette dégradation
Tolérance : on doit augmenter les doses pour avoir les mémés effets Théorie membranaires : théories des neurotransmetteurs Un verre d’alcool = 10g OH Alcoolémie= (quantité d’alcool / poids) x coefficient de diffusion 0, 7 pour l’H, 0, 8 pour la F.
2. Evaluation de la maladie alcoolique-‐Quand parler d’un problème d’alcool ?
Quand signes d’appel : o Pathologies somatiques avec Alcool (HTA) o Plaintes somatiques : anxiété depression, nervosité, insomnie, cauchemars o Plaintes digestives : anorexie, nausées, vomissements si matinaux o Pathologies du lundi matin o Asthénie, AEG o Chutes traumatismes à répétitions, passages au SAU o Pb familiaux, scolaires ou professionnels o Troubles cognitifs, mnésiques
Signes cliniques présentation o Démarche ébrieuse, euphorie, irritabilité, haleine, tremblements, aspect négligé,
varicosité, parotidomégalie, syndrome confusionnel post -‐opératoire
Signes biologiques o Gamma GT et autres anomalies du bilan hépatique o Macrocytose o Hypertriglycérides o Trombopénie o hyperuricémie
Repérage systématique 3. Evaluation
Consommation déclarée d’alcool o Calcul en verre par occasion de boire, par jour, par semaine o Consommation moyenne par semaine o Nombre d’alcoolisations ponctuelles importantes par mois o La consommation max (une unité : 10g d’alcool, une bouteille : 7 unités, une
cannette de 50 cl de bière de 10% : 4 unités ; 1 litres de rhum : 44 unités)
DETA o Avez-‐vous ressenti le besoin de Diminuer votre conso ? o Votre Entourage vous a-‐t-‐il déjà fait des remarques ? o Avez-‐vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ? o Avez-‐vous eu déjà besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
Un oui = pb d’alcool AUDIT
o Autoquestionnaire en salle d’attente environ trois minutes o Consommation à risque : femme de 6 a 12, homme de 7 à 12 o Dépendance supérieure à 12
AUDIT C o Combien de fois consommez-‐vous des boissons alcoolisées ?
Jamais Une fois par mois 2 à 4 fois par mois 2 à trois fois par semaine 4 fois ou plus par semaine
o Combien de verres standard par journée ordinaire/ buvez-‐ vous de l’OH ? 1 a deux 3 a 4 5 a 6 7 a 9 Pus de 10
o Au cours d’une meme occasion, vous arrive t-‐il de boire plus de 6 verres ? Jamais Moins d’une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Chaque jour ou presque
o NON CONSOMMATEUR/ Consommateur sans risque/consommateur à risque ponctuelle/consommation à risque chronique
FACE o 15 min parler de la consommation d’alcool : Au cours des 12 derniers mois o Combine de verres standards lors d’une journée consommez-‐ vous ?
4. Bilan biologique :
Gamma GT : Gamma Glutamyl transpepetidase o 25% des personnes alcooliques ont un taux sanguin normal de Gamma GT. o Marqueur de la maladie du foie o Décroit de 4 à 10 semaines (diminue de 50 % tous les 15 jours)
o Attention aux Faux positif si dysmétabolie VGM : volume globulaire moyen
o Qd > 100 àOH chronique o Attention aux faux positif, carences en folates, certains médocs et hyperthyroïdie o Si OH > 98 o Normal après 3 mois de sevrage (globules rouges durée de vie 120 J)
Triglycérides : augmentation (surtout ASAT) GLDG : glutamate déshydrogénase
(décroissance plus rapide que les Gamma GT) Trombopénie Hyperuricémie Alcoolémie CDT Carbohydrate Déficient Transferrine :
Spécifique à l’OH chronique. Son taux doit être, selon la technique utilisée par le laboratoire inférieur à 1,7%. Un taux de CDT est positif après une consommation d'alcool d'au moins 50 à 80 g d'alcool par jour. OH les deux dernières semaines : spécificité 80 %
Accident de sevrage DT, Crise convulsive :si insuffisance hépatocellulaire et /ou insuffisance respi =CI Benzo
5. Traitement :
Chimio thérapeutique
Benzo, vitamine B1, H2O pas de Seresta pour un sevrage surtout si cirrhose (50mg de Seresta= 15 mg de Valium).
Benzo à durée de vie longue Pas de neuroleptique Pas de glucose sans Vit B1 : per OS ou parentérale : ! Korsakoff H2O : très important
REVIA : NATREXONE CI si substitution opiacés même Efferalgan codéine. Baisse l’appétence. Pas d’effet qd il y a une consommation d’alcool
AOTAL : antagoniste gabanergique : diminue l’appétence à l’alcool
ESPERAL : DISULFIRAME : produit antabuse, bloque la dégradation de l’Acétaldéhyde à tachycardie, rougeur, nausée, flash. ! Surv transaminases ! Ne jamais donner en cachette
SELINCRO : NALMEFENE/nouveau concept : boire avec modération (un peu comme le Revia) un comprimé avant de boire
BACLOFENE : LIORESAL : baisse le craving pour aboutir à l’indifférence à l’alcool. RTU recommandation temporaire d’utilisation. Remboursé depuis avril 2014. Max 300 mg par jour
B. Cannabis : 1. Infos diverses • THC principe actif : trans-‐delta-‐9-‐tétrahydrocannabinol • Un joint = 5 à 10 cigarettes • Des consommations importantes chez des personnes prédisposées : décompensation schzizo • 30 % des schizo présentent un trouble lié à l’utilisation de psychotropes.
o La drogue est utilisée comme défense contre l’émergence du délire. o La toxicomanie devient une justification des troubles liés au comportement délirant.
o Les toxiques aggravent les troubles psychotiques en favorisant les rechutent et les résistances aux chimiothérapies.
Fumée THC : même risque que le tabac plus complications Goudrons : risque cancer Irritants : risque respi CO : risque cardio
Nicotine : dépendance Il est difficile de séparer les risque liés à la fumée du THC et du tabac car fume souvent ensemble
La manière de fumer du cannabis est différente : l’inhalation est plus intense : csq : le risque cardio est multiplié par 5 dans l’heure qui suit un joint et aussi AVC à cause des troubles du rythme cardiaque.
Les coséquences de l’inhalation de fumée d cannabis : cancer bronchique X 3, BPCO plus rapide, artérite cannabique, baisse de la fertilité, mort subite du nourrisson, hypotrophie, malformations cardiaques.
Persistance de la consommation de cannabis cause de rechute du tabac
Si volonté réduction des risques : il faut aussi arrêter le tabac
Parfois le cannabis : réelle difficulté de sevrage
2. Présentation • Fumé ou cuisiné • Herbe-‐résine-‐huile 3. Effets • Euphorie • Anxiolyse, antalgique, hypnotique • modification de la perception d l’espace et du temps • Perte de mémoire, démotivation • Manque d’énergie, baisse de la vigilance • Dépression • Favorisant l’expression d’une psychose • Ralentissement cognitif et des reflexes • De réactions brèves à type paranoïaques peuvent venir au décours d’une consommation
accompagné d’un trouble anxieux avec agressivité Dépendance psychique et physique : 10%
4. L’évaluation CAST :
• Avez-‐vous fumé avant 12H ? • Avez-‐vous fumé quand vous étiez seul ? • Avez-‐vous eu des problèmes de mémoire ? • Votre entourage vous a-‐t-‐il dit de réduire ? • Avez-‐vous essaye de réduire sans y arriver ? • Avez-‐vous eu des problèmes à cause de cette consommation ? (scolaire/ dispute/ justice)
C. Tabac : 1. Infos diverses • 4000 composés chimiques dont 40 cancérigènes : espérance de vie d’un fumeur – 10 ans • Le risque est corrélé à la dose (X2) et à la durée (X 10) Cancer en fonction de la durée
d’exposition/ BPCO en fonction de la quantité absorbée • C’est la combustion qui entraine la toxicité du Tabac • Nicotine dépendance • Goudrons • Une cigarette roulée = 3 cigarettes industrielles • Sur le paquet de cigarettes les chiffres sont faux : il faut au moins multiplier par deux. • Compétition entre le tabac et les neuroleptiques (récepteurs alpha 7) • Tabac à rouler: 4 à 6 fois plus toxique qu’une cigarette • Cigarillo: 2 à 3 cigarettes industrielles • Le narguilé (chicha) est plus riche en agent cancérigène et en CO • Pipe et cigare: toxicité des voies aériennes supérieures • Nicotine : favorise la motivation et augmente l’élan vital agissant sur le système de
récompense. Elle améliore à court terme les performances cognitives. o Effet à partir de 7 secondes et dure de 20 mn à 45 mn (demi-‐vie 4 heures) o Le taux rapidement élevé entraine le plaisir o Dès que la nicotine baisse dans le sang : il y a le manque
Enervement Besoin de manger Irritabilité Colère Trouble du sommeil
Chez les fumeurs il y a plus de récepteurs à la nicotine, mais ils sont moins sensibles. Le fumeur fume parfois par plaisir, il faut une certaine concentration de nicotine dans le sang : il faut fumer pour éviter le manque ou le déplaisir2
Toxicité en l ien avec la fumée Courant primaire : absorbée par le fumeur, elle est filtrée par la longueur de la cigarette et le filtre.
Courant secondaire : issue de la combustion ( le plus chargé en substances toxiques)
Le courant tertiaire : rejeté par le fumeur (le moins chargé en substances toxiques
Dans la fumée il y a du monoxyde de carbone : -‐ Absorption rapide par voie alvéolaire
-‐ Avec hémoglobine : carboxyhémoglobine : situation d’hypoxie par défaut de transport de l’oxygène qui ne peut pas se fixer à l’hémoglobine+ toxicité directe sur la cellule
Il y a les hydrocarbures aromatiques : -‐ les cancérigènes, issus de la combustion : benzopyrène, benzanthracène, ….
Les métaux lourds -‐ Polonium, caduim, arsenic
2 Le Houezec « Pourquoi devient-‐on dépendant du tabac ? » revus praticien ; medecine générale 2002 869872
Les irritants : -‐ Acétaldehyde, formol (co-‐cancérigènes) acrolène, cétines, phénols…
-‐ Lésions de l’appareil muscillaires et inhibiteurs des défenses immunitaires : BPCO
Goudrons : risque cancer Irritants : risque respi CO : risque cardio
Nicotine : dépendance Toxicité diverse :
Durée d’exposition majeure
• Le risque est corrélé à la dose X2 dose X2 risque
• Le risque est lié au nombre de paquets par année
• Le risque est corrélé à la durée X2durée X20risque
Exemple :
10/J pendant 10 ans= risque 1
20/j pd 10 ans= 1X2
10 j/ pd 2ans= risque 1X20
10 /j pd 10 ans+ 5/J pd 10 ans = 1X15
Arrêter de fumer est bénéfique quelque soit l’âge de la personne. Le bénéfice est d’autant plus grand que cela arrive tôt.
Bénéfices cardio : rapide car élimination du CO et risque IDM est divisé par 2 à un an. Abs de risque après 15 ans
2. Précisions Nb : Calculer les bénéfices économiques aussi
• L’interdiction de fumer dans les lieux publics a fait diminuer rapidement le nombre d’hospitalisation en cardio.
• Tabac : 3, 4 % des dépenses d’assurances maladie • 13% maladie cardio • BPCO : 60% • Cancer 90 % • Après un infarctus ou chirurgie cardiaque: 50% refument après un an
3. Critères de dépendance au tabac de la CIM-‐10 : 3 critères ou + pd 1 mois
La dépendance au tabac est classée sous la rubrique « Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives ».
1. forte envie / désir impérieux de consommer du tabac 2. perte de contrôle sur la consommation, tentatives infructueuses / souhait
permanent de réduire/contrôler sa consommation tabagique 3. symptômes de manque physique lors de la réduction ou de l'arrêt de la
consommation de tabac 4. développement d'une tolérance
5. abandon des centres d'intérêt ou de divertissements en faveur de la consommation de tabac
6. maintien de la consommation malgré les méfaits du tabagisme 4. Critères de sevrage à la nicotine selon la CIM-‐10 : 2 critères ou + pd 1 mois
1. envie impérieuse de tabac (craving) 2. malaise / état de faiblesse 3. Anxiété 4. humeur dysphorique 5. irritabilité / agitation 6. insomnie 7. augmentation de l’appétit 8. toux 9. ulcérations buccales 10. difficultés de concentration
5. L’évaluation Repérage systématique : le conseil minimal
Evaluation de la dépendance : • Test de Fagerström. • Critères de la CIM X : rechute/ maintien avec Csq sur la santé/souci d’approvisionnement
6. Autres points à ne pas négliger • Le CO testeur : mesure le CO expiré : donne une idée comment la personne inhale la
fumée marqueur indirect de la dépendance + marqueur de la toxicité. • Le CO : gaz toxique indolore, incolore, sans saveur. Il vient de la combustion incomplète à
très haute température de matières organiques combinée à une alimentation en O2. Lorsqu’il est inhalé, le CO détruit l’O2 du système sanguin sous la forme de carboxyhémoglobine. Les cellules sont privées de lO2 essentiel à leur régénération.
o 0 ,5 PPN fumeur passif ou non-‐fumeur o 8,5 ppn limite pollution de ville o 10 ppn limites non-‐fumeur o 35 ppn un paquet (déclencheur alerte) o 50 valeurs limite du lieu de travail o 80 ppn gros fumeur, gros cigare : troubles neurologiques
• Dépistage comorbidité anxieuse/dépressive (échelle de Beck/ HAD anxiété Depression Scale) • Dépister autre addiction DETA CAGE/ CAST
7. Substitution et traitements médicamenteux
Les substituts : En première intention La nicotine : agoniste parfait
Les substituts diffusent lentement la nicotine contrairement aux pics de nicotinémie que procure la cigarette. Aucune Contre-‐indication. IL EST POSSIBLE DE FUMER AVEC UN PATCH
• Forme transdermiques
• Forme orales : gomme à mâcher, inhalateur, comprimer à sucer ou à mâcher, spray… !pour les gommes : les casser puis les garder sous la langue pour être efficaces. Si la gomme est mâchée, cela ne sert à rien.
o Signe de Sous dosage : énervement
o Signes de surdosage : palpitations, énervement, mal être…CAT : diminuer le dosage, ou couper le patch en deux (réutilisable sauf si patch à réservoir)
• Petite info : la nicotine est un tranquillisant et bloque l’effet stimulant du café. Lors d’un arrêt, il peut être observé des insomnies liées au sevrage mais aussi au café de 16h qui habituellement ne gênait pas et qui devient problématique sans tabac.
• Protocole de sevrage type: on commence par des patchs 24 sur 24, puis on diminue la dose doucement en enlevant le patch le moins dosé la nuit, puis on finit par couper le patch. Les gros fumeurs cette diminution peut se faire sur des années au rythme du patient.
Traitements val idés : Le soutien psychologique est la base du traitement
D’autres outils ont une efficacité démontrée : • l’entretien motivationnel (vise à susciter puis à soutenir la motivation au changement) ; • les thérapies cognitivo-‐comportementales (TCC) (nécessitent une formation spécifique) ; • le soutien téléphonique (ligne Tabac info service : 3989) ; • les outils d’autosupport (site tabac-‐info-‐service.fr).
Le traitement médicamenteux : bénéfices /risques à évaluer Seuls deux traitements ont AMM pour une aide au sevrage tabagique. Ils sont très surveillés car ils ont beaucoup d’effets secondaires : surtout changements de comportements, agressivité, depression sévères et comportement suicidaires. Ce sont des agonistes des récepteurs nicotine : ils agissent comme de la nicotine mais ils peuvent agir sur d’autres récepteurs, ce qui expliquent que tout le monde ne soit pas sensible à ce traitement.
• Le ZYBAN ou BUPTOPION
• Le CHAMPIX ou VARENICLINE
8. Tabac et psychiatrie 1ere cause évitable de mortalité patient psy : ils fument d e2 à fois plus que les autres.
La fumée : induction du cytochrome CYP1A2
Risque de surdosage : Leponex, Zyprexa, Largacil, Haldol. Aucun effet sur le Risperdal et Abilify
Les patients sous haldol : augmentent leur consommation de tabac
Sevrage facilité sous Clozapine (leponex), Olanzapine ( zyprexa) et Risperidone (Risperdal)
On baisse les neuroleptiques quand les patients sont sevrés
Au Québec : les services fermés sont sans tabac avec participation active des soignants et avec des adaptions nécessaires
• Bilan à l’entrée, évaluation de la motivation • PM Patch-‐gommes…. Bupropion : CI Epilepsie et troubles bipolaires !! • Soutien institutionnel/ thérapie brève +/-‐ thérapie de groupe • Privilégié les neuroleptiques atypiques
Etude de 2009 : corrélation bi-‐sectorielle entre dépression et tabac. Me tabagisme augmente le risque suicidaire.
Des facteurs génétiques communs prédisposent les troubles de l’humeur et le tabac
La nicotine améliore à court terme les performances cognitives chez la patients schizo
Le tabagisme augmente la survenue de troubles bipolaires et réduit l’efficacité des traitements
Les syndromes de sevrage sont plus graves chez la patients psy
9. La cigarette électronique Pas reconnue d’utilité pour le sevrage
Mais les Recommandations disent que c’est moins toxique que le tabac
D. Cocaïne 1. Généralités :
La nature et la cinétique des effets physiologiques et comportementaux dépendent de sa voie d’administration et de la dose prise.
C’est un effet bref intense et immédiat suivi d’une profonde depression, plus une grande nervosité et une dépendance incontrôlable. Les consommateurs dorment mal, mangent mal. Il y a des spasmes musculaires et des convulsions. Cette drogue peut rendre es personne paranoïaque, en colère, hostiles, anxieux même quand ils ne planent pas. Quelques soit la quantité prise et la fréquence de consommation, la cocaïne augmente les risques cardiaques, apoplexie, attaques ou insuffisances respiratoires voire mort par augmentation du rythme cardiaque et augmentation de la pression artérielle.
Quand il y a une consommation quotidienne : un besoin de se sentir normal mais peu a peu il y a un désintérêt pour la vie quotidienne. La descente provoque une depression si forte qu’elle peut conduire à l’agression, au meurtre et au suicide.
2. Mode de consommation La poudre est diluée avec des substances neutres comme amidon de maïs, le talc, le sucre ou encore d’autres drogues comme la procaïne (même substance mais chimiquement modifiée pour devenir un analgésique local) ou des amphétamines. Au départ la cocaïne est un antidouleur. Elle est le plus souvent sniffée pour être absorbée par le sang par les muqueuses nasales. Elle peut aussi être ingérée ou frictionnée aux gencives. Pour absorber la drogue plus vite, elle peut être injectée mais cela multiplie le risque d’overdose. Elle peut aussi être inhalée sous forme de fumée ou de vapeur pour accélérer l’absorption.
La cocaïne stimule les récepteurs clés : terminaisons nerveuses sensibles au changement du corps dans le cerveau crée l’euphorie à laquelle les consommateurs développe très vite une tolérance plus forte dose et augmentation des effets pour retrouver les même effets.
3. Phases de consommation • Phase de plaisir intense, le ‘’ rush » proche de l’orgasme (sauf quand les feuilles sont
mâchées) ; le rush existe quand il est injecté, inhalé ou fumé.
• Période d’euphorie après la prise avec des vertus stimulante plus longue si la cocaïne est ingérée.
o Augmentation pouls, pression sanguine, température o Vaisseau sanguins dilatés
o Accélération de la respiration o Pupilles dilatées o nausées o Sensation de forte énergie, hyperactivité, euphorie intense o Eveil des sens, avec une exacerbation du désir sexuel : hyperstimulation, parfois
hallucinations, nervosité excessive, irritabilité. o Parfois hallucinations
tactiles : illusion d’avoir des insectes/vers sous la peau. Sensations anormales de froid, d’électricité, d picotements, sensation d’voir du sable dans la bouche, du ver pilé ou des fils.
Parfois hallu visuelles : avec conscience du caractère pathologique mouvement avec des figures géométriques à la périphérie d champ visuel
Hallu auditives avec perceptions d bruits menaçants Idées délirantes : perception, impression d’être suivi par la police, de dealers
ou de voleurs (de cocaïne) o Idée de grandeur avec euphorie. o Troubles du sommeil ; o Diminution de l’appétit avec perte de poids ; o Augmentation de la confiance en soi allant jusqu’à une sensation de toute puissance o Anxiété paranoïa o Comportement bizarre parfois incohérent voire violent parfois panique et psychose o overdose
• Effet de la cocaïne : activation du système nerveux sympathique avec augmentation de la noradrénaline extracellulaire au niveau de terminaisons nerveuses innervant les organes noradrénaline= neurotransmetteurs qui :
o Stimule la vasoconstriction augmente la pression artérielle o Augmentation fréquence cardiaque par action sur les cellules de la contraction o Fixation cérébrale mais rapidement dégradées ; demi-‐vie ½ heure 1 heure
Pour 90 % usage récréatif ou régulier
10% augmentent les doses pour devenir des utilisateurs compulsifs qui entrainent vers une dépendance
! Effet de la drogue est double : phase euphorique HIGTH et phase dysphorique ou l’individu voit en noir. Au fils des prises, une tolérance se développe et la durée de la phase d’euphorie diminue. Certains utilisateurs augmentent les doses pour compenser ou rapprocher les administrations. Mais l’augmentation de la drogue peut entrainer des crises paranoïaques, précipite les psychoses, comas, crises convulsives, overdoses.
La cocaïne vendue dans les pays d’Europe ne contient généralement que 15 à 20% de cocaïne. Les autres ingrédients sont des amphétamines, de la méphédrone, de la lidocaïne, de la strychnine et de l’éphédrine.
4. Pendant le sevrage • Période de CRASH durant quelques jours. La personne est irritable, anxieuse, insomniaque. • Observation : mouvements stéréotypées, mouvements répétitifs de la tête avec reniflements • Phase de sevrage durant quelques semaines avec une absence de plaisir à vivre (anhédonie),
avec baisse de l’énergie globale de l’individu. Les risques de rechute sont majeurs. • Phase d’extinction : la recherche de produit est intermittente jusqu’à disparaitre. La
dépendance est surtout psychologique avec la cocaïne. 5. Effets à long terme • Détérioration irréversible des vaisseaux sanguins et du cœur
• TA élevée conduisant à des crises cardiaques puis mort • Détérioration foie/ rein/poumons • Quand sniff : destruction tissu du nez • Quand injectée : maladie infectieuse et abcès • Malnutrition/ perte de poids • Graves caries dentaires • Hallucinations auditives et tactiles • Stérilité, dysfonctionnement sexuel • DTS, apathie, épuisement confusion • Irritabilité et saut d’humeur • Conduites à risques • Délire / psychose/Grave depression • Tolérance te accoutumance même après une seule fois • Troubles délirants persistants : liés à la durée et à la quantité de cocaïne absorbées. La plus
part du temps après plusieurs années d consommation régulière. Ces troubles peuvent durer plusieurs semaines sou plusieurs mois. Le thème paranoïaque et persécutif varie avec une hypervigilance flottante à l’égard d’une menace potentielle jusqu’à de idées perspectives systématisées.
6. Crack • Blocs solides de cristaux dont la couleur va du rose au jaune ou au blanc • Le crack est chauffé puis fumé. • C’est la fore de la cocaïne la plus puissante et la plus risquée. Il peut contenir • de de 75 à 100% de cocaïne pure et donc est plus puissante que la poudre. • Le crack atteint plus vite le cerveau et crée un état de défonce intense et immédiat mais de
très courte durée environ 15mn. • L’accoutumance se développe bien plus rapidement si la substance st fumée : possibilité de
devenir accro dès la première prise. Les prix sont plus abordables mais comme les quantités augmentent beaucoup plus et très vite gouffre financier.
• 2% des toxicos • Il y en a plus en GB (2002 : épidémie de crack) et Hambourg. En France, plutôt Paris,
Guadeloupe, Guyane, Martinique. • Comme la fumée de crack n’a pas d’effet longtemps, les pipes sont très courtes. Cela
provoque de cloques et de gerçures aux lèvres « lèvres de crack » chez les consommateurs qui tiennent une pie brulantes pressée contre leurs lèvres.
7. Anecdotes
Freud Le Dr. Freud décida de traiter son ami, qui souffrait de morphinisme (addiction à la morphine) par le biais de la cocaïne. Le résultat de ce traitement fut catastrophique. Le patient devint dépendant à la cocaïne, sombra dans la folie et se suicida. Freud soignait la depression et impuissance sexuelle. Dans un article il en vante les mérites A l »origine, le mot toxicomane a été créé pour decrire les effets secondaires négatifs de la consommation régulière de cocaïne. Il y avait déjà été observé le phénomène de tolérance : augmentation des doses pour avoir les mêmes effets.
Dopage On peut être contrôlé positif aux contrôles antidopage après inhalation passive de fumée de crack
Noms Noms : coke, reniflette, charlie, candy, neige…
Crack : bal, 24-‐7, base, beat,, ice cube, nuggets, rock star…
Coca cola 1886 : John Pemberton ajouta des feuilles a son nouveau coca effet énergisant et euphorisant : 1er rang des boissons sans alcool en 1900. Thomas Edison, Sarah Bernard en font l’apologie. La drogue devient un officiellement interdite e piliers de l’industrie du cinéma muet. Il y a même des messages favorables à la cocaïne émanant d’Hollywood incitent des millions de personnes à en consommer.
1903 : l’opinion publique oblige la société coca cola à retirer les feuilles d coca de son soda.
1905 : la mode d’en priser : les hôpitaux rapportèrent les premières détériorations nasales
1922 : la cocaïne est interdite aux USA
1970 : les consommations augmentent dans le show biz +milieu de la finance. C’est à ce moment que le réseau se développe.
1980 : démocratisation de cette drogue
1990 : Traffic mondial 2008 : 2nd rand dans le traffic de drogue illégale
E. Héroïne 1. Mode de prise
Sniff, fume, shoot
Voyage, relaxation extrême
Risque d’overdose, HIV, Hépatite C concept de réduction des risques+++
Très forte dépendance physique et psychologique
L’héroïne est une drogue très addictive obtenue à partir d’un dérivé de morphine, principal alcaloïde issu du pavot somnifère.
Pas spécialement blanche, tout dépend de la coupe et du raffinage
Elle est principalement vendue sous forme de poudre blanche ou brunâtre qui est généralement coupées avec de sucres, de l’amidon, du lait en poudre ou de la quinine.
L’héroïne pure est une poudre blanche au gout amer qui provient principalement d’Amérique du sud et dans une moindre mesure d’Asie du sud-‐est.
L’héroïne a son état pur, peut être sniffée ou fumée et par ce fait plus « abordable » pour les consommateurs, car le fait de fumer élimine la stigmatisation associée à la consommation de drogues par injection. Sentiment faussé de a ne pas être toxicomane.
Généralement, elle est connue sous deux formes :
« L’héroïne base » ou « brown sugar » qui est de couleur marron et est composée de 30 à 50 d’héroïne pure, de quinine, strychnine, de caféine et d’aspirine. Pour la consommer elle dit entre mélangée avec du jus de citron ou du vinaigre.
La « blanche » très raffinée et plus pure. La poudre est très fine.
2. Les effets Elle est majoritairement consommée chez les jeunes de 18 à 35 ans. En consommant cette drogue, on touche directement les récepteurs opiacés qui sont des neurotransmetteurs (substances chimiques que produit l’organisme). Lorsque ces récepteurs sont stimulés par l’héroïne, le consommateur ressent alors moins de douleur en stimulant la création de dopamine, un neurotransmetteur provoquant une sensation d’intense plaisir. Un plaisir très éphémère, mais très intense s’apparentant à un orgasme sexuel, une intense relaxation, un profond apaisement faisant oublier la douleur physique et psychique.
Effets à court terme Les effets immédiats sont très rapides sur les récepteurs opioïdes :
• Le système de récompense • L’hippocampe (la mémoire) • Le centre de la douleur • Les amygdales (vulnérabilité, agressivité, comportements sexuels) • La moelle épinière • L’hypothalamus (appétit, réactions)
Ces récepteurs atteints, les effets se font très vite ressentir. C’est la phase dite de RUSH (la montée). Cette phase est généralement accompagnée par une vive bouffée de chaleur, une bouche sèche ainsi qu’un sentiment de lourdeur dans les membres, qui peut être accompagnée de nausées, de vomissements, et de démangeaisons sévères.
Après les premiers effets, les utilisateurs sont généralement somnolents pendant plusieurs heures, les fonctions cérébrales sont diminuées, la fonction cardiaques ralentie, et la respiration est fortement ralentie, parfois suffisamment pour être mortelle. Le ralentissement de la respiration peut aussi conduire au coma et/ou à de dommages permanents du cerveau.
Effets à long terme : La consommation régulière d’héroïne a des effets dévastateurs sur le corps et le psychisme. Elle modifie les changements de la structure psychique et de la physiologie du cerveau, créant des déséquilibres à long terme dans les systèmes neuronaux et hormonaux qui ne sont que très difficilement réversibles.
Des études ont montrés une certaine détérioration de la matière grise du cerveau du à une consommation d’héroïne, qui peut affecter le prises de décisions, la capacité de réguler son comportement, et la prise de décision dans de situations stressantes. La répétition des injections peuvent endommager les veines et engendrer des infections de valves cardiaques et des vaisseaux sanguins.
L’héroïne produit aussi un intense degré d tolérance et de dépendance physique. Une tolérance qui devient très vite difficilement gérable lorsque de plus en plus en quantité d’héroïne est nécessaire pour atteindre les mêmes effets.
Cette dépendance physique, le corps s’adapte et se nourrit de la présence des symptômes liés à la drogue, rendant la diminution du produit très brutale pour le consommateur : l’héroïne agit ponctuellement comme un antidépresseur très puissant.
Aussi les échanges de seringues entre consommateurs qui dans nombreux cas, mènent au sida, ainsi que d’autres maladies transmissibles et contagieuses (Hépatites A, B, C…)
3. Traitement
Pas de traitement sans suivi soma/ psycho/ social
Une variété de traitements efficaces est disponibles pour la dépendance à l’héroïne : psychologiques, pharmacologiques. Les deux approches aident à établir un certain degré de normalité dans le fonctionnement du cerveau et du comportement. Toutes les études montrent qu’il faut une PEC globale.
Selon OFDT de 2014 : 1% des jeunes de 17 ans a expérimenté l’héroïne (autant les filles que les garçons)
Le sevrage :
12 heures après la dernière injection : • Bâillements • Larmoiements • Mydriases, • Rhinorrhée • Sueurs anxiété
Dans les 24H • Contactions musculaires, myalgie, douleurs musculaires, crampes abdominales • Irritabilité, angoisse • Insomnie • Anorexie • Déshydratation • HTA, tachycardie • Sueurs froides, frissons, • Vomissement, diarrhée.
o Résolution en 8 jours avec persistance d’insomnies Anxiété voire depression. Asthénie Aboulie
Chez le grand alcoolique, ce sevrage est d’autant plus grave. Le mécanisme du sevrage à l’héroïne comporte deux volets :
• Cette substance diminue la transmission noradrénaline et entraine une hypersensibilité des récepteurs postsynaptiques. Lors du sevrage, la libération brusque de noradrénaline provoque un excès de libération noradrénergique.
• L’héroïne occupe les récepteurs opiacés et freine la libération d’endomorphine. Lors du sevrage, on observe un déficit temporaire en opiacés et une hypersensibilité de désuétude des récepteurs.
La dépendance physique et psychique sont très importantes : difficile d’arrêter seul pour éviter de craquer et de consolider l’abstinence.
La substitution
L’objectif est d’obtenir la diminution partielle puis l’arrêt des consommations. Les substitutions ont eu un gros impact sur la transmission des maladies infectieuses ainsi que des comportements agressifs et criminelle et surtout a permis une diminution des overdoses.
La méthadone (DolophineR ou MéthadoseR) Est un agoniste opioïde à action lente.
Est classée comme stupéfiant, la PM 14 jours max, et délivrance max 7 jours
ATTENTION RISQUE DE SURDOSE : SURVEILLANCE PARTICULIERE : ANALYSE D’URINE ET INITIEE PAR UN CENTE SPECIALISE.
Elle est prise par voie orale afin que cela atteigne le cerveau lentement freinant la montée se produisant avec d’autres modes d’administration tout en empêchant les symptômes de sevrage. Elle est prescrite sous forme d’un sirop buvable, dosé différemment selon les patients. Elle est utilisée depuis 1960 pour traiter ‘héroïnomanie et est toujours excellente en terme de traitement. Elle est disponible depuis 1995 en France, mais uniquement par le biais d’un centre spécialisé de soins en toxicomanie et fait l’objet d’un suivi régulier.
Comme tous les opiacées, peut constiper, faire transpirer, entrainer une dépression respiratoire.
Effets positifs : moins d’infections de la peau, d’endocardites, d’overdoses, d’infections diverses…
En France, environ 100 000 personnes sont substitués. Entre 1994 et 2002, le decs par overdose a diminué par 5 : cela représente 3500 vies sauvées. Et ils bénéficient d’une bien meilleure vie sociale grâce à la substitution.
Méthadone
Agoniste morphinique Sirop de 5-‐10-‐20-‐40-‐60mg Une prise par jour Dose létale de 1mg/kg Délivrance hospitalière ou CSST initiale 17000 substitués
La buprémorphine (SubutexR) Est un agoniste opioïde partiel, une molécule alternative à la méthadone prescrite sous forme d’un comprimé à lisser fondre sous la langue.
Classé liste 1 soumise aux règles de prescription des stupéfiants-‐ durée limitée à 28jours
ATTENTION AU MESUSAGE ET CONSO ASSOCIEES
La buprémorphine se rapproche quelque peu de la morphine et soulage les envies de drogue sans produire les effets élevés ou dangereux des autres opioïdes. Chez les utilisateurs dépendants, cette molécule introduit un bien être visant à compenser les états de manque. A l’inverse la méthadone, elle peut être prescrite par un médecin sans passer par un CSAPA.
C’est un médicament détourné : broyé puis pillé puis injecté. Ce médicament peut entrainer une dépendance, ce qui explique son trafic actuel
Le Subutex : buprémorphine haut dosage
Un agoniste antagoniste morphinique Comprimés de 0,4-‐2-‐8 mg Un comprimé à laisser fondre sous la langue Une prise par jour Délivrance maximum 28j sur ordo sécurisée 85 000 substitués
Suboxone Association de Buprémorphine et Naloxone
Classé liste 1 soumise aux règles de prescription des stupéfiants-‐ durée limitée à 28jours
SUBOXONE 2 mg/0,5 mg, comprimés sublinguaux
SUBOXONE 8 mg/2 mg, comprimés sublinguaux
Surtout utilisé lorsqu’il y a mésusage du subutex (injection)
Peu prescrit en France
F. LSD et les hal lucinogènes Le Bad trip : trouble délirant bref lié à l’intoxication
• Perception psychosensorielles associant hallucinations visuelles, auditives et cénesthésiques • Altération de la perception de soi avec de sensations de transformations corporelles • Attaques de paniques avec la sensation de devenir fou : dépersonnalisation, déréalisation,
qui peuvent entrainer des troubles du comportement et des conduites suicidaires Le feed back ou retour d’acide : est une expérience hallucinatoire spontanée à distance de toute prise de LSD. Le LSD agit comme un déclencheur d’une schizo latente.
3. Gri l les d’évaluation uti les dans le domaine des addictions
4. De l’addiction Addiction Echelle d’évaluation
Tabac Alcool Cannabis Drogues Benzodiazépines –hypnotique Adolescents-‐alcool et drogues Jeu de hasard et d’argent Internet Facebook
Test de Fagerström+ HORN DETA/ AUDIT C CAST Echelle DAST Echelle ECAB Questionnaire ADOSPA Questionnaire LIE-‐BET + SOGS Test IAT Facebook addict Scale
Depression / anxiété Echelle d’Hamilton/ Echelle de Becq/
Echelle HAD
5. De la motivation • De 0 à 10 envie d’arrêter
• Pourquoi je veux y arriver 6. De la confiance en soi et estime de soi • De 0 a 10 confiance en moi pour y arriver • Ce que je crains
Pour vous aider davantage, voici des réflexions que peuvent avoir certaines personnes qui manifestent une estime ou une confiance en soi déficitaire :
Confiance (capable) Estime (valable) • Je ne serai jamais capable • Je ne serai pas à la hauteur • J’ai bien trop peur pour essayer
• Je ne vaux pas grand-‐chose • Je ne me sens pas très important • Je ne m’aime pas beaucoup
La confiance en soi : combien je me considère CAPABLE. Pour en arriver à cette évaluation, il est nécessaire de faire l’expérience de ma capacité. Il est très possible que je ne sois réellement pas capable d’affronter certaines situations. Pour en venir à m’évaluer capable, je dois alors m’entraîner pour développer ma capacité et ensuite, en faire l’expérience pour la constater. Le sentiment de sécurité se développe avec l’expérience, c’est-‐à dire que plus on expérimente, plus en développe ce sentiment de sécurité Donc, • La capacité vient avec l’entraînement. • Le sentiment de sécurité vient avec l’expérience.
4. Le soin : A. Schéma classique de PEC
Conseil minimum
EVA : 0 à 10 envie d’arrêter
Evaluation de la dépendance
EVA 0 à 0 : confiance en moi pour arrêter
Evaluation de la motivation
Pourquoi je veux arrêter
Balance motivationnelle
Ce qui me fait peur
A. Le conseil minimum :
B. Entretien motivationnel : Entretien directif mais respectueux du libre -‐arbitre
Comme dans l’approche de Carl Rogers 3, l’entretien est centré sur la personne et se déroule dans une atmosphère empathique et valorisante. Toutefois, à la différence du modèle de Rogers, l’EM est orienté vers un objectif déterminé, il est directionnel. La relation vise à augmenter la motivation au changement en respectant l’ambivalence et en explorant les valeurs propres et les perceptions du sujet. L’intervenant aide la personne à énoncer ses propres motivations à changer. Des études ont en effet montré que le changement intervient d’autant plus que la personne s’appuie sur les motivations intrinsèques qu’elle aura formulées.
Ainsi, l’EM n’est pas simplement un ensemble de techniques, mais bien la mise en œuvre de principes très important qui en définissent l’esprit :
Le partenariat : l’EM est à envisager comme la collaboration entre deux experts, le professionnel, expert dans son domaine, et la personne experte de sa propre situation
Le non-‐jugement qui consiste à reconnaitre la valeur inconditionnelle de chaque être humain et son potentiel, son autonomie inaliénable (…), manifester une empathie approfondie pour le point de vue de l’autre et valoriser ses capacités et ses efforts 4, comme cela est proposé dans l’approche de Carl Rogers
L’altruisme : l’intérêt qui prévaut doit rester celui de la personne accompagnée
L’évocation : l’intervenant qui pratique l’EM considère que la personne a en elle les ressources pour changer, et qu’il est là pour l’aider à les faire émerger
On présente désormais 5 l’approche motivationnelle par le biais de quatre processus qui entrent en jeux successivement, mais se superposent dans l’accompagnement de la personne :
• L’engagement dans la relation • La focalisation • L’évocation • La planification
Ces 5 compétences sont :
• Poser des questions ouvertes • Valoriser • Refléter • Résumer • Informer et conseiller
Accompagnement dans un processus de changement
Augmenter la motivation ou faire naitre la motivation
Aider à l’exploration et à la résolution de l’ambivalence face au changement
EM : ce n’est pas l’intervention brève ni l’approche TCC mais aussi efficace que les TCC surtout auprès des personnes très opposantes et en colère.
• Centré sur la personne • C’est une manière d’être du soignant, pas une manipulation pour l’amener à faire ce qu’il ne
souhaite pas • Pas de jugement de son ambivalence
Faire preuve d’empathie contrôlée tout le long de la séance : écouter la personne et son discours ambivalent, flou, son point de vue. Le but est que la personne dévoile ses craintes, ses aspirations, ses valeurs personnelles.
Développer les divergences : montrer qu’il y a une non-‐ corrélation entre ses valeurs et ses actes, ou ses objectifs
Rouler avec la résistance : indicateur de dissonance. Attention à la contre argumentation ! C’est plutôt amener le patient à prendre en considération d’autres points de vue et de l’amener à devenir acteur dans la résolution de ses problèmes.
Renforcer le sentiment d’efficacité personnel : la croyance en sa capacité de changer à un fort impact sur la survenue du changement. Donc augmenter la confiance= un objectif
FRAMES/
• Feed back : restitution au patient de sa consommation et des conséquences potentielles ou présentes
• Responsabilité : c’est le patient qui décide seul • Conseil : un conseil de modération clairement énoncé • Menu : un choix avec différentes options est énoncé au patient • Empathie : chaleur, bienveillance, écoute compréhensive • Capacité personnelle : renforcer les ressources personnelles du patient
OUVER : questions ouvertes/valoriser/Ecoute attentive et réflexive*/reformuler er résumer
Ecoute réflexive* : jeu de nuances qualitatives : répétition, reformulation, paraphrase, reflet des sentiments et quantitatives : reflet simple, amplifié…
Première phase : bâtir la motivation
Deuxième phase : consolider les décisions
Attention :
• A la position d’expert : seul lui connait sa souffrance • Recueil exhaustif style recueil de données/interrogatoire • Entrer dans une relation « confrontant »
C. L’ intervention brève • ne s’adresse pas aux alcoolodépendants mais aux usages nocifs ou consommation à risque3 • très efficaces dans 30 % des cas avec diminution du nombre de verres consommés durant 4
ans • évaluation de la consommation • information sur le verre standard • information sur la notion de consommation modérée • donner une brochure INPES
D. Le suivi en l ien avec le remaniement neurologique Tous les produits augmentent la dopamine même si le produits donnent des effets opposés car active le circuit de la récompense +/-‐ libération de sérotonine +/-‐ activation de récepteurs endomorphines
En cas de consommation régulière de drogues, la stimulation répétée de ces récepteurs entraine une baisse de la production naturelle d’endomorphines. Le plaisir n’est plus obtenu que par l’apport de la substance
Augmentation de la tolérance Un manque à l’arrêt des consommations Des remaniements cérébraux à long terme
3 http://www.fmcgastro.org/wp-‐content/uploads/file/pdf/499.pdf
E. Question de chimiothérapie tabac alcool héroïne cocaïne cannabis substitution nicotine Subutex
méthadone
Traitement chimiothérapeutique
Champix zyban
Aotal Esperal Revia Selincro baclofène
Epitomax et esperal pour la prévention de la rechute Neuroleptique atypique Mucomyst pour le sevrage
! Benzo 50mg de seresta=15mg de valium Vit B1 H20
Pas AMM Piste du vaccin anticocaine
Sativex pour les SEP
Pas de neuroleptiques Pas de glucose sans vit B1 Pas de Seresta pr un sevrage stt si cirrhose
Sativex : AMM pour la SEP Synthèse K2/spice
F. La question de la réduction des r isques : • Accès aux traitements de substitution • Lutter contre le trafic • Agir contre le mésusage • Limiter les risques pour la santé : individuelle et collective Création des CARRUD4/ CSAPA/ELSA. Pour un réseau en addictologie, il faut 200 000
habitants/ création des médecins relais/ consultations jeunes consommateurs/ OMS : less is better
4 CARRUD : centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues
![Ethical Hacking [MA EHK] - HES-SO](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/6174aaa85e3ca612f74711ee/ethical-hacking-ma-ehk-hes-so.jpg)
