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BRUN (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I

U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2013 THESE N° 2013 LYO 1D 043

T H E S E

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le : 16 juillet 2013

par

Jérémy BRUN

Né le 23 octobre 1987, à Villeurbanne (69)

_____________

Titre de la Thèse

Les rendez-vous longs au cabinet dentaire : intérêts et mise en place.

______________

JURY

Monsieur le professeur Jean-Christophe FARGES Président

Monsieur le docteur Bruno Comte Assesseur

Monsieur le docteur VIGUIE Gilbert Assesseur

Madame DAVID Alexandra Assesseur


UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY

Vice-Président du Conseil Scientifique M. le Professeur P-G. GILLET

Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire M. le Professeur P. LALLE

Directeur Général des Services M. A. HELLEU

SECTEUR SANTE

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Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT


FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE Professeur des Universités : M. Jean-Jacques MORRIER Maître de Conférences : M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Maîtres de Conférences : M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER,

Mme Monique RABERIN SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités M. Denis BOURGEOIS Maître de Conférences M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE Professeur des Universités Emérite : M. Jacques DOURY Maîtres de Conférences : M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH

M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER,

SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN,

M. Jean-Pierre FUSARI SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : M. J. Christophe FARGES Maîtres de Conférences : Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD,

Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE Professeur des Universités : M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Maîtres de Conférences : Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET Maîtres de Conférences : M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Professeur des Universités : M. Olivier ROBIN Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET BRUN

(CC BY-NC-ND 2.0)

A Monsieur le Professeur Jean-Christophe FARGES

Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de l'Université Lyon I

Responsable de la sous-section Sciences Biologiques

Habilité à Diriger des Recherches

Merci à vous de nous faire l’honneur de présider cette thèse.

Vous avez su, par votre extrême gentillesse, votre disponibilité et vos connaissances, nous

accompagner parfaitement tout au long de ces études.

Pour tout cela, ainsi que pour votre bienveillance, veuillez trouver dans cette thèse

l’expression de nos plus profonds remerciements.


A Monsieur le Docteur Bruno COMTE

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon




Responsable de la sous-section Prévention

Vous nous avez fait l’immense honneur d’accepter de diriger ce travail, nous vous en

sommes très reconnaissants.

Nous vous remercions pour la justesse de vos enseignements théoriques, notamment ceux

de troisième année qui ont fortement contribué à faire naître ce sujet de thèse.

Soyez également remercier pour votre pragmatisme et votre sens clinique qui nous ont

été bénéfiques durant nos vacations au centre de soins.

Que ce travail puisse vous exprimer notre profonde gratitude ainsi que l’estime que nous

vous portons.


A Monsieur le Docteur Gilbert VIGUIE

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon




Responsable de la sous-section Prothèses

Merci vivement de la confiance que vos nous témoignez en acceptant de siéger dans ce

jury.

Nous avons toujours su apprécier vos compétences techniques et pédagogiques ; tant lors

des travaux pratiques à la faculté que lors des vacations cliniques du centre de soins.

Veuillez trouver ici l’expression de notre profond respect et de notre gratitude.

BRUN

(CC BY-NC-ND 2.0)

A Madame le Docteur Alexandra DAVID

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon


Nous vous remercions pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans

ce jury.

Nous tenons à vous exprimer nos remerciements pour votre disponibilité et votre

investissement dans cette thèse ; ainsi que pour votre sympathie que nous avons pu

apprécier tout au long de nos études.

Nous vous prions de croire en notre sincère reconnaissance.


TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ...................................................................................................................... 1

1. Evolution dans la profession de chirurgien-dentiste ................................................................ 2

1.1. Contexte actuel................................................................................................................. 2

1.1.1. Législation ................................................................................................................. 2

1.1.2. Economie................................................................................................................... 7

1.1.3. Démographie ............................................................................................................. 8

1.1.4. Le patient : un nouveau consommateur ...................................................................... 9

1.2. Chirurgien-dentiste : entre soignant et chef d’entreprise ................................................. 10

1.2.1. Les compétences du soignant ................................................................................... 10

1.2.2. Le cabinet entreprise ................................................................................................ 11

2. Intérêts des rendez-vous longs au cabinet dentaire ............................................................... 12

2.1. Intérêts clinique .............................................................................................................. 13

2.2. Intérêts économiques ...................................................................................................... 16

2.3. Intérêts humains ............................................................................................................. 20

2.4. Les limites ...................................................................................................................... 23

3. Eléments nécessaires à la mise en place d’une telle organisation ........................................... 26

3.1. Organisation du plateau technique .................................................................................. 26

3.2. Le travail à quatre mains ................................................................................................ 31

3.3. Organisation de l’agenda ................................................................................................ 32

3.4. Organisation du plan de traitement ................................................................................. 41

CONCLUSION ........................................................................................................................ 45

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 46


1

INTRODUCTION

2013, l’homme occidental vit désormais dans un monde technologique et en crise. Ainsi on

a pu constater qu’aujourd’hui il faut deux fois moins d’ouvriers pour fabriquer deux fois plus de

voitures qu’il y a 25 ans ou encore que, grâce à l’informatique, des professions comme

secrétaires se font de plus en plus rares …

On s’inscrit donc dans un contexte d’emploi tourmenté.

Voici bien une constatation qui ne surprendra personne, au risque même de passer pour une

évidence. Par conséquent comment pourrait-on penser que dans ce monde qui change,

l’odontologiste ne serait pas concerné et qu’il pourrait continuer à travailler à l’identique des

quarante années précédentes sans voir ses conditions de travail et son niveau de vie atteints ?

En effet si on se penche sur le contexte actuel de la profession on ne pourra pas échapper à

certaines choses comme l’encadrement sévère des honoraires, l’accroissement des coûts, des

charges, des dépenses engendrées par une chaîne de stérilisation performante et les technologies

de pointe, le comportement des patients qui évolue, la notion de consentement éclairé, le

tourisme dentaire…

Si le but de cette thèse n’est, bien évidemment, pas d’apporter des réponses à tous ces

« problèmes », elle cherchera à s’interroger sur une organisation moderne de la pratique de

l’odontologie : les rendez-vous dits « longs ».

On pourra ainsi s’attarder d’abord sur leurs avantages et inconvénients au quotidien du

cabinet et constater qu’ils pourraient éventuellement permettre au chirurgien-dentiste de

continuer à composer avec le contexte actuel étudié précédemment.

Enfin, après avoir réfléchi à « pourquoi » avoir recours à une telle organisation, il

conviendra logiquement de s’attarder à savoir « comment » peuvent être mis en place ces rendez-

vousnlongs.


2

1. Evolution dans la profession de chirurgien-dentiste

1.1. Contexte actuel

1.1.1. Législation

Dans son installation et sa pratique quotidienne, le chirurgien-dentiste est soumis à de

nombreuses obligations légales ; que ce soit pour répondre à des normes d’hygiène, pour sa

sécurité, celle de ses employés, de ses patients ou de l’environnement ou encore afin de remplir

son devoir de contribuable etc.

Afin d’obtenir une vision globale et correcte du contexte dans lequel s’inscrit notre

profession aujourd’hui, il convient de citer, de manière non exhaustive, certaines de ces

obligations qui influencent plus ou moins directement l’exercice du chirurgien-dentiste.

Obligations administratives

Tout d’abord, attardons-nous sur les organismes avec lesquels le chirurgien-dentiste se

doit d’être lié :

la DDASS (Direction Départementale d'Action Sanitaire et Sociale) pour obtenir sa carte

de professionnel de santé,

la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie),

la CARCDSF (Caisse Autonome de Retraite des Chirurgiens-Dentistes et des Sages-

Femmes),

l’URSSAF (Union de Recouvrements des Cotisations de Sécurité Sociale et

d’Allocations Familiales).

Ces trois derniers donnent lieu, par la suite, à des cotisations de la part du chirurgien-dentiste.

Les logos de l’Assurance Maladie, de la CARCDSF et de l’URSSAF


3

Ainsi, le praticien est aussi soumis à des obligations fiscales telles que la déclaration des

bénéfices non commerciaux (BNC), sauf s’il exerce en société d’exercice libérale (SEL), mais

aussi à des obligations comptables :

la déclaration de l’IR (Impôt sur le Revenu),

la taxe professionnelle,

la taxe sur les salaires,

CSG (Contributions Sociales Généralisées) et CRDS (Contribution au Remboursement

de la Dette Sociale).

Le chirurgien- dentiste libéral a aussi l’obligation d’avoir une protection sociale qui concerne

l’assurance maladie, les allocations familiales et la retraite.

Enfin et depuis les lois du 4 mars et 30 décembre 200240

, la souscription d’une assurance en

responsabilité civile professionnelle est également devenue obligatoire.

Objectivement et en dehors de tout jugement, ces obligations représentent, de la part du

praticien, des dépenses pour le cabinet via de nombreuses cotisations.

Obligations face au patient

D’autre part, le soignant a des obligations vis-à-vis du soigné, c’est-à-dire son patient. Les

lois en prévoient de nombreuses. Toutefois, sans être exhaustif, une fois de plus, attardons-nous

à citer les notions d’informations aux patients et de « consentement libre et éclairé ».

Cette première notion permet au patient de consentir, en toute connaissance de cause, aux

soins qui lui seront prodigués. Cela consiste à expliquer au patient « pourquoi » on doit lui

pratiquer tel soin, de quelle manière on va procéder et à attendre l’obtention de son accord avant

de se lancer dans ce même soin.

Concernant le « consentement libre et éclairé », il rejoint la notion précédente sauf qu’il

s’applique également aux soins où plusieurs solutions sont possibles. Il ne s’agit plus de dire, par

exemple : « je dois ouvrir la chambre pulpaire de votre dent afin de soulager la pression de

l’inflammation qui vous cause cette terrible douleur et pour cela, je vais vous anesthésier et

fraiser votre dent. », car, dans ce cas-là, le patient n’a pas de choix à faire, si ce n’est d’accepter

ou de refuser la prise en charge. Il n’y a pas d’alternative. Le consentement éclairé s’applique

d’avantage lorsque le patient se voit offrir un arbre de choix thérapeutique. Voici un exemple :


4

‘Monsieur, il vous manque une dent en haut à gauche, il convient de la remplacer et pour

cela, on peut envisager plusieurs solutions prothétiques : fixe, amovible, implantaire. Selon moi,

la solution idéale, dans votre cas, serait celle-ci. Qu’en pensez-vous ? ».

L’un des buts de ce consentement libre et éclairé est de respecter le droit du patient à

l’autodétermination4.

Force est de constater qu’il s’agit là de mesures qui prennent du temps au praticien

puisqu’elles nécessitent de nombreuses explications.

Obligations environnementales

Lors de son installation et dans sa pratique régulière, le chirurgien-dentiste est soumis à un

certain nombre d’obligations légales et réglementaires concernant l’organisation de son cabinet.

Celles-ci concernent tout d’abord la gestion des déchets d’activités de soins que l’on peut séparer

en deux catégories.

Les Déchets d’Activités de Soins à Risque Infectieux ou DASRI, sont « les déchets qui

présentent un risque infectieux du fait qu’ils contiennent des microorganismes viables ou leurs

toxines dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’en raison de leur nature, de

leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’Homme ou chez d’autres

organismes vivants »39

. Il s’agit en pratique des déchets mous contaminés, des déchets

anatomiques humains et de tout ce qui est coupant et tranchant. Le chirurgien-dentiste va avoir

l’obligation vis-à-vis de l’environnement et de la sécurité sanitaire de séparer ces déchets

particuliers des autres déchets et de veiller à leur entreposage réglementaire. De plus, louer les

services d’une entreprise spécialisée dans l’élimination des DASRI s’avèrera nécessaire.

Le logo facilement identifiable des DASRI


5

Pour les déchets d’amalgame dentaire, et ce depuis le 30 mars 199838

, le praticien a

l’obligation de les récupérer et de les trier dès leur production. Pour cela le cabinet devra être

équipé d’emballages spécifiques dans lesquels recueillir les déchets « secs » (issus des capsules

et les préfiltres), ainsi que d’un séparateur d’amalgame pour les déchets humides. Il faudra donc

également un investissement pour la gestion de ces déchets.

La radioprotection

Une autre de ces obligations concernant l’organisation structurelle et quotidienne du cabinet

est la radioprotection.

Sachant qu’une thèse entière pourrait y être consacrée, les règlementations étant nombreuses

et précises, nous ne reprendrons que les grandes lignes qui sont à même de modifier le quotidien

et l’installation du chirurgien-dentiste.

La radiologie est un outil indispensable de diagnostic en odontologie et est donc

systématiquement présente dans les cabinets dentaires. Mais ces dispositifs utilisant des

radiations ionisantes, donc potentiellement dangereuses pour les personnes en contact avec

celles-ci, les instances de santé ont fortement règlementé leur utilisation.

Il faut, par exemple, dès l’installation, déclarer leur utilisation et leur possession auprès du

préfet du département. Cette déclaration devra être renouvelée tous les 5 ans et à chaque

modification (changement d’appareil, modification locale…).

De plus, des règles techniques d’aménagement doivent être respectées en cas d’emploi de

personnes. Il incombera ainsi au chirurgien-dentiste de définir les zones surveillées

(trèfle bleu/gris) et contrôlées (trèfle vert) en fonction des doses efficaces susceptibles d’être

reçues par les travailleurs dans leurs conditions normales de travail.

Les panneaux permettant d’identifier les différentes zones du cabinet dentaire en fonction de leur exposition

aux radiations ionisantes.


6

La surface du local, l’épaisseur de ses parois et l’installation électrique sont également

parfaitement règlementées. Les appareils radiologiques doivent aussi faire l’objet d’une

maintenance et d’un contrôle de qualité à l’installation puis chaque année.

Enfin, pour en terminer avec la radioprotection, il est à noter que, désormais, tous les

chirurgiens-dentistes doivent suivre et valider une formation à la radioprotection des patients ;

formation à réactualiser tous les 10 ans. Tous les cabinets dentaires doivent également disposer

d’une PCR ou Personne Compétente en Radiologie (et Radioprotection), depuis le 1er janvier

2009.

En cas de non-respect de l’ensemble de ces dispositions, le praticien est passible de 6 mois à

1 an d’emprisonnement et de 7500 à 15000€ d’amende.

Accessibilité aux personnes à mobilité réduite

On citera, finalement, en dernière obligation « structurelle » du cabinet dentaire, celle

concernant l’accessibilité aux personnes handicapées ou à mobilité réduite.

Ainsi, le chirurgien-dentiste doit prévoir une ou plusieurs places de stationnement adaptées

et réservées et devra prévoir :

les portes principales d’une largeur minimale de 0,80m,

des poignées de porte facilement préhensibles et utilisables debout comme assis,

une main courante pour tout escalier de trois marches ou plus,

des sanitaires comprenant au moins un cabinet d’aisance aménagé pour les

personnes handicapées circulant en fauteuil roulant et un lavabo accessible41

Le logo indiquant un handicap moteur (d’après le ministère de la culture et de la communication).


7

A noter que d’autres paramètres règlementaires sont à prendre en compte dans la conception

architecturale du cabinet et qui sont autant de contraintes supplémentaires pour le praticien qui

sont : la sécurité incendie, celle concernant les ascenseurs et la diffusion de la musique. Mais

nous ne les développerons pas ici.

La formation continue

La formation continue était un outil indispensable pour se tenir informé de l’évolution des

dernières techniques et s’imposait donc à tout chirurgien-dentiste désireux d’entretenir et de

perfectionner ses connaissances.

Désormais, et ce depuis le 11 Août 2004, la formation continue est également une obligation

légale. Ainsi, on se rend bien compte qu’il s’agit d’une mesure dont le but est, bien évidemment,

louable puisqu’il s’agit d’améliorer la qualité de soins. Cependant, on peut aussi constater qu’il

s’agit d’une mesure de plus pour le praticien qui devra donc trouver le temps et l’argent pour

répondre à cette obligation.

1.1.2. Economie

D’un point de vue économique, il faut se rendre à l’évidence : nous sommes désormais dans

une autre époque que celle qu’ont connu les chirurgiens-dentistes qui se sont installés dans les

années 1970/1980.

En effet, à cette époque, une fois le diplôme obtenu et la plaque apposée, le tour était joué et

les patients affluaient. La profession garantissait un niveau de revenu élevé. Inutile de dire que

cette réalité n’est plus que le souvenir d’un passé glorieux de la profession.

Preuves de ce changement : le niveau de vie des chirurgiens-dentistes a globalement baissé

par rapport aux générations précédentes5. Les jeunes praticiens passent désormais plusieurs

années en tant que collaborateurs avant de pouvoir posséder leur propre cabinet. Certains

travaillent aussi de plus en plus pour maintenir leur pouvoir d’achat.

Enfin, un nouveau phénomène inquiétant est apparu ces dernières années : les faillites des

cabinets dentaires.

Cela s’explique en partie par une crise économique globale, à laquelle s’ajoute une inflation

dentaire supérieure à celle de l’inflation économique normale. Effectivement, le durcissement


8

des normes d’hygiène et d’asepsie a considérablement alourdi les charges alors que les

remboursements stagnent (celui d’une couronne unitaire date de 1988 !28

). A cela s’ajoutent les

contraintes économiques de la CMU, l’URSSAF, la CSG, les ASSEDIC ainsi que les prix des

matériaux et des produits qui augmentent de façon permanente.

Nous pouvons aussi citer, en guise d’exemple parlant, le cas des charges professionnelles

pour un chirurgien-dentiste libéral. Elles représentaient, en 1986, 54% de la totalité des recettes

pour passer à 57% en 1990, puis à 59% en 1994. Elles ont, depuis, encore augmenté, bien

entendu.5

1.1.3. Démographie

Tout d’abord, au niveau des effectifs dentaires, d’importantes variations ont pu être

constatées dans le nombre de chirurgiens-dentistes.

Ainsi, au début des années 80, une augmentation sensible a eu lieu puis les effectifs se sont

stabilisés début des années 90. Et, nous assistons, depuis quelques années, à une diminution du

nombre de nouveaux praticiens.5

En effet, aujourd’hui, le nombre de jeunes diplômés ne compense plus celui des départs à la

retraite ; il suffit de lire les rubriques « offre et demande » concernant les ventes et les achats de

cabinets dentaires. Cette inversion démographique ne manquera pas de soulever le problème du

versement des cotisations de retraite par répartition.

Enfin, une projection récente de la DREES prévoit que le nombre de sorties d’activité

continuerait d’augmenter pour atteindre son maximum en 202013

.

Concernant l’âge des chirurgiens-dentistes, nous remarquons que la pyramide des âges de la

profession est marquée par un vieillissement des effectifs ; conséquence directe de l’application

du numerus clausus depuis 1971. On y constate aussi une féminisation de la profession8. Le

pourcentage de femmes parmi les inscrits au tableau de l’Ordre augmente chaque année : 35% en

2006, contre 29% en 1990. Or, les femmes n’ont pas le même type d’exercice que les hommes.

Par rapport à ces derniers, elles pratiquent encore à ce jour plus souvent en assistanat ou en

salariat ; des modes d’exercice plus facilement conciliables avec une vie de famille.


9

Figure 1 : Pyramide des âges des chirurgiens-dentistes actifs au 31/12/2006 (d’après le Fichier de l’ONCD au

31/12/2006, calculs DREES

Par conséquent, la conclusion globale de cet aspect démographique est que la profession se

dirige vers une tendance : « moins de praticiens mais plus âgés, et avec plus de femmes ».

Si l’on ajoute cette conclusion à celle que l’on aurait pu tirer du chapitre précédent (contexte

économique), on commence à entrevoir une problématique importante pour la profession, qui

engendre donc une nécessaire évolution de celle-ci, notamment dans son organisation.

1.1.4. Le patient : un nouveau consommateur

Sur le plan social et de la communication, un certain nombre de changements majeurs a

bouleversé nos rapports avec les patients.

Tout d’abord, il nous faut désormais accepter l’idée que le patient est devenu un

consommateur de santé et, à ce titre, il est exigent, informé et infidèle. C’est un « zappeur ». Le

temps où les patients se rendaient chez leur dentiste de la même manière qu’il consultait leur

médecin de famille, et en qui ils avaient une confiance et une fidélité absolue, est désormais

révolu.

Il s’agit là sûrement d’un changement définitif de comportement. L’intégrer est primordial

afin d’éviter des désillusions douloureuses. Pour illustrer l’aspect consommateur du patient et se

réinscrire dans une réflexion à l’échelle de la population globale, nous citerons ces quelques

phrases du Docteur Binhas : « Qui croit aujourd‘hui que la dentisterie est une nécessité ? Vous


10

et moi peut-être… Mais sûrement pas 50% de la population. Autrement dit, vous et moi avons et

proposons tous les jours la solution à un problème que 90% des Français ne se posent pas ! »5.

Il ne faut ainsi pas s’étonner des comportements purement consommateurs du patient, qui

peut tout à fait préférer investir dans le dernier écran plat ou « smartphone » plutôt que dans la

restauration prothétique de sa bouche.

Une des conséquences de ce changement de comportement du patient se retrouve sur le plan

juridique. Ainsi, le nombre de plaintes déposées contre les praticiens et les procès qui leur sont

intentés sont en constante augmentation.

Dès maintenant, le praticien se retrouve dans l’obligation de se protéger contre cela, et de

respecter tous les critères de preuve d’informations données au patient (consentement éclairé,

devis signés, tenue du dossier etc.).

1.2. Chirurgien-dentiste : entre soignant et chef d’entreprise

Si le contexte général autour du praticien subit des évolutions, ce dernier est dans

l’obligation de s’adapter à ces nouvelles données et voit donc sa profession « modifiée ». En

effet, le chirurgien-dentiste moderne ne peut plus se contenter d’être un simple soignant stricto

sensu et de s’y limiter.

Ainsi, et par la force des choses, le praticien s’est vu devoir répondre à un champ plus

important de capacités de soignant, tout en étant aussi dans l’obligation d’assurer un rôle de

manager d’entreprise.

1.2.1. Les compétences du soignant

En premier lieu, nous pourrions citer Hippocrate pour ce qui concerne peut-être la plus

évidente des compétences de tout soignant « primum non nocere ». Ce qui signifie qu’un bon

praticien se doit de ne pas nuire à l’état de santé de son patient. L’odontologiste doit donc veiller

à respecter scrupuleusement les normes d’hygiène pour ne pas transmettre la moindre infection

au patient venant consulter dans son cabinet.

Dans le même esprit, l’odontologie doit composer avec la douleur et, aujourd’hui, le

jugement de la compétence d’un chirurgien-dentiste par ses patients dépend beaucoup de

l’absence de cette sensation négative.

A l’opposé de cette gestion de la douleur, nous citerons les qualités et caractéristiques

purement techniques du praticien. En effet, elles font partie des compétences que se doit de


11

posséder le soignant alors qu’elles passent souvent inaperçues aux yeux du patient lambda.

Jamais un patient ne s’émerveillera de l’obturation canalaire parfaite qu’un praticien a pu lui

prodiguer ou ne vantera à tout son entourage la préparation qu’on a réalisé pour sa couronne.

Cependant, il est fortement nécessaire d’être un bon clinicien pour être un bon soignant.

Le soignant doit aussi être au fait des évolutions de sa pratique et de sa théorie. Voilà

pourquoi un bon soignant doit continuer à se former régulièrement.

Enfin, nous citerons les compétences qui ne relèvent pas du domaine somatique mais que

l’odontologiste doit tout de même posséder car ce sont les points qui vont certainement le plus

marquer le patient. Parmi ceux-ci, l’empathie est une qualité indéniable pour un soignant1. La

ponctualité sera aussi fortement attendue par le patient car le soignant doit être celui qui est à

temps et non celui que l’on attend24

.

Des compétences en matière de psychologie, et, de manière plus générale, en

communication avec ses patients, viendront compléter l’arsenal de caractéristiques nécessaires à

un bon soignant moderne.

1.2.2. Le cabinet entreprise

« Le cabinet-entreprise » : voici une association de deux termes qui n’est pas sans soulever

quelques débats animés. Pourquoi ? Parce qu’il y a une apparente opposition entre une structure

dont le but est de délivrer des soins aux personnes, et une dont le but est lucratif. Or, si on prend

en compte le fait que l’instruction comptable des cabinets libéraux s’appuie sur le plan

comptable général (celui des entreprises), cela signifie bien, via cet alignement sur les principes

et les règles de la comptabilité des entreprises, que l’Etat considère les cabinets dentaires comme

ces dernières.

Cette notion de cabinet-entreprise est donc obligatoire ; et ce, pour n’importe quel

organisme de soins ; comme l’a d’ailleurs fort justement exprimé Bertrand Nouel (Expert à

l’Institut Français pour la Recherche sur les Administrations et les Politiques publiques) à propos

de l’Hôpital : « Prétendre qu’un hôpital ne doit pas être comparé à une entreprise parce qu’il

deviendrait orienté vers le profit est un mensonge ! »5.

Par conséquent, même s’il ne peut pas avoir de marchandisation de la santé car l’intérêt du

patient passe en premier, le cabinet dentaire ne doit plus être géré uniquement comme un

établissement dispensant des soins.


12

En effet, un cabinet dentaire aura lui aussi, inexorablement, à faire face à la contrainte de

l’équilibre financier. Et, c’est pour cela que l’odontologiste doit désormais développer une

multitude d’autres compétences, en plus de celles du soignant, déjà évoquées précédemment.

Ainsi, le praticien devient un gestionnaire au sens large du terme. Il doit gérer l’équilibre

financier de sa structure et, même s’il s’entoure de professionnels, le chirurgien-dentiste ne doit

pas être totalement étranger à toute notion de comptabilité. Il doit, le plus souvent, gérer du

personnel et sait qu’une équipe soudée et motivée, en plus d’être compétente, est indispensable

pour son cabinet. Il est donc aussi manager.

Pour conclure cette première partie, nous pouvons faire facilement le constat que l’exercice

de l’odontologiste est plus complexe qu’auparavant Il doit, en effet, posséder de nombreux

talents pour affronter le contexte général qui ne lui est pas forcément favorable.

La tâche peut paraître immense compte tenu des données scientifiques enseignées inhérentes

à notre métier et les composantes cliniques, économiques et humaines avec lesquelles on est

forcé de composer.

Et si un élément de gestion aussi simple que celui de la durée des séances de traitement

pouvait aider le chirurgien-dentiste à amorcer cette nouvelle pratique ?

Si une nouvelle gestion du temps et du planning permettait de commencer à pouvoir gérer la

quasi-totalité des facteurs énoncés précédemment ?

C’est ce que l’on se propose d’étudier dans le chapitre suivant.

2. Intérêts des rendez-vous longs au cabinet dentaire

Tout d’abord, définissons ce qu’est un rendez-vous dit « long ».

Comme chacun le sait, toute notion de durée ne saurait être que subjective. Ainsi, nous

déterminons de manière arbitraire qu’un rendez-vous bénéficiera de cette appellation lorsqu’il

durera au moins 90 minutes. En comparaison, on parlera de rendez-vous « courts » pour ceux de

moins de 30 minutes et donc de rendez-vous « moyens » pour ceux dont la durée est située entre

les deux précédentes.


13

Ces rendez-vous peuvent être longs à cause de longues interventions mais surtout, et c’est

dans ce sens qu’ils seront majoritairement envisagés dans cette thèse, sont propices au

regroupement des actes. C’est-à-dire qu’ils permettent de regrouper des actes, classiquement

espacés dans le temps.

Nous détaillerons dans cette deuxième grande partie, les principaux intérêts que peuvent

apporter les rendez-vous longs au cabinet dentaire, en constatant que les domaines sont

similaires à ceux décrits dans la première partie.

2.1. Intérêts clinique

L’hygiène

Nous l’avons vu précédemment, les normes d’hygiène sont importantes au cabinet dentaire

et les respecter scrupuleusement est un défi permanent pour le chirurgien-dentiste, ainsi qu’un

investissement en temps et en argent via le travail de l’assistante et le matériel à posséder.

Lors d’un rendez-vous long, dans lequel on va regrouper de nombreux actes, on aura

l’occasion de sortir une importante quantité de matériel, certes, mais chaque instrument ne sera

sorti qu’une fois, optimisé dans son utilisation, et pour finir, ne subira qu’un seul cycle de pré-

désinfection / désinfection / stérilisation.

Prenons un exemple parlant, qui nous servira dans le fil rouge, pour illustrer cette situation :

Un patient présente des caries occlusales de taille moyenne (1.2 SiSta) sur chacune de ses

premières molaires. Admettons que le praticien décide de réaliser quatre composites. S’il prévoit

quatre rendez-vous de 15 minutes pour effectuer un composite à chaque séance, cela signifie

qu’il va devoir sortir, en terme de matériel, quatre fois son plateau technique à composite qui

peut-être par exemple constitué de :

Seringue anesthésie

Turbine + fraises

Contre-angle bague verte + fraise pour incision carieuse

Sonde + miroir + précelle

Spatule à composite

Plateau

Pour ne parler que de ce qui subira le cycle désinfection / stérilisation (car il y aura aussi les

consommables (coton salivaire, microbrush) et matériel « semi-critique » comme la lampe UV),


14

chaque instrument listé précédemment passera donc quatre fois au thermo-désinfecteur, ainsi

qu’à l’autoclave et nécessitera du temps de manipulation par l’assistante quatre fois.

Par conséquent, la tentation est immense de ne pas respecter à la lettre tous les protocoles

d’hygiène pour la réalisation de ce petit composite (SC7 ≈ 15€) afin d’essayer de rester à peu

près rentable sur cet acte.

Le regroupement de ces quatre actes en un seul rendez-vous éloigne rapidement cette

tentation et permet au chirurgien-dentiste de continuer à rester rentable (cf. chapitre suivant) et à

ne pas s’éloigner des normes d’hygiène et de stérilisation.

De plus, traiter la totalité des foyers bactériens dans une bouche est toujours souhaitable en

terme d’hygiène plutôt que d’assainir en haut à gauche, puis en bas à droite deux semaines après,

puis le secteur incisif supérieur un mois plus tard etc.

Ensuite, le rendez-vous long apporte indéniablement une qualité de soins supérieure. Pour

s’en convaincre, reprenons notre exemple précédent. Avec ses quatre rendez-vous de 15 minutes,

il y a fort à parier que le praticien aura, au moins une fois, 5 minutes de retard ; ce qui lui retire

déjà 1/3 du temps qu’il avait dévolu à l’acte de ce patient. Alors que 5 minutes sur un rendez-

vous de 45 minutes représentent à peine 10% du temps total, ce qui garantit forcément un stress

inférieur.

De plus, il sait que l’acte n’est que très peu rentable, voire pas du tout. Et même si cette

considération lui échappe à ce moment, ce qui est sûr, c’est qu’il ne veut pas se mettre

d’avantage en retard dans son planning. Donc, là encore, la tentation est énorme de « bâcler » cet

acte en s’appliquant moins, pour aller plus vite.

Conclusion, un soin réalisé vite et avec une approche hygiénique moins scrupuleuse qu’elle

ne devrait l’être, induit indubitablement un soin de qualité moindre.

Un praticien regroupant les actes sera donc moins stressé sur le fait de respecter ses horaires

de la journée, travaillera dans de meilleures conditions car la course à la rentabilité sur les soins

ne sera plus vraiment un problème pour lui, et prodiguera donc, dans un tel cabinet, de meilleurs

soins à son patient.


15

L’approche globale du patient

Un autre des intérêts cliniques de regroupement des actes en rendez-vous long est que

l’approche globale du patient s’en trouve facilitée. Cette approche est une des clés du succès de

nos soins à long terme. L’omnipraticien doit avoir une vue d’ensemble, une vue synthétique de la

zone où il travaille et des soins qu’il va dispenser. Le fait de restaurer en plusieurs fois ne permet

pas de s’inscrire dans cette logique.

Prenons comme exemple l’occlusion dans notre exemple fil rouge. Celle-ci sera réglée en

permanence en fonction de la dent antagoniste alors qu’elle va être restaurée elle-même au cours

d’une séance de traitement ultérieure. On a donc utilisé un référentiel qui n’aura plus cours la

semaine suivante.

Si on a fait tout notre traitement en une seule fois, on peut se rapprocher d’une occlusion

plus idéale. Quant à savoir si cela est souhaitable, cela se réfléchit au cas par cas et concerne un

autre débat que nous n’aborderons pas ici.

Organisation et suivi des rendez-vous

Un grand principe d’organisation permet d’améliorer cliniquement sa pratique. Il consiste à

ne jamais donner plus d’un rendez-vous à l’avance à ses patients, et cela induit ce qu’on appelle

« le syndrome du carnet vide » puisque l’agenda n’est remplit, ainsi, que 8 à 10 jours à

l’avance.30

Cela présente d’énormes avantages cliniques. Le premier, et non des moindres, permet au

cabinet de ne pas être désemparé quand il s’agit de trouver de la place pour un patient et cela est

précieux pour le soignant et le soigné. Ensuite, le fait que le patient n’ait pas une pléiade de

rendez-vous à l’avance l’incite beaucoup moins à manquer l’un d’eux puisqu’il ne peut pas se

faire la réflexion : « ce n’est pas grave si je ne vais pas à ce rendez-vous, j’en ai d’autres

derrière ». Conclusion directe : les rendez-vous donnés à l’avance peuvent être plus souvent

annulés et manqués par les patients.

Bien évidemment, le principe du « syndrome du carnet vide » est beaucoup plus facile à

mettre en œuvre lorsque l’on regroupe les actes en rendez-vous longs puisque l’on évite la

multiplicité des petites séances et que, par conséquent, on n’en prévoit qu’une seule à la fois.


16

On peut donc conclure brièvement en constatant que soignant et soigné semblent être tout

deux gagnants, cliniquement parlant ; puisque le premier aura de meilleures conditions de travail,

ce qui l’inscrira dans une dynamique positive ce qui ne peut être que bénéfique pour le second.

2.2. Intérêts économiques

« Le « travailler plus pour gagner plus » n’existe plus. D’ailleurs on peut se demander s’il a

un jour existé ! En revanche, le « gérer mieux pour gagner plus » est de plus en plus à l’ordre du

jour des prochaines années ! » disait Michel Bergougnoux (trésorier général de la CNSD

(Confédération Nationale des Syndicats Dentaires))2. Ce qui semble bien confirmer qu’une

augmentation de rentabilité financière ne s’acquière pas en enchaînant les patients et les heures

de travail. C’est ce que l’on se propose d’étudier dans ce sous-chapitre.

Moins de cycles de stérilisation

Nous l’avons abordé précédemment, une organisation en rendez-vous longs permet d’utiliser

moins d’instruments pour faire plus d’actes. L’économie se situe donc dans une logique de

rentabilité des cycles de désinfection / stérilisation du matériel. Il y a moins de manipulations et

donc une rentabilité du temps de travail de l’assistante avec moins de temps passé dans le

nettoyage des instruments, dans l’ensachetage etc.

Une plus grande efficacité dans le temps de travail

« Travailler, d’accord, encore faut-il avoir le temps ». Jacques Dutronc

Et si cette phrase prenait tout son sens dans le cadre de la profession de chirurgien-dentiste ?

Car certes, le praticien passe huit, neuf ou dix heures au cabinet dans sa journée de travail mais

quelle est la part de travail réel dans ces heures ? A-t-il vraiment le temps de travailler ou subit-il

plutôt sa journée ?

Pour tenter de répondre à ces questions, il faut donc se pencher sur le temps de travail

« productif » de l’odontologiste.


17

Au cabinet dentaire, il y a du temps incompressible et récurrent que l’on sera obligé de

passer auprès de chaque patient : le temps d’accueil et d’installation au début du rendez-vous, le

temps de désinstallation ainsi que les civilités à la fin du rendez-vous. Chacune de ces deux

étapes prenant environ 5 minutes34

.

Ce qu’il est primordial de retenir dans cela, c’est que :

ces temps sont fixes et obligatoires,

on les rencontre à chaque patient.

Voici la logique de base de réflexion d’une organisation en rendez-vous longs.

Nous l’avons vu, lors de chaque rendez-vous, le praticien passe toujours deux fois 5 minutes

pendant lesquelles il n’est pas productif (il ne génère aucune entrée d’argent), alors même que

son cabinet, lui, continue de lui coûter de l’argent.

Pour rappel :

Le chiffre d’affaire (CA) annuel moyen d’un cabinet dentaire se situe autour des 230 000€

Le nombre d’heures travaillées au fauteuil est de 1760h/an (moyenne nationale).

Le taux horaire du cabinet est donc de 130€/h.

Enfin, les bénéfices représentant en moyenne 30% du CA, on peut en déduire que le coût horaire

du cabinet pour le praticien s’élève à 91€ de l’heure (130x0,7).30

Et, comme il paraît impensable d’envisager un praticien qui omettrait ces deux étapes ; en

débutant ses soins directement, sans s’adresser à ses patients qui ne seraient, alors, plus vraiment

considérés comme des êtres humains ; on se doit de composer avec ces 10 minutes de temps

morts. De plus, nous ne compterons pas ici les 7 minutes nécessaires au bionettoyage du fauteuil

entre deux rendez-vous qui devraient en théorie s’ajouter à ces temps morts puisque nous

partirons du principe qu’il sera fait pendant que le patient est raccompagné par le praticien

(civilités, éventuels conseils et/ou règlements…) ou que ce dernier peut posséder 2 fauteuils (ce

qui est de plus en plus fréquent) ce qui empêche ce temps improductif. Toutefois il s’agit d’un

paramètre à ne pas oublier en termes d’organisation même si nos calculs suivants, pour des

raisons de simplicité, ne l’intégreront pas.

La conséquence directe de cette réalité est qu’avec, par exemple, 20 rendez-vous par jour,

nous obtenons 10x20 minutes, soit 200 minutes (3h20) d’installation et de désinstallation des

patients. Sur une journée de 8h, cela représente tout simplement 41,6% du temps de travail

total30

.


18

Tableau 1 : relation entre le nombre de patients quotidiens et le temps de travail productif du chirurgien-

dentiste30.

Il apparait la conclusion suivante : « moins je soigne de patients par jour, plus je suis

productif ». Or, avec une organisation en rendez-vous longs, avec un regroupement des actes, je

vais garder chaque patient plus longtemps, ce qui signifie que, pour une même durée de travail,

je vais voir moins de patients dans une journée.

Et, en accord avec la conclusion précédente, je suis donc plus productif grâce aux rendez-

vous longs.

Pour se convaincre d’avantage de l’intérêt immense que peut avoir une telle

organisation proposant un regroupement des actes, prenons un exemple précis30

:

Un enfant de 10 ans, avec un processus carieux important. Le bilan initial fait ressortir, après

radio panoramique, les soins suivants :

♦ composite 1 face sur 16 ♦ composite 1 face sur 36

♦ composite 1 face sur 46 ♦ composite 2 faces sur 26

♦ composite 2 faces sur 55 ♦ biopulpectomie sur 64

♦ radiographie sur 64 ♦ composite 2 faces sur 64


19

Si les soins sont réalisés sur 8 rendez-vous, ce qui est souvent le cas, le temps nécessaire sera de

240min soit 4h et ce, pour 267,27€ d’honoraires.

RDV 1 Consultation initiale + panoramique 30 min

RDV 2 16 Composite 1 face 30 min

RDV 3 55 Composite 2 faces 30 min

RDV 4 26 Composite 2 faces 30 min



RDV 7 64 Biopulpectomie + Radiographie 30 min

RDV8 64 Composite 2 faces 30 min

Tableau 2 : organisation no 1 du plan de traitement d’un enfant polycarieux.

Le taux horaire est de 68,81€ (267,27/4), ce qui limite le chiffre d’affaire « soins » annuel à

117 600€ (pour 1760h/an).

Par contre, si on regroupe les soins de ce jeune patient sur 2 rendez-vous, le taux horaire sera de

178€, soit presque le triple que précédemment.

RDV 1 Consultation initiale + panoramique 30 min


55 Composite 2 faces


46 Composite 1 face

36 Composite 1 face

64 Biopulpectomie + Radiographie


Tableau 3 : organisation no 2 du plan de traitement de ce même patient.


20

Voici qui met en lumière l’aspect évoqué précédemment dans cette thèse, à savoir la

rentabilité des soins à proprement parler. On se rend compte que les soins peuvent à nouveau

être synonymes d’autre chose que des actes réalisés à perte pour le chirurgien-dentiste.

Avec une organisation en rendez-vous longs, le praticien redevient totalement productif lors

des heures de travail qu’il effectue.

Cependant, il paraît très important, à la suite de cette conclusion sur les intérêts

économiques du regroupement des actes, que tout cela ne peut s’entrevoir que comme une

conséquence, et non un objectif en soi. Le but de cette thèse n’étant bien évidemment pas de

chercher à acquérir une meilleure rentabilité financière mais de tenter de proposer une solution

pour composer avec la profession de chirurgien-dentiste actuelle et toutes les problématiques qui

s’offrent à cette dernière.

2.3. Intérêts humains

Lors d’une séance de traitement au cabinet dentaire, il y a généralement trois personnes

impliquées : le patient, le praticien et son assistante.

Voyons quels sont les bénéfices qu’une organisation en rendez-vous longs peut apporter à

chacun d’entre eux.

Le patient

Au premier abord, l’évocation d’un rendez-vous d’au moins 90 minutes chez son dentiste

induit un étonnement, une crainte, voire un rejet de la part du patient. Pourquoi ?

Il apparaît évident que la première cause de cela se trouve encore dans l’idée générale de la

population : l’exercice de notre profession est trop souvent synonyme de « douleur » et de

« souffrances » sans parler de « prix exorbitant »23

.

La seconde explication, et non des moindres, reste purement et simplement que cela ne fait

pas partie des habitudes connues et que si un patient, dont l’entourage a toujours été soigné chez

son praticien via des séances n’excédant jamais la demi-heure, nul doute que cette originalité

l’inquiètera.

Et pourtant, à bien y réfléchir, le confort est certain pour le patient.


21

En effet, nous l’avons vu, via de longues séances de traitement et donc moins de rendez-

vous, l’objectif final sera, a fortiori, atteint plus rapidement. Le patient obtient donc une solution

à son problème initial plus vite et dans une société où on a tendance à vouloir « tout et tout de

suite », c’est sans doute un plus dans l’esprit du patient.

Ensuite, avec moins de séances pour autant d’actes réalisés, le patient doit donc se présenter

moins de fois au cabinet dentaire, ce qui induit moins de jours de disponibilité à obtenir. Il y a

aussi l’avantage d’avoir moins de trajet et d’organisation, surtout pour les patients situés loin de

leur odontologiste (en milieu rural principalement), ou dont l’accès est peu aisé (centre-ville,

grosses agglomérations).

Enfin, l’angoisse, quand elle est présente, relative à l’anticipation du rendez-vous, se

présente aussi moins souvent et, il n’y a pas de stress chronique et répétitif dû à des rendez-vous

hebdomadaires étalés sur plusieurs mois.

Le praticien

Outre les intérêts cliniques et économiques étudiés précédemment, il convient de s’attarder

sur les bénéfices humains que le praticien va également retirer.

L’odontologiste exerce une profession où le stress est omniprésent (responsabilités, équilibre

financier, gestion du personnel, santé du patient…), et nul doute qu’une amélioration du vécu de

sa pratique passe par une réduction de ce stress.

Or, aucun autre système, dans la pratique dentaire, n’a plus d’implication sur l’efficacité, la

qualité des soins et le stress que la gestion des rendez-vous, selon Binhas8.

Ainsi, avec 20 rendez-vous par jour, le praticien est 20 fois stressé d’être à l’heure. Il est

également 20 fois stressé de ne pas réussir à satisfaire la demande du patient ; il est 20 fois

stressé d’avoir un imprévu au cours du rendez-vous ; il est 20 fois stressé de ne pas avoir le

temps d’effectuer ce qui était prévu etc.

Au niveau de la fatigue physique, le praticien trouve également un intérêt à soigner moins de

personnes différentes dans sa journée. En effet, l’abord d’un nouveau patient avec une nouvelle

bouche (puisque différente de celle du patient soigné quelques minutes auparavant) est

chronophage et demande réflexion et concentration pour se focaliser sur un nouveau patient


22

(nous développerons ce point plus en détail dans le dernier chapitre). L’enchaînement de ces

phases est épuisant en fin de journée.

La fatigue visuelle, qui touche sans doute au sens le plus précieux mais aussi le moins

résistant sur une journée, est augmentée en cas de nombreux patients. D’après Delolme, il

semble que, pour diminuer au maximum la fatigue visuelle, il faut adopter un rythme de travail

plus faible12

. Il est donc bien question, ici, du rythme de travail et non de quantité.

On peut donc, logiquement, supposer que soigner dix patients par jour est moins fatigant

pour l’organisme du praticien que s’il en reçoit trente dans le même laps de temps.

De plus, comme nous l’avons déjà vu précédemment, il y a un aspect non négligeable dans

cette organisation qui permet au praticien de gagner en sérénité. Le fait que le patient n’ait pas

une dizaine de rendez-vous prévus à l’avance, l’incite beaucoup moins à manquer l’un deux en

pensant : « de toute façon, j’en ai d’autres plus tard ».

Enfin, d’un point de vue professionnel, il peut apparaître plus gratifiant d’apporter des

solutions de manière « immédiate » à son patient, plutôt que de lui annoncer un plan de

traitement s’étalant sur des mois.

L’assistante dentaire

Cela peut paraître étonnant, mais même l’assistante peut éprouver une satisfaction en suivant

cette organisation. En effet, on peut aisément affirmer les choses suivantes : l’assistante est

souvent chargée de la préparation du fauteuil, de sa désinfection, de l’encaissement des

honoraires, et de chaque étape du cycle de stérilisation.

Les 6 étapes pour un cycle de stérilisation optimal.8


23

Ce sont des tâches répétitives et chronophages. Elles sont obligatoires pour le respect des

normes d’hygiène notamment mais ne contribue que peu à améliorer l’efficacité du cabinet ; et

surtout sont bien éloignées du but premier de ce métier : assister.

En conséquence, l’assistante voit son métier recentré sur ces origines et se retrouve moins

dévolue à des tâches « ménagères ». Nul doute que cela peut être appréciable pour cette dernière.

Et comme la satisfaction du praticien dépend en partie de celle de son équipe ; et que celle du

patient dépend également des deux précédentes, il apparaît évident que cette organisation peut

convenir à tout le monde ; à quelques exceptions près…

2.4. Les limites

Chaque technique a ses points faibles et il est temps, désormais, d’entrevoir les quelques

limites dont souffre l’organisation en rendez-vous longs.

Coopération des patients

En premier lieu, il convient de s’attarder au premier facteur limitant de cette organisation : le

patient.

Pour une telle prise en charge, il faut, bien évidemment, que celui-ci soit conciliant pour

accepter d’être sujet à des soins pendant une longue durée. Celui-ci devra être coopérant

pendant toute la durée du rendez-vous en restant allongé ou semi-assis pendant un long moment,

en gardant la bouche ouverte la plupart du temps etc.

Certains patients ne pourront pas être sujets à une telle prise en charge pour différentes

raisons : des causes somatiques ou psychologiques.

Concernant les causes somatiques, elles peuvent être diverses et nombreuses mais seront

gênantes principalement à cause d’un symptôme: la douleur. En effet, un patient algique sera

forcément inconfortable et ressentira certainement le besoin de se mobiliser afin d’atténuer les

douleurs qu’il peut avoir. Par exemple, un patient victime de douleurs dorsales aura du mal à

conserver la position couchée ou semi-assise, pendant de longues minutes ou heures, sans

bouger. Autre exemple, un patient souffrant d’une névralgie du trijumeau pourra difficilement

garder la bouche ouverte et interrompra donc le rendez-vous car la douleur ne sera plus


24

supportable. Ces patients doivent être pris en compte dans leur globalité afin de faciliter les soins

et le temps du rendez-vous tant pour le patient que pour le praticien.

Par conséquent, dans des cas comme ceux-ci, il sera préférable de fragmenter les périodes de

soins pour limiter l’inconfort de ces personnes et pratiquer les soins dans les meilleures

conditions possibles.

D’autre part, le praticien peut être confronté à des patients atteints par des pathologies

psychologiques ou psychiatriques. Ce sont des personnes pour lesquelles les soins en général,

mais plus particulièrement les soins dentaires, sont très éprouvants voire effrayants. L’approche

thérapeutique auprès de patients souffrants de troubles psychiatriques devra être différente de

celle utilisée en temps normal.

Pour une personne saine, il est déjà parfois difficile d’aller chez son praticien car c’est

souvent générateur d’anxiété et de stress. En effet, la peur d’avoir mal, le fait de ne pas voir ce

que fait le praticien, la position allongée, ne pas pouvoir parler… Tous ces paramètres sont

source d’appréhension. Mais pour une personne atteinte de troubles psychiatriques, ce ressenti

est souvent amplifié.

Prenons l’exemple d’un patient autiste. Il est courant, chez ces personnes, que le contact

physique soit vécu comme une intrusion. Il sera alors compliqué de pouvoir effectuer des soins

en bouche sans avoir mis le patient en confiance, et il est probable que la durée du rendez-vous

ne puisse être supérieure à quelques minutes car il ne pourra en supporter plus.

Ce même cas de figure peut se présenter aussi chez un patient très angoissé, ou

« phobique ». Pour lui, chaque instant passé dans une configuration de soins dentaires sera une

lutte et il est clair que, dans ces circonstances, on ne pourra proposer un rendez-vous long à un

tel patient.

En conclusion, on peut voir que les rendez-vous longs ne peuvent pas être proposés à tous

les patients et qu’il faut s’adapter à chacun d’eux. Même si les cas d’exemple énoncés

précédemment restent des exceptions, dans un exercice classique, il est important de garder en

tête qu’ils peuvent être un obstacle à cette nouvelle organisation, et donc, de pouvoir s’organiser

en conséquence pour un meilleur confort du patient et du chirurgien-dentiste.


25

Concentration du praticien

Le facteur praticien est également à prendre en compte pour souligner une lacune au

groupement des actes en rendez-vous longs. Celle-ci s’explique principalement en deux mots :

fatigue et concentration.

Effectivement, il paraît difficilement envisageable pour l’odontologiste de ne pratiquer que

de cette manière. Tout d’abord, car tous les cas ne s’y prêtent pas (carie unique, consultation,

détartrage etc.). Ensuite parce que l’organisme du praticien ne peut exercer ainsi, toute la

journée, en conservant une qualité de travail uniforme. Cela s’explique tout simplement par les

variations de concentration des individus au sein d’une même journée. Ainsi, il y a des périodes

où il sera préférable de ne pas prévoir un rendez-vous long (période post-prandiale du début

d’après-midi ou fin de journée) en adéquation avec le rythme biologique du soignant. Nous nous

intéresserons plus précisément à l’importance de celui-ci dans le chapitre sur l’organisation de

l’agenda, dans la dernière partie de ce travail.

Imprévus et impondérables

Enfin, et c’est l’un des problèmes les plus redoutés par le chirurgien-dentiste qui a prévu un

long rendez-vous : l’annulation de dernière minute.

Le patient qui ne se présente pas (en ayant prévenu ou non) à l’une de ses séances longues

constitue un vrai manque à gagner pour le praticien, qui, en plus de ne rien produire comme

rentrée financière pendant ce temps, voit son cabinet continuer à lui coûter de l’argent (91€/h de

moyenne pour rappel). Il appartient donc à l’odontologiste de tenter de limiter aux exceptions ce

genre de déconvenue en rappelant, par exemple, au patient à quel point leur temps commun est

précieux.

Conclusion, le groupement des actes comporte donc quelques inconvénients, la plupart se

présentant rarement tandis que les autres nécessitent une adaptation supplémentaire

d’organisation.


26

Quoi qu’il en soit, au vue de cette seconde partie, la balance semble pencher sensiblement

du côté positif concernant l’organisation en rendez-vous longs. Fort de ce constat, il convient

désormais de s’attarder sur les moyens à mettre en œuvre pour parvenir à instaurer une telle

organisation au cabinet dentaire.

3. Eléments nécessaires à la mise en place d’une telle organisation

Maintenant que les intérêts de cette méthode de travail nous paraissent évidents, il nous faut

dorénavant savoir comment procéder pour les mettre en application.

Mais cette organisation est-elle particulièrement contraignante à mettre en place ? Nécessite-

t-elle des moyens financiers et humains colossaux ? Une refonte totale du cabinet ?

Assurément non ! Nous verrons via les chapitres à suivre que l’on peut y parvenir aisément en

insistant sur la qualité de quelques changements plutôt que sur leur quantité.

3.1. Organisation du plateau technique

Disons-le d’emblée : il ne sera pas utile à la plupart des praticiens de fermer leur cabinet

plusieurs semaines pour y faire des travaux d’aménagement, ni même de prévoir un budget

conséquent au niveau du plateau technique pour « passer aux rendez-vous longs ».

Le matériel est, en effet, loin d’être le cœur du problème. Toutefois, attardons-nous sur

un élément qui, bien que n’étant pas spécifique à cette organisation, s’insère à merveille dans

cette pratique : les bacs et les cassettes.

Les bacs et les cassettes

Qui dit « rendez-vous longs en regroupement des actes », dit très logiquement « plus d’actes

au cours de la même séance ». Mais, si la recherche continue des divers instruments et

consommables, propres à chaque acte, fait perdre au praticien un temps précieux, d’autant plus

important que leur nombre est élevé (à cause du groupement des actes) ; alors, tout ce que nous

avons démontré jusqu’à présent, sur les intérêts d’une telle organisation aura été vain.

Voilà pourquoi il n’y a aucune raison pour que ce matériel ne soit pas également soumis à

des règles d’ergonomie afin d’optimiser son utilisation lors des grands rendez-vous.


27

En effet, il n’est pas normal ni rationnel, pour un praticien, de se tourner des dizaines de fois

dans la journée pour atteindre tel ou tel tiroir et y prendre un instrument ou un produit. La salle

de soin est une salle d’intervention, pas une salle de rangement !

En conséquence, et pour en revenir à notre constat de départ, il faut trouver un moyen pour

que ce matériel (de par sa quantité) ne nous fasse pas perdre le temps ni la qualité de travail que

l’on avait, auparavant réussi à gagner via ces rendez-vous longs.

L’organisation en bacs et en cassettes semble être à même de répondre à ce besoin. Elle

matérialise la mise à portée de mains de tout le nécessaire à chaque acte pour l’équipe soignante.

Le principe organisationnel est très simple et est décrit comme suit : dans la cassette,

regrouper tous les instruments nécessaires à un acte opératoire, et dans le bac, regrouper tout le

consommable nécessaire à ce même acte. Ils sont tous deux placés sur les plans de travail, ainsi

la totalité du matériel dont on a besoin se retrouve dans ces deux seuls contenants, d’autant plus

qu’il a été prouvé que dans 95% à 98% des cas, ce sont toujours les mêmes instruments et les

mêmes produits qui sont utilisés pour un acte donné5.

La simplification du travail a été définie comme « la manière la plus rapide et la plus simple

de pratiquer l’art dentaire » (Kilpatrick, 1979), et comme « réduisant au minimum le nombre de

variable permettant ainsi à l’équipe dentaire de fonctionner plus efficacement » (Stombaugh,

1979). Il faut donc entrer dans une optique de simplification du travail, laquelle passe par une

gestion particulière propre au matériel dentaire. Elle implique ainsi la remise en ordre de

l’équipement, des instruments et des matériaux afin de les placer plus simplement pour l’équipe.

Les cassettes

Voyons rapidement comment elle se présente.

La cassette est un ensemble de deux plateaux (une base et un couvercle) perforés de

nombreux évents qui s’emboitent à l’aide d’une charnière. Des rails en silicone de couleur

servent de support pour les instruments et les empêchent de se déplacer lorsque la cassette est

fermée et manipulée (nettoyage, rinçage, cycle de stérilisation…).


28

Exemples de cassettes (d’après le catalogue de la boutique DentistePro®).

Avant de mettre en place les cassettes, le chirurgien-dentiste devra d’abord les concevoir ;

c’est-à-dire choisir quels instruments il y déposera. Chaque praticien ayant ses habitudes de

travail, le contenu de la cassette est donc fortement personnalisable. Toutefois, il convient de

suivre certaines règles afin de tirer le meilleur de cette organisation. Le principe fondamental à

prendre en compte au moment de leur conception est : « le moins d’instruments possibles ».

N’oublions pas que nous sommes dans une optique de simplification du travail. Ainsi, l’équipe

dentaire doit discuter de la pertinence de chaque instrument afin de réaliser une cassette la plus

épurée possible.

Enfin, les instruments peu utilisés, mais qui peuvent dans certains cas conserver leur utilité,

seront mis individuellement sous sachet et pourront être demandé à l’assistante en cas de besoin.

Notons que ce même principe d’organisation devrait, dans l’idéal, s’appliquer aux fraises ;

c’est-à-dire utiliser des fraisiers propres à chaque acte (endodontie, odontologie conservatrice,

préparation pour couronne…) en les simplifiant également au maximum. Ces

fraisiers/séquenceurs devenant ainsi, en quelques sortes, des « cassettes de fraises ».


29

Voici ce que pourrait contenir une cassette étudiée pour la réalisation des composites :

- Une sonde

- Une précelle

- Un miroir

- Une spatule de bouche

- Une spatule en plastique

- Un fouloir

- Une canule d’aspiration

Les bacs

Egalement appelés « tubs », qui vient de l’anglais signifiant « cuve », « caisse »…

Exemple d’un bac (d’après le catalogue de la boutique DentistePro®).

Sachant qu’ils sont amenés à contenir tous les consommables à usage unique ou réutilisables

d’un même acte, ils doivent plutôt être choisis avec des dimensions importantes et, si possible,

en coloris différents pour les repérer plus aisément3.

Il n’est pas nécessaire, au vue de leur contenu et de leur utilisation, de stériliser le bac et ce

qui s’y trouve. En revanche, les ustensiles tels les flacons, les pistolets à composite seront


30

désinfectés avec un spray ou une lingette en fin de séance. Là encore, en théorie, aucun tiroir n’a

besoin d’être ouvert puisque tout ce dont on a besoin, à ce moment, est déjà à disposition.

Voici un exemple d’un bac pour les composites :

- Teintier à composite

- Matrice et porte-matrice

- Coin de bois

- Micro-brush

- Système adhésif

- Carpules des différentes teintes de composite

- Pistolet à composite

- Strips abrasifs

- Disques à polir

- Papier à articuler

Pour conclure sur le système bacs et cassettes :

- Il améliore la vitesse et l’efficacité d’un acte5,

- Il réduit la fatigue visuelle (on reste focalisé sur le patient car on n’a rien à chercher),

- Il réduit donc les efforts et le stress,

- Le milieu de travail est plus détendu,

- Il augmente la qualité des traitements en diminuant considérablement le risque de faute

d’asepsie,

- Il simplifie, donc améliore le travail de l’assistante qui ne manipule que la cassette lors de

son parcours en chaîne de stérilisation. Elle gagne ainsi beaucoup de temps en

supprimant de nombreuses manipulations tels que le tri des instruments et leur

ensachetage individuel.

Nous voyons bien que, même si ce système n’est pas propre au rendez-vous longs et que

tout cabinet dentaire peut, et aurait intérêt à l’utiliser, il semble être une des conditions sine qua

none à la mise en place de l’organisation que nous étudions tant son absence annihilerait tous les

avantages précédemment cités.


31

3.2. Le travail à quatre mains

Le travail à quatre mains est une nécessité !

Toute l’organisation décrite jusqu’à présent, ainsi que les bénéfices à en tirer, ne s’envisage

qu’avec la présence d’au moins une assistante dentaire.

Tout d’abord, le principe du rendez-vous long repose sur une meilleure efficacité du

chirurgien-dentiste dans son temps de travail. Cela suppose que le praticien soigne, et ne fait que

cela ! Il ne doit pas perdre sa concentration à chercher du matériel, gérer les appels téléphoniques

etc. Ces tâches, imprévisibles, qui peuvent parasiter ce précieux temps de travail, se doivent

d’être déléguées. Ainsi, une interaction souple et efficace d’équipe entre l’odontologiste et

l’assistante au fauteuil :

augmente le confort du patient,

augmente la qualité des traitements,

réduit le temps au fauteuil de la plupart des traitements,

diminue le stress et la fatigue du praticien.

En théorie, avec une bonne organisation, et le plateau technique adéquate, il devrait y avoir

peu d’interruption (comme un instrument manquant) dans l’exécution des soins. En revanche,

l’assistante, en plus d’assurer une vision claire au praticien, est impliquée régulièrement dans le

transfert d’instruments et de matériaux. Or, avec un regroupement des actes, nous l’avons vu, il y

aura beaucoup d’instruments utilisés pour le même rendez-vous. Le rôle de l’assistante prendra

donc tout son sens.

Par conséquent, une communication et une technique de transfert d’instruments entre

l’assistante dentaire et le praticien sont nécessaires afin d’augmenter l’efficacité du travail du

praticien et ainsi diminuer le temps passé au fauteuil par le patient.

Sans nous appesantir sur le sujet, rappelons quelques points importants de cette partie du

travail à quatre mains qu’est le transfert d’instruments, qui permettent d’optimiser une longue

séance :

L’assistante doit connaître la chronologie de la séquence opératoire et prévoir à quel

moment effectuer le transfert de l’instrument adéquat

Le transfert d’instruments doit être accompli avec un minimum de mouvements ;

ceux-ci ne doivent impliquer que les doigts, le poignet et le coude.


32

Les instruments doivent être donnés au chirurgien-dentiste, de façon à ce que ce

dernier puisse les utiliser immédiatement, sans les manipuler à nouveau (extrémité

travaillante dirigée vers le haut pour le maxillaire, et vers le bas pour la mandibule).

L’instrument est transféré de telle sorte que le praticien puisse le recevoir sans

déplacer ses yeux du champ opératoire.

Entraînement au travail à 4 mains : le transfert d’instruments8.

3.3. Organisation de l’agenda

Nous avons déjà partiellement évoquée l’organisation de l’agenda à plusieurs reprises

précédemment, et ce n’est pas surprenant, tant cela constitue le centre névralgique de la mise en

place des rendez-vous longs en regroupement des actes.

Premièrement, il apparaît, aujourd’hui, que l’utilisation de l’outil informatique propose de

sérieux avantages. Même s’il reste encore possible de composer avec un agenda papier, nous

allons voir, brièvement, pourquoi gérer ces rendez-vous informatiquement est fortement

conseillé pour commencer à améliorer son organisation.

Les logiciels tels que Julie-Owandy®, Logos®, Visiodent®, Agatha® présentent d’abord

l’avantage de pouvoir passer d’une vue journalière à hebdomadaire, voire mensuelle en quelques


33

clics ; ce qui facilite grandement la prise de rendez-vous et assure une vision globale de ce qui

attend, plus ou moins prochainement, l’équipe dentaire. Grâce à eux, on peut également apposer

bien plus de renseignements sur la séance à venir que sur un agenda papier. Et dans l’optique

d’un rendez-vous long où il y aura sûrement de nombreux actes à réaliser, nul doute qu’il y aura

beaucoup d’informations à noter car le praticien ne pourra pas tout se remémorer.

Enfin, l’outil informatique nous permet de gérer notre agenda avec une précision de l’ordre

de la minute et non en multiple de quarts d’heure (ou pire de demi-heure) ; ce qui laisse bien plus

de souplesse au praticien. De plus, comme nous avons souligné l’importance du chronométrage

des actes, en cas de rendez-vous long, on pourra prévoir l’exacte durée nécessaire. En effet, si

l’on est obligé d’arrondir à la demi-heure près, il y aura de gros risques de se retrouver avec du

temps en trop ou, pire, avec du retard, donc du stress, des soins bâclés…

Notre prise de rendez-vous respectera certains principes essentiels à la mise en place des

rendez-vous longs :

Le syndrome du « carnet vide » que nous avons déjà évoqué et qui, pour rappel, se

résume par le fait de ne jamais donner plus d’un rendez-vous à l’avance au patient.

Eviter « l’îlotage ».

Afin de développer ce point, il pourrait être judicieux de suivre une métaphore souvent

utilisée pour décrire ce principe organisationnel.

Ainsi, il s’agit d’un professeur qui a devant lui un bocal. Il y dépose quatre volumineuses

pierres et demande à ses élèves s’il reste de la place dans ce bocal. Ceux-ci répondent en

chœur que non. A ce moment, le maître prend des petits cailloux qu’il dépose entre les

pierres à l’intérieur du bocal et réitère sa question. Cette fois ci, les élèves sont sûrs qu’il

n’y a plus de place. Puis, le professeur y verse du gravier, leur repose la question à

laquelle il obtient encore la même réponse ; avant de finir par verser du sable venant

combler les derniers interstices.

En conclusion, il leur explique que le plus important de cette expérience était son ordre

de réalisation. Ainsi, s’il avait commencé par déposer le sable et les graviers, jamais il

n’y aurait eu de place pour les pierres dans le bocal.

L’agenda devra suivre cette même logique. Il faut commencer par intégrer les plus gros

rendez-vous avant de terminer par les petits. Sinon, on risque l’îlotage, c’est-à-dire un

petit rendez-vous placé au milieu de l’agenda, tel un îlot entouré de mer, qui va

représenter un obstacle à la prise des futurs rendez-vous ; particulièrement les longs.


34

Dans une interview donnée au Fil dentaire37

, le docteur Bernard Touati, chirurgien-

dentiste, abordait le sujet en s’exprimant ainsi : « Mon assistante va éviter de positionner

des petits rendez-vous à 10h du matin pour ne pas casser ma journée ».

Figure 3 : exemple d’un îlotage dans le cahier de rendez-vous.

De plus, il faut signaler la nécessité de prévoir des « respirations biquotidiennes » dans

son agenda ; c’est-à-dire garder quinze minutes en fin de matinée et d’après-midi. Cela

pourra servir de pause à l’équipe, à rattraper un éventuel retard ou à la réception d’une

urgence. En effet, le patient appréciera le fait que, même si vous travaillez en rendez-

vous longs, vous ayez toujours la possibilité de le voir en urgence dans votre cabinet ; et

ce, quasiment chaque jour.

L’ultime précision sur la prise de rendez-vous reposera sur un principe fort mais que

beaucoup de cabinets ont tendance à ne pas appliquer. C’est le cabinet qui doit contrôler

le carnet de rendez-vous. Cela veut dire : faire passer la qualité des soins et du service


35

avant les préférences horaires du patient8. Effectivement, si on laisse le choix à nos

patients, il y a fort à parier que l’on se retrouve avec peu de patients dans la journée et un

afflux massif après 17h. Il faut donc s’en tenir aux principes préalablement cités, et

informer le patient que cette organisation lui sera aussi bénéfique (meilleur traitement,

moins de rendez-vous…).

Voyons désormais pourquoi et comment articuler nos rendez-vous.

Pour effectuer une tâche, et ce quel que soit notre profession d’ailleurs, il nous faut de la

concentration et de l’attention. Cette dernière est un processus qui favorise l’ouverture de tous

nos sens à la réalité (externe et interne). Elle nous assure une réception maximale

d’informations32

. Le chirurgien-dentiste en aura besoin lors de l’installation de son patient, d’une

première consultation, classiquement en début de séance.

Le processus de concentration, lui, ferme notre conscience à tout ce qui peut distraire notre

esprit de la tâche que l’on est en train d’effectuer. C’est pour cela qu’on emploie l’expression

« rester concentré ». La concentration agit comme un isolant pour le cerveau. C’est donc en

cours de séance que le praticien en aura besoin.

Ces deux processus consomment de l’énergie, voilà pourquoi on peut se sentir fatigué sans

nécessairement avoir fourni un effort physique.

De plus, il existe, dans le processus d’attention, une phase prépondérante qui influence

fortement la qualité de celui-ci. Cette phase est nommée « input » dans le langage des sciences

cognitives36

, elle est indispensable à tout processus de décision mais cette phase est longue pour

le cerveau humain. Comme l’explique Didier PLEUX, psychologue clinicien et directeur de

l’institut RET : « Celui qui a bien scanné les informations nécessaires a été lent. J’ai observé les

élèves de grandes écoles dans des tests : les X-mines (ingénieurs de l’école polytechnique)

passent un temps énorme en phase d’ « input » »35

. Il semble donc que nous soyons d’autant plus

rapides et efficaces que nous acceptons de perdre du temps dans la phase n°1 d’entrée et

d’analyse des informations du problème à traiter.

Tout cela se retrouve au cabinet dentaire à chaque début de séance avec un patient. Il faut

alors faire preuve d’attention pour savoir ce que nous allons faire et comment nous allons le

faire. Sachant que les réponses à ces questions seront d'autant plus appropriées que notre phase

d’ « input » n’aura pas été bâclée. Puis, pendant l’acte, c’est notre concentration qui va nous


36

permettre d’agir correctement et rapidement ; donc efficacement. En fin de séance, nous

pourrons enfin être « psychologiquement au repos » quand nous discuterons quelques minutes

avec notre patient en le raccompagnant. Une pause pour l’esprit très nécessaire avant de rempiler

avec un nouveau cycle sur le prochain patient.

Prenons maintenant l’exemple de deux heures de travail d’un chirurgien-dentiste travaillant

en rendez-vous longs et celui d’un autre voyant un patient toutes les demi-heures, en

s’intéressant au rythme du cerveau précédemment décrit. On aura schématiquement ceci :

Praticien n°1 :

Praticien n°2 :

A : Phase d’attention

C : Phase de concentration

R : Phase de repos

Souvenons-nous aussi de ce que l’on a dit précédemment : les processus d’attention et de

concentration consomment de l’énergie.

On voit bien que le second praticien utilise beaucoup plus souvent ce couple de processus (4

fois) que le premier. Et, même si le temps de travail est identique, le praticien n°2, ayant quatre


37

phases d’attention, a donc quatre phases d’ « input » à négocier correctement, contrairement au

premier. En pratique, cela se matérialise lorsque le chirurgien-dentiste, en début de séance, doit

se remémorer le cas du patient et choisir ou se souvenir de ce qu’il va devoir faire en fonction de

la situation ; dans laquelle il lui faut donc se replonger. Cela est clairement un inconvénient.

Toutefois, on pourrait s’interroger sur le praticien n°1 qui, quant à lui, doit rester concentrer

un très long moment. Or, la concentration est un phénomène qui varie en fonction des

situations. Si une concentration importante sera nécessaire pour réaliser une tâche complexe,

nouvelle et difficile ; il est aussi vrai qu’il en faudra nettement moins si une grande partie de

l’acte à effectuer est « automatisé ». Citons comme exemple celui de la conduite automobile

pour illustrer ce propos. En effet, chacun se souviendra des efforts considérables qu’il a fallu

fournir lors des premières leçons ; tandis qu’après plusieurs années d’expérience, conduire, étant

devenu naturel, ne nous fatigue (mentalement parlant) quasiment plus.

Ainsi, en développant une organisation personnelle de son travail (temps, espace, outils…),

on peut minimiser les dépenses d’énergie relatives à l’effort de concentration32

.

On s’aperçoit donc, qu’avec une organisation en rendez-vous longs, non seulement, on évite

la fatigue inhérente aux débuts de séances en économisant notre attention, mais également que la

grande majorité de notre temps exigera de nous de la concentration. Or, nous venons de le voir :

l’effort de concentration est une variable modifiable qu’il ne tient qu’à nous de faire chuter en

nous organisant.

Sachant désormais cela, et avant de donner un exemple de la journée type dans un cabinet

travaillant en rendez-vous longs, attardons-nous rapidement sur l’influence des rythmes

biologiques sur la concentration humaine. Nous venons de voir qu’il s’agit d’un processus

psychologique qui peut devenir moins fatigant pour l’odontologiste en fonction de la tâche, de

l’expérience de celui-ci, de son organisation… Toutefois, notre travail en exigera toujours une

quantité minimale et, sans pauses, cet état de concentration, même minimal, ne pourra être

maintenu convenablement sur une journée entière. Afin de s’en convaincre, penchons-nous

justement sur les capacités de l’être humain à se concentrer, à être efficace.

Selon la loi de Yerkes-Dodson (psychologues, éthologues et primatologues du début du XXe

siècle), reprise et adaptée par Hebb (psychologue et neuropsychologue canadien), il semble

qu’une personne se comporte de façon d’autant plus efficace que son niveau d’éveil n’est ni trop


38

faible ni trop élevé ! « Sous ce niveau optimal, la vigilance de l’individu diminue

progressivement pour faire place à l’endormissement, tandis qu’au-dessus, il est de plus en plus

perturbé et ses comportements risquent alors de se désorganiser complètement»17

.

La figure ci-dessous illustre ces différents niveaux d’efficacité du cerveau humain en

fonction de son niveau de vigilance :

(Schéma extrait de Godefroid, 1987)

17

Par conséquent, voici une première idée reçue qui vole en éclat : ce n’est pas parce qu’on est

très éveillé qu’on est très efficace ! Il y aura donc des moments, dans la journée, qui seront

propices à effectuer des tâches demandant des efforts et d’autres non. Ainsi, dans une journée

« classique » d’un chirurgien-dentiste, ayant un rythme biologique « classique », les débuts et

fins de demi-journées seront les zones de l’agenda où il conviendra de prévoir des choses

« simples ». En effet, en début de matinée, le corps humain n’est pas suffisamment réveillé, de

même qu’en début d’après-midi où la phase postprandiale de la digestion utilisera beaucoup

d’énergie ; pouvant plonger le corps dans une phase d’assoupissement. La fin de matinée, quant

à elle, est marquée par un trop grand niveau de vigilance ou, au contraire, par un manque

d’énergie si l’apport calorique du petit-déjeuner a été insuffisant (le fameux « coup de barre » de

11h). Enfin, la fin d’après-midi/début de soirée sera surtout le signe d’une fatigue générale dûe à

la journée qui vient de s’écouler ; et ce, quel que soit notre niveau de vigilance à ce moment-là.


39

Désormais, il semble que nous ayons suffisamment d’éléments en mains afin de pouvoir

proposer un exemple d’une journée type au cabinet dentaire, en y intégrant nos rendez-vous

longs. Ceci résumera et conclura cette partie cruciale qu’est la gestion de l’agenda.


40

Figure 4 : exemple d’une journée typique d’un cabinet fonctionnant en rendez-vous longs.


41

On remarque que l’on a utilisé des codes couleurs (jaune pour les soins, violet pour la

parodontologie, nuances de bleu pour la prothèse conjointe…) en fonction de la nature des actes

à effectuer afin de visualiser rapidement, à n’importe quel moment de la journée ce qui attend

l’équipe soignante.

On note que dans cette journée, on a bel et bien tenu compte des niveaux de vigilance de

l’odontologiste pour caser nos rendez-vous longs ; qui se situent à des heures ou ce dernier n’est

ni trop, ni insuffisamment éveillé. On a également prévu de commencer l’après-midi par un acte

très simple suite à notre pause déjeuner. Enfin, la journée se termine par des actes très peu

techniques qui auront également l’avantage de pouvoir être réalisé sans la présence de

l’assistante, qui pour diverses raisons à de fortes chances de ne plus être présente à cette heure-

ci.

3.4. Organisation du plan de traitement

Si nous n’en avons que peu parlé jusqu’à présent c’est peut-être que cette gestion est en fait

logiquement liée à l’exercice en rendez-vous longs. Puisqu’il s’agit de grouper nos actes on se

rend bien compte que la seule façon d’organiser le traitement de nos patients est la suivante : la

gestion globale !

Alors avant de terminer ce travail, précisons rapidement comment gérer ces plans de

traitements afin d’aboutir logiquement à tout ce que l’on a décrit précédemment.

C’est au moment de la première consultation qu’il faudra porter tout notre intérêt. C’est un

rendez-vous qui va nous prendre du temps, au moins 30 minutes, qu’il ne faut surtout pas bâcler

même si l’on ne pourra coter qu’une consultation ou un orthopantomogramme. Tant pis.

Après avoir écouté notre patient, on réalisera un examen clinique, et éventuellement

radiographique, approfondi. C’est ensuite que vient le diagnostic où il va nous falloir réfléchir et

décider de la marche à suivre (diagnosis en grec désignant à la fois le discernement et la décision

[des clés pour réussir…].C’est typiquement l’étape où on va perdre du temps pour en gagner.

Lorsque l’on aura expliqué au patient la somme des choses à réaliser et comment nous avons

l’habitude d’organiser nos séances de traitement, nous lui donnerons un premier rendez-vous

long dans lequel nous effectuerons tous les soins et préparerons la mise en place d’éventuelles

prothèses. Puis nous pourrons lui donner un seul autre rendez-vous à l’avance, qui dans les cas

« simples » s’avèrera être aussi le dernier.


42

Figure 5 : démarche de l'examen clinique, proposition de classement des différents types de traitements et de

protocoles cliniques5.

Pour illustrer cette gestion de nos plans de traitement, le plus efficace reste encore de

prendre un exemple concret :

Mr P. âgé de 43 ans et sans pathologie générale, se présente au cabinet pour une

première consultation après avoir pris rendez-vous par téléphone. Il est d’ailleurs fort

probable que cette première rencontre ait lieu en fin de journée, en accord avec ce que

nous avons vu au chapitre précédent, et avec le fait que cela arrange Mr P. ; comme la

plupart des patients…

Lors de cette première séance, nous allons, dans un premier temps, beaucoup

écouter notre patient pour connaître ses attentes et évaluer son état d’esprit. Nous

réalisons une radiographie panoramique ainsi qu’un examen clinique approfondi et nous

notons son bilan buccal (dans le logiciel, sur papier ou encore en utilisant un dictaphone).

Voici ce que nous pouvons relever chez Mr P. :


43

Dent Etat

Secteur 1 13 Reprise de carie sous composite

17 Carie occlusale

18 idem

Secteur 2 25 Dévitalisée + amalgame + lésion péri-apicale

26 idem

27 Carie occlusale

Secteur 3 35 Carie occluso-mésiale

36 Idem

Secteur 4 46 Carie occluso-distale

47 Carie atteignant la pulpe

Puis c’est au tour du patient de nous écouter d’avantage. Nous allons lui présenter

son plan de traitement en lui expliquant convenablement tous les tenants et aboutissants

afin qu’il comprenne la situation. Nous lui expliquons, panoramique à l’appui afin qu’il

visualise, les soins qu’il faudra réaliser et pourquoi (dans notre cas : restaurations et

couronnes unitaires). C’est à ce moment-là que les patients peuvent nous dire des phrases

du type : « Ah, il y a du boulot ! », « je crois qu’on va se revoir un paquet de fois… », ou

encore « je vais prendre un abonnement avec toutes ces choses à faire ». C’est à ce

moment précis qu’on doit lui expliquer qu’en deux rendez-vous, dont un premier très

long, l’ensemble de ses problèmes buccaux seront réglés ; sauf aléa thérapeutique.

La première réaction sera, généralement, de l’étonnement, savamment mêlée à une

part de crainte pour des raisons que nous avons déjà analysées précédemment. A nous de

lui expliquer rapidement les avantages que soignant et soigné peuvent en retirer, avant de

lui présenter un ou plusieurs devis. Quant aux inquiétudes du patient concernant des

honoraires importants à régler d’un seul coup, il faut immédiatement écarter ce faux

problème en lui indiquant que le cabinet peut tout à fait différer l’encaissement de son

chèque afin qu’il soit d’abord remboursé par sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie et

sa mutuelle. Lorsque Mr P. aura accepté, il pourra prendre ses deux rendez-vous, soit

immédiatement, soit plus tard par téléphone ; après qu’il ait réfléchi.


44

Lors de son rendez-vous long, nous tâcherons de réaliser l’ensemble des soins. Puis

la semaine suivante, nous utiliserons une séance, évidemment plus courte, afin de poser

les éléments prothétiques, contrôler l’occlusion et, éventuellement, terminer des soins que

l’on n’aurait pas eu le temps de prodiguer à la première séance.

Actes

Séance 1 Traitement endo. (47) et reprise des anciens traitements (25/26)

Préparation pour faux-moignons et couronnes (25/26/47)

Couronnes provisoires (25/26/47)

Empreintes pour faux-moignons et couronnes (haut et bas)

Soins conservateurs (13/17/18/27/35/36/46)

Séance 2 Pose faux-moignons et couronnes + réglage occlusion

Ainsi, notre patient aura été traité dans son ensemble, rapidement, dans des

conditions optimales et aura obtenu une réponse à son motif de consultation.

La gestion globale de nos plans de traitement s’agit donc de la plus capable de s’articuler

avec les rendez-vous longs. Elle en est même le fondement, une condition sine qua non.

La mise en place de l’organisation en rendez-vous longs, comprenant un regroupement des

actes, s’avère donc plutôt triviale. Nous l’avons vu, les changements à apporter au cabinet,

portant bien d’avantage sur la réflexion et l’organisation générale du praticien que sur des

changements de structure, de personnel ou de matériel.


45

CONCLUSION

Nous l’avons vu, aujourd’hui de nombreux éléments ont tendance à jouer en défaveur de la

pratique dentaire en France. Le contexte de crise économique, la non-revalorisation des soins par

la Sécurité Sociale, le nombre de praticiens qui diminue, l’augmentation de la législation… ne

favorisent clairement plus la qualité de vie et de travail de l’odontologiste.

Face à cela, la profession doit subir ; ou tenter de s’adapter en repensant certains de ses

fondements. Si les rendez-vous longs lors desquels sont regroupés les actes ne sont pas la

solution miracle à tous ces maux (mais en existe-t-il une ?), nous avons constaté le nombre

conséquent d’améliorations qu’ils apportent. Les soins deviennent plus rentables et la tentation

de les réaliser à la va-vite pour ne pas être trop déficitaire sur ces derniers disparaît. Les fautes

d’hygiène ont tendance à diminuer. Les patients manquent moins leurs séances. Ils sont traités

dans leur globalité et plus rapidement. L’ensemble de l’équipe soignante gagne en sérénité et en

efficacité.

Finalement un paramètre aussi simple que la gestion de son agenda, en synergie avec celle de

son personnel, de son matériel et de sa philosophie de traitement permet une bonification

générale du cabinet dentaire. Et sa pièce maîtresse, le chirurgien-dentiste, peut finalement,

considérablement embellir son ressenti au travail, et l’épuisement physique et psychique de fin

de journée (voire de son métier plus généralement) s’en trouvent amoindris.

Et dans une profession considérablement touché par l’effet « burn out » (épuisement général, à la

fois psychique, émotionnel et mental), nul doute que le fait de pouvoir augmenter sa tolérance

aux divers stress ne peut être que bénéfique.

Ceci dit si le praticien reste le plus large bénéficiaire d’une telle pratique, il est aussi le principal

frein à sa mise en place. Méfiance ? Peur du changement ? A priori négatif ? Surement un savant

mélange de tout cela. Alors si la formation continue est désormais obligatoire, de par son

contenu scientifique, peut-être que celles ne touchant pas aux « sciences dures » pourraient aider

les odontologistes à opérer la transition, pour leur bien, celui du patient et donc celui du système

dentaire français en général.


46

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chirurgien-dentiste de France, novembre 2012, n° 1548, p4 à 5.

29) TIGRID D., SEHPER M., Ne subissez plus votre agenda, Le Fil Dentaire, n°37,

novembre 2008, p62 à 63.

30) VERMEULEN Jacques, Memo : organisation quotidienne du cabinet dentaire, Editions

CdP, 2012.

31) YARDIN M., Odontologie globale, Editions Masson, 1995.

Sites internet :

32) Contrôler son attention et gérer sa concentration,

http://web2.uqat.ca/profu/textes/strat_app/05concentration.htm

33) JAIMES N., Boostez votre mémoire en 15 leçons,

http://www.journaldunet.com/management/efficacite-personnelle/travailler-

memoire/rythme-biologique.shtml


http://web2.uqat.ca/profu/textes/strat_app/05concentration.htm

http://www.journaldunet.com/management/efficacite-personnelle/travailler-memoire/rythme-biologique.shtml

http://www.journaldunet.com/management/efficacite-personnelle/travailler-memoire/rythme-biologique.shtml

49

34) ONILLON S., La gestion du temps au cabinet dentaire,

http://www.lecourrierdudentiste.com/conseil-plus/la-gestion-du-temps-au-cabinet-

dentaire.html

35) PLEUX Didier : Pour en finir avec le multitasking, http://lentreprise.lexpress.fr/etre-

efficace/s-organiser-au-travail-arreter-le-multitasking-pour-etre-plus-

productif_30969.html.

36) http://fr.wikipedia.org/wiki/Multitasking

37) http://www.lefildentaire.com/interviews/169-lfd-n7-bernard-touati#.UaTvhpw8KSo

Textes de lois :

38) Arrêté du 30 mars 1998 relatif à l'élimination des déchets d'amalgame issus des cabinets

dentaires (J.O n° 82 du 7 avril 1998 page 5389).

39) Article R1335-1 du code de la Santé Publique.

40) Article 1142-2 du code de la Santé Publique.

41) Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la

participation et la citoyenneté des personnes handicapées.


http://www.lecourrierdudentiste.com/conseil-plus/la-gestion-du-temps-au-cabinet-dentaire.html

http://www.lecourrierdudentiste.com/conseil-plus/la-gestion-du-temps-au-cabinet-dentaire.html

http://lentreprise.lexpress.fr/etre-efficace/s-organiser-au-travail-arreter-le-multitasking-pour-etre-plus-productif_30969.html



http://fr.wikipedia.org/wiki/Multitasking

http://www.lefildentaire.com/interviews/169-lfd-n7-bernard-touati#.UaTvhpw8KSo

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BRUN (Jérémy) – Les rendez-vous longs au cabinet dentaire : intérêts et mise en place. (Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2013.043) N°2013 LYO 1D 043

Résumé : Etre chirurgien-dentiste aujourd’hui : non seulement les préjugés associés à notre profession

continuent de dater de plusieurs siècles, mais la réalité quotidienne des cabinets s’inscrit, elle,

bien en 2013. Force est de constater que ce contexte actuel n’est que rarement propice au

praticien. Démographiquement : les départs à la retraite supplantent les arrivées des nouveaux

diplômés. Légalement : le nombre d’obligations en tout genre sont toujours plus nombreuses et

coercitives. Economiquement : les cotisations augmentent sans cesse, le ratio bénéfice/chiffre

d’affaire est en baisse continue; et les remboursements de la sécurité sociale stagnent, pour

certains d’entre eux, depuis plus d’un quart de siècle. Ce travail cherche à montrer qu’un

paramètre aussi basique que la gestion de son agenda pourrait permettre à l’odontologiste de

minimiser fortement l’impact négatif d’un tel environnement dont il n’est pas maître.

L’organisation en rendez-vous longs dans lesquels les actes sont groupés apporte de vrais

avantages cliniques, économiques et humains pour le praticien, son équipe et ses patients.

Enfin sa mise en place simple, rapide et peu onéreuse permet à cette logique, somme toute

récente, de s’appliquer à tous les cabinets ; malgré qu’elle ne soit encore que trop peu

utilisée…

Rubrique de classement : Ergonomie

Mots clés :

- Agenda

- Organisation

- Rendez-vous

Mots clés en anglais :

-Schedule

-Organization

- Appointment

Jury :

Président : Assesseurs :

Monsieur le Professeur Jean-Christophe FARGES Monsieur le Docteur Bruno COMTE Monsieur le Docteur Gilbert VIGUIE Madame le docteur Alexandra DAVID


Documents

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