138
http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/d74024ee-8a19-4383-93f1... · lombalgie et je me suis de même intéressée au type

Embed Size (px)

Citation preview

http://portaildoc.univ-lyon1.fr

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

NOM : LE BRAS

Prénom : Claire

Formation : Masso-Kinésithérapie

Année : Troisième année

DISCUSSION AUTOUR DE LA PRISE EN CHARGE

PLURIDISCIPLINAIRE D’UNE RECIDIVE DE LOMBALGIE

CHRONIQUE CHEZ UN PATIENT AVEC OSTEOSYNTHESE

L2-S1

Travail écrit : Cas clinique

Année 2013-2014

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

RESUME

Ce mémoire présente le cas clinique de Monsieur P. hospitalisé pendant quatre semaines au

service de Médecine Physique de la Réadaptation à Saint-Vallier. Cette hospitalisation a été

effectuée suite à une récidive de lombalgie chronique sept mois après une chirurgie

d’ostéosynthèse semi-rigide L2-S1. La rééducation s’est portée sur le choix d’une approche

pluridisciplinaire chez un patient douloureux chronique, permettant une évaluation complète

des déficiences, des limitations d’activité et des restrictions de participation. Ce travail porte

donc une réflexion sur cette prise en charge pluridisciplinaire d’un patient douloureux

chronique.

Mots clefs : Lombalgie chronique, récidive, ostéosynthèse lombaire, rééducation

pluridisciplinaire

ABSTRACT

In this report, I present the clinical case of Mr. P., who was hospitalized for four weeks at the

rehabilitation unit at Saint-Vallier. Seven months after a lumbar osteosynthesis L2-S1, this

patient came for a failed back surgery syndrome. The rehabilitation approach selected for the

patient in question involved a multidisciplinary treatment usually chosen to a chronical

suffering patient, allowing full assessment of his deficiencies, his disabilities and his

limitations. The scope of this work encompasses such multidisciplinary patient’s coverage.

Key words : Failed Back Surgery Syndrom, Low Back Osteosynthesis, Multidisciplinary

Treatment

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 1

2. BILANS D’ENTREE du 22/05/2013............................................................................................................ 5

2.1 Anamnèse ................................................................................................................................................. 5

2.2 Bilan de la douleur .................................................................................................................................... 6

2.3 Bilan morphostatique ............................................................................................................................... 6

2.4 Bilan Morphodynamique .......................................................................................................................... 7

2.4.1 Bilan Qualitatif ................................................................................................................................. 7

2.4.2 Quantitatif ....................................................................................................................................... 7

2.5 Bilan cutané trophique .............................................................................................................................. 8

2.6 Bilan articulaire ......................................................................................................................................... 9

2.7 Bilan musculaire ........................................................................................................................................ 9

2.7.1 Extensibilité ..................................................................................................................................... 9

2.7.2 Force musculaire ............................................................................................................................. 9

2.8 Bilan neurologique .................................................................................................................................. 10

2.9 Bilan cardio-respiratoire ......................................................................................................................... 11

2.10 Bilan fonctionnel ................................................................................................................................ 11

2.11 Profil psychologique ........................................................................................................................... 12

3. DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE ....................................................................................... 13

4. OBJECTIFS DE REEDUCATION ................................................................................................................ 14

5. PRINCIPES DE REEDUCATION ................................................................................................................ 15

6. MOYENS DE LA REEDUCATION MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE ........................................................... 16

6.1 Massages ponctuels décontracturants de type antalgique .................................................................... 16

6.2 Réentraînement cardio-vasculaire (tapis de marche et cycloergomètre) ............................................... 16

6.2.1 Tapis de marche ............................................................................................................................ 17

6.2.2 Cycloergomètre : ........................................................................................................................... 17

6.3 Exercices de proprioception .................................................................................................................... 17

6.4 Exercices d’étirements : globaux et analytiques des muscles sous pelviens et des membres inférieurs . 18

6.4.1 Etirements des muscles sous pelviens et des membres inférieurs ............................................... 18

6.4.2 Exercices globaux d’étirements ..................................................................................................... 19

6.5 Exercices de renforcement musculaire : .................................................................................................. 19

6.5.1 Exercices de renforcement des paravertébraux et gainage de la chaîne postérieure .................. 20

6.5.2 Exercices de gainage de la chaîne antérieure ............................................................................... 21

6.5.3 Exercices de renforcement des abdominaux ................................................................................ 21

6.6 Balnéothérapie (musculation, étirements, détente) ............................................................................... 22

7. APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE........................................................................................................... 23

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

7.1 Activités physiques adaptées .................................................................................................................. 23

7.2 Ergothérapie ........................................................................................................................................... 24

8. BILANS FINAUX DU 12/06/2013 ............................................................................................................ 25

8.1 Bilan de la douleur .................................................................................................................................. 25

8.2 Bilan morphostatique ............................................................................................................................. 25

8.3 Bilan morphodynamique ......................................................................................................................... 26

8.3.1 Qualitatif ....................................................................................................................................... 26

8.3.2 Quantitatif ..................................................................................................................................... 26

8.4 Bilan cutané trophique ............................................................................................................................ 26

8.5 Bilan articulaire ....................................................................................................................................... 27

8.6 Bilan musculaire ...................................................................................................................................... 27

8.6.1 Bilan de l’extensibilité : ................................................................................................................. 27

8.6.2 Force musculaire ........................................................................................................................... 27

8.7 Bilan neurologique .................................................................................................................................. 27

8.8 Bilan cardio-respiratoire ......................................................................................................................... 27

8.9 Bilan fonctionnel ..................................................................................................................................... 28

8.10 Profil psychologique ........................................................................................................................... 28

9. DISCUSSION .......................................................................................................................................... 30

10. CONCLUSION......................................................................................................................................... 36

BIBLIOGRAPHIE..............................................................................................................

ANNEXES………………………………………………………………………………………………………………..

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

1

1. INTRODUCTION

Ayant effectué mon stage du 29 avril 2013 au 14 juin en masso-kinésithérapie au centre

MPR de Saint-Vallier des hôpitaux Drôme Nord, j’ai eu l’occasion de prendre en charge

une diversité de patients au service de Médecine Physique de la Réadaptation (MPR). Cet

hôpital comprenait notamment des urgences, un service de médecine interne, un pôle en

psychiatrie et un service de médecine physique de la réadaptation avec un plateau

technique et une balnéothérapie. Ce service accueille des patients ayant des pathologies

différentes, tels que des hémiplégiques, des lombalgiques, des personnes opérées de

prothèses de genou, de hanche et ayant une pathologie rapportée à l’épaule. Ces patients

sont pris en charge au sein d’une équipe rééducative diversifiée avec des masseur-

kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, un professeur d’activités physiques adaptées, un

orthophoniste, un psychologue et un neuropsychologue. Le plateau technique est divisé en

plusieurs salles pour chaque discipline, dont la salle de kinésithérapie contenant différents

boxes pour les soins demandant plus d’intimité, ainsi qu’un gymnase avec un matériel

diversifié dont voici la liste non exhaustive : des barres parallèles, des tables de massage,

des plans Bobath, des escaliers, des ballons de Klein, des tapis de gymnastique et divers

objets utilisés pour des parcours d’obstacles. La balnéothérapie, située à proximité de la

salle de rééducation est un grand bassin de deux profondeurs différentes, de 1,20m et de

1,40m. Les patients, selon les prescriptions du médecin, passent une demi-heure par jour

auprès de chaque professionnel et une demi-heure en plus en balnéothérapie, où un

kinésithérapeute s’occupe de quatre patients en même temps, en moyenne, et leur fait faire

à chacun des exercices adaptés à leur pathologie.

Lors de ce stage, je me suis plus particulièrement intéressée à la rééducation des patients

lombalgiques. La complexité de cette pathologie, dans une prise en charge aux techniques

variées, recherchant un bénéfice à long terme, souvent peu retrouvé dû à la fréquence des

récidives, m’a intriguée. C’est pourquoi, dans ce mémoire, il est question de la prise en

charge de Monsieur P., un patient souffrant d’une lombalgie, sept mois après une

opération d’ostéosynthèse lombaire. Je me suis plus particulièrement intéressée à l’histoire

de ce patient, qui commence en 2008, année pendant laquelle Monsieur P. a présenté

plusieurs lumbagos. En 2009 et 2010, Monsieur P. a continué à être suivi, la pathologie se

chronicisant. Il a fait plusieurs examens d’imagerie qui montraient des hernies discales en

L2L3, L3L4 et L5S1, un canal lombaire étroit en L5S1, ainsi qu’une arthrose sévère. En

juin 2012, il a été hospitalisé pour une lombosciatique droite aigue non déficitaire, à la

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

2

suite de laquelle son opération a été décidée, par ostéosynthèse semi-rigide en novembre

de la même année. En mai 2013, il est adressé au service de rééducation de Saint-Vallier

pour une récidive des douleurs lombaires depuis février, suite à une chute du haut de sa

chaise à cause d’une crise d’épilepsie isolée. Il séjourne dans le service de rééducation

pendant quatre semaines. Ce qui m’a plus particulièrement intéressée dans la prise en

charge de ce patient est la technique chirurgicale récente utilisée pour le traitement de ses

hernies, dont le concept n’est pas le même que celui de l’arthrodèse lombaire fixe. De

plus, Monsieur P. malgré la chirurgie, fait partie des patients ayant une récidive de

lombalgie et je me suis de même intéressée au type de prise en charge le plus adapté à ce

patient.

Une hernie discale est une protusion du nucléus pulposus du disque intervertébral, qui

dans 20% des cas est asymptomatique. Dans les autres cas, cette pathologie peut créer des

lomboradiculalgies par compression des racines nerveuses adjacentes au disque

intervertébral. Cependant, 95% des patients guérissent spontanément de leur

symptomatologie (Lefèvre-Colau, 2013). Pour d’autres patients, la symptomatologie peut

devenir chronique, elle perdure au-delà de trois mois. Les recommandations de la HAS

(Haute Autorité de Santé) datant de décembre 2000 (HAS, 2000), proposent

spécifiquement à ces patients un traitement médical ainsi qu’une rééducation. Il leur est de

plus, conseillé de rester actifs et si besoin d’aménager leur poste de travail. Dans le cas de

Monsieur P., le tableau était plutôt complexe, en effet, ce patient avait, avant sa chirurgie,

trois hernies discales identifiées ainsi qu’un rétrécissement canalaire au niveau L5S1 et

une arthrose sévère. Sa pathologie s’était tout d’abord développée par des lombalgies

aigues, dont la douleur persiste moins de trois semaines. Puis la lombalgie est devenue

chronique et elle s’accompagnait d’une sciatalgie droite récurrente non déficitaire, c’est-à-

dire sans déficit moteur ou sensitif. Le patient avait donc suivi entre 2008 et 2012, année

de la décision de la chirurgie, un certain nombre de traitement et un aménagement de son

poste de travail, car il ne pouvait plus conduire sa voiture longtemps.

En règle générale, lorsque le traitement médical de première intention est inefficace, que

le patient ressent un handicap fonctionnel non tolérable, qu’il y a une concordance entre la

radiculalgie et la topographie de la compression et qu’il est retrouvé, pour les formes les

plus urgentes des signes cliniques graves, tels qu’un trouble sphinctérien ou des troubles

moteurs, le patient est dirigé vers la chirurgie.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 1: Instrumentation rachidienne flexible Twinflex dans les arthrodèses lombaires et

lombosacrées - série de 114 cas avec un recul minimal de 1 an ; Mazel Ch, 1995

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

3

Nonobstant, l’acte chirurgical doit être clairement réfléchi car la récidive de la douleur

survient dans 10 à 30% des cas, ce qui n’est pas négligeable (Fritsch, 1996). De plus,

certains patients lombalgiques ont un terrain psychologique et retirent des bénéfices

secondaires à leur douleur, c’est-à-dire que ces patients, souvent inconsciemment,

trouvent dans cette situation certains avantages, tels que, de manière non exhaustive,

l’aide de sa famille ou des indemnités avantageuses. Il est donc important d’évaluer cette

problématique car cela peut entraver la réussite de la chirurgie.

Monsieur P. a été opéré en novembre 2012 d’une ostéosynthèse semi-rigide qui est une

des possibilités d’opération pour les patients atteints de lomboradiculalgie, dont l’étiologie

est une compression nerveuse par discopathie dégénérative. L’ostéosynthèse, par

l’équilibration des forces de compression entre le matériel, les vis pédiculées et l’os ou le

disque intervertébral, a pour but la diminution de certaines complications créées par

l’arthrodèse fixe, telles que les pseudarthroses, les fractures de fatigue, les fractures du

matériel, la nécessité d’ablation du matériel. De plus, l’idée d’une ostéosynthèse moins

rigide que l’arthrodèse est la volonté de prévenir de la dégradation des étages sus-jacents à

cette arthrodèse, grâce à une diminution des contraintes sur ces étages (Fuentes, 1998).

Ceci est permis grâce à des éléments de liaisons flexibles, entre les vis pédiculées et les

connecteurs fixés sur chaque vertèbre (Fig.1). Il existe plusieurs types d’ostéosynthèses :

les ostéosynthèses dynamiques, dont tous les étages lombaires sont reliés par du matériel

flexible en acier-inox, des ostéosynthèses semi-rigides, pour lesquelles certains étages

sont fixés comme pour une arthrodèse et d’autres étages sont reliés par du matériel

flexible, puis les ostéosynthèses rigides, dites aussi arthrodèses (Mazel, 1995).

Dans tous les cas, quelque soit la pose du matériel dans la chirurgie lombaire, la

complication majeure retrouvée est la récidive de lomboradiculalgie ou de lombalgie, ou

sa persistance post-opératoire. Cette récidive peut être retrouvée au réveil ou dans les

premiers jours après la chirurgie ; dans ces deux cas, elle est en général latente à

l’indication chirurgicale ou à la chirurgie elle-même. Lorsque la lomboradiculalgie

revient dans les semaines suivant l’opération, il est possible de penser à une fibrose post-

opératoire, et lorsqu’elle revient plusieurs mois après l’opération, plusieurs possibilités

sont admises, telle qu’une nouvelle hernie discale ou qu’une sténose osseuse.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 2: Management of Back Pain in Patients with Previous Back Surgery, Ashraf Ragbab;

2008

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

4

Chez Monsieur P., la récidive a eu lieu brutalement, suite à un facteur déclenchant, une

crise d’épilepsie isolée, qui l’a fait chuter de sa chaise, environ trois mois après la

chirurgie. Ce type de récidive, dû à un facteur déclenchant traumatique minime, est

répertorié dans 5 à 13% des causes de récidive (Anract, 2013).

Dans ce type de récidive, où il n’y a pas d’anormalités anatomiques ou de signe alarmant,

la prise en charge indiquée est basée sur un traitement antalgique adapté ainsi qu’un

traitement médical, une reprise d’activité physique et un reconditionnement par de la

rééducation(Fig.2). Dans un premier temps, Monsieur P. avait essentiellement suivi une

rééducation de type antalgique avec des massages dans un cabinet libéral. Cette

rééducation s’avérant insuffisante, il lui a été conseillé de suivre une rééducation plus

intensive dans une équipe multidisciplinaire. Dans le cas de Monsieur P., le traitement

antalgique et la rééducation intensive pluridisciplinaire semblent les plus adaptés pour la

reprise d’une activité professionnelle et une amélioration de la fonctionnalité, grâce à la

diminution de la douleur et au reconditionnement global (Ragbab, 2008).

De ce fait, il faut se demander en quoi, dans le cadre d’une récidive de lombalgie

après une chirurgie d’ostéosynthèse lombaire, une approche multidisciplinaire peut

être proposée au même titre qu’à un patient lombalgique chronique non opéré?

En effet, dans la lombalgie chronique, l’approche multidisciplinaire est reconnue et

codifiée comme étant efficace. Elle permet une approche complète, bio-psycho-sociale de

l’individu à différents niveaux, psychologique, social et somatique.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 3 : Chronologie retraçant l’histoire de la maladie de Monsieur P.

Photo 1: Reconstruction radiographique post-chirurgicale de Monsieur P.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

5

2. BILANS D’ENTREE du 22/05/2013

2.1 Anamnèse

Monsieur P., âgé de 46 ans, est entré le 20 mai à l’hôpital de Saint-Vallier pour cause de

lombalgie récidivante depuis le mois de février suite à une chute due à une crise d’épilepsie

isolée. Monsieur P., ancien commercial est aujourd’hui mandataire immobilier travaillant à

son compte. Son ancien métier lui demandait de beaucoup conduire, ce qu’il ne pouvait plus

faire à cause de ses douleurs chroniques. Il a donc été conduit à se reconvertir. De plus, cet

homme est très actif, il est marié et a 6 enfants à charge. Il aime jardiner, marcher et bricole

beaucoup.

Tout a commencé en 2008 (Fig.3), année pendant laquelle Monsieur P. a fait 4 lumbagos. Sur

ses examens, on retrouvait un débord discal au niveau de L5SI, un canal lombaire étroit au

niveau de L4L5 et une hernie discale en contact avec S1. Il se rappelait, je cite, s’être retrouvé

bloqué dans son jardin à cause d’un lumbago. En 2009, il s’était plaint de sciatiques répétées

atteignant les deux membres inférieurs (MI), par la suite desquelles un examen avait révélé

trois hernies discales, au niveau de L2L3, L4L5 et L5S1. Sur les examens d’imagerie avaient

été retrouvés des débords discaux L4L5 et L2L3 ainsi qu’une arthrose sévère. Le 06/06/2012,

il a été hospitalisé pour une lombosciatique droite aigue hyperalgique non déficitaire, de

manière temporaire pour prendre en charge la douleur et faire un bilan d’imagerie. Au

scanner, avaient été retrouvées une protusion discale médiane L5S1, une discopathie lombaire

protusive para-médiane et foraminale droite à hauteur de L4L5 et une étroitesse foraminale

L5S1 de façon bilatérale et canalaire à hauteur de L4. Ses sciatiques ont perduré jusqu’en

novembre 2012 où Monsieur P. a subi une ostéosynthèse semi-rigide, c’est-à-dire que les

étages vertébraux L4-L5-S1sont fixés par du matériel rigide et sont reliés aux étages L2 et L3,

grâce à des vis pédiculées, des connecteurs et des éléments de liaisons flexibles, le

08/11/2012. Un bilan d’imagerie post-opératoire a été réalisé (Photo 1). Le 04/02/2013, suite

à une crise d’épilepsie isolée, il tombe de sa chaise et reste quatre jours dans le coma. Cette

crise est supposée due à une méningo-encéphalite ou une méningite, dont l’étiologie est

suspectée être une grippe attrapée en janvier 2013. Ayant des douleurs au dos, le patient a

peur que le matériel d’ostéosynthèse soit touché. Des IRM de vérification, montrant que le

matériel n’a pas bougé, ont été faites. En mars 2013, le patient a repris des séances de

kinésithérapie pour lombalgie, mais sans succès apparent, les séances consistant surtout à du

massage. Le 20/05/2013, Monsieur P. entre dans le service de MPR de Saint-Vallier,

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photo3 :Bilan morphostatique

dans le plan sagittal

Photo2 : Bilan morphostatique

dans le plan frontal de face

Photo5 :Bilan morphostatique

dans le plan frontal de dos Photo4 : Attitude en cyphose

dorsale D7-D8

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

6

sans consignes particulières du chirurgien. A son entrée, le patient prend comme traitement un

anxiolytique et des traitements antalgiques de classe 2.

2.2 Bilan de la douleur

Le patient se plaint essentiellement d’une douleur lombaire droite ressentie seulement le jour.

Les symptômes sont surtout localisés au niveau lombaire bas, qu’il décrit faisant comme une

barre dans le dos. Cette douleur est stationnaire, apparaissant pendant la journée sans raison

apparente, pendant un temps indéterminé, cotée sur une échelle visuelle analogique (EVA)

entre 4 et 5 sur 10. Les facteurs qui aggravent cette douleur sont : lorsqu’il se penche en

avant, reste assis longtemps, se lève, s’allonge sur le dos et reste immobile. Ce qui améliore

la douleur du patient est lorsqu’il est debout, qu’il marche à plat, qu’il s’allonge sur un petit

coussin à plat ventre ou qu’il est en mouvement. La nuit, il ne ressent pas de douleurs,

notamment grâce à son traitement. Pour diminuer l’intensité de sa douleur, il prend un

traitement de pallier 2.

2.3 Bilan morphostatique

Monsieur P. présente un surpoids, en effet il mesure 1,80m pour 96.5 kg, ce qui représente un

Indice de Masse Corporelle (IMC) de 29.5, son poids idéal devant être de 81kg pour que

l’IMC soit à 25, c’est-à-dire normal.

Lors du bilan morphostatique dans le plan frontal de face (Photo 2), on observe que les

malléoles médianes se touchent, ainsi que les genoux, il n’y a pas de genu valgum ou varum

apparent, il n’y a pas de déséquilibre apparent entre la gauche et la droite, ni de longueur

différente de membres inférieurs. Le pli de la taille est symétrique, la ligne bimamelonnaire

oblique vers le haut et la gauche et l’acromion gauche est plus haut qu’à droite bien que ce

patient soit droitier. Au niveau des membres supérieurs, les coudes ont un valgum légèrement

marqué. On peut noter aussi une légère inflexion du côté droit avec la ligne bitragale oblique

en haut à gauche.

Le bilan dans le plan sagittal, avec l’aide d’un fil à plomb montre un axe passant par le tragus

de l’oreille, l’acromion, le condyle externe du genou et l’arrière de la malléole externe de

cheville (photo 3). On note, de plus, une attitude en cyphose en D7-D8 (photo 4) avec un

enroulement assez important des épaules, un méplat au niveau lombaire sur la zone de la

cicatrice, qui est accentué lorsque le patient essaye de toucher ses pieds.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Mouvement Test associé Norme (cm) Mesure du patient

(cm)

Flexion

Shöber classique

Ligne EIPS+10cm 15 11

Schöber-Lassere

Ligne EIPS+15cm 22 17

Extension Schöber inversé

Ligne EIPS+10cm 7 9.5

Inclinaisons

Distance doigt sol

contre un mur

Distance prise entre le

majeur et le sol

Droite Pas de norme 56cm

Gauche

Pas de norme

Regarder par rapport

à la position initiale

60cm

Rotations

Mesure entre

l’accromion et l’EIPS

opposée

Droite Pas de norme -3cm

Gauche Pas de norme -3cm

Tableau 1 : bilan d’entrée morphostatique

Photo 6 : Bilan morphostatique en position de décubitus

dorsal Photo7 : Bilan morphostatique

en décubitus dorsal

Photo 8 : Test de la flexion dans le

bilan morphodynamique

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

7

Le bilan en position debout de dos (Photo 5) avec l’aide d’un fil à plomb montre que la

scapula à droite est plus basse que la scapula à gauche et que le tragus de l’oreille droite est

plus bas que celui de l’oreille gauche. De plus, on remarque un léger flexum de genoux

bilatéral, qui ne disparaît pas en position allongée.

En position allongée sur le dos (Photos 6 et 7), le patient a ses hanches tournées naturellement

en rotation externe symétrique. Le patient a le bassin antéversé qui crée la lordose lombaire.

On peut voir aussi son attitude cyphotique avec un enroulement important des épaules et un

thorax figé en inspiration. Les côtes ressortent vers le dehors et vers le haut, notamment les

côtes basses. La tête du patient ne peut reposer sur la table que par une extension des

cervicales, ceci étant dû à son attitude cyphotique.

2.4 Bilan Morphodynamique

2.4.1 Bilan Qualitatif

Au niveau des amplitudes lombaires, elles sont modifiées en extension et en flexion. Il y a un

méplat au niveau de la cicatrice de l’ostéosynthèse. De plus, lors de la flexion (Photo 8)., le

patient ressent une douleur dans les deux membres inférieurs cotée à 4 sur une EVA. En

glissement latéral, les pertes de mouvement sont faibles. Lorsque le patient réalise une

inclinaison droite, il déclenche des douleurs lombaires gauches.

2.4.2 Quantitatif

Le test de Schöber (Tab.1) permet de donner une mesure de la flexion lombaire en position

debout. En position de départ, le patient est debout, il faut prendre comme repère S1 et

mesurer 10 cm vers le haut, qui marque le deuxième repère. Puis le sujet se penche en avant,

le plus possible. Normalement, 15 cm sont mesurés entre les deux repères. Chez ce patient, la

mesure est de 11 cm. Son amplitude est donc limitée en flexion.

Le Schöber Lasser (Tab.1) est le même test que le Schöber mais sur un plus grand nombre

d’étages vertébraux, car la mesure entre les deux repères à la position debout est de 15 cm.

Lorsque le patient fléchit son tronc, la mesure idéale est de 22 cm entre les deux repères, chez

ce patient on note 17 cm. Sur la totalité des lombaires le patient n’a pas une grande amplitude

en flexion.

Le test du Schöber inversé (Tab.1) permet de mesurer l’extension. Le patient doit s’allonger

sur la table en décubitus ventral, pour éviter les déséquilibres, puis, à partir de la ligne des

EIPS, 10 cm sont mesurés avec le marquage d’un deuxième repère supérieur. Lorsque le

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photo 9 : Test en inclinaison du bilan morphodynamique

Photo 10 : Bilan cutané-trophique

Photo 11 : Palpation de la cicatrice par la technique du palpé-roulé

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

8

patient fait de l’extension, en prenant la position sphinx, la mesure doit être de 7 cm entre les

deux repères. Sur ce patient, 9.5 cm sont mesurés entre les deux repères, il n’a donc pas

beaucoup d’amplitude lombaire en extension.

Pour le test en inclinaison (Tab.1), le patient est debout, dos au mur pour éviter les

compensations. Ses mains sont le long de la cuisse. Il doit ensuite s’incliner sur la droite puis

sur la gauche pour essayer de toucher avec son majeur le sol, le dos restant bien collé au mur.

La distance entre le majeur et le sol est la distance mesurée. Ce qui est important de regarder

c’est la différence obtenue entre la droite et la gauche. Le patient est plus souple à droite qu’à

gauche car il a obtenu 56 cm d’inclinaison et à gauche 60 cm (Photo 9).

Il est possible de considérer qu’il n’y a pratiquement pas de rotations sur l’ensemble de la

colonne lombaire physiologiquement. Normalement, il y a 5° de rotation de chaque côté sur la

colonne lombaire. Le patient est assis à cheval sur une chaise avec un bâton qu’il tient sur les

épaules. Deux repères sont pris pour la mesure, un sur l’EIPS et un sur l’acromion contro-

latéral. Reculer l’épaule gauche revient à faire une rotation vers la gauche. La mesure donnée

est la déduction entre la mesure de départ et la mesure finale. Le patient obtient la même

amplitude des deux côtés.

2.5 Bilan cutané trophique

Le patient présente au niveau lombaire une cicatrice longiligne de 18 cm (Photo 10). Cette

cicatrice admet comme limite basse une ligne imaginaire horizontale passant par les EIPS et

comme limite haute la première vertèbre lombaire. Elle n’admet pas d’expansions notables.

Cette cicatrice est plutôt adhérente et fibrosée et elle se délite en travaillant avec des pressions

superficielles et au palpé-roulé (Photo 11). La peau autour de la cicatrice est colorée dans les

tons rosé-blanc et le test de vitro-pression montre qu’il n’y a pas d’inflammation ; on est à 7

mois de l’opération. Le patient ne se plaint pas de prurit et les tests de sensibilité pic-touche et

chaud-froid donnent des résultats normaux. De plus, le patient ne se plaint pas de dermalgies

au palpé-roulé le long de la cicatrice puis dans la zone interscapulaire.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Muscles testés Gauche Droite

Ischio-jambiers

Différence entre 180° et l’angle poplité obtenu

(photo 14)

30° 40°

Droit fémoral

Mesure de la distance talon-ischion 22 cm 17 cm

Chaîne postérieure

Distance doigt-sol pieds joints 43 cm

Psoas iliaque

la mesure n’est pas réalisable, car la position

déclenche la douleur du patient, mais il a été

évalué que l’ilio-psoas du membre inférieur

gauche est plus raide qu’à droite

Tableau 2 : Bilan de l’extensibilité musculaire

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

9

2.6 Bilan articulaire

Il n’y a pas de restrictions articulaires au niveau des membres inférieurs et des membres

supérieurs pour ce patient.

2.7 Bilan musculaire

2.7.1 Extensibilité

Dans le bilan suivant, l’extensibilité des ischio-jambiers (Tab.2), de la chaîne postérieure, du

psoas iliaque et du droit fémoral a été mesurée.

Pour les ischio jambiers, le patient est en décubitus dorsal, la mesure prise est celle entre

l’angle crée par le segment jambier et la verticale. La norme est de 0°, la jambe est tendue à la

verticale.

Le bilan de l’extensibilité de la chaîne postérieure (Tab.2) se mesure en demandant au patient

d’aller toucher le sol avec ses doigts, ses pieds sont joints et les jambes restent en extension.

La norme est de toucher le sol avec ses mains, sinon on mesure la distance entre le majeur et

le sol. Ces tests montrent une défaillance de l’extensibilité de la chaine postérieure.

Pour mesurer l’extensibilité des muscles psoas-iliaques et droits fémoraux (Tab.2), le patient

se met en bout de table en décubitus dorsal. Ce test n’a pas été pratiqué avec Monsieur P., car

il lui provoquait une recrudescence de la douleur lombaire. A la place, l’extensibilité entre les

muscles psoas droit et gauche a été estimée par comparaison, le patient en décubitus dorsal

sur la table avec un membre en triple flexion et l’extensibilité de hanche en extension du

membre inférieur opposé est évaluée. Chez Monsieur P., le muscle psoas-iliaque à gauche est

plus raide que le psoas-iliaque à droite.De même pour le droit fémoral (Tab.2), le patient ne

pouvant pas se mettre en bout de table, s’est allongé en décubitus ventral. La mesure a été

réalisée par mesure centimétrique sur la flexion de genou, entre l’ischion homolatéral et le

talon. A gauche, le droit fémoral est plus raide qu’à droite.

Ce bilan montre une défaillance de l’extensibilité globale musculaire.

2.7.2 Force musculaire

Le test de Biering-Sorensen (Tab.3) est un test qui permet de mesurer l’endurance des

extenseurs de la colonne vertébrale, c’est-à-dire de l’ensemble des muscles postérieurs du

rachis. Le sujet est en décubitus ventral sur une table avec une sangle au niveau des membres

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Tableau 3 : Bilan de la force musculaire

Photo 12 :Test de Shirado-Ito

TEST NORME SCORE DU PATIENT

Test de Biering-Sorensen pour la chaîne postérieure, les

paravertébraux

Femmes (211-240 sec)

Hommes (143-171 sec) 24 secondes

Test de shirado-ito pour la chaîne antérieure et les

abdominaux

(Photo 15)

63 secondes 46 secondes

Test de shirado-ito pour la chaîne postérieure

23 secondes

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

10

inférieurs, les épines iliaques antéro-supérieures du bassin sont au bord de la table et les

membres supérieurs sont croisés sur la poitrine. Le kinésithérapeute chronomètre le temps que

le patient tient dans cette position, et l’exercice est arrêté quand le buste du patient est en

dessous du plan de la table. Chez l’homme, le temps de tenu est entre 143 et 171s. Monsieur

P. est bien en dessous de la norme, il a en effet tenu 24 secondes cet exercice. Ce déficit est

corrélé au risque de lombalgies.

Le test de Shirado-Ito (Photo 12 et Tab.3) est un test pour les abdominaux. Le patient est en

décubitus dorsal, les hanches et genoux à 90°, les segments jambiers posés sur des coussins, à

l’horizontal, les bras en croix sur la poitrine. Le kinésithérapeute démarre le chronomètre

lorsque le patient décolle les épaules. Lorsque la pointe des omoplates touche de nouveau la

table, le résultat est noté. La norme pour ce test est de 63 secondes. Or le patient a tenu 46

secondes, ce qui montre qu’il a un déficit de force des abdominaux.

Le test de Shirado-Ito de la chaîne postérieure (Tab.3) est un test chronométré en décubitus

ventral. Le patient est allongé sur la table et il doit décoller le buste, les bras le long du corps,

les membres inférieurs tenus par le kinésithérapeute ou par une sangle. Le chronomètre est

arrêté lorsque le patient pose ses épaules sur la table. Il n’y a pas de normes proprement dites

pour ce test. Le patient a tenu 23 secondes.

Pour ces tests, il est intéressant de calculer le ratio des extenseurs par rapports aux

fléchisseurs. Ce ratio est calculable par un bilan d’isocinétisme, ici non réalisé. Lorsqu’on

s’éloigne des normes, c’est-à-dire que les fléchisseurs sont plus forts que les extenseurs, il y a

un risque plus élevé de lombalgie. La norme est de 0,7. Chez le lombalgique on retrouve

fréquemment un ratio inférieur à 0,7.

Au niveau des membres inférieurs, aucun problème de force musculaire n’a été décelé.

Monsieur P. a un déséquilibre de force entre les groupes musculaires des abdominaux et des

paravertébraux et la balance motrice entre ces deux groupes est affaiblie et déséquilibrée.

L’antagonisme synergique entre abdominaux et spinaux est déréglé et à cela s’ajoute un

manque de souplesse des muscles sous pelviens et des membres inférieurs, s’inscrivant dans

le syndrome de déconditionnement à l’effort.

2.8 Bilan neurologique

Les signes de Lasègue et de Léri sont négatifs. La limitation au niveau de l’élévation jambe

tendue est essentiellement due à un manque d’extensibilité des ischio-jambiers.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Tableau 4 : Les résultats du test de marche de Monsieur P.

Date 23/05/2013

Temps (minutes) 6

Distance (mètres) 520

Vitesse (km/h) 5.2

Aides techniques et oxygènothérapie 0

Nombre de pauses 0

Distance minimale (mètres) 502

Distance théorique (mètres) 655

Pourcentage théorique (%) 79

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

11

Le signe du pic-touche au niveau plantaire ne présente aucun problème et il n’y a pas de

problèmes au niveau de la sensibilité profonde des articulations des membres inférieurs.

2.9 Bilan cardio-respiratoire

Monsieur P. a une respiration majoritairement abdominale. Sur les mesures d’ampliation

thoracique, on remarque que ce patient sollicite peu son thorax. La mesure du périmètre

thoracique au niveau des aisselles montre à l’inspiration complète un périmètre de 121cm et à

l’expiration complète un périmètre de 118 cm. L’ampliation thoracique est de moins de sept

centimètres, elle peut être le reflet d’une diminution de la capacité vitale. Cette perte

d’ampliation thoracique s’inscrit dans le syndrome de déconditionnement à l’effort de

Monsieur P.

Au niveau du bilan cardiaque, le patient peut réaliser une marche de 2.7 km à plat pendant 20

minutes sans être essoufflé, mais se sent fatigué au bout des 20 minutes de marche. Le patient

marche donc plus vite que la vitesse moyenne pour son âge, d’après le test des 6 minutes,

mais il ne tient pas en endurance.

Le test de marche de 6 minutes (Tab.4) consiste à marcher sur la plus grande distance

possible en 6 minutes, qui est malgré tout une période assez longue. Ce test se réalise sur un

couloir de 30 mètres minimum, balisé tous les 3 mètres. Ici le couloir était de 30 mètres.

Chaque aller-retour est noté. Le patient ne doit pas recevoir d’encouragements quelconques de

la part de l’évaluateur, seul le temps restant lui est transmis. Le patient a fait une distance de

520m, ce qui est au-dessus de la distance minimale à réaliser pour son âge.

2.10 Bilan fonctionnel

Le bilan fonctionnel a tout d’abord été réalisé grâce à l’échelle de Québec sur l’impotence

fonctionnelle de la lombalgie. Ce questionnaire est une auto-évaluation du patient sur 20

items, qu’il doit évaluer selon la difficulté de la faisabilité. A la fin, le rééducateur calcule un

pourcentage d’incapacités. Monsieur P. a obtenu un pourcentage d’incapacités de 31%. Cette

valeur ne peut être interprétée sur le moment, cette échelle a une valeur comparative et le

pourcentage d’incapacités est en général réévalué toutes les quatre semaines (Davidson ,

2002) (Annexe 1).

C’est un patient qui a appris à faire attention par lui-même pour certaines tâches de la vie

quotidienne.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Activité Type de contrainte

Se pencher en avant (jardiner, passer la

serpillère ou l’aspirateur,…) Flexion

Station assise Cyphose/Flexion

Se lever depuis la position assise Restauration d’une lordose depuis une situation

de cyphose

Soulever une charge Flexion et compression axiale +/- composante

de torsion ou d’inclinaison latérale

Station debout Lordose statique/Extension

Marcher Lordose dynamique/extension+ composante

d’inclinaison/ Rotation

Activité en hauteur avec les mains au-dessus de

sa tête Lordose/Extension

Tableau 5 : Activités courantes et les contraintes mécaniques qui leur sont liées pour le rachis

lombaire (Sagi, 2011)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

12

Ce patient se couche en position latérale adaptée, c'est-à-dire que ses deux membres inférieurs

sont fléchis et il sait se lever en monobloc en respectant le parallélisme des ceintures. De plus,

il maîtrise le port de charges lourdes, en tenant compte du verrouillage du dos, en plaquant la

charge contre soi, les deux membres inférieurs semi fléchis, le dos reste vertical, il ne doit pas

être penché en avant. Ce patient a la sensation d’avoir une mobilité légèrement diminuée, il

fait plus attention dans l’habillage au niveau des membres supérieurs et surtout des membres

inférieurs, notamment pour lacer ses chaussures. Il trouve difficile de rester assis plusieurs

heures, de conduire, de se pencher en avant pour faire le ménage, faire son lit, porter des

choses lourdes, comme des courses ou une grosse valise et de rester debout longtemps. Ses

capacités fonctionnelles sont globalement diminuées par rapport à une personne du même âge.

Les activités souvent décrites comme douloureuses ou à l’origine d’une sensation d’instabilité

fonctionnelle sont les activités qui sont à l’origine de contraintes sur la colonne lombaire,

souvent due à une flexion du tronc, telle que conduire une voiture, rester longtemps assis, se

pencher en avant. Elles sont aussi retrouvées dans le port de charges lourdes et dans les

stations statiques. De même, certaines positions dynamiques tenues longtemps peuvent aussi

créer des contraintes sur la colonne lombaire. Ainsi, la marche, se lever d’une chaise, soulever

une charge et la mettre au dessus de sa tête peut être vécue comme contraignante (Tab.5)

2.11 Profil psychologique

Monsieur P. a une très bonne connaissance de sa pathologie et de la chronologie des

évènements et est très motivé pour travailler dans une prise en charge multidisciplinaire. Il

veut pouvoir retrouver une bonne fonctionnalité, notamment pour conduire sa voiture,

reprendre le travail, s’occuper de ses enfants et faire des travaux dans sa maison. Il n’a pas

d’antécédents d’hospitalisation pour cause psychiatrique, il ne ressent pas de démotivation

pour son travail et ne parle pas de problèmes particuliers dans son milieu familial. De plus,

Monsieur P. a répondu à l’échelle de retentissement émotionnel, HAD, une hétéro-évaluation

de quatorze items auquel le patient doit répondre spontanément. Sept items, notés sur 21, sont

pour l’anxiété et sept autres items, notés aussi sur 21, évaluent la dépression. Chaque item est

composé de 4 réponses, notées de 0 à 3. Au-dessus d’un score de 7/21, il y a un retentissement

potentiel psychologique possible et il est conseillé au patient de faire un bilan chez le

psychologue. Le patient a obtenu une note de 8/21 pour l’anxiété et de 6/21pour la dépression.

Chez ce patient, il n’y a pas de détresse psychologique notable. (Annexe 2). Pour renforcer

cette idée, on remarque que dès le 2ème

jour, le patient dit avoir des douleurs qui ont diminué

et qu’il cote à 2-3/10 sur une EVA.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

13

3. DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE

Les déficiences ressortant des bilans précédemment faits sont :

- Des douleurs stationnaires lombaires basses qui apparaissent surtout lorsqu’il reste

longtemps assis, statique ou qu’il se lève ou s’allonge.

- Un manque de souplesse évident remarqué lors des différents tests morphodynamiques

au niveau lombaire, en flexion, extension, inclinaison et rotation, dû à l’ostéosynthèse

lombaire

- Une force et une extensibilité musculaire diminuées au niveau des membres inférieurs

et du tronc

- Un syndrome de déconditionnement, décrit par Tom Mayer comme une perte de

flexibilité, une diminution de la force musculaire des fléchisseurs et surtout des

extenseurs, une réduction des capacités fonctionnelles, une désadaptation cardio-

respiratoire, une inhibition neuro-musculaire, un retentissement psychologique et

social.

Ses incapacités sont surtout fonctionnelles :

- rester statique ou longtemps assis

- se pencher en avant pour ramasser un objet

- porter des charges lourdes

- conduire longtemps

- limitations de l’activité ressentit lors de l’habillement.

Ses incapacités entraînent des désavantages :

- d’ordre socio-économique : sa pathologie a nécessité un reclassement professionnel,

car il ne peut pas conduire longtemps.

- d’ordre occupationnel, se traduisant par une restriction de participation à une activité

physique demandant de l’endurance ou à des activités sociales qui demandent une

position assise ou statique longue, tel que le cinéma.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

14

4. OBJECTIFS DE REEDUCATION

Grâce au diagnostic masso-kinésithérapeutique, il est possible de définir des objectifs à

atteindre lors de la rééducation à l’hôpital de Saint-Vallier, puis des objectifs sur le plus long

terme.

Les objectifs à court terme, définis en accord avec le patient, sont :

- Diminuer la douleur objectivée par l’échelle EVA

- Contrôler l’apparition des douleurs pour les activités quotidiennes en luttant contre le

déconditionnement et la perte de croyance en ses capacités

- Apprendre des exercices quotidiens de gainage, d’étirements et d’assouplissement

- Eduquer le patient à mieux comprendre sa pathologie

- Développer la proprioception du bassin et du rachis lombaire bas

Les objectifs à moyen terme sont :

- Reprendre sa vie quotidienne en faisant confiance à son dos et ses capacités,

notamment pour la prise en charge des enfants, des travaux quotidiens, du travail et

des loisirs.

- Reconduire pendant des périodes de plus en plus longues

- Pouvoir contrôler son dos et ses douleurs lors des activités quotidiennes

- Continuer les exercices physiques proposés lors du séjour à l’hôpital

Enfin, à long terme, les objectifs sont les suivants :

- Augmenter sa force musculaire, surtout au niveau abdominal et paravertébral

- Obtenir un reconditionnement global à l’effort

Gagner en souplesse lombo-pelvienne et sous pelvienne

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

15

5. PRINCIPES DE REEDUCATION

Certains principes ont été établis avec le patient le long de sa rééducation :

- Principe de non douleur : le choix des exercices est établi selon ce principe et quelques

massages ponctuels sont réalisés lorsque le patient ressent une douleur plus importante

- Principe de l’auto-rééducation : en incitant le patient à venir par lui-même en salle de

rééducation pour faire du cycloergomètre et du tapis de marche, pour diminuer le

déconditionnement du patient à l’effort

- Principe d’éducation du patient sur les principes d’ergonomie rachidienne et sur

l’auto-gestion de sa douleur,

- Apprendre au patient des exercices physiques et les adapter à son niveau de

progression pour muscler les membres inférieurs, les abdominaux et les

paravertébraux

- Permettre à Monsieur P. de gagner en extensibilité par des étirements fréquents et

facilement reproductibles

- Permettre au patient de se détendre et de réaliser des exercices de musculation,

d’étirements et de décontraction par le biais de la balnéothérapie

- Intégrer la prise en charge kinésithérapeutique dans une approche pluridisciplinaire

dans laquelle les acteurs, ainsi que le patient sont en perpétuelle connexion pour

permettre une évolution aussi rapide que possible.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photos 13 et 14: massages antalgiques et décontracturants

Photo 13

Photo 14

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

16

6. MOYENS DE LA REEDUCATION MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE

La rééducation de Monsieur P. s’inscrit dans le cadre d’une rééducation multidisciplinaire,

entourée par différents acteurs, qui sont : un médecin MPR, qui suivait régulièrement

l’évolution du patient, un professeur d’APA (activités physiques adaptées), qui s’est surtout

occupé du reconditionnement cardio-respiratoire du patient, un ergothérapeute, qui a appris au

patient la gestuelle appropriée à sa pathologie, par des exercices de manutention, de contrôle

du dos, de fentes, de posture, et un masso-kinésithérapeute. Chaque jour, le patient avait dans

son programme une demi-heure avec chaque acteur de sa rééducation, ainsi qu’une demi-

heure en balnéothérapie. De plus, un tapis de marche et un cyclo-ergomètre restaient à

disposition toute la journée pour que le patient puisse faire des exercices en dehors des

séances encadrées par les rééducateurs.

Les séances de kinésithérapie s’enchainaient après la balnéothérapie, selon les besoins du

patient au moment de la prise en charge. Lors des séances, le patient réalisait des exercices

d’étirements analytiques des muscles sous-pelviens et des membres inférieurs, d’étirements

globaux, de renforcement musculaire, de gainage, et pour certaines séances étaient ajoutés

quelques exercices de proprioception du bassin. Lorsque le patient ressentait des douleurs

particulièrement fortes en arrivant à la séance, un massage décontracturant du dos et surtout

de la région lombaire lui était proposé.

6.1 Massages ponctuels décontracturants de type antalgique

Les massages (Photos 13 et 14) ont été réalisés lorsque les douleurs du patient l’empêchait de

suivre une séance de renforcement musculaire. Les massages avaient donc un but antalgique

et décontracturant au niveau musculaire dans la zone lombaire, aidé par l’huile de massage à

l’arnica. Les techniques de massage utilisées sont des effleurages de tout le dos, des pressions

glissées profondes, des pétrissages profonds des paravertébraux et des carrés des lombes, des

frictions au niveau des carrés des lombes. Pendant les massages décontracturants, j’ai pu

réaliser des massages défibrosants de la cicatrice, afin d’enlever les adhérences, grâce à des

techniques de frictions et de pétrissages superficiels le long de la cicatrice.

6.2 Réentraînement cardio-vasculaire (tapis de marche et cycloergomètre)

Le but de ce réentraînement à l’effort est de pousser le patient, Monsieur P., à augmenter ses

capacités physiques, améliorer ses fonctions cardiaque et respiratoire.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Semaines Temps

(minutes)

Vitesse

(km/h)

Pente

(%)

22/05/2013

24/05/2013 20

4.5

5.4

0

5

27/05/2013

31/05/2013 20

5.4

5.8

5

8

03/06/2013

07/06/2013 20

5.8

6

8

10

10/06/2013

14/06/2013 20

6

6

10

12

Tableau 6 : Progression de Monsieur P. par semaine sur le tapis de marche

Photo 15 : Réentraînement cardio-

respiratoire sur tapis de marche Photo 16 : Réentraînement cardio-

respiratoire sur cycloergomètre

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

17

Dès la première prise en charge, le fonctionnement du tapis de marche et du cycloergomètre

sont montrés au patient pour que celui-ci puisse venir en toute liberté commencer son

reconditionnement à l’effort. L’idée est aussi de pouvoir savoir de manière implicite, si le

patient est motivé pour sa rééducation. Lors de son séjour, le patient est venu régulièrement

faire ses exercices physiques. Il réalisait généralement sa séance de réentraînement après la

séance de kinésithérapie pour garder le corps échauffé et alternait un jour sur deux, vélo et

tapis de marche (Photos 15 et 16).

6.2.1 Tapis de marche

Le premier jour a consisté à montrer au patient une marche physiologique sur le tapis, ce qui

n’est pas si simple à réaliser. Les séances quotidiennes étaient toujours de 20 minutes, temps

au-delà duquel le patient commençait à ressentir des douleurs musculaires dans les jambes et

des douleurs en barre dans le dos surtout présentes lors des séances de la première semaine.

Les paramètres signant l’évolution du patient sont donc la vitesse de marche et la pente. Lors

des séances, le patient suivait un échauffement de 5 min à 4km/h, avec une pente de départ

évoluant jour après jour.

Pour finir, le travail sur le tapis consiste aussi à montrer au patient qu’il est capable de

marcher pendant un certain temps avec une vitesse non négligeable (Tab.6).

6.2.2 Cycloergomètre :

Le patient a réalisé du cycloergomètre un jour sur deux pendant 20 minutes avec une vitesse

constante et sans résistance.

6.3 Exercices de proprioception

Le but de ces exercices était de permettre au patient de prendre conscience de la région

lombo-pelvienne et des mouvements du bassin pour l’aider dans les exercices de

renforcement musculaire à ne pas mettre son dos dans des positions pouvant provoquer des

douleurs. De plus, ces exercices de proprioception avaient pour but d’aider Monsieur P., dans

sa vie quotidienne, à réaliser un verrouillage lombaire lors de certaines activités et à

augmenter la réponse stabilisatrice à des déséquilibres.

Tout d’abord, un exercice allongé en décubitus dorsal, membres inférieurs en flexion, a été

effectué. Le patient doit sentir grâce au sol utilisé comme feedback, la lordose lombaire et

réaliser une extension axiale active.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photos 17 et 18 : Exercices de proprioception

Photo 17

Photo 18

Photo 20 : Etirement du

quadriceps gauche avec un

élastique

Photo 19 : Etirement

du quadriceps droit

Photo 21 : Etirement des adducteurs

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

18

L’exercice qui suit s’effectue assis sur le ballon de Klein avec un coussin plat callé entre le

dos du patient et le mur, pour que le patient ait un repère derrière son dos. Monsieur P. doit

d’abord faire une extension axiale active. Le coussin permet de lui donner un repère des zones

d’appui et des corrections. (Photo 17)

Le deuxième exercice sur un ballon de Klein est le même que le premier, mais sans repère

sensitif par le coussin, et le kinésithérapeute fait des déstabilisations par poussées sur le ballon

(Photo 18).

Pour la position à quatre pattes, le patient doit sentir l’alignement entre la ceinture scapulaire

et la ceinture pelvienne, et garder le dos plat, cet exercice doit être maitrisé pour réaliser le

gainage des chaînes croisées postérieures sans creuser le dos.

6.4 Exercices d’étirements : globaux et analytiques des muscles sous-pelviens et des

membres inférieurs

6.4.1 Etirements des muscles sous-pelviens et des membres inférieurs

Les étirements analytiques étaient réalisés pour augmenter l’élasticité musculaire en phase

plastique et donc gagner en souplesse. Pour une question d’efficacité, les étirements étaient

tenus trente secondes chacun. De plus, les exercices choisis étaient des exercices d’étirements

facilement reproductibles par le patient seul. En effet, le manque de souplesse de ce patient

joue dans la morphostatique de son dos et de son bassin, les étirements sont donc un moyen

important pour lui dans la rééducation.

Les étirements proposés ont été ceux des muscles suivants :

- Les quadriceps, le patient se tient debout, une main sur l’espalier, il doit tenir sa

cheville avec le bassin en rétroversion. Pour ne pas compenser par une flexion de

hanche, le patient doit rester droit. (Photo 19) Lors de cet exercice, Monsieur P. avait

plus de difficultés à attraper sa cheville gauche, étant moins souple de ce côté-là. Il a

donc utilisé un élastique pour s’aider dans l’exercice. (Photo 20)

- Les adducteurs : le patient est en décubitus dorsal, il écarte les jambes de manière à ce

que les pieds soient l’un contre l’autre et il pousse ses genoux vers le sol. (Photo 21)

- Les fessiers : le patient est en décubitus dorsal, les deux pieds à plat sur le mur. Puis il

pose, sur un genou, la malléole externe de la cheville controlatérale et augmente la

rotation externe de hanche pour augmenter l’étirement (Photo 22)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photo 23 : Etirement des ischio-jambiers

Photo 24

Photo 22 : Etirement des fessiers

Photo 25

Photo 26

Photos 24, 25 et 26 : Etirements globaux

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

19

- Les ischio-jambiers et les triceps : le patient est en décubitus dorsal, un MI en flexion,

pour délordoser, l’autre est levé à la verticale avec une extension de genou la plus

grande possible, les orteils de pieds dirigés vers le sol. Cet exercice permet l’étirement

de la chaîne postérieure des membres inférieurs. (Photo 23)

6.4.2 Exercices globaux d’étirements

Le manque d’extensibilité global du patient évalué dans les bilans doit être pris en compte

dans la prise en charge kinésithérapeutique. Il lui a donc été proposé des exercices globaux

d’étirements, s’inscrivant dans une progression. Le premier exercice s’effectue en décubitus

dorsal sur tapis de sol et certaines corrections sont apportées à la posture. Au niveau des

membres inférieurs, le patient ramène ses orteils vers lui, la rotation externe des hanches est

corrigée, ainsi que le flexum de genoux. Au niveau des membres supérieurs, les paumes de

mains doivent être tournées vers le plafond permettant la rotation externe des bras et la

supination de l’avant-bras, les épaules sont abaissées vers le sol, les omoplates resserrées. Au

niveau du tronc, le patient doit abaisser les côtes en soufflant et tenir sa tête dans l’axe en

rentrant le menton. (Photo 24)

Pour la deuxième posture, le patient se met en décubitus dorsal, les jambes contre un mur. La

correction commence au niveau distal ; il est demandé au patient de ramener les orteils vers

lui, d’éviter le flexum des genoux, de corriger la rotation externe des hanches, d’essayer le

plus possible de toucher les épaules sur le sol tout en resserrant les omoplates, les avant-bras

en supination, de baisser les côtes vers le bas et le dedans et de placer la tête dans l’axe en

rentrant le menton. (Photos 25 et 26)

Les postures sont réalisées sur des expirations, elles sont tenues de l’ordre de la minute et

reproduites plusieurs fois lors des séances.

6.5 Exercices de renforcement musculaire :

Les exercices de renforcement musculaire ont été réalisés selon plusieurs principes. Tout

d’abord, les exercices de renforcement des paravertébraux et des extenseurs du tronc ont été

privilégiés pour pouvoir augmenter le ratio des extenseurs par rapport aux fléchisseurs. Les

exercices proposés étaient assez simples de réalisation pour que le patient puisse les

reproduire chez lui, grâce à une fiche de mémorisation transmise à la fin de son séjour. Ces

exercices suivent une progression, en lien avec l’évolution du patient.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photo 27 Photo 28

Photo 29

Photo 30 Photo 31

Photo 32

Photos 27 à 32 : Exercices de gainage de la chaîne postérieure

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

20

De plus, les autres principes communs à toute la rééducation ont, bien sûr, été appliqués pour

le renforcement musculaire, tel que le principe de non douleur.

Les exercices de gainage, proposés à Monsieur P., ont pour but le verrouillage de sa colonne

lombaire et de son bassin, la création d’une poutre musculaire de protection du rachis,

l’amélioration de la stabilité et de la fixation du tronc ainsi que la conservation d’un

alignement du rachis.

6.5.1 Exercices de renforcement des paravertébraux et gainage de la chaîne postérieure

Dans le cas des lombalgies, il est préférentiel de muscler les extenseurs de la colonne

vertébrale, tels que les spinaux ou les paravertébraux. Plusieurs exercices de gainage de la

chaîne postérieure ont été proposés selon un ordre logique de progression :

Le premier exercice consiste à se mettre à quatre pattes, les cervicales dans l’alignement de la

colonne dorsale. Puis le patient lève une jambe tendue en même temps que le bras opposé

tendu lui aussi. Il réalise cet exercice en soufflant lors de l’effort, c’est-à-dire lorsqu’il lève la

jambe et le bras opposé. Il doit lever alternativement jambe droite et gauche pour 3 séries de 6

à 8 enchaînements avec une pause d’une minute entre chaque série.

Dans un deuxième temps, un ballon de Klein est placé sous le ventre du patient qui doit

réaliser le même exercice mais en devant faire un effort supplémentaire, celui de devoir tenir

en équilibre sur le ballon, réalisé grâce au verrouillage lombaire (Photo 27).

Un deuxième exercice consiste à placer les pieds en appui sur un mur, avec le ballon de Klein

sous le bassin. Le patient met ses mains derrière les oreilles et doit, tout en gardant l’équilibre,

soulever son buste à la verticale, en soufflant. En considérant la fatigabilité de Monsieur P.,

les répétitions ont été préférées plutôt que de longues tenues possibles aussi pour cet exercice.

Une série de six enchaînements était suffisante en général. (Photo 28)

Les deux exercices suivants consistent à s’allonger sur le dos avec le ballon de Klein sous les

jambes tendues. Le patient met ses bras le long du corps (Photo29). Pour le premier exercice,

il doit en expirant l’air, décoller son bassin du sol (Photo30). Puis, petit à petit il est demandé

au patient de lever les avant-bras, puis les bras vers le ciel. Le patient subit donc un

déséquilibre extérieur par le ballon qu’il doit contrôler en contractant les muscles liés à la

posture. Cet exercice assez ludique se fait moins dans la répétition, mais surtout dans la

persévérance de garder l’équilibre. (Photo31)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photo 33 : Exercice de renforcement des abdominaux

Photo 34 : Travail de la marche arrière Photo 35 : Travail de la marche

avant

Photo 36 : Pas chassés

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

21

Le deuxième exercice (Photo 32) utilise la même position de départ que le premier exercice.

Le patient commence par soulever son bassin en soufflant, les bras au sol (position n°1). Il

prend une inspiration, puis en pliant les genoux tout en levant le bassin toujours plus haut, il

ramène le ballon vers lui en soufflant. Il reprend l’inspiration, puis il revient en position n°1

en soufflant. Il s’arrête sur cette position et en soufflant, il revient en position de départ.

6.5.2 Exercices de gainage de la chaîne antérieure

Le premier exercice se fait en position de décubitus ventral, sur les coudes et les pointes de

pieds. Le patient doit soulever son buste en gardant un alignement de la colonne et tenir 5

secondes en soufflant. La progression de cet exercice s’effectue par l’augmentation de la

tenue de la position.

Pour le deuxième exercice de gainage de la chaîne antérieure, le patient est allongé sur le

ventre sur le ballon de Klein en position initiale, et il doit avancer ses mains jusqu’à ce que le

ballon soit sous ses deux membres inférieurs, tout en gardant un alignement correct du tronc.

Une tenue de 5 secondes de cet exercice est suffisante. Le conseil donné au patient est de ne

pas creuser le dos.

6.5.3 Exercices de renforcement des abdominaux

Les exercices de renforcement des abdominaux ont été réalisés selon une progression. La

place de la respiration est prédominante pour ces exercices. En effet, lors de l’expiration, le

patient doit rentrer le ventre ce qui favorise le travail de la ceinture abdominale, notamment

pour le muscle abdominal transverse.

Le premier exercice (Photo 33) réalisé est donc plutôt simple pour le début ; il favorise la

respiration et la concentration du patient sur la ceinture abdominale uniquement. Le patient

est allongé sur le dos, les genoux pliés pour verrouiller le bas du dos et les mouvements du

bassin. Un ballon de Klein est posé sur son ventre et le patient croise les mains, bras tendus

sur le ballon. L’exercice consiste à respirer calmement et lors de l’expiration, rentrer le ventre

en poussant le ballon vers le bas. Le patient peut réaliser 3 séries de 6 à 8 contractions avec

une pause d’une minute entre chaque série.

Des exercices plus complexes de travail des abdominaux n’ont pas été proposés au patient, car

celui-ci avait beaucoup de mal à contrôler son dos et son bassin, la proprioception au niveau

de ceux-ci étant difficile pour lui.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photo 37 Photo 38

Photo 37 et 38: Exercice de renforcement des abdominaux

Photo 39 : Exercice du pédalo

Photo 40: Exercice de

stabilisation du bassin

Photo 41 : Exercice de

renforcement des membres

inférieurs

Photo 42 : Exercice du squat

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

22

6.6 Balnéothérapie (musculation, étirements, détente)

Les exercices en balnéothérapie ont consisté en des exercices de renforcement, de détente

musculaire et d’étirements. Le patient avait une panoplie d’exercices à réaliser lors de la

séance. Il a bénéficié d’une demi-heure de balnéothérapie quotidienne pendant toute la durée

de son séjour à l’hôpital.

La balnéothérapie de l’hôpital Drôme Nord de Saint-Vallier est un bassin ayant une marche

en son milieu permettant d’avoir deux hauteurs différentes, 1m20 et 1m40.

Pour s’échauffer il commençait les séances de balnéothérapie par des exercices de marche sur

1m20 : marche arrière, marche avant et marche sur les côtés pour faire travailler les différents

appuis, marche en slalomant sur une ligne. (Photos 34 à 36).

Puis, certains exercices d’abdominaux lui ont été proposés.

Le patient se place dans un coin de la piscine préférentiellement à 1m40 car il est assez grand,

allongé sur le dos sur l’eau, une frite sous les jambes. L’exercice consiste à ramener la frite en

pliant les membres inférieurs (Photos 37 et 38).

L’exercice du vélo dans l’eau est aussi un exercice concernant les abdominaux et permettant

le travail de contrôle du bassin. Monsieur P. s’assied sur une frite et il doit pouvoir faire du

pédalo sur toute la longueur de la piscine en aller-retour à une profondeur de 1m40. Cet

exercice de pédalo peut aussi se réaliser allongé sur le dos avec une planche sous la tête.

(Photo 39)

Un exercice de contrôle du bassin a aussi été proposé, consistant à mettre une frite sous le

bassin et le patient doit rester stable sur la frite, sans bouger les membres inférieurs à une

profondeur de 1m40, grâce au gainage (Photo 40).

Un exercice de renforcement des membres inférieurs consiste à écraser une frite sous le pied

et rester stable. (Photo 41) De plus, un autre exercice visant surtout le renforcement des

quadriceps lui a été proposé, il consistait à faire l’exercice du squat dans l’eau en se tenant

aux barres de la piscine. (Photo 42)

Les exercices d’étirements sont très importants pour ce patient qui est très raide, ce qui

influence la position de son bassin et de sa colonne lombaire basse. Il a donc pu réaliser des

étirements des deux membres inférieurs pour les muscles suivants: adducteurs, quadriceps,

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Photo 43 : Etirement des ischio jambiers

Photo 45 : Etirement du triceps sural

Photo 46 : Etirement du

quadricpes

Photo 44 : Etirement des fessiers

Photo 47 : Exercice de détente

Photo 48 : Massage au jet

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

23

ischio-jambiers, fessiers, triceps sural, carré des lombes et le tenseur du fascia lata. (Photos 43

à 46)

En fin de séance, Monsieur P. faisait un exercice de détente du dos (Photo 47), pour lequel le

patient s’allongeait sur le dos dans un coin de la piscine à 1m40, et laissait ses jambes se faire

porter par une frite. Le massage au jet était aussi réalisé pour ce patient au niveau du carré

des lombes et des zones douloureuses. (Photo 48)

7. APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE

Monsieur P. a pu, durant son séjour, être suivi par un médecin rééducateur, un

kinésithérapeute, un professeur d’activités physiques adaptées, un ergothérapeute, une

assistante sociale et une équipe paramédicale. Tous les jours, il avait donc une séance de

kinésithérapie, une séance de balnéothérapie, une séance d’ergothérapie et une séance

d’activités physiques adaptées (APA). Chaque séance durait une demi-heure et était

complémentaire des autres séances de rééducation.

7.1 Activités physiques adaptées

La séance d’APA débutait par les mêmes échauffements que le patient reproduisait lui-même.

Le premier échauffement : le patient est assis sur une chaise, il doit réaliser une extension

synchrone des genoux, en levant les pieds du sol et en gainant le tronc, tenir 6 secondes en

soufflant, puis faire une pause de 3 secondes et reproduire cet exercice 10 fois. Le deuxième

échauffement consiste à se lever et s’asseoir 10 fois de suite. Le travail de Monsieur P. en

activité sportive était ciblé sur du renforcement musculaire, du travail de l’équilibre, des

fentes et de l’ergonomie, des exercices de training pour l’endurance et la cardiologie.

Les différentes activités que ce patient a réalisées :

- La boxe : permettant le renforcement musculaire des membres supérieurs en

maintenant un verrouillage lombaire et une extension axiale active

- Le tennis de table, permettant des exercices en fentes

- Des exercices de training de cardiologie et d’endurance à la marche,

- Du frisbee avec gainage du tronc pour travailler notamment les rotations en

maintenant le parallélisme des ceintures. L’exercice consiste à ce que le patient se

tienne debout devant deux paniers, un à droite et un à gauche. Il ramasse le frisbee par

terre par une fente avant, et le lance à droite puis à gauche.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

24

- Des parcours moteurs d’équilibre et d’endurance : le parcours est réalisé avec des

poutres en mousse, des pierres de rivière, des pierres plus rondes, des lignes pour

marcher en arrière en mettant ses pieds de chaque côté de la ligne, des obstacles. Cet

exercice est basé sur la double tâche, ainsi le patient se concentre moins sur l’exercice

d’équilibre mais plus sur la série d’objets à retenir pour reproduire la même frise à la

fin du parcours (par rapport à ce qu’il a vu au début du parcours). Ces parcours

permettent de mettre en action les exercices de contrôle et de verrouillage du dos,

- Des exercices pour le souffle avec une sarbacane tout en travaillant l’équilibre

unipodal.

7.2 Ergothérapie

Les séances d’ergothérapie ont permis au patient de travailler :

- des exercices de manutention, pour apprendre à porter des charges lourdes ou pour

s’occuper de ses enfants en verrouillant son dos,

- des exercices de fentes à reproduire dans la vie quotidienne, pour se pencher en avant,

ramasser des objets, passer l’aspirateur,

- des exercices de maintient de la posture: pour balayer, ramasser un objet, lasser ses

chaussures, s’allonger sur un lit, se lever et s’asseoir, aller faire ses courses (travail de

la double tâche), ranger les courses, faire la cuisine,…

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

25

8. BILANS FINAUX DU 12/06/2013

8.1 Bilan de la douleur

Le patient se plaint essentiellement d’une douleur lombaire basse gauche ou droite qu’il

ressent comme des picotements, « comme des petites aiguilles », seulement pendant la

journée. Il cote ses douleurs entre 2 et 3 sur 10 sur une EVA. Les facteurs qui déclenchent

cette douleur sont un effort plus prolongé, telle qu’une marche trop longue, une mauvaise

position ou lorsqu’il va se coucher. Lorsqu’elle apparaît en fin de journée, elle est expliquée

par le patient comme normale due à la diminution des doses de valium, qui sont divisées par

deux depuis le 08 juin, et parce qu’une journée de rééducation demande beaucoup d’efforts

physiques. Nonobstant, la diminution des quantités de son traitement n’empêche pas le patient

de dormir. Le facteur améliorant sa douleur est de se coucher en décubitus latéral, les jambes

repliées vers soi. Le patient explique de plus, éviter les facteurs aggravants qu’il connaît déjà,

telle que la position assise pendant longtemps. Le bilan de la douleur a donc évolué depuis

l’arrivé du patient.

8.2 Bilan morphostatique

Ce bilan est inchangé par rapport au bilan initial.

Monsieur P. présente un surpoids, avec un IMC de 29.5.

Lors du bilan morphostatique dans le plan frontal de face (Photo 3), on observe que les

malléoles médianes se touchent, ainsi que les genoux, il n’y a pas de genu valgum ou varum

apparent, il n’y a pas de déséquilibre apparent entre la gauche et la droite, ni de longueur

différente de membres inférieurs. Le pli de la taille est symétrique, la ligne bimamelonnaire

oblique vers le haut et la gauche et l’accromion gauche est plus haut qu’à droite bien que ce

patient soit droitier. Au niveau des membres supérieurs, les coudes ont un valgum légèrement

marqué. On peut noter aussi une légère inflexion du côté droit avec la ligne bitragale oblique

en haut à gauche. (Photo 4).

Le bilan dans le plan sagittal, avec l’aide d’un fil à plomb montre un axe passant par le tragus

de l’oreille, l’acromion, le condyle externe du genou et l’arrière de la malléole externe de

cheville (Photo 5). On note, de plus, une attitude en cyphose en D7-D8 (Photo 7) avec un

enroulement assez important des épaules, un méplat au niveau lombaire sur la zone de la

cicatrice, qui est accentuée lorsque le patient essaye de toucher ses pieds.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Mouvement Test associé Norme (cm) Mesure du

patient (cm)

Flexion

Shöber classique

Ligne EIPS+10cm

15 11

Schöber-Lassere

Ligne EIPS+15cm

22 18

Extension

Schöber inversé

Ligne EIPS+10cm

7 9.5

Inclinaisons

Distance doigt sol

contre un mur

Distance prise entre

le majeur et le sol

Droite Pas de norme 58cm

Gauche Pas de norme 61cm

Rotations

Mesure entre

l’accromion et l’EIPS

opposée

Droite Pas de norme -3cm

Gauche Pas de norme -3cm

Tableau 7 : Bilan morphodynamique de sortie

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

26

Le bilan en position debout de dos (Photo 6) avec l’aide d’un fil à plomb montre que la

scapula à droite est plus basse que la scapula à gauche et que le tragus de l’oreille droite est

plus bas que celui de l’oreille gauche.

En position allongée sur le dos (Photos 8 et 9), le patient a ses hanches tournées naturellement

en rotation externe, les membres inférieurs sont tous deux en rotation externe avec un léger

flexum du genou qui disparaît à la position debout. Le patient a le bassin antéversé qui crée la

lordose lombaire et une attitude cyphotique avec un enroulement important des épaules et un

thorax figé en inspiration. Les côtes ressortent vers le dehors et vers le haut, notamment les

côtes basses. La tête du patient ne peut reposer sur la table que par une extension des

cervicales, ceci étant dû à son attitude cyphotique.

8.3 Bilan morphodynamique

8.3.1 Qualitatif

Lorsque le patient réalise une flexion debout, il dit ne pas avoir mal, de même pour

l’extension, à la différence du bilan initial. Aux tests d’inclinaison droite et gauche, le patient

a mal au niveau du côté opposé à l’inclinaison, qu’il cote à 2-3 sur une EVA et qu’il ressent

comme des picotements au niveau de la colonne lombaire.

La proprioception du bassin reste non acquise malgré les exercices réalisés avec Monsieur P.

8.3.2 Quantitatif

Le bilan morphodynamique final (Tab.7), réalisé sur les mêmes tests que l’initial ne montre

pas d’améliorations globales, à part pour les inclinaisons qui ont gagné en assouplissement sur

1 à 2 cm. Mais le patient reste toujours plus souple du côté droit.

8.4 Bilan cutané trophique

Le bilan cutané trophique reste inchangé.

Le patient présente au niveau lombaire une cicatrice longiligne de 18 cm (Photo 10). Cette

cicatrice admet comme limite basse une ligne imaginaire horizontale passant par les EIPS et

comme limite haute la première vertèbre lombaire. Elle n’admet pas d’expansions notables.

Cette cicatrice est plutôt adhérente et fibrosée et elle se délite en travaillant avec des pressions

superficielles et au palpé-roulé. Au niveau de la coloration de la peau, on peut dire qu’elle est

dans les tons rosé-blanc et le test de vitro-pression montre qu’il n’y a pas d’inflammation, on

est à 7 mois de l’opération. Le patient ne se plaint pas de prurit et les tests

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Muscles testés Gauche Droite

Ischio-jambiers

Différence entre 180° et l’angle poplité obtenu

(Photo 14)

30° 30°

Droit fémoral

Mesure de l’angle poplité 23 cm 19 cm

Chaîne postérieure

Distance doigt-sol pieds joints 28 cm

Psoas iliaque

la mesure n’est pas réalisable, car la position

déclenche la douleur du patient, mais il a été

évalué que l’ilio-psoas du membre inférieur

gauche est plus raide qu’à droite

Tableau 8 : Bilan de l’extensibilité musculaire de sortie

TEST NORME SCORE DU PATIENT

Test de Biering-Sorensen pour la chaîne postérieure, les

paravertébraux

Femmes (211-240 sec)

Hommes (143-171 sec) 27 secondes

Test de shirado-ito

pour la chaîne antérieure et les

abdominaux

63 secondes 30 secondes

Test de shirado-ito

pour la chaîne postérieure 19 secondes

Tableau 9 : Bilan de sortie de la force musculaire

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

27

de sensibilité pic-touche et chaud froid donnent des résultats normaux. De plus, le patient ne

se plaint pas de dermalgies au palpé-roulé le long de la cicatrice puis dans la zone

interscapulaire. (Photo 11).

8.5 Bilan articulaire

Il n’y a pas de restrictions articulaires au niveau des membres inférieurs et des membres

supérieurs pour ce patient.

8.6 Bilan musculaire

8.6.1 Bilan de l’extensibilité :

Sur ce bilan, l’extensibilité des muscles (Tab.8) est comparée au bilan initial. Le patient a

réalisée une progression majeure au niveau de l’extensibilité de la chaîne postérieure, il est

passé a une distance doigt-sol de 43 cm à 28 cm. Les mesures de l’extensibilité des autres

groupes musculaires sont considérées comme inchangées par rapport au bilan initial.

8.6.2 Force musculaire

Les scores de ces tests de force musculaire (Tab.9) des muscles du tronc n’ont pas augmenté

par rapport aux tests initiaux.

Sans test isocinétique, on ne peut pas parler d’une rééquilibration des forces entre les muscles

extenseurs et les muscles fléchisseurs du tronc.

Aucun problème de force musculaire au niveau des membres inférieurs et des membres

supérieurs n’est retrouvé.

8.7 Bilan neurologique

Les résultats de Monsieur P. sont négatifs aux tests de Lassègue et de Léri.

8.8 Bilan cardio-respiratoire

Monsieur P. a une respiration majoritairement abdominale. Sur les mesures d’ampliation

thoracique, ce patient sollicite peu son thorax. A la mesure au niveau des aisselles à

l’inspiration, il a une périmètrie de 121cm et, à l’expiration, il a une périmétrie de 118cm.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Date 07/06/2013

Temps (minutes) 6

Distance (mètres) 690

Vitesse (km/h) 6.9

Aides techniques et oxygénothérapie 0

Nombre de pauses 0

Distance minimale (mètres) 502

Distance théorique (mètres) 655

Pourcentage théorique (%) 105

Tableau 10 : Test de marche de 6 minutes

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

28

Au niveau du bilan cardiaque, le patient peut réaliser une marche de 2.7 km à plat pendant

30minutes sans être essoufflé, il peut, de plus, pour une même distance et pendant 20 minutes

marcher avec une pente de 12%.

Lors du test de marche de 6 minutes, réalisé le 07/06/2013 (Tab.10), le patient réalise une

longueur de marche de 690 mètres, ce qui est largement au dessus de la norme pour son âge.

De plus il a augmenté sa distance de marche de plus de 100 mètres sur ce test. Une

augmentation de la distance de marche de plus de 50 mètres entre deux tests de marche de six

minutes souligne une progression significative.

8.9 Bilan fonctionnel

Le bilan fonctionnel final reprend l’échelle de Québec d’autoévaluation du patient. Ses

incapacités, évaluées par cette échelle, sont de 21%. Ce pourcentage d’incapacités a diminué

de 10% depuis le premier bilan. Or un résultat qui montre une diminution de 15 points sur 100

du résultat initial est un progrès significatif. Ici, il est constaté que le patient n’a pas assez

progressé. Il est donc important de réévaluer les activités qui sont un obstacle à sa vie

quotidienne pour l’aider à les travailler. Il relate que ses plus grosses difficultés sont de sortir

du lit, de se promener en voiture, de rester assis plusieurs heures sur une chaise, de marcher

plusieurs kilomètres, de transporter deux sacs de course, de tirer ou pousser des portes

lourdes, de soulever et transporter une grosse valise. (Annexe 1)

Un parcours-test simulant plusieurs activités de la vie courante pour lesquelles le patient doit

faire attention à son dos est réalisé pour le bilan final. Le patient doit « se coucher sur un lit »,

« choisir un balai et passer le balai sous le lit », « soulever une grande poubelle et la mettre en

hauteur sur un meuble », « lasser ses chaussure » et « rangers des courses sur des étagères de

différentes hauteurs ». Lors de ces tâches, le patient n’a pas d’indication de la part du

thérapeute, il doit par lui-même trouver les solutions de contrôle de son dos. Le patient a

réussi à réaliser les tâches de manière correcte. (Annexe 3)

Le patient dit mieux réussir à trouver les compromis avec son dos et à faire de meilleurs

gestes pour pouvoir réaliser les tâches de la vie quotidienne et certains travaux plus difficiles,

comme déplacer des charges lourdes.

8.10 Profil psychologique

Ce patient est très motivé pour pouvoir reprendre le travail et conduire plus longtemps. Il va

continuer à suivre des séances en kinésithérapie dans un cabinet avec balnéothérapie.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

29

Le 2ème

jour de traitement, le patient a rapporté une diminution de ses douleurs, qu’il cote

depuis à 2-3/10 sur une EVA.

L’échelle de retentissement émotionnel a été complétée pour le bilan final par le patient. Le

score relatant de l’anxiété est de 6/21 et celui relatant de la dépression est de 5/21. Les deux

scores sont inférieurs à 7/21, c’est donc une absence de cas.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

30

9. DISCUSSION

La littérature actuelle propose des protocoles de rééducation pour la lombalgie récidivante

post-chirurgicale. Cependant, on ne retrouve pas de consensus concernant les techniques

utilisées, le type, le moment et la durée de rééducation. Il a donc fallu réfléchir à un traitement

adapté et efficace, basé, d’une part sur les recommandations de la Haute Autorité en Santé, et

d’autre part sur la littérature concernant la prise en charge d’un patient lombalgique récidivant

après chirurgie (Hussain, 2013) ainsi que sur les modalités de rééducation post-opératoire.

Effectivement, certaines techniques concernant les lombalgiques chroniques ne peuvent pas

être utilisées pour un patient avec du matériel d’ostéosynthèse lombaire. De plus, les

traitements favorisés à la suite d’une récidive de douleur chronique sont des traitements

conservateurs non invasifs. De même, la norme du traitement des douleurs chroniques

s’avère, dans la littérature actuelle, être basée sur une prise en charge pluridisciplinaire dans

un centre de rééducation, dans un service de médecine physique de la réadaptation ou dans un

centre de la douleur. Ce type de rééducation semble avoir prouvé son efficacité pour des

patients lombalgiques récidivants après chirurgie lombaire, tout autant que pour les patients

ayant une lombalgie chronique commune. Pour ces derniers, l’Agence Nationale

d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES, 2000) conseille d’ailleurs une prise en

charge par une équipe multidisciplinaire, avec une recommandation de grade B.

Effectivement, cette approche particulière du patient permet la diminution de la douleur, de la

sensation d’instabilité fonctionnelle et de la kinésiophobie, et une amélioration de la

fonctionnalité, ainsi que le retour au travail.

Cependant, il faut concevoir que l’approche du patient lombalgique chronique et du patient

lombalgique post-chirurgical est différente. En effet, les patients sortant d’une chirurgie ont

été, pour la plupart d’entre eux, beaucoup médicalisés à commencé par une prise en charge

avec des traitements par anti-inflammatoires, myorelaxants et antalgiques plus ou moins forts,

une prise en charge kinésithérapeutique en cabinet lorsque la lombalgie se chronicise, puis

une variété de prises en charge lorsque le traitement proposé est en échec (Cherin, 2011). De

même, leur histoire de la maladie est en général beaucoup plus lourde. Ce type de patients

entre dans un cercle vicieux de déconditionnement dû à la douleur, qui les empêche de

continuer leurs activités sociales et professionnelles. Cependant, moins ils sont actifs plus leur

consommation maximale en oxygène (VO2max) diminue, signant la diminution de leurs

capacités aérobiques (Verbunt, 2010). Cette pathologie devenue chronique ne peut être

simplement réglée par la chirurgie car elle n’est pas le seul fait d’un problème mécanique.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

31

La chronicisation de la lombalgie est due à des facteurs physiques, professionnels, médicaux-

légaux, socio-économiques et psychologiques. C’est pourquoi la prise en charge

multidisciplinaire, après la chirurgie ou lors de la récidive de la douleur, est importante pour

ce type de patients car elle permet une approche holistique pour prendre en compte, non

simplement les symptômes de la maladie, mais la globalité du patient : l’histoire de la

maladie, ses symptômes physiques, ses déficiences, ses croyances concernant sa maladie, sa

partie psychique, relationnelle et affective (Edwards, 2007).

La prise en charge multidisciplinaire s’appuie sur une approche bio-psycho-sociale de

l’individu, basée sur le modèle de Wadell, dans le cas de la lombalgie, grâce à des disciplines

variées en constante communication, s’intéressant aux champs somatiques, psychologiques et

sociaux du patient. Elle consiste « en un cadre de soins diagnostique et thérapeutique

permettant d’une part la prise en compte des douleurs lombaires et d’autre part la lutte

contre la déprogrammation générale du patient induite par la douleur » (Duquesnoy, 2001).

Ainsi, cette prise en charge pluridisciplinaire se justifie par la douleur chronique du patient.

Selon la HAS, la douleur chronique « est une expérience sensorielle et émotionnelle

désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes

évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois, et/ou susceptible d’affecter de

façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non

maligne. » (ANAES, 1999). La problématique d’une douleur chronique est sa persistance

malgré les traitements, ainsi que la détérioration des capacités fonctionnelles et de la qualité

de vie qu’elle entraîne, notamment dans les domaines social et professionnel. La douleur

chronique est plurifactorielle ; il est donc recommandé de réaliser une évaluation

pluridisciplinaire permettant une orientation de la prise en charge (Haute Autorité en Santé,

2008). Lorsque Monsieur P. est arrivé au service de Médecine Physique de la Réadaptation, il

avait déjà été pris en charge au niveau somatique pour la partie mécanique de la pathologie.

Si la prise en charge par le chirurgien a permis cette approche somatique du patient, qui

permet de régler le problème mécanique de l’hernie discale, elle reste insuffisante face à

l’histoire de la maladie. L’ostéosynthèse semi-rigide permet la fixation rigide des étages

lombaires souffrant de hernies discales et leur fixation aux étages sus-jacents par un matériel

plus flexible, en vue de diminuer les risques de récidive de hernies sur les étages sus-jacents.

Cette chirurgie a pour but la diminution des complications fréquemment retrouvées chez les

patients avec une arthrodèse lombaire, telles que la détérioration des étages sus jacents,

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

32

la récidive de la lombalgie, les fractures vertébrales ou le débricolage du matériel.

La fixation d’un matériel moins rigide permet une meilleure répartition des forces de

contraintes entre l’os et le matériel chirurgical et donc d’éviter ces complications dues à une

arthrodèse (Fuentes, 1998).

La douleur chronique, déjà présente avant la chirurgie et réapparaissant après la chirurgie,

implique une déprogrammation générale tant au niveau physique qu’au niveau psychique, social

et professionnel. Effectivement, cette douleur est la cause de la désadaptation à l’effort au niveau

cardio-respiratoire (Duque, 2009) et de la diminution de la force musculaire du tronc et des

membres inférieurs. Au niveau social et professionnel, il est souvent observé une rupture

biographique due à des arrêts de travail prolongés, à cause d’un poste inadapté au patient, une

inadaptation sociale due à la restriction des activités à cause de la douleur et une incapacité à

assumer son rôle au niveau familial. Ces restrictions physiques et sociales entrainent un cercle

vicieux, qui engendrent chez les lombalgiques chroniques une atteinte au niveau psychique

s’exprimant par de la dépression et de l’anxiété. Celles-ci sont en général renforcées par de

fausses croyances sur la maladie par le patient. (Fayad, 2004)

C’est pourquoi, face à la douleur chronique et pour compléter la prise en charge chirurgicale, il a

été proposé à Monsieur P. une prise en charge plus complète permettant une évaluation globale du

patient et une rééducation active, dynamisée par un médecin rééducateur, un professeur d’activités

physiques adaptées, un ergothérapeute, un masseur-kinésithérapeute, l’équipe soignante et une

assistante sociale. Cette évaluation se compose de bilans dans chaque discipline, d’auto-

évaluations, telle que l’échelle de Québec, adaptée à la lombalgie, de la recherche du

retentissement social et professionnel de la pathologie, de l’appréciation de l’anxiété par

l’échelle de retentissement émotionnel adaptée à la lombalgie, et de la connaissance des

traitements antérieurs qui ont été utilisés. Une synthèse permet la mise en commun des

déficiences cernées lors de l’évaluation du patient et la fixation d’objectifs de rééducation en

accord entre l’équipe et le patient.

Les objectifs fixés ont été la diminution de la douleur, la réhabilitation à l’effort, l’éducation

du patient sur sa douleur et son auto-rééducation, ainsi que, à plus long terme, la reprise de ses

activités journalières sociales, familiales et professionnelles. En effet, une pathologie et une

hospitalisation, quelle qu’elle soit, implique une rupture biographique car le patient ne peut

plus assumer ses rôles dans la société.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

33

Ainsi, la prise en charge sociale et professionnelle est primordiale. Elle permet un retour à

domicile, parfois grâce à des aides spécifiques, mais elle permet aussi la poursuite d’une

activité professionnelle par un reclassement ou une adaptation de poste souvent retrouvée

chez le lombalgique chronique. Monsieur P., avait déjà anticipé cette problématique en

changeant de travail et en s’installant à son compte, lui permettant ainsi d’éviter de longs

trajets en voiture, ce qui le gênait le plus dans son activité. De même dans certains cas, il est

possible de demander des bilans de compétences, des formations complémentaires en vue

d’un reclassement, un encadrement par un médecin du travail et une assistante sociale. Cette

reprise de l’activité s’effectue en général lorsque le patient lombalgique chronique ressent une

douleur sous un seuil de douleur acceptable. Effectivement, les patients, dont la douleur se

stabilise sous un seuil acceptable, reprennent pour 60% d’entre eux, leur travail dans l’année

qui suit la rééducation (Véron O, 2008). La prise en charge de la douleur est donc primordiale.

Elle s’effectue par un traitement médical, des massages décontracturants, l’application de

chaleur ou de froid, la balnéothérapie, à visée antalgique, ce qui permet une diminution de la

douleur à court terme. Elle s’effectue aussi par l’apprentissage des connaissances concernant

la douleur chronique, des gestes qui l’aggravent et ceux qui permettent de l’améliorer ou

encore de protéger le dos. Le patient doit comprendre la gestuelle de protection du dos ainsi

que les gestes économiques lors de son travail et il doit pouvoir analyser sa douleur. Il doit

donc apprendre le verrouillage du dos pour certains gestes de la vie quotidienne, nuisibles à la

colonne. L’apprentissage de cette gestuelle s’est essentiellement réalisé pendant les séances

d’ergothérapie. De même, les exercices de gainage en kinésithérapie ont permis

l’apprentissage de la contraction coordonnée et synergique des muscles du bassin, du tronc,

des hanches et des abdominaux pour conserver l’alignement du rachis. Ils permettent

d’intégrer et d’anticiper cette co-contraction lors des tâches demandant une protection

particulière de la colonne, par exemple pour le port de charges lourdes. De la même manière,

les exercices de proprioception du bassin sur ballon de Klein ont fait partie de cet

apprentissage du verrouillage lombaire essentiel après une chirurgie de la colonne lombaire.

Enfin, le massage à visée antalgique et décontracturante a été utilisé pour diminuer l’intensité

à court terme de la douleur.

Par ailleurs, la reprise de l’activité physique permet de rompre le cercle vicieux de la douleur

et de créer un conditionnement positif du patient en lui montrant qu’il est capable de faire une

activité sans avoir mal. Les exercices effectués en activités physiques adaptées, en

kinésithérapie et en balnéothérapie ont concouru à la réadaptation physique du patient, par un

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

34

réapprentissage du souffle, des exercices de renforcement musculaire, de l’équilibre,

d’endurance et d’étirements. En kinésithérapie, nous avons donné au patient une fiche

personnalisée d’exercices déjà réalisés lors du séjour, à reproduire chez lui. Cette fiche

comprend des exercices d’étirements, de gainage et de renforcement des abdominaux et des

paravertébraux (Annexe 5) et elle participe à l’éducation du patient qui doit pouvoir continuer

sa rééducation chez lui. Cette éducation, réalisée au sein de chaque discipline permet aussi

une prévention tertiaire concernant la récidive à long terme de la lombalgie.

Il est vrai que la fiche d’exercices de retour à domicile peut paraître complexe pour le patient

car elle relève plus d’exercices réalisables en séance de kinésithérapie. De plus, elle demande

l’utilisation d’un ballon de Klein. Nonobstant, le patient demandant de pouvoir continuer à

domicile les exercices répétés ensemble tous les jours en séance, était prêt à s’acheter le

matériel nécessaire. Pour le conforter et évaluer la compréhension qu’il aurait de ma fiche, je

l’ai laissé réaliser les exercices, seul, la dernière semaine, afin de le corriger et de lui laisser le

maximum d’autonomie pour le retour à domicile.

De ce fait, cette éducation du patient lombalgique chronique est primordiale et doit s’inscrire

dans l’ensemble bio-psycho-social avec comme acteur principal, le patient lui-même.

Enfin, la composante psychologique est souvent retrouvée dans les récidives de lombalgie

post-chirurgicale et fait partie intégrante du traitement de la douleur chronique par une équipe

multidisciplinaire. Bien que Monsieur P. se soit avéré actif dans sa rééducation, nous aurions

pu lui proposer un suivi par un psychologue de l’hôpital. En effet, la lombalgie a souvent un

fort retentissement social et familial et les thérapies cognitivo-comportementales sont

recommandées. Celles-ci sont basées sur des techniques comportementales et d’apprentissage,

par un conditionnement positif ou négatif et sur des techniques cognitives, par traitement

d’informations, telles que les émotions. Cette composante comportementale est retrouvée en

rééducation physique, grâce à un renforcement positif : le patient prend confiance en son

corps quand il sent qu’il peut l’utiliser sans dommage. Ce conditionnement positif permet

d’aller contre les croyances du patient et la récompense est celle de la non-douleur ou d’une

douleur moins forte après un effort, comme le port de charge (Radat, 2011).

En prenant du recul, et part l’approfondissement de mes connaissances sur la lombalgie, je me

suis demandée quel était l’intérêt réel du bilan quantitatif morphodynamique chez un patient

dont les vertèbres lombaires sont fixées par du matériel d’ostéosynthèse. En effet, on peut

voir, par conséquent, que chez ce patient il n’y a pas beaucoup de mobilité dans les trois plans

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

35

de l’espace au niveau lombaire. Nous aurions pu approfondir le bilan morphostatique par un

bilan des flèches pour mieux comprendre la physionomie du patient.

Cependant, la mesure de la distance doigt-sol montre un véritable intérêt car le manque de

souplesse musculaire est une des composantes fréquemment retrouvée chez les patients

lombalgiques. Monsieur P., a gagné dans l’étirement de la chaîne postérieure.

Enfin, cette rééducation au sein d’une équipe pluridisciplinaire m’a permis de concevoir la

complexité de la douleur chronique et de sa prise en charge holistique. Cette complexité

s’évalue sur différents plans, tant sur le plan de l’explication au patient de sa pathologie que

sur l’adaptation de la prise en charge en rapport avec ses déficiences, ses limitations de

l’activité, ses restrictions de participation, ses croyances de la maladie et sa motivation. J’ai

beaucoup apprécié ce fonctionnement en équipe qui permet de mieux diriger le patient vers

les soins qui lui sont appropriés.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

36

10. CONCLUSION

Monsieur P., patient lombalgique chronique récidivant après une ostéosynthèse L2S1, a été

hospitalisé quatre semaines au service de MPR de Saint-Vallier, pendant lesquelles

l’évaluation complète des déficiences, limitations d’activités et restrictions de participation, a

pu être étudiée par une équipe rééducative multidisciplinaire. Cette prise en charge lui a appris

à mieux cerner ses douleurs pour en diminuer l’intensité. De plus, le travail réalisé en

ergothérapie, activités physiques adaptées et masso-kinésithérapie, ainsi que la diminution

progressive des traitements médicamenteux, lui a permis de reprendre confiance et de mettre

en application les gestes de verrouillage du dos pour ne pas mettre à mal le matériel

chirurgical lombaire et éviter la récidive ou l’aggravation. En effet, lorsque le traitement

médical et la rééducation ne fonctionnent pas, le traitement chirurgical est de nouveau

proposé au patient. Ainsi, pour potentialiser les effets obtenus par la rééducation, nous avons

proposé au patient une fiche d’exercices déjà réalisés lors des quatre semaines, à suivre à

domicile. De même, permettre au patient de rester acteur de sa santé, lui permet de rester

conditionné pour continuer à travailler et à réaliser les tâches de sa vie quotidienne, telle que

s’occuper de ses six enfants. Cependant, le patient a demandé pour son retour à domicile de

continuer la rééducation avec un masseur-kinésithérapeute libéral, signe de l’anxiété du

patient face au retour à domicile, mais aussi de sa volonté et de sa motivation pour se rétablir.

Ce mémoire m’a aidé à prendre du recul sur ma pratique et le rôle du masseur-

kinésithérapeute au sein d’une équipe rééducative. De même, il m’a fait prendre conscience

de la part importante du rôle des croyances du patient dans la réussite de la rééducation. A

mon sens, la rééducation par une équipe multidisciplinaire permet au patient de dépasser ses

croyances afin de mieux utiliser ses capacités kinesthésiques. De même, lors de ce stage, je

me suis rendue compte de l’importance de la communication dans une équipe de soins. En

effet, cette interdisciplinarité permet à une équipe multidisciplinaire de se concerter pour

mettre en commun les objectifs en utilisant des techniques propres à sa spécialité. De plus,

cette approche augmente la pertinence dans l’utilisation des connaissances actuelles

concernant les lombalgies chroniques récidivantes et les techniques de soins appropriées.

Par ailleurs, grâce à la lecture d’articles divers sur la rééducation post-chirurgicale j’ai pu

concevoir les bénéfices d’une telle prise en charge dans la prévention des récidives de

lombalgie. Bien qu’aujourd’hui les matériels chirurgicaux évoluent, dans le but de diminuer

les contraintes sur le matériel chirurgical et sur les vertèbres, l’exemple de Monsieur P. nous

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

37

montre qu’il existe toujours des récidives de lombalgies. Celles-ci ont diverses causes, mais il

est possible de suggérer que la rééducation post-chirurgicale permettrait de diminuer leur

nombre et de prévenir les arrêts de travail prolongés ainsi que le renouvellement d’une

chirurgie. De même, il serait intéressant de connaître l’effet de la thérapie cognitivo-

comportementaliste et des techniques de relaxation avant la chirurgie comme type de

prévention de récidive à court ou long terme après la chirurgie.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

BIBLIOGRAPHIE

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

SOMMAIRE DE LA BIBLIOGRAPHIE

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ARTICLE 1 : Duquesnoy B. ; 2001 ; Recommandations de la Section rachis de la

Société française de rhumatologie sur l’approche multidisciplinaire de la douleur

lombaire; Revue de Rhumatologie, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS

ARTICLE 2 : Guigui P., Devyver B., Rillardon L., et al. ; 2004 ; Complications

per et post-opératoires immédiates des arthrodèses lombaires et lombosacrées,

étude prospective d’une cohorte de 872 patients ; Revue de chirurgie orthopédique

90, Ed. Masson

ARTICLE 3 : Hussain A., DO; 2013; Interventional pain management for failed back

surgery syndrome; World institute of pain

ARTICLE 4 : Miller B. ; 2005; Interdisciplinary treatment of failed back surgery

syndrome (FBSS) : a comparison of FBSS and non-FBSS patients ; World institute of

pain

ARTICLE 5: Panagiotis Korovessis ; 2004; Rigid, semirigid versus dynamic

instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis ; A. correlative radiological and

clinical analysis of short term results; Spine volume 29 number 7.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

[1]- ANAES service de recommandations et références professionnelles; décembre

2000 ; Diagnostique, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie

chronique, ; Services des recommandations et références professionnelles

[2]- Anract P.; 2013 ; Lomboradiculalgies persistantes ou récidivantes après traitement

chirurgical; Elsevier Masson

[3]- Bannwarth B. ; 2011 ; Lombalgies communes : quels moyens pharmacologiques,

pour quels résultats ?; Revue du Rhumatisme 78; éd. Elsevier Masson France.

[www.em-consulte.com]

[4]- Cairns M.C., Foster N, Wright C.; 2006; Randomized controlled trial of specific

spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back

pain; Lippincot William and wilkins, spine volume 31 number 19

[5]- Cherin P., de Jaeger C; septembre 2011 ; La lombalgie chronique : actualités, prise

en charge thérapeutique ; Médecine et longévité 3 ; Elsevier Masson [www.em-

consulte.com]

[6]- Demoulin C, Distrée V., Tomasella M., et al..; mai 2007 ; L’instabilité lombaire

fonctionnelle: revue de la littérature; Annales de la réadaptation et de la médecine

physique 50 ; Elsevier Masson [www.em-consulte.com]

[7]- De Ridder E., Van Oosterwijck J., Vleeming A., et al. ; 2013; Posterior muscle chain

activity during various extension exercises: an observational study; De Ridder et al.

BMC Musculoskeletal Disorders 2013 ; [http://www.biomedcentral.com/1471-

2474/14/204]

[8]- Duque I., Parra J-H., Duvallet A. ; 2009 ; Physical Deconditioning in chronic low

back pain ; Journal of Rehabilitation Medecin 2009 n°41

[9]- Duquesnoy B., Duplan B., Avouac B., et al. ; 2001 ; Recommandations de la

Section rachis de la Société française de rhumatologie sur l’approche

multidisciplinaire de la douleur lombaire; Revue de Rhumatologie 68, Editions

scientifiques et médicales Elsevier SAS

[10]- Edwards I., Jones M ; 2007 ; La classification Internationale du Fonctionnement du

handicap et de la santé (CIF), compréhension et application par le raisonnement

clinique ; Clinical reasoning for manual therapists. [masson.fr/revues/kin]

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

[11]- Eser O., Gomleksiz C., Sasani M., et al.; 2012; Dynamic stabilization in the

treatment of degenerative disc disease with modic changes; Editor Deniz Erbulut;

Hindawi Publishing corporation advances in orthopedics volume 2013

[12]- Fayad F., Lefèvre-Colau M.M., Poiraudeau S., et al . ; janvier 2004 ; Chronicité,

récidive et reprise du travail dans la lombalgie, facteurs communs de pronostic ; Annales

de réadaptation de médecine physique 47, Science Direct [www.sciencedirect.com]

[13]-. Fritsch E.W., Heisel J., Rupp S.; 1996; The failed back surgery syndrom ; reasons,

intraoperative findings, and long term results: A report of 182 operative treatments;

spine volume 21 number 5. Lippincott-Raven Publisher

[14]- Fuentes J.M. ; octobre 1998 ; Philosophie des ostéosynthèses lombaires par

matériel semi-rigide ; 1ras Jornadas de Patologia Raquidea

[15]- Guigui P., Devyver B., Rillardon L., et al. ; 2004 ; Complications per et

post-opératoires immédiates des arthrodèses lombaires et lombosacrées, étude

prospective d’une cohorte de 872 patients ; Revue de chirurgie orthopédique

90, Ed. Masson

[16]- Hamdoun-Kahlaoul ; 2009; Intérêt d’une approche active dans la prise en

charge rééducative à la suite d’une première chirurgie rachidienne pour hernie

discale ; la Tunisie Médicale, vol87

[17]- Hussain A., Erdek M., DO; 2013; Interventional pain management for

failed back surgery syndrome; World institute of pain

[18]- Kemoun G., Watelain P., Carette P; 2006 ; Hydrokinesitherapie; Elsever

Masson ; EMC

[19]- Kumar S., Beaton K., Hugues T.; septembre 2013; The effectiveness of

massage therapy for the treatment of nonspecific low back pain: a systematic

review of systematic reviews; International Journal of Medecine

[20]- Lefèvre-Colau M.-M, Babinet A. Poiraudeau S. ; 2013 ; Traitement des

lomboradiculalgies;Encyclopédie Médico-chirurgicale, Elsever Masson

[21]- Legrand E., Audran M. ; 2001 ; Etude critique de l’approche multidisciplinaire des

lombalgies ; Revue de rhumatologie 68, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

[22]- Marshall P. W. M., Kennedy S., Brooks C, et al. ; juillet 2013; Pilates Exercise or

Stationary Cycling for Chronic Nonspecific Low Back Pain: Does it Matter? A

Randomized Controlled Trial With 6-Month Follow-up; SPINE Volume 38, Number 15,

pp E952-E959, Lippincott Williams & Wilkins

[23]- Mazel Ch. ; 1995 ; Instrumentation rachidienne flexible Twinflex dans les

arthrodèses lombaires et lombosacrées-série de 114 cas avec un recul minimal de 1 an ;

European Journal of orthopeadic surgery et traumatology 5 ; Springer-Verlag

[24]- Miller B., Garchel R., Lou L., et al. ; 2005; Interdisciplinary treatment of

failed back surgery syndrome (FBSS) : a comparison of FBSS and non-FBSS

patients ; World institute of pain; Pain Practice Vol.5, Issue 3

[25]- Miyamoto G.C., Costa L.OP., Cabral C.M.N., ; 2013; Efficacy of the Pilates

method for pain and disability in patients with chronic nonspecific low back pain:

a systematic review with meta-analysis; Brazilian Journal of Physical Therapy

[26]- Ostelo R.W.J.G, Costa LOP, Maher CG, et al..; 2009; Rehabilitation after

lumbar disc surgery, an updtae cochrane review ; the Cochrane Collaboration,

lippincott Williams et wilkins Spine volume 34

[27]- Ozguler A, Loisel P., Boureau F., et al..; mars 2003; Efficacité des interventions

d’adressant à des sujets lombalgiques, du point de vue du retour au travail; Revue

Epidémiologie Santé Publique 2004, 52: 173-188

[28]- Panagiotis Korovessis ; 2004; Rigid, semirigid versus dynamic instrumentation

for degenerative lumbar spinal stenosis ; A. correlative radiological and clinical

analysis of short term results; Spine volume 29 number 7.

[29]- Poiraudeau S, Revel M.; 2000 ; La rééducation des lombalgies chroniques; Revue

de rhumatologie 67,2000 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS

[30]- Poppert EM.; 2013; Rehabilitation following lumbar diskectomy; Linking evidence

and practice volume 91 number 5 physical therapy

[31]- Radat F, Koleck M..; octobre 2009; Douleur et depression: les médiateurs cognitifs

et comportementaux d’une association très fréquente,L’Encéphale 37, 172-179, Science

Direct 2011 www.sciencedirect.com

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

[32]- Ragbab Ashraf, deShazo Richard D.; avril 2008; Management of Back Pain in

Patients with Previous Back Surgery; éd. Elsevier, American Journal of Medecine,

vol..121, p.272-278

[33]- Tamanen S.; 2012; Randomized controlled trial of a postoperative exercise

rehabilitation program after lumbar spine fusion : study protocol;; Tamanen et al. BMC

Musculoskeletal disorders; http://biomedcentral.com

[34]- Verbunt J.A, Smeets R.J., Wittink H.M.. ; 2010 ; Cause or effect ? Deconditioning

and chronic low back pain ; International Association for the Study of Pain; Pain 149;

Elsevier B.V. www.elsevier.com/locate/pain

[35]- Veron O., Tchernitinsky E., Fayad F., et al; mai 2008 ; Lombalgie chronique et

réentrainement à l’effort : application de la notion de niveau de douleur cliniquement

acceptable ; Annales de réadaptation et de médecine physique 51, 642-649 ; Elsevier

Masson

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Article 1 : Duquesnoy B. ; 2001 ; Recommandations de la Section rachis de la Société

française de rhumatologie sur l’approche multidisciplinaire de la douleur lombaire;

Revue de Rhumatologie, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS

Cet article de recommandations définit l’approche multidisciplinaire d’une douleur

chronique lombaire. Les patients concernés par cette prise en charge sont des patients

avec des lombalgies subaigües résistantes au traitement de première intention ainsi que

pour les patients lombalgiques chroniques. Cette prise en charge est dite bio-psycho-

sociale, en effet, elle s’appuie sur trois plans intervenant dans les douleurs chroniques :

les plans somatique, psychologique, sociale et professionnel. Il est aussi recommandé de

pratiquer une évaluation multidisciplinaire permettant de prendre en charge le patient

dans sa globalité et de comprendre la multitude des facteurs en interaction dans cette

pathologie. Enfin, le suivi, après cette prise en charge, est conseillé.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Article 2 : Guigui P., Devyver B., Rillardon L., et al. ; 2004 ; Complications

per et post-opératoires immédiates des arthrodèses lombaires et lombosacrées,

étude prospective d’une cohorte de 872 patients ; Revue de chirurgie

orthopédique 90, Ed. Masson

Cet article traite d’une étude prospective sur 872 patients opérés par arthrodèse lombaire

ou lombo-sacré, ayant pour but de connaître la fréquence des complications et les causes

de ces complications per- et post-opératoires.

En effet, la chirurgie par arthrodèse a pour but l’amélioration de la qualité de vie des

patients opérés, mais elle peut-être, dans certains cas, l’origine de complications

fonctionnelles. Pour mieux comprendre quelles sont ces complications et quels sont les

facteurs favorisants ces complications, les auteurs ont étudié différents paramètres : les

paramètres liés au patient lui-même tels que le poids, la comorbidité, les paramètres liés

aux indications de la chirurgie pour le patient, telle que la souffrance neurologique, les

paramètres liés à l’arthrodèse. Puis, ils ont relevé toutes les complications, de quatre

types, générales, infectieuses, neurologiques et mécaniques, trouvées chez ces différents

patients. Enfin, ils ont cherché le lien de causalité entre les différents paramètres relevés

avant l’opération chirurgicale et les complications afin de connaître les facteurs

favorisant ces complications.

Ainsi, les auteurs soulignent l’importance de certains facteurs tels que la co-morbidité,

l’indice de masse corporel (IMC), l’étendue de la zone de fusion et la réalisation d’une

décompression nerveuse. Ils ont relevé certains liens entre ces facteurs. Par exemple,

l’âge au moment de l’opération est corrélé à la co-morbidité d’où le fait que l’âge soit

souvent retrouvé comme facteur favorisant de certaines complications. De même, l’IMC

semble être associé à la taille de la zone de fusion, qui est elle-même un facteur

favorisant de complications infectieuses. Il apparaît, de même, que les troubles

neurologiques post-opératoires sont liés à la discopathie dégénérative pré-opératoire.

Ce travail a donc permis de relever l’incidence des complications per- et post-opératoires

des arthrodèses lombaires et lombo-sacrées et de connaître les facteurs de risque de ces

complications.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Article 3 : Hussain A., DO; 2013; Interventional pain management for failed back

surgery syndrome; World institute of pain

Cet article de revue récent, datant de 2013, explique la prise en charge de la récidive de la

lombalgie post-chirurgicale, soit en anglais le « failed back surgery syndrome ».

Dans cet article, les auteurs se sont donc penchés sur les possibilités de diagnostic et de

traitement non chirurgical et chirurgical de la lombalgie récidivante.

Ce syndrome est diagnostiqué comme étant une douleur persistante de n’importe quel

étage vertébral, souvent retrouvé au niveau lombo-sacré, après une intervention

chirurgicale telle qu’une laminectomie, une fusion ou une dissectomie. Cette douleur

peut-être localisée au dos ou être irradiante vers les membres inférieurs.

Ce syndrome est de plus en plus retrouvé dans la population actuelle de patients

lombalgiques. Cela est la conséquence directe de l’augmentation par 10 du nombre de

chirurgies en 10 ans. Ces chirurgies sont fréquemment utilisées pour soigner les

pathologies dégénératives, telles que les hernies discales avec compression nerveuse.

Malheureusement, 74% des patients opérés ont des lombalgies résiduelles et 12% doivent

se faire opérer de nouveau.

Les étiologies recensées dans cet article sont reconnues comme émanant de trois facteurs

différents :

- Le facteur préopératoire, en rapport avec le comportement psychologique de la

personne, lié en général aux indemnités reçues pendant les arrêts de travail

précédent l’opération, de manière plus ou moins consciente ;

- Le facteur inhérent à l’opération : dû au traitement du mauvais étage vertébral,

comme une décompression inadéquate de sténose, ou à un placement gênant du

matériel posé. Ceci peut créer une autre compression et une mauvaise fusion avec

une pseudarthrose à long terme. Si la douleur apparaît dans les premières 48h

après l’opération elle peut être due à un mauvais placement d’une vis, à une

apophyse épineuse lâche, des fragments osseux, une racine nerveuse compressée.

Si la douleur apparaît après ces premières 48h, elle peut être due à une

inflammation locale comprimant le nerf ou à un tassement de la greffe. La

technique chirurgicale joue aussi sur la douleur post-chirurgicale : les

microdissectomies sont réputées pour avoir moins de complications de douleur

récidivante.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

- Le facteur post-opératoire résulte directement de la chirurgie ou des changements

inévitables dus à la chirurgie. Les principales causes énoncées sont : les sténoses

foraminales ou centrales, les douleurs discales adjacentes ou résiduelles, la

fibrose épidurale due à des cicatrices et des adhésions dues à la chirurgie et

pouvant irriter les racines nerveuses adjacentes.

L’IRM et la radiographie sont les deux procédés diagnostics les plus utilisés car ils sont

plus performants que la discographie qui engendre des faux positifs et des effets

indésirables et que le diagnostic par injection, surtout utilisé pour confirmer un

diagnostique.

Le traitement est d’abord conservatif, basé sur le même principe que les lombalgies

chroniques, avec des exercices physiques et un traitement médicamenteux. Si les mesures

conservatives ne sont pas suffisantes, une intervention chirurgicale peut être proposée.

Traitement de la douleur chronique reprend aussi le même type de traitement que dans

les lombalgies chroniques, cependant, le TENS semble avoir une efficacité plus

importante pour des patients avec une récidive de lombalgie.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Article 4 : Miller B. ; 2005; Interdisciplinary treatment of failed back surgery

syndrome (FBSS) : a comparison of FBSS and non-FBSS patients ; World institute

of pain

Cet article compare une même méthode de rééducation entre deux groupes de patients,

les patients lombalgiques chroniques récidivants après chirurgie (FBSS) et les patients

lombalgiques chroniques sans chirurgie (non FBSS). Les auteurs ont comparé les effets

sur la douleur et la fonctionnalité d’une même prise en charge interdisciplinaire entre ces

deux groupes. L’équipe comprenait un médecin, un masso-kinésithérapeute, un

psychologue et une équipe soignante qui se réunissaient deux fois par semaine pour

parler de l’évolution des patients. Dans cette même étude, certains patients FBSS et non

FBSS ont reçu des injections en comparaison avec un groupe de patients FBSS et non

FBSS qui n’ont pas reçu d’injection, pour comparer les effets de l’injection ou non entre

les patients douloureux chroniques et les patients récidivants.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Article 5 : Panagiotis Korovessis ; 2004; Rigid, semirigid versus dynamic

instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis ; A. correlative radiological

and clinical analysis of short term results; Spine volume 29 number 7.

Du fait de l’importance des complications post-chirurgicales d’ostéosynthèses rigides,

dites aussi arthrodèses, de plus en plus de matériels flexibles ou dynamiques sont utilisés.

Cependant, l’effet de matériels moins rigides, « dynamiques » ou « semi-rigides » sont

controversés. Cette étude prospective compare trois groupes de patients différents ayant

été opérés pour sténose du canal lombaire, avec trois types de matériels différents. Le

groupe A a bénéficié d’un matériel rigide, le groupe B d’un matériel semi-rigide et le

groupe C d’un matériel « dynamique ». Les critères de comparaison reposent sur des

examens cliniques et d’imagerie avec l’utilisation de l’IRM, de la tomographie et du

scanner. De même, les courbures lombaires dans les plans frontal et sagittal sont

observés. Le suivi est réalisé sur les deux années suivant l’opération. Il est observé que

peu de complications surviennent dès lors que le matériel respecte la lordose lombaire.

En effet, la délordose est à l’origine de lombalgies. Ainsi, quelque soit le matériel, le

nombre de récidives de lombalgie s’équivaut et est souvent dû à un non respect de la

courbure lombaire du patient lors de la pose du matériel.

.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNEXES…

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

SOMMAIRE DES ANNEXES

ANNEXE 1 : Echelle d’impotence fonctionnelle de la lombalgie de QUEBEC

ANNEXE 2 : Echelle de retentissement fonctionnel (HAD)

ANNEXE 3 : Bilan de l’ergothérapeute

ANNEXE 4 : Test de marche des 6 minutes

ANNEXE 5 : Fiches d’exercices

ANNEXE 6 : Autorisation du mémoire

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNEXE 1 : Echelle d’impotence fonctionnelle de la lombalgie de QUEBEC

Bilan d’entrée (22/05/13)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Bilan de sortie (11/06/13)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNEXE 2 : Echelle de retentissement fonctionnel (HAD)

Bilan d’entrée (22/05/13)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Bilan de sortie (11/06/13)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNEXE 3 : Bilan de l’ergothérapeute

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNEXE 4 : Test de marche des 6 minutes

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNEXE 5 : Fiches d’exercices

Les étirements

Pour chaque étirement, tenir 30 secondes après un exercice et

1minute 30 au repos

Souffler pendant l’effort

Les adducteurs

Etre allongé sur le dos

Pieds joints

Ecarter les genoux vers le sol

Les quadriceps

Se tenir debout, bien droit

Tenir la jambe par la cheville

Ne pas se pencher en avant

Les Ischio-jambier + triceps

Etre allongé sur le dos

Une jambe pliée avec le pied sur le sol

Une jambe tendue vers le haut

La pointe du pied regarde vers le sol

Les fessiers

Etre allongé sur le dos

Une jambe avec un pied à plat sur le mur

La cheville de l’autre jambe repose sur le

genou de la première jambe.

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Le gainage

Position

de

départ

Mouvement Répétition et augmentation de la

difficulté

Schéma

Position

sur

ventre Bras

pliés

avec les

mains

jointes

sous le

torse

Soulever le corps en restant

droit, les fesses à la même

hauteur que les épaules en

soufflant

Rester 5 secondes dans cette position

Se reposer 5 secondes

Augmentation de la difficulté en

augmentant le temps de tenue ou en faisant

le même exercice plusieurs fois

Position :

être

allongé

sur le

ventre

sur le

ballon

Il faut avancer sur les mains

jusqu’à ce que le ballon arrive au

niveau des genoux

A ce niveau là il faut tenir la

position en soufflant

Tenir entre 5 et 10 secondes

Le faire 2 fois

Augmenter la difficulté en tenant plus de

temps

NE PAS creuser le dos (photo ci-dessus)

Allongé

sur le

dos Un petit

ballon

entre les

genoux,

pieds à

plat sur

le sol

- Il faut lever les fesses en

soufflant

- Prendre l’air

- Serrer le ballon avec les

genoux en soufflant

- Inspirer

- Descendre les fesses en

soufflant

Série de 5

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Position

de

départ

Mouvement Répétition et augmentation de la difficulté

Schéma

Position

sur le

dos

Ballon

sous les

jambes

Bras à

plat sur

le sol

1) En soufflant, on lève les

fesses du sol, pour que

ça fasse une ligne entre

épaules-fesses-jambes

2) Puis on inspire

3) En soufflant on revient à

la position initiale

Pour augmenter la difficulté, on peut lever les

avant-bras puis les bras vers le ciel (augmentation

de l’instabilité)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Travail des extenseurs du rachis

Position de

départ

Mouvement Répétitions et

augmentation de la

difficulté

Schéma

Allongé sur le

ventre sur le

ballon

Les mains sont à

plats sur le sol

Les jambes sont

tendues et

légèrement

écartées pour

garder l’équilibre

On lève un bras et

la jambe opposée

au bras en même

temps en soufflant

Reprendre l’air en

revenant à la

position de départ

Puis refaire la

même chose avec

l’autre bras et sa

jambe opposée

Tenir la position

pendant 5 secondes

6 à 8 répétitions

Allongé sur le

ballon, qui est

sous le bassin,

Les pieds sont à

plat contre un mur,

jambes légèrement

écartées pour

garder une

position

d’équilibre

Les mains derrière

les oreilles

Le départ se fait la

tête en bas

Puis il faut lever le

torse et les épaules

vers le haut en

soufflant

6 à 8 répétitions

Allongé à plat

ventre

Les mains derrière

les oreilles

En soufflant, il faut

décoller les épaules

et les jambes du sol

Tenir 10 secondes

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Travail des abdominaux

Position de départ

Mouvement

et

augmentation

de la

difficulté

Répétitions Schéma

S’allonger sur le dos

- Genoux pliés

- Le ballon de Klein entre

les genoux et l’abdomen

- Les bras sont tendus sur

le ballon, mains jointes

En soufflant il

faut écraser le

ballon avec

ses bras et

contracter la

ceinture

abdominale

Série de 10

Allongé sur le dos :

- Jambes pliées avec les

pieds à plat sur le sol

- Bras tendus en direction

des pieds

En soufflant,

il faut essayer

de toucher les

pieds avec les

mains. Sans

enrouler tout

le dos et en

contrôlant le

bassin

Série de 10

Allongé sur le dos :

- Jambes pliées et pieds à

plats sur le sol

- Mains derrières les

oreilles

Le coude droit

vient toucher

le genou

gauche en

soufflant

Le coude

gauche idem

avec le genou

droit

Série de 10

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

Position de départ Mouvement Schéma et

Répétitions

Allongé sur le dos

Jambes pliées, genoux à 90°,

les tibias sont parallèles au sol.

= Position de la chaise

renversée

On descend une jambe en

soufflant, on inspire en bas et

on remonte la jambe en

soufflant.

Garder l’équerre lors de

l’exercice

Puis la même chose avec

l’autre jambe

Série de 8

Allongé sur le dos, dans la

position de la chaise renversée

(comme le n°4)

On tend une jambe, en

ramenant la pointe du pied

vers soi en soufflant.

Inspirer en bas

Revenir à la position de départ

en soufflant

Contrôle du bassin

On peut augmenter la

difficulté en descendant la

jambe plus en bas

Série de 6

Allongé sur le dos dans la

position de la chaise renversée

Descendre les deux jambes en

même temps en gardant

l’équerre et en contrôlant le

bassin. En soufflant.

Prendre l’air en bas et

remonter en soufflant.

Augmentation de la difficulté

en mettant un ballon entre les

jambes et/ou en tendant les

bras vers le haut et l’arrière en

même temps

Série de 3 ou 4

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNEXE 6 : Autorisation du mémoire

LE BRAS (CC BY-NC-ND 2.0)