Critbres d'appr( ciation de I'activit( des maladies inflammatoires intestinales

L. DESCOS

I1 serait important d 'about i r h un consensus au sujet de l '6valuation de l'activit6 des maladies inf lammatoires intestinales - - rectocoli te h6morra- gique (R C H) et maladie de Crohn - - pour mieux adapter le t ra i tement & l'intensit6 des pouss6es 6volutives et pour engager des 6tudes th6rapeuti- ques collaboratives en utilisant un langage commun.

Si l 'on exclue, de cette 6tude les formes com- pliqu6es ou << fulminantes >, qui peuvent appeler un t ra i tement chirurgicai en urgence, RCH et maladie de Crohn 6voluent par pouss6es plus ou moins s6v6res pouvant arbi t ra i rement 6tre class6es en trois degr6s : pouss6es minimes, moyennes et graves. Ent re les pouss6es 6volutives se situe un intervalle libre pendant lequei la maladie est dite << quiescente -.

En choisissant intuit ivement quelques param6- tres cliniques, biologiques et morphologiques , il est a priori facile de s 'entendre sur un degr6 de s6v6ritC En fait, si le seul bon sens suffit pour bien traiter les patients porteurs d 'une maladie intestinale inflammatoire, il apparait n6cessaire d'utiliser des index universel lement reconnus lors- que l 'on d6sire communiquer entre traitants.

L 'exp6r ience indique que les donn6es cliniques, biologiques et morphologiques peuvent ne pas ~tre en concordance parfaite un jour donn6 ou connai- tre dans le temps une 6volution d i f f~rente : il serait de ce fait indispensable pour 6valuer l'acti- vit6 des maladies intestinales inf lammatoires de poss6der trois types d ' index diff6rents. Un tel outil n 'existe ni pour la R C H ni pour la maladie de Crohn, mais certains index, souvent mixtes (cli- nico-biologiques), sont r6guli6rement utilis6s : nous les citerons sans pr6juger des t ravaux en cours qui devraient permet t re de combler les lacunes actuelles.

R E C T O C O L I T E HI~MORRAGIQUE

1. Index clinico-biologique de Truelove et Witts

Selon ces auteurs [9] les pouss6es 6volutives sont dites graves, minimes ou moyennes en fonc- tion des crit6res suivants :

�9 poussde grave :

- - au minimum six selles quot idiennes sanglantes,

- - t e m p 6 r a t u r e vesp6rale moyenne atteignant ou d6passant 37,5 ~

- - t a c h y c a r d i e 6gale ou sup6rieure h 90 par mi- nute,

- - taux d 'h6moglobine 6gal ou inf6rieur h 15,5 g/ 100 ml,

- - vitesse de s6dimentat ion 6gale ou sup6rieure 30 mm h la premiere heure.

�9 pouss~e m i n i m e :

- - au maximum quatre selles quotidiennes (conte- nant de petites quantit6s de sang),

- - a b s e n c e de fi6vre, de tachycardie, d 'an6mie s6v~re,

- - vitesse de s6dimentation inf6rieure ~t 30 mm la premi6re heure.

�9 pouss (e m o y e n n e :

Le r6sultat des divers param6tres s61ectionn6s est interm6diaire entre ce qui est observ6 dans une pouss6e grave et :une pouss6e minime.

2. Indices biologiques

La mesure de douze param6tres sanguins chez 44 patients r6partis en quatre cat6gories (dont une catdgorie de R C H quiescentes) suivant les crit6res de TRUELOVE et WiTrs [9] a permis, par une ana- lyse par r6gression multiple pas h pas, de n 'accor- der une signification qu'h deux param6tres biologi- ques : l 'orosomucoide, le taux d 'h6matocri te [4]. I1 serait souhaitable que d 'autres travaux confirment ces premiers r6sultats.

3. Indices morphologiques

POWELL-TucK et coll. [8] proposent de classer les R C H en trois stades en fonction des donn6es endoscopiques : - - la muqueuse n'est pas h6morragique, ni sponta-

n6ment, ni apr6s contact avec le tube en- doscopique,

- - l a muqueuse saigne seulement apr6s contact avec le tube,

- - la muqueuse saigne spontan6ment.

En outre , l 'explorat ion endoscopique permet d 'appr6cier de mani~re exacte i 'extension de la maladie.

Dans une 6tude ou les trois types d' indices sont compar6s, GOMES et coll. [5] relatent une assez mauvaise concordance entre les indices clini- ques e t / o u biologiques d 'une part et les constata- tions anatomiques d 'autre part.

20 Acta Endoscopica

M A L A D I E D E C R O H N

I1 est plus difficile de d6finir l 'activit6 de la MC en raison de son extension possible h l 'intestin gr61e et au cadre rectocolique, de son extension en profondeur , de sa nature plus << inflammatoire >>, de son 6volution chronique 6maill6e de complica- tions septiques et m6caniques, de son retentisse- ment nutri t ionnel, enfin, de son caract6re << chirur- gical >~.

1. Index clinico-biologique de BEST

Depuis sa publication en 1976 [2], cet index est le plus utilis6 dans les publications scientifiques.

Huit param6tres permet ten t de calculer, dont certains (les trois premiers de la liste ci-dessous) sont consign6s par le patient lui-m6me sur une carte-quest ionnaire hebdomadai re : - - n o m b r e quotidien de selles liquides ou tr6s

molles, - - douleur abdominale , - - bien-6tre g6n6ral, - - pr6sence d 'une des variables suivantes :

- arthrite, arthralgie, - iritis, uv6ite, - 6 r y t h 6 m e noueux, pyoderma gangrenosum,

stomati te aphteuse, - fissure, fistule ou abc6s de l 'anus, - autre fistule, - temp6rature au-dessus de 100 degr6s F

(37,8 ~ pendant la semaine qui a pr6c6d6 l 'examen.

- - prise d 'un anti-diarrh6ique, - - pr6sence d 'une masse abdominale, - - taux de l 'h6matocri te , - - poids actuel (par rapport au poids th6orique).

Une pond6ra t ion particuli~re est attribu6e chacun des huit param6tres en fonction des r6sul- tats de l '6tude prospective qui a 6t6 effectu6e chez 112 patients.

La s6v6rit6 d 'une maladie de Crohn est 6valu6e d'apr6s le total ob tenu : - - au-dessus de 150 : maladie quiescente, - - entre 150 et 450 : maladie << active >>, - - au-dessus de 450 : maladie extr~mement grave.

2. Index d'HARVEY et BRADSHAW

Ces auteurs [6] proposent de calculer un score partir de cinq des huit param6tres de l ' index de

BEST, mesur6s un seul j o u r : - - bien-Stre g6n6ral (cot6 de 0 ~ 4), - - douleur abdominale (cot6e de 0 ~ 3), - - nombre de selles liquides par jour, - - pr6sence d 'une masse abdominale, - - pr6sence d 'une complication.

I1 existe une tr6s bonne corr61ation entre l ' index de BEST et celui d'HARVEY et BRADSHAW [6].

3. Index de VAN HEES

Par opposi t ion aux index de BEST [2] et d'HAR- VEY et BRADSHAW [6], cet index [10] s 'appuie essentiel lement sur des param6tres quantif iables. Le sexe du patient , les ant6c6dents de r6section intestinale sont pris en compte. Sur le plan biolo- gique, deux param6tres sont r e t e n u s : le taux d 'albumin6mie, la vitesse de s6dimentat ion.

Malgr6 son int6r~t th6orique, cet index n 'est que tr6s ra rement utilis6 en raison de la com- plexit6 des calculs qu'il impose. De plus, comme pour l ' index de BEST [2] il s'agit d 'un index cli- nico-biologique.

Ainsi, le seul index clinique d 'usage simple reste l ' index d'HARVEY et BRADSHAW [6].

4. Indices biologiques

La mesure de onze param6tres sanguins chez 54 patients r6partis en quatre cat6gories selon des crit6res cliniques a permis, par une 6tude par r6gression multiple pas ~ pas, de d6 te rminer que trois param6tres biologiques 6taient li6s de fa~on significative h l '6tat clinique : le taux d 'o rosomu- coide, la vitesse de s6dimentation, le taux de C reactive protein [1]. II est int6ressant de no te r que la valeur de l 'h6matocri te et de l 'a lbumin6mie ne figurent pas parmi les param6tres signifiants.

Certains param6tres biologiques pour ra ien t en outre poss6der une valeur pronost ique [3].

5. Indices morphologiques

Les seules proposit ions concernent l 'exploita- tion des donn6es endoscopiques dans le cadre des maladies de Crohn exclusivement coliques [7].

Comme dans la R C H , GOMES et coll. [5] rap- portent dans la maladie de Crohn une assez mau- vaise concordance entre les indices cliniques e t / o u biologiques d 'une part et les constatat ions anato- miques d 'au t re part.

CONCLUSIONS

Au total, malgr6 les progr6s r6alis6s dans la connaissance des maladies intestinales inf lamma- toires et de leur 6volution, il apparai t n6cessaire d'6tablir pour la R C H et la maladie de Crohn des indices cliniques, biologiques et ana tomiques clai- rement d6finis, faciles h mesurer , donnant la possi- bilit6 de calculer s implement des index fiables et reproductibles.

Acta Endoscopica 21

RI~FI~RENCES

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3. BRIGNOLA C., CAMPIERI M., BAZZOCCHI G. et al. - - A index for predicting relapse in asymptomatic patients with Crohn's disease. Gastroenterology, 1986, 91, 1490- 1494.

4. DESCOS L., ANDRI~ F., ANDRI~ C. et al. - - Asses- sment of appropriate laboratory measurements to reflect the degree of activity of ulcerative colitis. Digestion, 1983, 28, 148-152.

5. GOMES P., DU BOULAY C., SMITH C.L., HOLD- STOCK G . - - Relationship between disease activity indices and colonoscopic findings in patients with colonic inflam- matory bowel disease. Gut, 1986, 27, 92-95.

6. HARVEY R.F. BRADSHAW J.M. - - A simple index of Crohn's disease activity. Lancet, 1980, 1, 514.

7.

10.

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POWELL-TUCK J., DAY D.W. BUCKELL N.A. et al. - - Correlations between defined sigmoidoscopic appea- rances and other measures of disease activity in ulcerative colitis. Dig. Dis. Sci., 1982, 27, 533-537.

TRUELOVE S.C., WI'Iq'S, L.J. - - Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. Br. Med. J., 1955, 2, 1041-1046.

VAN HEES P.A.M., VAN ELTEREN P.H., VAN LIER H.J.J. et al. - - An index of inflammatory activity in patients with Crohn's disease, Gut, 1980, 21, 279-286.

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