Critères de sélection des patients et techniques d ’implantation des bioprothéses sans

armatures

Pr Paul Menu

DESC Nantes

5-6 Novembre 1999

Introduction

• Les homogreffes sont connues pour leurs excellentes performances hémodynamiques et leur très longues durabilitées.(E Baudet, M Yacoub)

• Leurs usages est limitée par leurs moyennes disponibilités.

DESC Nantes Novembre 1999

Introduction II

• L’ambition des valves sans armatures est de faire aussi bien, en longévité que les homogreffes.

• Du fait de la plus grande « difficulté » technique d’implantation, il faut aussi qu’elles ne présentent pas plus de complications immédiates et secondaires que les valves avec armature.

• Il y a certainement des indications spécifiques pour chaque type de prothèses

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Physio-anatomie

Flexibilité

Souplesse

DESC Nantes Novembre 1999

• Les premiers rapports sur les VSA ont montrés un temps de clampage aortique supérieur à 100 minutes et des difficultés d ’implantation plus grandes

• Ceci a limité les indications• Endocardites

• Patient jeune

• Et contre indiqué pour• > 80 ans

• Gestes associés

• Mauvaise fonction VG

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Sous l ’impulsion de S Westabi et de T David

• La courbe d ’apprentissage est rapide.

• Le temps supplémentaire de clampage inférieur à 15 minutes.

• Le bénéfice immédiat est réel.

• L ’avenir à long terme encore incertain, mais très probablement au moins aussi bon que les bioprothèses péricardiques.

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Indication

• Elective et courante• Rétrécissement aortique > 72 ans

• Endocardite

• patient jeune avec contre indication des AVK

• petit anneau aortique

• Dilemme• Après 80 ans

• Mauvaise fonction VG

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Après 80 ans

• A cet âge, quel est le bénéfice en terme de durabilité par rapport à une valve péricardique?

• Le bénéfice n’est réelle que dans les petits anneaux (< 21mm et femme)

Dans notre série, sur les 11 patients de plus de 80 ans ayant bénéficiés d ’un RVA isolé par STL il n ’y a aucune mortalité

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Mauvaise fonction VG

• Le traitement inotrope est toujours facteur d ’aggravation du gradient résiduel.

Sur les 8 patients ayant une FEVG < 0.30%seulement 3 ont eu besoin de support inotropeIl y a un décès.

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Diminution du temps de clampage aortique

12085,6 85,8

0

20

40

60

80

100

120

10 premières 10suivantes 10 dernières

Est

Courbe d ’apprentissage

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Étape N°2

• L ’aorte est toujours ouverte par une incision transversale

• Cette incision doit toujours être à plus de 15 mm au-dessus de l ’ostium de la coronaire droite

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Les recommandations techniques

• CEC• Aortotomie• Nettoyage de l ’anneau• Mesure• Suture inférieur

• Protection des cups• Nœuds inférieurs• Suture supérieure• Temps de clampage

aortiqueDESC Nantes Novembre 1999

Étape N°1

• CEC entre une canule aortique et une canule cave.

• Cardioplégie antérograde• Décharge du VG• Hypothermie modérée

• Sternotomie classique• Ministernotomie

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Détail pratique

• Après la mesure, poser un 5/0 prolen au-dessus de chaque ostia.

• Et un fil solide dans chaque commissure pour tracter et s ’exposer

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Étape N°3: Décalcification

• Après excision de la valve aortique , la décalcification doit-être méticuleuse et complète.

• Le résultat doit-être une ablation totale des calcifications

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La mesure précise est essentielle

• Il est fondamentale de ne pas distordre l’anneau.

• La mesure de la jonction sino-tubulaire et de l’anneau est impérative.

• Une différence de plus de 2 taille contre-indique l ’implantation free-hand

Quelque soit la technique ne pas sur tailler de plus de 1mm

Étape 5: Suture inférieure

• Les points de sutures inférieurs sont réalisés en respectant l’anatomie scaloppée

• Sauf au niveau des commisures

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• Puis nous coupons le mur aortique.

Chaque nœud est noué sous contrôle totale de la vue et sans traction

Suture Supérieure

• Nous utilisons les sutures de prolen

• De préférence avec des aiguilles 2/3 à petite courbure 16mm

• Il faut bien maintenir les tractions commissurales pour s’exposer.

• Plutôt suturer de dedans en dehors.

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Technique Freehand :

Pas de mur Aortique

Indication : Petit anneausujet plus jeune : 70 ans

Inconvénient : possible distorsion

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Totale « root replacement »

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Hemi-root: Technique

• Avantage– Diminue les risques de

distorsion

• Inconvenients– Laisse en place

beaucoup de mur aortique xenotypique

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Inclusion non coronaire

• Avantage– Diminue les risques de

distorsion

• Inconvénients– Laisse en place un peu

de mur aortique xénotypique

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Technique : mini root

Pas de DistorsionPas de Distorsion

Beaucoup d’Aorte XénotypiqueRéimplantation des ostia coronaires

Hémodynamiqueexcellente

Durabilité moindre> 75,80 ans.

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Materiels et méthodes

Pts(n)

Averageage

(years)

Female(n)

NYHApreoperative

Sinusrhythm

BSA(m2)

Average ofmean

gradient(mm Hg)

Group IFreestyleMedtronic

42 69.5 15/42 3.1 37 sr5DDD

1.76 62.4(47/91)

Group IIPrimaBaxter

38 69.8 15/38 3.2 35 sr3 DDD

1.72 66.5(53/101)

Entre Janvier 1995 et Octobre 1998, 80 patients ont bénéficiés d’un RVA.

Données Opératoires

Freestyle SD Prima SD

Average Aortic valve size 25.1 1.8 24.8 1.9Concomitant CABG (n(%) 8(19) 12(31.5)Associated procedures 3 1Average aortic clamp timeAll (min)

92.8 15.4 90.1 16.3

Aortic clamp time withoutCABG (min)

77.6 13.2 74.4 14.8

Minimally invasivetechnique (n)

5 1Techniques Freehand/miniroot

38/4 37/1