Critères de jugement cliniques (échelles)

F Durif

Clermont Ferrand

Formation « Méthodologie des essais

cliniques dans la maladie de Parkinson » FCRIN Network

Pourquoi des échelles?

• Permet de mesurer l’intensité d’un phénomène clinique comme une gêne fonctionnelle, l’intensité d’un symptôme, l’extension d’une maladie, son stade évolutif, etc.

• Très prisés en médecine car permet de quantifier numériquement des phénomènes qui ne se caractérisent pas par une dimension physique

Différence entre échelles et scores!

• Echelle = Séparation en différents stades de la gravité de la maladie étudiée.

• Exemple

STADE (echelle!) DE HOEHN ET YAHR

Stade 0 : pas de signe de la maladie

Stade 1 : maladie unilatérale

Stade 1,5 : maladie unilatérale, plus atteinte axiale

Stade 2 : maladie unilatérale sans trouble de l'équilibre

Stade 2,5 : maladie unilatérale légère avec rétablissement lors du test de la poussée

Stade 3 : maladie unilatérale légère à modérée : une certaine instabilité posturale, physiquement autonome

Stade 4 : handicap sévère : toujours capable de marcher ou de se tenir debout sans aide

Stade 5 : malade en chaise roulante ou alité sauf s'il est aidé.

• Permet de mesurer des phénomènes multidimensionnels.

• Se calcule en cotant un certain nombre d’items analysant les différentes composantes du processus étudié puis en faisant la somme des note attribuées afin d’obtenir un score global.

• le but du score est de refléter en un seul nombre la totalité des dimensions envisagées.

Scores

Exemple : Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

• 1 – Etat mental, comportemental et thymique

• 2- Activités dans la vie quotidienne

• 3-Examen moteur

• 4-Complications du traitement

• 5- stade de Hoehn et Yahr

• 6- Echelle de Swalb et England

Score continu de 0 à 108 (sauf 5 et 6)

• Inconvenient : • un même score peut refléter des altérations fonctionnelles

différentes • L’aspect multidimensionnel du handicap disparaît

Les limites

• Les valeurs moyennes n’ont pas de sens (reflètent un patient qui n’existe pas (score UPDRS = 20, 8…)

• Proportionnalité de la métrique! A priori non pour le score UPDRS : la signification de la variation de l’echelle d’une unité est différente en fonction de la sévérité du handicap

Variation cliniquement significative?

Comment choisir une échelle en recherche clinique?

• Type de projet de recherche +++

• Echelles de diagnostic ou de sévérité++

• Recommandations par consensus d’expert (MDS force task)

• Diffusion et antériorité de l’echelle

• Propriétés métrologiques

• Validation dans la langue où va être utilisée l’echelle

• Autres • Simplicité • Habitudes….

Propriétés métrologiques +++

• Validation interne

• Validation externe

• Reproductibilité • Intra-juge

• Inter-juge+++

• Validation dans la pathologie étudiée (critères secondaires)

• Validation dans la langue

Validité interne

• Validité de contenu +++ • Etape qualitative désormais exigée au début de la création d'une échelle qui

demande à déterminer les items du contenu de l'échelle en sondant des experts sur ce qui est important. Aujourd'hui les patients sont considérés comme ces experts.

• Validité de Construit : • Il s'agit de renforcer la validité d'une échelle mesurant un phénomène en

corrélant cette échelle à des hypothèses théoriques successives. • Validité de convergence : on cherche si les scores de l'échelle étudiée sont fortement

corrélés avec les variables théoriques du même champ d'évaluation. • Validité de divergence : on cherche si les scores de l'échelle étudiée sont faiblement

corrélés avec les variables théoriques d'un champ d'évaluation différent. • Validité discriminante : On cherche à savoir si pour deux populations présentant des

caractéristiques bien différentes, on obtient des résultats significativement différents.

• Cohérence interne : • Le coefficient Alpha de Cronbach évalue la cohérence interne d'un

ensemble d'items, correspondant à une dimension clinique unique : c'est-à-dire la force des inter-corrélations entre les items.

Validité externe

• Correlations avec les items de l’outil et des « gold standart »

• Par exemple correlations entre items UPDRS (gold standart : anteriorité/diffusion large/validations multiples) et MDS-UPDRS

Fidélité

• Reproductibilité intra-juge : • La fidélité d'un test décrit la stabilité des scores obtenus par un

individu lorsque celui-ci est évalué en deux occasions différentes. Ici, un seul juge cote deux fois (ou plus) chaque patient à quelques jours de distance, l'état du sujet restant inchangé durant ce laps de temps.

• Reproductibilité inter-juge : • La fidélité d'un test décrit la stabilité des scores obtenus par un

individu lorsque celui-ci est évalué en deux occasions différentes. Ici, chaque patient est coté au même moment par deux (ou plus) juges différents, de manière indépendante.

• Sensibilité au changement : • Un instrument est dit sensible au changement s'il est capable de

mesurer avec précision les variations en plus ou en moins du phénomène mesuré.

• L'instrument est le plus souvent utilisé pour mesurer les changements résultant d'une action thérapeutique. Il s'agit de vérifier la capacité d'une échelle à détecter des changements petits mais cliniquement importants.

Critères de jugement

• Principal +++ Echelle adaptée à la question posée, recommandée, validée et validation dans la langue, largement diffusée..

Echelle qui fait consensus dans la communauté scientifique

• Secondaires • Idem mais pas toujours possible

Echelles « Motrices » MPI

Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (1987)

• 1 – Etat mental, comportemental et thymique

• 2- Activités dans la vie quotidienne

• 3-Examen moteur

• 4-Complications du traitement

• 5-Echelle de Hhoen et Yard

• 6-Echelle de Schwab et England

1ere Validation 1994

Utilisable en critère de jugement principal

MDS-Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (2007)

Partie I : Expérience non motrice de la vie quotidienne

Partie II : Aspects moteurs des expériences de la vie quotidienne

Partie III : Examen moteur

Partie IV : Complications motrices

Avantages / UPDRS Recommandé MDS Conseils de remplissage++ Adjonction d’items -TCI, syndrome de dysregulation, fatigue -repercussion fonctionelle fluctuations, dyskinesies

Inconvénients/UPDRS Echelle recente (135 articles depuis 2007) Echelle plus longue Pas de validation en Français (non publiée)

Validation 2008

Unified Dyskinesia rating scale (2008)

Handicap MAI ON Handicap MAI off Sévérité objective (video) Handicap objectif

Longue et complexe… Validation Traduction française, non validée (non publiée)

Echelle des dyskinésies d’Obeso (1992) Dyskinésies de milieu et début/fin de dose (au maximum, lorsqu’il y a des dyskinésies) :

Score d’i ntensité I__I/5 0. absent 1. sévérité minimale : le patient de se rend pas compte des dyskinésies 2. le patient est conscient de la présence de dyskinésies mais cela n’interfère pas avec ses

mouvements volontaires 3. les dyskinésies peuvent interférer avec les mouvements volontaires mais le patient est

normalement capable d’effectuer les tâches motrices 4. interférence intense avec le contrôle du mouvement. Les activités quotidiennes sont limitées

par les dysinésies 5. dyskinésies violentes, incompatibles avec aucun m ouvements volontaires

Score de durée I__I/5

0. absent 1. seulement présentes quand fait certains mouvements 2. présentes pendant moins de 50% du temps de veille 3. présentes entre 50 - 70% du temps de veille 4. présente entre 70 - 90% du temps de veille 5. présentes pendant plus de 90% du temps de veille. Continues pendant toute la journée

Echelle des dyskinésies d’Obeso : dyskinésies de milieu et début/fin de dose, globalement :

Intensité I__I/5 Durée I__I/5

-Fait partie du CAPIT -Très simple (idem Rush Dyskinesia rating scale-UPDRS 4) -Pas de validation -Traduction française

0 = absence 1 = légère ou simple posture anormale 2 = modérée 3 = sévère interférant modérément avec le mouvement 4 = sévère interférant sévèrement avec le mouvement

Dyskinésies de milieu de dose (maximum)

Face I__I/4 Cou I__I/4 Membres supérieurs droit I__I/4 gauche I__I/4 Tronc I__I/4 Membres inférieurs droit I__I/4 gauche I__I/4 TOTAL : I__I__I/28 Dyskinésies de débu t /fin de dose (maximum)

Face I__I/4 Cou I__I/4 Membres supérieurs droit I__I/4 gauche I__I/4 Tronc I__I/4 Membres inférieurs droit I__I/4 gauche I__I/4 TOTAL : I__I__I/28

Dystonie Dyskinésie Dystonie

Dyskinésie

Mouv.orteilles Dystonie, rot.interne pied Mouv.repetitifs. Pédalage Chorée. Ballique Augm. Tremblément Mixte

Choréique Ballique Augm.tremblément Mixte

Dystonie Dyskinésie

Dystonie Dyskinésie

Mouv.orteilles Dystonie, rot.interne pied Mouv.repetitifs.Pédalage Augm. Tremblément Chorée. Ballique Mixte

Choréique Ballique Augm.tremblément Mixte

Abnormal Involontary Movement scale (1993)

Developpé pour dyskinesie tardive Utilisé pour autres MAI dont maladie de parkinson Validation partielle dans MPI Traduction francaise non validée Utilisation simple Répétition facile Intérêt en pharmacologie

Recommendations echelles dyskinesie

Evaluation des complications motrices

• UPDRS IV

• MDS-UPDRS IV

• Diaries • Temps de off/jour eveillé

• Temps de on • Avec dyskinésie

• Sans dyskinésie

• Devices?

Validation?

Echelles non Motrices

ASBPD (Rieu et al., 2015)

Evaluation complete Diagnostic et sévérité Validé en anglais, français et espagnol Recente Peu diffusée

Recommandations par la MDS (2007)

Recommandations Apathie par la MDS (2008)

Lille Apathy Rating Scale (Dujardin 2007)

Validé en Français Outil evaluant le diagnostic et la sévérité de l’apathie

LARS Short form (Dujardin et al., 2013)

Validé en français

Apathie

A. JEU

1. Selon vous ou votre entourage, votre activité a-t-elle été considérée comme excessive en ce qui concerne le jeu

(par exemple fréquentation des casinos, jeux sur internet, loto, jeux de grattage, paris, machines à sous, ou poker) ?

[1] Oui [0] Non

2. Avez-vous présenté une difficulté à vous contrôler lorsque vous jouez (ex. augmentation de leur fréquence au fil

du temps, difficulté à les restreindre ou à les arrêter) ?

[1] Oui [0] Non

Si oui, précisez la date d’apparition du comportement :

la date de disparition du comportement :

Seulement pendant la Maladie de Parkinson? Oui Non

QUIP (QUestionnaire for Impulsive - compulsive disorder in Parkinson’s disease)

(Weintraub et al., 2009)

B. SEXE, C.ACHAT, D. ALIMENTATION, E.AUTRES COMPORTEMENTS, F.TRAITEMENT

Outil de diagnostic , simple Validé en Anglais Non validé en Français

QUIP RS (Weintraub, 2012 )

Echelle de sévérité Validé en Anglais Non validé en Francais

DYSAUTONOMIE

NMS Quest (Chaudurhi 2006)

Outil de diagnostic Simple Validation en anglais Pas de validation en Francais

QUALITE DE VIE

• Spécifique : PDQ 39, PDQ 8 (Peto 1998, Auquier 2002

• Validé en anglais et francais

• Générique : SF 36

Echelles cognitives

• Homogénéiser la procédure d’évaluation cognitive des patients présentant un syndrome extrapyramidal dans l’ensemble des centres du réseau

• Faciliter la mise en place de bases de données communes

• Définir des critères de jugement communs pour les essais cliniques et les études épidémiologiques

• Sélectionner des outils d’évaluation validés dans la maladie de parkinson et/ou utilisés à l’échelle internationale

• Proposer une évaluation permettant le depistage précoce de la démence parkinsonienne

Evaluation : 2 formes

Evaluation rapide

• Montréal Cognitive Assessment (Nasreddine et al., 2005)

Evaluation exhaustive • Basée sur les

recommandations de l’International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) Task Force for PD-MCI

• 6 domaines évalué • Efficience cognitive générale • Attention et Mémoire de

travail • Mémoire épisodique • Fonctions exécutives • Fonctions visuo-spatiales • Langage

Evaluation exhaustive

• Efficience cognitive générale • Moca

• Attention et mémoire de travail • Symbol Digit Modality Test (SDMT, Smith A, 1982) • Empans de chiffres (WAIS-IV, Wechsler, 2008)

• Fonctions exécutives • TMT oral (Dujardin et al., 2001) • Stroop D-KEFS (Delis et al. 2004)

• Mémoire épisodique • RL/RI-16 items (Coyette et al. 2004) • 10/36 (Dujardin et al., 2004)

Evaluation exhaustive

• Fonctions visuo-spatiales • Test d’orientation de lignes de Benton (Benton et al., 1978)

• Version à 15 items • Test du dessin de l’horloge CLOX 2 (Royall et al. 1998)

• Langage • Test de fluence sémantique en 1 minute (GREFEX, 2008) • Boston naming test (Graves et al., 2004)

• Praxies • Evaluation optionnelle en fonction de l’hypothèse

diagnostique • Batterie brève d’évaluation des praxies gestuelles (Mahieux-

Laurent et al, 2009)

Global Clinical Impression

• Quand aucune echelle disponible • Exemple : traitement des friffes des orteils dans MPI par

toxine botulique

• Score en 7 points • 3 scores négatifs si aggravation (-1,-2,-3)

• 3 scores positifs si amélioration (+1, +2, +3)

• 0 : pas de changement

• Validation dans plusieurs langues

• Mais peu sensible!

CONCLUSION

• Beaucoup d’outils mais peu sont validés en Français

• Choix fonction des types d’etudes • Interaction PK/PD : UPDRS/AIMS car répétition possible

rapidement

• Etudes d’efficacité : MDS-UPDRS/UDYRS… échelles validées, largement diffusées, recommandées… théoriquement validés dans la langue

• Choix fonction type projets • Moteur

• Non Moteur

Conclusion

• Avant le montage d’un projet • Revue bibliographique des echelles

• Vérifier si validation, propriétés metrologiques+++