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LIBRETTO FORMATIVO DEL Volontario Croce Rossa Italiana Croce Rossa Italiana Comitato Locale …………………………. www.cri.it Croce Rossa. Persone in prima persona. Via ------------- - ------------------------------) Tel. ---------------- Fax. ------------ E-mail: [email protected]

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LIBRETTO

FORMATIVO

DEL Volontario

Croce Rossa Italiana

Croce Rossa Italiana

Comitato Locale ………………………….

www.cri.it

Croce Rossa. Persone in prima persona.

Via ------------- - ------------------------------)

Tel. ---------------- Fax. ------------

E-mail: [email protected]

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SCHEDA FORMATIVA (da compilare per ogni intervento)

LIBRETTO FORMATIVO

DEL

Volontario

NOME ………………………………….

COGNOME …………………….…….…

INDICE

PREMESSA............................................................................................................................................ 3

ANAGRAFICA VOLONTARIO................................................................................................................. 3

SEZIONE SCHEDE FORMATIVE ............................................................................................................. 4

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SCHEDA FORMATIVA (da compilare per ogni intervento)

PREMESSA

Questo libretto serve a registrare l’informazione e la formazione nonché l’addestramento ricevuti

dal Volontario nell’ambito dello svolgimento della propria mansione. Ha carattere di

obbligatorietà e di ufficialità. Costituisce, uno strumento per tenere traccia, unitamente agli

attestati, della propria storia formativa.

ANAGRAFICA VOLONTARIO

Nome

Cognome

Codice Fiscale

Luogo di nascita

Data di nascita

Residenza

Telefono

Mail

Titolo di studio

Lingue conosciute

Scritto Orale

Scritto Orale

Scritto Orale

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SCHEDA FORMATIVA (da compilare per ogni intervento)

Informazioni Generali

Sede

Indirizzo sede

Comitato Provinciale

Mansione svolta Autista Soccorritore Centralino Secondari

Altre Mansioni

intervento formativo

Corso TSSA Modulo A TSSA Modulo B

Tipo intervento informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Superamento verifica finale SI NO NON PREVISTO

Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Informazioni Generali

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intervento formativo

Corso TSSA Modulo A TSSA Modulo B

Tipo intervento informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Superamento verifica finale SI NO NON PREVISTO

Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

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Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Superamento verifica finale SI NO NON PREVISTO

Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

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Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Argomenti trattati

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Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

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Nominativo Istruttore

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Argomenti trattati

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Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

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intervento formativo

Corso TSSA Modulo A TSSA Modulo B

Tipo intervento informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Durata totale ore

Nominativo Istruttore

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Argomenti trattati

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Intervento formativo

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Tipo intervento Informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Durata totale ore

Nominativo Istruttore

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Argomenti trattati

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Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

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intervento formativo

Corso TSSA Modulo A TSSA Modulo B

Tipo intervento informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

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Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

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intervento formativo

Corso TSSA Modulo A TSSA Modulo B

Tipo intervento informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

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Informazioni Generali

Sede

Indirizzo sede

Comitato Provinciale

Mansione svolta Autista Soccorritore Centralino Secondari

Altre Mansioni

Intervento formativo

Corso TSSA Modulo A TSSA Modulo B

Tipo intervento Informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Superamento verifica finale SI NO NON PREVISTO

Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Informazioni Generali

Sede

Indirizzo sede

Comitato Provinciale

Mansione svolta Autista Soccorritore Centralino Secondari

Altre Mansioni

Intervento formativo

Corso TSSA Modulo A TSSA Modulo B

Tipo intervento Informazione formazione addestramento

Superamento verifica finale SI NO NON PREVISTO

Consegna attestato SI NO NON PREVISTO

Consegna Attestato BLS LAICO SI NO NON PREVISTO

Superamento verifica finale SI NO NON PREVISTO

Data Superamento Esame

TSSA modulo A

……/……/……………

Data Superamento Esame

TSSA Modulo B

……/……/……………

Sede di svolgimento

Nominativo Tutor ………………………

Note –indicazioni da lasciare al

Tutor

Data Superamento Esame

TSSA modulo A secondo

tentativo

……/……/……………

Sede di svolgimento

Data ………………………………

Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Date Esame Accredito 118

Ripetizione esame 118 1 Volta data ……/……/……………

Ripetizione esame 118 2 Volta data ……/……/……………

Ripetizione esame 118 3 Volta data ……/……/……………

Certificazione Ore recupero per Esame Accredito 118

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari Ripasso

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Data ……………………………… Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Certificazione Ore recupero per Esame Accredito 118

Ripetizione esame 118 1 Volta data ……/……/……………

Ripetizione esame 118 2 Volta data ……/……/……………

Ripetizione esame 118 3 Volta data ……/……/……………

Certificazione Ore recupero per Esame Accredito 118

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari Ripasso

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Data ……………………………… Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Certificazione Ore recupero per Esame Accredito 118

Ripetizione esame 118 1 Volta data ……/……/……………

Ripetizione esame 118 2 Volta data ……/……/……………

Ripetizione esame 118 3 Volta data ……/……/……………

Certificazione Ore recupero per Esame Accredito 118

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari Ripasso

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Data ……………………………… Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Reintegro Volontari Dimissionari

Data richiesta reintegro ……/……/………… Periodo Inferiore ad 1 anno

Periodo da 1 a 2 anni Periodo superiore a 2 anni

Corso Base

Data fine Corso ……/……/………… Sede di svolgimento

Certificazione 20 0re per Reintegro

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari Ripasso

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

..…/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Data ……………………………… Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Certificazione 40 0re per Reintegro

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari Ripasso

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Data ……………………………… Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Corso 120 ore

Data Inizio Corso ……/……/………… Data Fine Corso ……/……/…………

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari Ripasso

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

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……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Data ……………………………… Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Qualifiche Didattiche

Istruttore Mvped

Data conseguimento: ……/……/……………

Monitore Primo Soccorso Data conseguimento: ...…/……/……………

Istruttore 118 Data conseguimento: ……/……/……………

Istruttore PSTI Data conseguimento: ……/……/……………

Istruttore Opsa …………………………….. Data conseguimento: ……/……/……………

Istruttore TSSA Data conseguimento: ……/……/……………

Altre Data conseguimento: ……/……/……………

……….. Data conseguimento: ……/……/……………

……….. Data conseguimento: ……/……/……………

……….. Data conseguimento: ……/……/……………

……….. Data conseguimento: ……/……/……………

……….. Data conseguimento: ……/……/……………

………… Data conseguimento: ……/……/……………

Retraining Istruttori

Data ………………………………

Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….

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Aggiornamenti Soccorritori Obbligatori

Mansione svolta Autista Soccorritore Centralino Secondari

Qualifica Volontario TSSA Modulo A TSSA Modulo B Modulo BASE

Tipo intervento informazione formazione addestramento

Tipo (o titolo) dell’intervento

Tipologia intervento Lezione Frontale Addestram.Pratico Entrambi Date e orari dell’intervento

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

……/……/…………… dalle ……………… alle …………………

Durata totale ore

Nominativo Istruttore

Sede di svolgimento

Argomenti trattati

Superamento verifica finale SI NO NON PREVISTO

Consegna attestato SI NO NON PREVISTO Data ………………………………

Il Formatore Firma Resp. CeFRA Locale Firma del volontario

………………………………… ……………………………………. ……………………………….