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jytjjykjytktd N° de Chambre Date d’arrivée :
Date de départ :
Année
20___/20___
NOM : __________________ ___________________________ (en majuscules)
Prénom : _______
Sexe : � F � M Date de naissance : ____/____/__________/
Lieu de naissance : ___________________________________
Nationalité : ________________________________________
Renseignements concernant l’étudiant :
Numéro de téléphone portable ____/____/____/____/____/
Adresse email : _______________________________________________________
Renseignements concernant la famille :
Nom et prénom du chef de famille : _______________________________________
Adresse familiale : _____________________________________________________
CP : ___________ Ville : _______________________________________________
Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/
Personne à prévenir en cas d’accident : (compléter uniquement si différente de la famille)
Nom et prénom : ______________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
CP : ___________ Ville : _______________________________________________
Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/
Situation scolaire ou universitaire :
Etablissement fréquenté : _______________________________________________
Examen, concours ou études préparés : _____________________________________
jytjjykjytktd N° de Chambre Date d’arrivée :
Date de départ :
Année
20___/20___
NOM : __________________ ___________________________ (en majuscules)
Prénom : _______
Sexe : � F � M Date de naissance : ____/____/__________/
Lieu de naissance : ___________________________________
Nationalité : ________________________________________
Renseignements concernant l’étudiant :
Numéro de téléphone portable ____/____/____/____/____/
Adresse email : _______________________________________________________
Renseignements concernant la famille :
Nom et prénom du chef de famille : _______________________________________
Adresse familiale : _____________________________________________________
CP : ___________ Ville : _______________________________________________
Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/
Personne à prévenir en cas d’accident : (compléter uniquement si différente de la famille)
Nom et prénom : ______________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
CP : ___________ Ville : _______________________________________________
Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/
Situation scolaire ou universitaire :
Etablissement fréquenté : _______________________________________________
Examen, concours ou études préparés : _____________________________________
Photographie obligatoire
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