2S22 Douleurs, 2006, 7, hors-série 2

médicamenteux, en dehors de quelques exceptions (neuro-stimulation transcutanée, bloc neurolytique pour passer uncap, péridurale en cas de polyradiculopathie discarthro-sique sans indication chirurgicale, exceptionnellementchirurgie fonctionnelle en cas de douleur chronique trèsinvalidante sur un terrain non fragile). Il faut, par principe,proscrire les benzodiazépines, dont le pouvoir sédatif estélevé, même à faibles doses, aux effets cumulatifs avecphénomène de relargage plusieurs jours après le sevrage, etaux effets hypotenseurs. Cette exclusion vaut aussi pour lacarbamazépine, provoquant fréquemment chez le sujet âgédes troubles de l’équilibre ou une sédation, même à trèsfaibles doses, et pour les opioïdes forts, compte tenu durisque élevé de troubles cognitifs et de sédation dès les fai-bles posologies.D’importantes précautions doivent être pri-ses lors de l’usage des tricycliques et, en particulier, del’amitryptiline, du fait du fort pouvoir hypotenseur chez lesujet âgé, de la survenue quasi systématique des effets anti-cholinergiques (constipation, sécheresse muqueuse, trou-bles visuels, dysurie), même aux faibles doses, enfin durisque sédatif dont l’importance varie beaucoup d’un indi-vidu à l’autre et qui n’est donc pas prédictible. La clomipra-mine ou l’imipramine sont préférables, uniquement du faitdu moindre risque sédatif que l’amitryptiline. En revanche,la prescription d’un tricyclique doit être précédée d’unélectrocardiogramme, car cette famille thérapeutique estcontre-indiquée au moindre doute de rythme cardiaque. Ilfaut rappeler que les inhibiteurs sélectifs de la recapture dela sérotonine n’ont aucune efficacité démontrée dans la dou-leur neuropathique.Seuls certains inhibiteurs de la recapturede la sérotonine et de la noradrénaline (venlaflaxine etduloxétine) ont montré une efficacité significative, mais uni-quement dans la douleur de polyneuropathie diabétique.La pharmacopée semble donc réduite essentiellement auxanti-épileptiques, en particulier de nouvelle génération,avec notamment la gabapentine et la prégabaline. Cepen-dant, il faut être tout aussi prudent que lors de la prescrip-tion d’un tricyclique : le risque sédatif et le trouble de l’équi-libre est élevé, quelle que soit la dose et de façondose-dépendante. L’hypoventilation alvéolaire concomitantede la sédation pose par ailleurs le problème des traitementsconcomitants au pouvoir potentiel également sédatif. Enfin,un point très important est l’adaptation posologique enfonction de la clearance de la créatinine,car l’élimination deces deux molécules est exclusivement urinaire : une étudebiologique de la fonction rénale est donc indispensableavant leur prescription. Une mention peut être faite pourd’autres anti-épileptiques apparus récemment sur le marché(oxcarbazépine, lévédiracétam), alternatives éventuelles destraitements précédents, qui présentent cependant aussi unrisque sédatif à faible posologie. Le seul anti-épileptiquedont l’efficacité a été montrée tant dans la douleur post-AVCque dans la douleur de polyneuropathie diabétique est lalamotrigine, ne présentant pratiquement aucun effet indési-rable majeur, mais dont la titration jusqu’à la dose ciblenécessite deux mois.

Les traitements topiques restent la garantie d’une trèsbonne sécurité d’emploi avec une efficacité qui peut êtrecomparable, voire meilleure que celle des traitementsoraux. Le pansement à la lidocaine ou une pommade à lacapsaicine, voire la pommade EMLA, peuvent en effet êtreutilisés en cas de lésion nerveuse focale avec douleurd’extension limitée, d’autant qu’il existe une allodynie.La douleur neuropathique, son évaluation, et son traitementne sont pas différents chez les sujets âgés de ce qui estaujourd’hui consensuellement accepté pour la populationgénérale. C’est seulement la prévention des effets latérauxqui doit rendre extrêmement prudent lors de tout choixthérapeutique, même à court terme.

CS13 DOULEUR, TRAITEMENT ET ÉTHIQUE CLINIQUE

OU « VALUES-BASED MEDICINE »C.-H. RapinMédecin gériatre, professeur, Institut Universitaire Kurt-Bösch, Sion,Centre Interfacultaire de Gérontologie, Université de Genève etProgramme « Bien Vieillir » des Hôpitaux Universitaires de Genève.

Les progrès de la médecine dans le champ de la douleur ontété considérables, la définition de la douleur est mieuxconnue par plus de professionnels, la reconnaissance desdouleurs chroniques est meilleure et même la définition achangé, la période nécessaire pour devenir chronique estmaintenant de 3 mois, l’évaluation a progressé, y comprispour les personnes non communicantes, les outils chimi-ques sont beaucoup plus nombreux, le nombre d’équipesde consultation s’est multiplié, les plans se sont multipliés,le nombre de professionnels formés, les droits des patientsse sont précisés...L’évaluation et le traitement de la douleur chez les personnesâgées ont fait de sérieux progrès ; l’utilisation des instru-ments de mesure de la douleur, aiguë et chronique, ont pro-gressé ; les oubliés de la douleur, sont moins oubliés ; lesmalades en fin de vie sont soulagés de leur douleur avantd’être à la phase ultime de leur vie, sauf que...Les hommes, les universitaires, les favorisés, les scolarisés,sont mieux soulagés que les autres groupes sociaux.L’évaluation et le traitement de la douleur se généralisent,sans pour autant être devenu un droit pour la personnedouloureuse, et la généralisation des programmes et soinspalliatifs n’a pas supprimé les résistances et les mythes àpropos de la douleur et des opioïdes.La situation est donc globalement meilleure, mais le risquedemeure de dire ça va bien, on en a assez parlé, alors n’enparlons plus, la morphine on connaît, passons à autrechose.Nous constatons lors des campagnes de l’association« Ensemble contre la douleur « d’une part, que la prévalencedes douleurs mal ou non évaluées ou mal ou non soulagéesreste élevée, mais d’autre part, que la situation peut nette-ment être améliorée, lorsque les équipes sont mobilisées, lestraitements et les résultats sont analysés et évalués.

Douleurs, 2006, 7, hors-série 2 2S23

Dans cette situation, est-ce que l’éthique clinique peut nousaider à améliorer encore la qualité de nos soins ? Nousvivons dans des sociétés pluralistes et pluriculturelles,et noséchelles de valeurs sont nombreuses et différentes, aussidans le champ de la médecine et des soins.Cette situation peutêtre à l’origine de conflits de valeurs dans le champ de ladouleur et des soins palliatifs. Les principes et les méthodesde l’éthique clinique peuvent nous aider. La recherche desolutions aux conflits de valeurs dans les soins. Le non-sou-lagement de la douleur d’un patient qui l’exprime ou nonest une forme de maltraitance, de négligence et donc éthi-quement inacceptable.Les conflits de valeurs sont des conflits qui mettent en jeules différents principes de l’éthique clinique comme la bien-faisance ou la non-malfaisance, la loyauté, la fidélité et leprincipe de vérité, mais aussi bien évidemment l’autono-mie, le libre arbitre et les droits de la personne.La diminution des ressources, les formations inégales deséquipes multiprofessionnelles et multiculturelles, en parti-culier la formation des médecins n’est pas partout dans lemonde, dans les pays de l’Est ou du Sud au meilleur niveau,en particulier pour l’évaluation et le traitement de la dou-leur et l’utilisation de la morphine, qui est même souventinterdite ou très limitée. La mise à niveau de ces profession-nels est souvent négligée lorsqu’ils comment à travaillerdans nos structures et sont aussi à l’origine de conflits devaleurs.Ces droits humains trouvent aussi leur expression à traversles directives anticipées qui sont le prolongement du prin-cipe d’autonomie qui oblige les professionnels à rechercherle consentement libre et éclairé du patient avant tout actemédical ou de soins. Dans ces directives, le soulagement dela douleur est la demande la plus fréquemment exprimée,dans 60 % des demandes anticipées...Les méthodes délibératives de l’éthique clinique nous aidentà rechercher des solutions et des réponses aux dilemmeséthiques,donc aux conflits binaires en respectant les valeursdes unes et des autres. L’intégration des principes del’éthique à la pratique de la médecine et des soins nous per-met de passer de l’evidence-based medicine à la values-based medicine, qui devrait respecter l’ensemble desvaleurs prioritaires de chaque actrice ou acteur de la méde-cine et des soins, incluant celles du patient et de ses proches.Par exemple, il est rare que des croyances et des valeursimposent au patient de ne pas être soulagé de ses douleurs.En revanche, les croyances des soignants, médecins et infir-mières, les conduisent plus souvent à ne pas vouloir soula-ger les douleurs du patient et à utiliser correctement lesopioïdes. Les valeurs du soignant peuvent déterminer queles effets secondaires du soulagement de la douleur sontplus graves que les douleurs...Ces problèmes entraînent une autre conséquence éthiqueet aliment fortement le débat sur l’euthanasie.En conclusion, nous pouvons dire avec Martyne-IsabelForest que le recours aux principes et aux méthodes del’éthique clinique et l’utilisation du concept de values-

based medicine nous aide à soigner autrement et à mettretout en œuvre pour que le patient soit traité autrement.

RÉFÉRENCES

www.sans-douleur.ch

1. Nowak S, Martin JP, Rapin CH. Entre souffrance et douleur : prise en chargede la douleur chez les patients toxicomanes, Douleur, 2006.

2. Forest MI et Rapin CH. Rédiger mes directives anticipées, pour ne vivre sousl’emprise d’aucun autre... ? JALMALV, 006.

3. Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J, Forde R, Gravgaard AM, Muller-BuschHC, Porta i Sales J, Rapin CH; EAPC Ethics Task Force. Euthanasia and physi-cian-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Journal of theFinnish Medical Association, 7 October, no. 40/2005, 4027-31.

4. Stuck A, Amstad H, Baumann-Holzle R, Fankhauser A, Kesselring A, LeubaA, Rapin CH, et al. Treatment and care of elderly persons who are in need ofcare: medical-ethical guidelines and recommendations. J Nutr Health Aging.2005 Jul-Aug;9:288-95.

5. Mpinga EK, Chastonay P, Pellissier F, Salvi M, Bondolfi A, Rapin CH. “A gooddeath”: perception of health personnel in French-speaking Switzerland. RechSoins Infirm 2005;4-11.

6. Forest MI, Nolet I, Nowak S, Rapin CH. Ensemble contre la douleur. « Il ya ceux qui voient les choses telles qu’elles sont et se demandent pourquoi, il ya ceux qui imaginent les choses telles qu’elles pourraient être et se disent...pourquoi pas ? » George Bernard SHAW, 15 p., 2e Ed. Ensemble contre la dou-leur, 2005.

7. Rapin Ch, et al. « Stratégies pour une vieillesse réussie ». Un concept desanté communautaire pour les personnes âgées qui va des problèmes aux solu-tions et de la théorie à la pratique, 288 p. Ed. Med et Hyg, 2004.

CS14 Y A-T-IL UNE PLACE POUR LA SÉDATION DANS LA PRISE

EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE ?B. WaryGériatre et palliatologue, Service Régional de Soins Palliatifs-CHRMetz-Thionville.

Avant de répondre à cette question, il est primordial declarifier les concepts ; lorsqu’on parle de sédation, deuxsituations viennent d’emblée à l’esprit : la sédation des anes-thésistes-réanimateurs dans le cadre de l’adaptation aurespirateur notamment, et la sédation des palliatologuesdans le cadre de la détresse en phase terminale.Alors pourquoi poser la question de la place de la sédationdans la prise en charge de la douleur du sujet âgé ? Quisouffre réellement et quel est l’objectif recherché ? Toutsimplement parce que les dérives et confusions sont deplus en plus nombreuses et qu’il est urgent de réagir...D’après les réanimateurs, la sédation peut se définir commel’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée àassurer le confort physique et psychique du patient et à faci-liter les techniques de soins. Les palliatologues insistent euxsur le fait que la sédation n’est ni une anxiolyse, ni une anal-gésie, ni un somnifère : « la sédation en phase terminalepour détresse est la recherche, par des moyens médicamen-teux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’àla perte de conscience, dans le but de diminuer ou de fairedisparaître la perception d’une situation vécue commeinsupportable par le patient, alors que tous les moyens