CSSS de Chicoutimi. DORMIR AVANT DE MOURIR? (LA SÉDATION PALLIATIVE) Dre Hélène Archibald Pneumologue Médecin en soins palliatifs CSSS de Chicoutimi Congrès

CSSS de CSSS de ChicoutimiChicoutimi

DORMIRDORMIR AVANT AVANTDE MOURIR?DE MOURIR?

(LA SÉDATION PALLIATIVE)(LA SÉDATION PALLIATIVE)

Dre Hélène ArchibaldDre Hélène ArchibaldPneumologuePneumologue

Médecin en soins palliatifsMédecin en soins palliatifsCSSS de ChicoutimiCSSS de Chicoutimi

Congrès R.S.P.Q.11 mai 2010, Québec

DORMIR AVANT DORMIR AVANT DE MOURIR?DE MOURIR?(LA SÉDATION PALLIATIVE)(LA SÉDATION PALLIATIVE)

Objectifs de la présentation:Objectifs de la présentation: Situer la discussion dans son contexte actuel. Situer la discussion dans son contexte actuel. Comprendre de quoi on parle.Comprendre de quoi on parle. Réviser les standards internationaux.Réviser les standards internationaux. Distinguer la sédation palliative de l’euthanasie.Distinguer la sédation palliative de l’euthanasie.

Pourquoi aborder ce Pourquoi aborder ce sujet? sujet?

I.I. Sédation palliative souvent confondue avec Sédation palliative souvent confondue avec euthanasieeuthanasie(FMSQ: 48 % des répondants)(FMSQ: 48 % des répondants)

II.II. Débat sur euthanasie: Actualité 2009-2010Débat sur euthanasie: Actualité 2009-2010a)a) Projet de loi C-384 (Ottawa)Projet de loi C-384 (Ottawa)b) Sondagesb) Sondages

- FMSQ - FMSQ - FMOQ- FMOQ

c)c) Réflexion Collège des médecins du QuébecRéflexion Collège des médecins du Québecd) Commission parlementaire (Québec)d) Commission parlementaire (Québec)

À retenir :À retenir :

75-80 % population 75-80 % population POUR POUR euthanasieeuthanasie

DécriminaliserDécriminaliser Permettre aux médecins de la Permettre aux médecins de la

pratiquer dans certaines pratiquer dans certaines conditionsconditions

Pourquoi?Pourquoi?

MOURIR DANS LA DIGNITÉMOURIR DANS LA DIGNITÉ

a)Entouré

b)Personne entière, respectée, autonome, en contrôle

cc c douleur c détresse

d)Environnement approprié

e)Soignants compétents / compatissants, etc.

Donc: 75-80 % population pense que seule la légalisation de l’euthanasie peut leur garantir une mort digne.

Voix discordantes (< 15-Voix discordantes (< 15-20 %) 20 %)

1.1. Assemblée des évêques du CanadaAssemblée des évêques du Canada

2.2. Association canadienne soins Association canadienne soins palliatifs palliatifs

3.3. RSPQRSPQ

4.4. AMQAMQ

5.5. ≠ ≠ groupes religieux, sociauxgroupes religieux, sociaux

6.6. IndividusIndividus

Pourquoi les soins Pourquoi les soins palliatifs sont-ils CONTRE palliatifs sont-ils CONTRE l’euthanasie?l’euthanasie?

1.1. « « Donner la mortDonner la mort »: contraire à la »: contraire à la philosophie, aux valeurs des soins palliatifs.philosophie, aux valeurs des soins palliatifs.

2.2. Dans la plupart des situations cliniques: Dans la plupart des situations cliniques: soins palliatifs «soins palliatifs « usuelsusuels », en évaluant la », en évaluant la douleur totale, permettent une mort digne.douleur totale, permettent une mort digne.

3.3. Dans les cas de souffrance réfractaire, la Dans les cas de souffrance réfractaire, la sédation palliative peut assurer une mort sédation palliative peut assurer une mort paisible et digne.paisible et digne.

ImportantImportant

S’entendre sur ce qu’est la S’entendre sur ce qu’est la SÉDATION PALLIATIVE.SÉDATION PALLIATIVE.

S’entendre sur des S’entendre sur des STANDARDS de pratique.STANDARDS de pratique.

Pourquoi?Pourquoi?

1.1. Garder la tête froide dans ces débats très Garder la tête froide dans ces débats très émotifs.émotifs.

2.2. Éviter de rajouter de la confusion.Éviter de rajouter de la confusion.

3.3. Éviter les dérives morales et légales dans nos Éviter les dérives morales et légales dans nos pratiques.pratiques.

4.4. Éviter par ces dérives potentielles d’entacher Éviter par ces dérives potentielles d’entacher la réputation des médecins, des institutions et la réputation des médecins, des institutions et des soins palliatifs.des soins palliatifs.

DéfinitionsDéfinitions

EUTHANASIE:EUTHANASIE:

Donner Donner volontairement volontairement la mort par la mort par compassion.compassion.

SUICIDE ASSISTÉ:SUICIDE ASSISTÉ:

Aider quelqu’un à mourir par compassion Aider quelqu’un à mourir par compassion en lui fournissant les informations, les en lui fournissant les informations, les moyens ou les deux pour parvenir à ses moyens ou les deux pour parvenir à ses fins.fins.

SÉDATION PALLIATIVE:SÉDATION PALLIATIVE:

Patience!Patience!

Préoccupation de clartéPréoccupation de clarté

En 2002, 29 experts internationaux ont commencé En 2002, 29 experts internationaux ont commencé à travailler sur la sédation palliative dans le but:à travailler sur la sédation palliative dans le but:

d’adopter une définition commune;d’adopter une définition commune; d’établir des standards internationaux.d’établir des standards internationaux.

Le tout publié en 2007 dans Le tout publié en 2007 dans Journal of Palliative Journal of Palliative MedicineMedicine

Le texte devrait faire consensus dans les Le texte devrait faire consensus dans les milieux de soins palliatifs.milieux de soins palliatifs.

Il faut savoirIl faut savoir

1.1. Concept de sédation en phase terminale date des années Concept de sédation en phase terminale date des années 90.90.

2.2. Différents termes employés:Différents termes employés:

- Sédation profonde- Sédation profonde - Sédation de fin de vie- Sédation de fin de vie- Sédation totale- Sédation totale - Sédation pour détresse - Sédation pour détresse réfractaire chezréfractaire chez- Sédation terminale- Sédation terminale les patients mourants les patients mourants- Sédation contrôlée- Sédation contrôlée - Etc.- Etc.

3.3. Beaucoup de confusion (définitions, méthodes, etc.) dans Beaucoup de confusion (définitions, méthodes, etc.) dans la littérature.la littérature.

4.4. Les opposants à ce type de traitement Les opposants à ce type de traitement parlaient eux:parlaient eux:

- d’euthanasie déguisée;- d’euthanasie déguisée;

- d’euthanasie lente.- d’euthanasie lente.

Les plus modérés de « Belle euthanasie »!Les plus modérés de « Belle euthanasie »!

29 experts internationaux29 experts internationaux

Ont travaillé pendant 4-5 ans pour démêler tout Ont travaillé pendant 4-5 ans pour démêler tout cela.cela.

Ont proposé officiellement: Ont proposé officiellement: Sédation palliativeSédation palliative

(terme maintenant employé).(terme maintenant employé).

Pour établir leur Pour établir leur consensusconsensus

Révision littératureRévision littérature ≠ bases de ≠ bases de donnéesdonnées

191 articles191 articles

Expérience personnelleExpérience personnelle Groupes de travail pour étudier ≠ aspectsGroupes de travail pour étudier ≠ aspects Chaque groupe: 1 texteChaque groupe: 1 texte Tous les textes discutés, retravaillés ad Tous les textes discutés, retravaillés ad

consensus des 29 expertsconsensus des 29 experts

Aspects révisésAspects révisés

I.I. Terminologie, Terminologie, définitiondéfinition

VI.VI. Types de sédationTypes de sédation

II.II. But du But du RxRx VII.VII. Choix des Choix des médicaments, médicaments, dosage, titragedosage, titrage

III.III. Indications, Indications, conditions d’emploiconditions d’emploi

VIII.VIII. Nutrition, Nutrition, hydratationhydratation

IV.IV. Prise de décision / Prise de décision / consentement consentement éclairééclairé

IX.IX. Aspects éthiquesAspects éthiques

V.V. Considérations Considérations culturellesculturelles

X.X. Résultats, Résultats, monitoringmonitoring

Pour répondre à toutes ces questions:

17 recommandations

I.I. Terminologie + Terminologie + DéfinitionDéfinition

11rere recommandation: définition générale recommandation: définition générale

Sédation palliative:Sédation palliative:

Emploi d’une médication sédative spécifique,Emploi d’une médication sédative spécifique, Pour soulager une souffrance intolérable due à des Pour soulager une souffrance intolérable due à des

symptômes réfractaires,symptômes réfractaires, En diminuant l’état de conscience des patients,En diminuant l’état de conscience des patients, La médication appropriée étant titrée adéquatement,La médication appropriée étant titrée adéquatement, Pour amener la cessation des symptômes.Pour amener la cessation des symptômes.


22ee recommandation recommandation

Souffrance intolérableSouffrance intolérable: Symptôme ou état : Symptôme ou état que le patient ne que le patient ne désire plus endurer.désire plus endurer.

(* Se fier au patient / à ses proches)(* Se fier au patient / à ses proches)



Symptômes réfractairesSymptômes réfractaires

≠≠ Symptômes difficiles à contrôler.Symptômes difficiles à contrôler.

= = Symptômes pour lesquels tous les traitements Symptômes pour lesquels tous les traitements possibles ont échoué ou pour lesquels aucun possibles ont échoué ou pour lesquels aucun traitement ne peut être bénéfique compte tenu traitement ne peut être bénéfique compte tenu du stade très avancé de la maladie.du stade très avancé de la maladie.

La sédation palliative est donc une option de La sédation palliative est donc une option de RxRx pour les symptômes réfractaires. pour les symptômes réfractaires.

PrécisionsPrécisions

1.1. Certains Certains RxRx utilisés en soins palliatifs utilisés en soins palliatifs peuvent induire une sédation temporaire peuvent induire une sédation temporaire comme effet secondaire. Ceci n’est pas de comme effet secondaire. Ceci n’est pas de la sédation palliative.la sédation palliative.

2.2. Une perfusion d’opioïdes pour un meilleur Une perfusion d’opioïdes pour un meilleur contrôle des douleurs, ce n’est pas non plus contrôle des douleurs, ce n’est pas non plus de la sédation palliative.de la sédation palliative.


44ee recommandation recommandationBut du traitementBut du traitement

≠ ≠ Faire mourir le malade.Faire mourir le malade. = Faire disparaître un ou des = Faire disparaître un ou des symptômes réfractaires.symptômes réfractaires.

= Soulager la souffrance.= Soulager la souffrance.

II.II. But du traitementBut du traitement

II.II. But du traitement But du traitement (suite)(suite)

Exprimé autrement:Exprimé autrement:

Induire état de relaxation physique et Induire état de relaxation physique et mentalementale

Induire le sommeilInduire le sommeil Diminuer la conscience d’événements Diminuer la conscience d’événements

déplaisantsdéplaisants IMPORTANTIMPORTANTÉvaluer, réévaluer la condition du patient et Évaluer, réévaluer la condition du patient et

continuer de rechercher des alternatives continuer de rechercher des alternatives non sédatives de Rnon sédatives de Rxx..


Doivent être suffisantes

DOSES EMPLOYÉESMais ne doivent pas

dépasser les besoins **

« C’est à la proportionnalité des gestes et à « C’est à la proportionnalité des gestes et à l’emploi approprié de la médication qu’on l’emploi approprié de la médication qu’on juge l’intention.»juge l’intention.»


Emploi inapproprié sédation palliative peut révéler :

• Manque de connaissance / Expérience soins palliatifs

• Fatigue, épuisement, impatience des médecins

• Intention malveillante…

ou

Les médecins doivent résister aux pressions des familles ou du personnel pour augmenter des doses de façon inappropriée.

ou

III.III.Indications et conditions Indications et conditions d’emploid’emploi


Pour évaluer si symptômes vraiment Pour évaluer si symptômes vraiment réfractaires:réfractaires:

Évaluer la douleur totale.Évaluer la douleur totale. Évaluer en équipe multidisciplinaire.Évaluer en équipe multidisciplinaire. Évaluer par équipe de soins palliatifs.Évaluer par équipe de soins palliatifs.

(ou collègue plus expérimenté)(ou collègue plus expérimenté)

Sélection des patientsSélection des patients

Maladie irréversible, terminaleMaladie irréversible, terminale Symptômes vraiment réfractairesSymptômes vraiment réfractaires Mort imminente (heures ou jours)Mort imminente (heures ou jours) Pas de réanimation au dossierPas de réanimation au dossier

III.III.Indications et conditions Indications et conditions d’emploid’emploi

(suite)(suite)

III.III.Indications et conditions Indications et conditions d’emploi d’emploi (suite)(suite)


Différents degrés de sédation sont Différents degrés de sédation sont possibles. La sédation possibles. La sédation profondeprofonde ne doit ne doit être employée que si la maladie est être employée que si la maladie est irréversibleirréversible, , avancéeavancée et que et que l’espérance de l’espérance de vievie du patient est du patient est en heures ou en joursen heures ou en jours..

Sédation palliative ≠ Rx Fatigue

Détresse

Médecinou

Famille


Sédation palliativeSédation palliative

Peut être Peut être transitoiretransitoire si symptômes si symptômes réfractaires temporairement.réfractaires temporairement.

Peut aussi être Peut aussi être urgenteurgente..(Ex. hémorragie massive, asphyxie)(Ex. hémorragie massive, asphyxie)

Important: Rédiger ordonnance Important: Rédiger ordonnance anticipéeanticipée

Symptômes réfractaires les plus fréquents:Symptômes réfractaires les plus fréquents:(22 études / 936 cas)(22 études / 936 cas)

1.1. Agitation terminale / DéliriumAgitation terminale / Délirium 55 %55 % * *

2.2. DyspnéeDyspnée 27 %27 %

3.3. DouleurDouleur 18 %18 %

4.4. Nausées / VomissementsNausées / Vomissements 4 %4 %


Détresse psychologique, Détresse psychologique, existentielle, spirituelleexistentielle, spirituelle

SÉDATION PALLIATIVESÉDATION PALLIATIVE

Emploi plus délicat, plus controverséEmploi plus délicat, plus controversé Néanmoins appropriée dans certains Néanmoins appropriée dans certains

cas bien sélectionnéscas bien sélectionnés

Détresse psychologique, Détresse psychologique, existentielle, spirituelle existentielle, spirituelle (suite)(suite)

Pourquoi ?Pourquoi ? Symptômes plus complexesSymptômes plus complexes Tolérance individuelle variableTolérance individuelle variable Étiologie multifactorielleÉtiologie multifactorielle Détresse plus précoce dans la Détresse plus précoce dans la

« terminalité » « terminalité » Parfois, peu de symptômes physiquesParfois, peu de symptômes physiques État général du patient mieux État général du patient mieux

conservéconservé Symptômes fluctuants dans le tempsSymptômes fluctuants dans le temps

Détresse psychologique, Détresse psychologique, existentielle, spirituelle existentielle, spirituelle

(suite)(suite)

Vérifier : Vérifier : Souffrance évaluée dans toutes ses Souffrance évaluée dans toutes ses

dimensions ?dimensions ? Symptômes vraiment réfractaires ?Symptômes vraiment réfractaires ? Experts consultés ?Experts consultés ? Autres Rx ou interventions tentées ?Autres Rx ou interventions tentées ? Équipe multi. mise à profit ?Équipe multi. mise à profit ? Sédation appropriée ? Proportionnée?Sédation appropriée ? Proportionnée?


(suite)(suite)

Recommandations :Recommandations :

Réservée aux patients très terminauxRéservée aux patients très terminaux Évaluation répétée par médecin ayant Évaluation répétée par médecin ayant

bon contact avec patient et famillebon contact avec patient et famille Évaluation par équipe multi.Évaluation par équipe multi. Rx usuel anxiété, dépression déjà tentéRx usuel anxiété, dépression déjà tenté Essayer d’abord sédation transitoire Essayer d’abord sédation transitoire

(de répit)(de répit) Si appropriée : sédation continueSi appropriée : sédation continue


(suite)(suite)

Tenter de trouver un équilibre entre : Tenter de trouver un équilibre entre :

Médicalisation outrancièreMédicalisation outrancière de la de la souffrancesouffrance

etetAbandon du patientAbandon du patient à sa souffrance à sa souffrance

* Toujours privilégier l’accompagnement* Toujours privilégier l’accompagnement

IV.IV.Prises de décision / Prises de décision / Consentement éclairéConsentement éclairé


IMPORTANTIMPORTANT: : Évaluation rigoureuse en équipeÉvaluation rigoureuse en équipe

Les symptômes sont-ils vraiment réfractaires?Les symptômes sont-ils vraiment réfractaires? La sédation est-elle indiquée, appropriée?La sédation est-elle indiquée, appropriée? Qui va prescrire? Qui va donner la médication?Qui va prescrire? Qui va donner la médication? Comment va-t-on monitorer son effet?Comment va-t-on monitorer son effet? Quels critères seront utilisés pour vérifier Quels critères seront utilisés pour vérifier

l’efficacité ou lel’efficacité ou le

besoin d’ajuster le Rbesoin d’ajuster le Rxx??

PatientPatientSouvent beaucoup Souvent beaucoup d’émotionsd’émotions FamilleFamille

SoignantsSoignants

Communication primordiale pour bien expliquer:Communication primordiale pour bien expliquer:

But du But du RxRx :: Soulager les symptômes Soulager les symptômes réfractairesréfractaires et et NONNON provoquer la mort. provoquer la mort.

Si papiers à signer: le faire Si papiers à signer: le faire AVANTAVANT la la sédation sédation (si patient apte à signer)(si patient apte à signer)

IV.IV.Prises de décision / Prises de décision / Consentement éclairé Consentement éclairé (suite)(suite)

Culture:Culture: Prisme à travers lequel on voit le Prisme à travers lequel on voit le mondemonde


Les médecins doivent:Les médecins doivent:1.1. Avoir des convictions morales solides.Avoir des convictions morales solides.2.2. Bien connaître leurs responsabilités Bien connaître leurs responsabilités

professionnelles.professionnelles.3.3. Être conscients des biais religieux, culturels Être conscients des biais religieux, culturels

pouvant teinter leurs opinions et décisions.pouvant teinter leurs opinions et décisions.4.4. Faire preuve d’ouverture et de respect.Faire preuve d’ouverture et de respect.5.5. Placer le patient au centre de leurs décisions.Placer le patient au centre de leurs décisions.

V.V.Considérations Considérations culturellesculturelles

VI.VI.Types de sédationTypes de sédation

99ee recommandation recommandationÀ moins d’une situation d’urgence (hémorragie, À moins d’une situation d’urgence (hémorragie, asphyxie, etc.) débuter la sédation à petites asphyxie, etc.) débuter la sédation à petites doses et l’ajuster en fonction des besoins et doses et l’ajuster en fonction des besoins et désirs du patient.désirs du patient.

3 niveaux de sédation possibles3 niveaux de sédation possibles1.1. Légère (somnolence)Légère (somnolence)2.2. Intermédiaire (stupeur)Intermédiaire (stupeur)3.3. Profonde (coma)Profonde (coma)

2 modes d’administration possibles2 modes d’administration possibles1.1. IntermittentIntermittent2.2. ContinuContinu

VII.VII. Choix des Choix des médicaments, dosage, médicaments, dosage,

titragetitrage1010ee recommandation recommandation

Médicament de choix: Médicament de choix: Benzodiazépines Benzodiazépines (*Midazolam)(*Midazolam)

Si délirium : pas premier choix Si délirium : pas premier choix

SC ou IVSC ou IV Intermittent ou continuIntermittent ou continu

1111ee recommandation recommandationSi délirium:Si délirium: Halopéridol ou autres Halopéridol ou autres

antipsychotiquesantipsychotiques

Si délirium réfractaire:Si délirium réfractaire: Halopéridol + Halopéridol + MidazolamMidazolam

ouou

Méthotriméprazine + MidazolamMéthotriméprazine + Midazolam

Si échec :Si échec : Phénobarbital ou PropofolPhénobarbital ou Propofol


titrage titrage (suite)(suite)


Titrer la médication en fonction du Titrer la médication en fonction du soulagement soulagement

des symptômes.des symptômes.

Donc 4 classes de RDonc 4 classes de Rxx utilisées utilisées1.1. Anxiolytiques sédatifsAnxiolytiques sédatifs2.2. Antipsychotiques sédatifsAntipsychotiques sédatifs3.3. BarbituriquesBarbituriques4.4. Agents anesthésiques générauxAgents anesthésiques généraux



Avantages du Midazolam/VersedAvantages du Midazolam/Versedmdmd

Demi-vie courteDemi-vie courte Administration parentéraleAdministration parentérale Peu d’effets secondairesPeu d’effets secondaires Sédatif, anxiolytique, antiépileptique, relaxant Sédatif, anxiolytique, antiépileptique, relaxant musculaire, musculaire, amnésiantamnésiant Compatible avec autres RCompatible avec autres Rxx

** AttentionAttention à la tolérance (jeunes, emploi prolongé) à la tolérance (jeunes, emploi prolongé)



Avantages du Méthotriméprazine / Avantages du Méthotriméprazine / NozinanNozinanmdmd

AnalgésiqueAnalgésique Anxiolytique sédatifAnxiolytique sédatif AntipsychotiqueAntipsychotique AntinauséeuxAntinauséeux Compatible avec autres RCompatible avec autres Rxx

Le plus souvent:Le plus souvent:

Midazolam + MéthotriméprazineMidazolam + Méthotriméprazine (Versed(Versedmdmd)) (Nozinan (Nozinanmdmd))



À NOTER:À NOTER: OPIOÏDES NON RECOMMANDÉSOPIOÏDES NON RECOMMANDÉS

1.1. Peu sédatifsPeu sédatifs

2.2. À doses sédatives: effets secondaires À doses sédatives: effets secondaires (dépression resp.)(dépression resp.)

* Exception: dyspnée terminale* Exception: dyspnée terminale

* Contrôle de la douleur: * Contrôle de la douleur: à partà part



Important: Ne pas cesser ou les OPIOÏDES

Ne pas cesser les soins de confort

Doses usuelles moyennes par 24 heures:Doses usuelles moyennes par 24 heures:

ÉcartsÉcartsMidazolamMidazolam 22-70 mg22-70 mg (3-1 200)(3-1 200)

MéthotriméprazineMéthotriméprazine 64 mg64 mg (25-250)(25-250)

PhénobarbitalPhénobarbital [60-360 mg] [60-360 mg](200-2 500)(200-2 500)

PropofolPropofol 1100 mg1100 mg (400-9 600)(400-9 600)

*Halopéridol*Halopéridol 5 à 10 mg5 à 10 mg

(Voir guide des soins palliatifs des (Voir guide des soins palliatifs des pharmaciens)pharmaciens)



VIII.VIII. Nutrition / Nutrition / HydratationHydratation

1313ee recommandation recommandationLa décision de procéder à une sédation palliative doit La décision de procéder à une sédation palliative doit se prendre indépendamment de celle de se prendre indépendamment de celle de l’alimentation et de l’hydratation.l’alimentation et de l’hydratation.

1414ee recommandation recommandationL’alimentation et l’hydratation ne devraient pas être L’alimentation et l’hydratation ne devraient pas être offertes aux patients dont la mort est imminente à offertes aux patients dont la mort est imminente à moins que les bénéfices escomptés dépassent les moins que les bénéfices escomptés dépassent les dommages potentiels.dommages potentiels.

Besoins en nutrition et hydratation Besoins en nutrition et hydratation avec l’évolution avec l’évolution des maladies terminales.des maladies terminales.

Consensus:Consensus:

L’alimentation parentéraleL’alimentation parentérale ne ne prolonge pas la survie chez les patients prolonge pas la survie chez les patients très terminaux sous sédation palliative. Il très terminaux sous sédation palliative. Il serait donc approprié de recommander serait donc approprié de recommander son arrêt.son arrêt.

VIII.VIII. Nutrition / Nutrition / Hydratation Hydratation (suite)(suite)


Le comité d’experts pense aussi que:Le comité d’experts pense aussi que:

À quelques heures ou jours de la mort, chez les À quelques heures ou jours de la mort, chez les patients presque comateux, patients presque comateux, les liquides les liquides parentérauxparentéraux n’améliorent ni le confort ni n’améliorent ni le confort ni l’espérance de vie.l’espérance de vie.

Cependant, le comité d’experts reconnaît que Cependant, le comité d’experts reconnaît que le débat sur l’hydratation « terminale » n’est le débat sur l’hydratation « terminale » n’est pas encore réglé.pas encore réglé.

Chaque groupe (Chaque groupe (CONTRECONTRE et et POURPOUR l’hydratation) énonce ses propres arguments.l’hydratation) énonce ses propres arguments.

Arguments Arguments contrecontre hydratation « terminale » hydratation « terminale »

Sécrétions bronchiquesSécrétions bronchiques

salivairessalivairesgastriquesgastriques

Débit urinaire Débit urinaire besoin de sonde besoin de sonde

Œdème péritumoral Œdème péritumoral douleur douleur

Ascite, œdème Ascite, œdème inconfort inconfort

* Pas de corrélation entre soif et apports * Pas de corrélation entre soif et apports liquidiensliquidiens


toux, dyspnée, toux, dyspnée, embarras embarras

bronchique, Vbronchique, Voo

Arguments Arguments pourpour hydratation « terminale » hydratation « terminale »

délirium, IRA, toxicité opioïdesdélirium, IRA, toxicité opioïdes(ceci contredit par 2 études randomisées)(ceci contredit par 2 études randomisées)

sédation (…mais effet recherché ici…)sédation (…mais effet recherché ici…)

myoclonies (…Midazolam…)myoclonies (…Midazolam…)

constipation, plaies, bouche sèche, etc.constipation, plaies, bouche sèche, etc.


Le panel d’experts pense que:Le panel d’experts pense que:

Ni Ni l’hydratation parentéralel’hydratation parentérale, ni , ni l’alimentation parentéralel’alimentation parentérale ne sont ne sont pertinentes chez les patients dont le décès est pertinentes chez les patients dont le décès est imminent.imminent.

En général, ces 2 interventions sont En général, ces 2 interventions sont FUTILESFUTILES chez les patients sous sédation palliative, mais chez les patients sous sédation palliative, mais dans certains cas particuliers, elles pourraient dans certains cas particuliers, elles pourraient avoir des bénéfices psychologiques dont on doit avoir des bénéfices psychologiques dont on doit tenir compte.tenir compte.

En cas de sédation transitoire, l’hydratation En cas de sédation transitoire, l’hydratation parentérale pourrait être indiquée.parentérale pourrait être indiquée.


IX.IX.Aspects éthiquesAspects éthiques


La décision d’offrir une sédation palliative pour soulager La décision d’offrir une sédation palliative pour soulager une souffrance intolérable durant les dernières une souffrance intolérable durant les dernières semaines de vie ne représente pas un problème éthique, semaines de vie ne représente pas un problème éthique, son but n’étant pas de provoquer la mort.son but n’étant pas de provoquer la mort.

La sédation palliative est différente de l’euthanasie La sédation palliative est différente de l’euthanasie parce que:parce que:

1.1. Son but est de soulager les symptômes.Son but est de soulager les symptômes.2.2. C’est une intervention proportionnée.C’est une intervention proportionnée.3.3. La mort du patient n’est pas un critère de succès du La mort du patient n’est pas un critère de succès du traitement.traitement.

Soulager les symptômes intolérables chez les Soulager les symptômes intolérables chez les patients avec une maladie terminale: patients avec une maladie terminale:

DEVOIR MÉDICAL et DEVOIR MORALDEVOIR MÉDICAL et DEVOIR MORAL

La sédation palliative est donc une option de La sédation palliative est donc une option de traitement et non un problème éthique.traitement et non un problème éthique.

Comme pour tout traitement:Comme pour tout traitement:

BÉNÉFICES ET RISQUES doivent être BÉNÉFICES ET RISQUES doivent être ÉVALUÉSÉVALUÉS

IX.IX.Aspects éthiques Aspects éthiques (suite)(suite)

Principes éthiquesPrincipes éthiques d’autonomie d’autonomie de bienfaisancede bienfaisance sont respectéssont respectés de non-malfaisancede non-malfaisance

Cependant:Cependant: Sédation palliativeSédation palliative peut faire l’objet d’ peut faire l’objet d’ABUSABUS(( avec fatigue des médecins) avec fatigue des médecins)

Parfois:Parfois: Désir réel d’accélérer la mort, ceci ≠ adéquat Désir réel d’accélérer la mort, ceci ≠ adéquat = euthanasie en douce= euthanasie en douce

Dans ce cas:Dans ce cas: - Pas de symptômes réfractaires - Pas de symptômes réfractaires - Doses élevées sans égard aux symptômes- Doses élevées sans égard aux symptômes - Pas de titrage- Pas de titrage

- Augmentation injustifiée des doses- Augmentation injustifiée des doses - Pas de surveillance / monitoring / paramètres- Pas de surveillance / monitoring / paramètres


Lorsque faite dans les règles de l’art, la sédation Lorsque faite dans les règles de l’art, la sédation palliative palliative se distinguese distingue de l’euthanasie: de l’euthanasie:

par son but: soulager les symptômes réfractaires;par son but: soulager les symptômes réfractaires; par sa proportionnalité p/r aux symptômes;par sa proportionnalité p/r aux symptômes; par le fait que la mort n’est pas un critère de succès.par le fait que la mort n’est pas un critère de succès.

Les études ont démontré que:Les études ont démontré que:

La sédation palliative bien dosée, bien faite, n’accélère La sédation palliative bien dosée, bien faite, n’accélère pas la mort.pas la mort.

SURVIE MOYENNE DES PATIENTSSURVIE MOYENNE DES PATIENTS

1 à 4 jours (quelques heures à 14 jours)1 à 4 jours (quelques heures à 14 jours)



Le panel recommande d’évaluer l’efficacité du RLe panel recommande d’évaluer l’efficacité du Rxx par le confort des malades et par l’obtention du par le confort des malades et par l’obtention du niveau de conscience souhaité. La niveau de conscience souhaité. La communication avec la famille et le personnel (et communication avec la famille et le personnel (et le patient lorsque possible) est le patient lorsque possible) est PRIMORDIALEPRIMORDIALE..

Signes vitauxSignes vitauxPeu utilesPeu utiles

Échelles (Ramsay, Glasgow, etc.)Échelles (Ramsay, Glasgow, etc.)

X.X. Résultats / MonitoringRésultats / Monitoring

X.X. Résultats / Monitoring Résultats / Monitoring (suite)(suite)

MONITORER:MONITORER:

1.1. DétresseDétresse2. Degré de sédationsédation

3.3. Effets secondairesEffets secondaires

4.4. Besoins de la famille * (+ soignants)Besoins de la famille * (+ soignants)


Les notes d’évolution doivent très bien Les notes d’évolution doivent très bien documenter l’indication et le but de la sédation documenter l’indication et le but de la sédation palliative, les médicaments employés, les doses, palliative, les médicaments employés, les doses, etc. etc.

Visites : Visites :

Pendant le titrage : q 15-20 minutesPendant le titrage : q 15-20 minutes

De suivi : 1 à 3 fois par jourDe suivi : 1 à 3 fois par jour

X.X. Résultats / Monitoring Résultats / Monitoring (suite)(suite)

RÉSUMÉRÉSUMÉ

La sédation palliative est une option thérapeutique La sédation palliative est une option thérapeutique valable dans certains cas bien sélectionnés de valable dans certains cas bien sélectionnés de souffrance intolérable chez des patients en phase souffrance intolérable chez des patients en phase terminale de leur maladie.terminale de leur maladie.

Elle ne doit pas être une alternative aux efforts de Elle ne doit pas être une alternative aux efforts de soulagement des symptômes et elle ne doit être soulagement des symptômes et elle ne doit être envisagée que lorsque tous les traitements envisagée que lorsque tous les traitements disponibles ont échoué à contrôler la détresse du disponibles ont échoué à contrôler la détresse du patient.patient.

La sédation palliative ne doit pas non plus être une La sédation palliative ne doit pas non plus être une réponse facile à toutes les formes de souffrance. réponse facile à toutes les formes de souffrance.

Lorsqu’elle est faite selon des Lorsqu’elle est faite selon des standards reconnus, la sédation standards reconnus, la sédation palliative respecte les exigences palliative respecte les exigences morales et légales qui balisent notre morales et légales qui balisent notre pratique médicale.pratique médicale.

L’expertise des soins palliatifs devrait L’expertise des soins palliatifs devrait être sollicitée quand un traitement par être sollicitée quand un traitement par sédation palliative est envisagé.sédation palliative est envisagé.

RÉSUMÉ (suite)RÉSUMÉ (suite)

RÉSUMÉ (suite)RÉSUMÉ (suite)

Les familles et le personnel soignant Les familles et le personnel soignant sont davantage perturbés par sont davantage perturbés par l’inconfort et la détresse des patients l’inconfort et la détresse des patients que par une sédation palliative bien que par une sédation palliative bien faite et bien expliquée.faite et bien expliquée.

Une attitude compatissante et des Une attitude compatissante et des habiletés de communication sont habiletés de communication sont parfois plus importantes qu’un parfois plus importantes qu’un soulagement complet de la souffrance.soulagement complet de la souffrance.

EN CONCLUSIONEN CONCLUSION

La sédation palliative n’est pas La sédation palliative n’est pas facile et ne doit pas le devenir.facile et ne doit pas le devenir.

« L’utilisation de la sédation « L’utilisation de la sédation palliative peut parfois combler cet palliative peut parfois combler cet hiatus qui fait que l’âme et le corps hiatus qui fait que l’âme et le corps ne trouvent plus de répit. »ne trouvent plus de répit. »Anne-Marie Huot, pharmacienneAnne-Marie Huot, pharmacienne

MERCI DE MERCI DE VOTRE VOTRE

ATTENTIONATTENTIONHÉLÈNE ARCHIBALD, MDHÉLÈNE ARCHIBALD, MD

Fjord du Fjord du SaguenaySaguenay

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CSSS de Chicoutimi. DORMIR AVANT DE MOURIR? (LA SÉDATION PALLIATIVE) Dre Hélène Archibald Pneumologue Médecin en soins palliatifs CSSS de Chicoutimi Congrès