Curiethérapie du cancer du sein

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Cancer/Radiothérapie xxx (2013) xxx–xxx

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www.sciencedirect.com

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uriethérapie du cancer du sein

rachytherapy of breast cancer

.-È. Chanda,b, S. Riverac, C. Hennequinc,∗, J.-M. Hannoun-Lévia,b, L. Queroc

Département de radiothérapie oncologique, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, FranceUniversité Nice Sophia Antipolis, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice, FranceService de cancérologie-radiothérapie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ec u le 2 janvier 2013ccepté le 17 janvier 2013isponible sur Internet le xxx

ots clés :ancer du seinuriethérapieomplément d’irradiationraitement conservateurrradiation partielle

r é s u m é

La curiethérapie interstitielle reste une technique adaptée pour délivrer une forte dose (augmentationdu taux de contrôle local) dans un petit volume (faible toxicité) dans le cadre de l’irradiation du cancer dusein. Dans cet article sont présentées les données techniques relatives au déroulement d’une curiethéra-pie du sein allant de l’implantation du matériel vecteur jusqu’au traitement proprement dit en passantpar la planification. Les différentes indications de la curiethérapie du sein sont toutes les indicationsd’une irradiation mammaire focalisée sur le lit tumoral initial (irradiation partielle du sein) que sont lecomplément d’irradiation après radiothérapie externe (boost), l’irradiation partielle et accélérée du seinet le second traitement conservateur radiochirurgical en cas de rechute locale homolatérale. Les résul-tats en termes d’efficacité et de toxicité sont décrits pour chaque indication. La curiethérapie interstitielledans le cancer du sein, réalisée conformément aux recommandations, reste un traitement de premièreimportance.

© 2013 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tousdroits réservés.

eywords:reast cancerrachytherapyoostonservative treatment

a b s t r a c t

For breast cancer, interstitial brachytherapy remains an accurate irradiation technique for delivering ahigh dose (increasing the local control) in a small volume (decreasing the toxicity). In this article, wepresent the technical data related to the breast brachytherapy proceeding, from the implantation of thevectors to the treatment itself, including the planning. The different indications of breast brachytherapy

artial irradiationinclude all the breast irradiations focusing on the initial tumour bed (partial irradiation of the breast),such as boost, accelerated and partial breast irradiation (APBI) and second conservative radiosurgicaltreatment in case of ipsilateral in-breast recurrence. The results in terms of efficacy and toxicity arepresented for each indication. Interstitial breast brachytherapy, performed according with the standardrules, remains a major technique for breast cancer treatment.

ise de
© 2013 Société frança
. Introduction

En 1901, le docteur Danlos, de l’hôpital Saint-Louis à Paris, a’idée d’utiliser les rayonnements émis par le radium. Empruntant àierre Curie quelques milligrammes de radium qu’il place dans uneoche de caoutchouc, il a obtenu des résultats intéressants contre

Pour citer cet article : Chand M-È, et al. Curiethérhttp://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.01.003

es affections de la peau. Jean Pierquin et Georges Richard, à laondation Curie, ont élaboré des tubes et des aiguilles de radiumapidement utilisés dans le traitement du cancer du sein. Dès le

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Hennequin).

278-3218/$ – see front matter © 2013 Société française de radiothérapie oncologique (Sttp://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.01.003

radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. Allrights reserved.

début des années 1920, Keynes a utilisé des aiguilles de radiumimplantées dans une tumeur du sein. La curiethérapie du cancerdu sein s’est développée de manière importante et ses indicationsse sont, au fil du temps, de plus en plus diversifiées. Actuellement,la curiethérapie du cancer du sein peut se conjuguer sur plusieursmodes : complément d’irradiation (boost), irradiation partielle etaccélérée du sein et second traitement conservateur [1].

2. Technique d’implantation, planification et traitement

apie du cancer du sein. Cancer Radiother (2013),

Schématiquement, les lignes radioactives doivent couvrir le littumoral selon les recommandations du Système dosimétrique deParis avec des lignes parallèles et équidistantes (Fig. 1A) et des

FRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2013.01.003


http://www.sciencedirect.com/science/journal/12783218

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ig. 1. Principes d’équidistance du système dosimétrique de Paris : dispositifs copla-aires (A), en « triangles » (B) et en « carrés » (C) (d’après [1]).

pplications montées en triangles (Fig. 1B) ou en carrés (Fig. 1C)vec un écartement des lignes et des plans de 10 à 15 mm [1,2]. Lesecteurs utilisés sont le plus souvent des tubes plastiques vecteursien que certaines équipes utilisent encore des aiguilles vectricesigides [3]. L’utilisation de plaques perforées aidant à la mise enlace des vecteurs est parfois utile notamment pour l’implantatione seins de grande taille. L’implantation du matériel vecteur peute faire selon les équipes et le type de recrutement, sous anesthésieénérale ou locale. L’implantation peropératoire des vecteurs (auoment de la tumorectomie), lorsqu’elle est réalisable sur le plan

rganisationnel, permet une détermination du volume cible plusrécise et discutée avec le chirurgien qui vient de réaliser l’exérèse


e la pièce opératoire [4]. Cependant, le bénéfice en termes deontrôle local de l’implantation peropératoire des vecteurs n’a putre clairement démontré [5]. Il n’y a pas eu de comparaison directee ces différentes techniques, et l’on peut supposer que la meilleure

Fig. 2. Analyse de la distribution de la dose en curiethérapie de

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technique est celle que le curiethérapeute maîtrise, dont il connaîtles avantages et les limites. La mise en place des clips-repères est àprésent fortement recommandée.

Au cours de la dernière décade, la curiethérapie de haut débit dedose s’est largement développée dans cette indication [6]. Les frac-tionnements varient selon les indications : deux ou trois fractionsde 4 ou 5 Gy ou une séance de 7 à 10 Gy en cas de boost et huit à dixfractions de 4 ou 3,4 Gy en cas d’irradiation partielle et accélérée dusein ou de second traitement conservateur. Les résultats paraissentidentiques à ceux observés avec les curiethérapies de bas débit dedose [7].

La planification du traitement se fait le plus souvent paracquisition des données anatomiques obtenues à partir d’une sca-nographie dosimétrique et beaucoup plus rarement par clichésradiologiques orthogonaux. Elle débute par la détermination duvolume cible tenant compte de l’imagerie initiale (mammogra-phie, échographie, IRM, etc.), de la position des clips-repères et del’importance des marges chirurgicales. Le niveau de connaissancedes contraintes de doses ne permet pas, pour l’instant, de réali-ser une planification inverse. Cependant, en curiethérapie de hautdébit de dose ou de débit pulsé, le volume qui rec oit 100 % de ladose prescrite doit être supérieur à 95 % du volume cible (V100 %de plus de 95 %, avec un V150 % [volume recevant 150 % de la doseprescrite] de moins de 40 % et un V200 % [volume recevant 200 %de la dose prescrite] de moins de 20 %). Le diamètre du V200 % doitêtre inférieur à 10 mm et il ne faut pas accepter de confluence dedeux isodoses 200 %. La dose maximale acceptable pour le volumecutané doit restée inférieure à 70 % de la dose prescrite. Le contrôlefinal de la planification doit être fait à la fois dans le plan coronal(Fig. 2A) et dans le plan sagittal (Fig. 2B).

Selon le débit de dose utilisé, le traitement peut se faire en situa-tion ambulatoire (à haut débit de dose) ou en hospitalisation ensecteur radioprotégé (à bas débit de dose ou débit pulsé). L’ablationdu matériel vecteur est indolore et ne demande aucune anesthésiemais doit être réalisée dans des conditions rigoureuses d’asepsie.

3. Indications

3.1. Complément d’irradiation du lit tumoral, ou boost

Le complément d’irradiation du lit tumoral (boost) après tumo-rectomie et radiothérapie externe améliore significativement le


taux de contrôle local [8,9]. Les facteurs de récidive locale aprèstraitement conservateur sont bien connus, l’âge étant le principal[10]. L’Institut national du cancer (INCa) recommande de réaliserce boost jusqu’à 70 ans [11]. Ce boost peut être réalisé par électrons,

haut débit de dose en coupe coronale (A) et sagittale (B).


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Tableau 1Comparaison entre électrons ou curiethérapie comme technique de boost pour le contrôle local.

Étude Nombre de patients Contrôle local Suivi (ans)

Électrons/photons(%) Curiethérapie(%)

de La Rochefordière et al. [12] 337 7 8 5Mansfield [37] 1070 18 12 10Touboul et al. [13] 329 8 5,5 5Perez et al. [14] 619 15 8 10Wazer et al. [15] 214 6 7 5Vicini et al. [16] 385 3 4 5

psiOpncpdccpltcéltd

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Berberich et al. [17] 229 8

Polgar et al. [18] 104 4,8

Poortmans et al. [19] 1860 4,7

etits faisceaux de photons ou par curiethérapie. Il y a eu plusieurséries comparatives (Tableau 1). Globalement les résultats sontdentiques en termes de contrôle local. Dans l’étude de l’Europeanrganization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), oùrès de 10 % des patients ont eu une curiethérapie comme tech-ique de boost, on notait 2,5 % de récidives après curiethérapieontre 4 % après irradiation par électrons, mais la différence n’étaitas significative [19]. Un essai randomisé de l’institut Curie, réaliséans le cadre des tumeurs traitées par irradiation exclusive sanshirurgie, a mis en évidence un meilleur taux de contrôle local aprèsuriethérapie en comparaison à la radiothérapie externe [20]. Celleourrait logiquement être étendue aux patientes pour lesquelles

es tranches de section chirurgicale sont atteintes : il a été mon-ré dans quelques séries d’excellents résultats avec un boost paruriethérapie de haut débit de dose dans ce cas de figure [21]. Unequipe espagnole, dans une série de 125 patientes pour lesquelleses tranches de section chirurgicale étaient atteintes, a rapporté unaux de contrôle locale de 91,1 % à dix ans en délivrant trois fractionse 4,4 Gy par curiethérapie de haut débit de dose [21].

En ce qui concerne le résultat esthétique, les avis sont éga-ement divergents, certains montrant de plus mauvais résultatsvec la curiethérapie et d’autres le contraire (Tableau 2). De nom-reux facteurs influencent le résultat esthétique dans le traitementonservateur du cancer du sein [22]. Le boost en curiethérapie

été décrit comme délétère sur le résultat esthétique et tro-hique dans séries anciennes et rétrospectives [23]. L’avènemente la curiethérapie de haut débit de dose avec l’optimisatione la distribution de dose qu’elle permet offre la possibilité deéduire ce risque trophique [18]. Il est probable que, dans ceomaine, la technique et l’expérience du curiethérapeute soientes facteurs majeurs de réussite : il a par exemple été mon-ré que les télangiectasies peuvent être évitées si le volumeraité se situait à plus de 5 mm de profondeur. En revanche,a fibrose est significativement corrélée avec le volume, ce quist en faveur de la curiethérapie [24]. Ainsi, le résultat esthé-ique se détériore quand l’énergie des électrons est élevée [25] :


l semble donc que la curiethérapie soit particulièrement indi-uée en cas de tumeur profonde si le site est accessible, ce quist le cas pour les tumeurs des quadrants externes (les plus fré-uentes).

ableau 2ésultat esthétique bons ou excellents après un boost par curiethérapie ou radiothérapie

Étude Nombre de patients Ré

Éle

de La Rochefordière et al. [12] 337 97Mansfield [37] 1070 95Touboul et al. [13] 329 83Perez et al. [14] 701 81Wazer et al. [15] 517 68Vicini et al. [16] 385 90Polgar et al. [18] 104 88

9 88,6 52,5 5

3.2. Irradiation partielle et accélérée du sein

L’irradiation partielle et accélérée du sein, initialement perc uecomme une révolution, s’impose petit à petit comme unesimple évolution des pratiques thérapeutiques du cancer dusein pour des sous-groupes de patientes sélectionnés [26]. Lacuriethérapie interstitielle de bas débit de dose a été la pre-mière technique utilisée pour réaliser des irradiations partielleset accélérées du sein. Les résultats les plus matures ont étéinitialement publiés par l’équipe du William Beaumont Hospi-tal [7]. Rapidement, la technique interstitielle de bas débit dedose a été supplantée par celle de haut débit de dose [27]. Anto-nucci et al. ont rapporté un taux à dix ans de vraie récidive locale(dans le lit tumoral) de 2 % contre 3 % respectivement après irradia-tion totale du sein et irradiation partielle et accélérée du sein [27].En termes de toxicité, les résultats de l’essai de phase III du Groupeeuropéen de curiethérapie de l’European Society for TherapeuticRadiology and Oncology (Gec-ESTRO) ayant comparé irradiationtotale et irradiation partielle et accélérée du sein avec une tech-nique de curiethérapie interstitielle, ont été récemment présentés[28]. Il a été montré que la toxicité aiguë observée après irradia-tion partielle et accélérée du sein était significativement moindreque celle observée en cas d’irradiation totale du sein (taux de radio-épithéliite pour l’irradiation partielle et accélérée du sein : grade 1 :18,4 %, grade : 2,1 %, grade 3 : 0,2 %) [27]. En France, les indicationsd’irradiation partielle et accélérée du sein se sont portées initiale-ment sur un sous-groupe de patientes qui pouvaient « de principe »tirer un bénéfice de cette approche thérapeutique : les femmesâgées [29]. Les résultats de l’essai GERICO-03 multicentrique dephase II testant la faisabilité et la reproductibilité de la curiethé-rapie interstitielle de haut débit de dose chez des patientes âgéesde plus de 70 ans ont été récemment publiés et montrent que cettetechnique est reproductible, faisable et adaptée à ce sous-groupede patientes en termes de préservation de l’autonomie et d’effetssecondaires [30]. Smith et al. et Presley et al. ont récemment publiédes résultats très délétères de la curiethérapie utilisée en irradia-


tion partielle et accélérée du sein chez des patientes âgées (donnéesdu registre Surveillance, Epidemiology and End Results [SEER] de2003 à 2007 puis 2008 à 2009) [31,32]. Les auteurs n’ont jamaismentionné dans leurs articles que la technique de curiethérapie

externe.

sultat esthétique satisfaisant (%) Suivi (années)

ctrons Curiethérapie

95 3 91 10 62 7 75 6 90 5 90 7,5 82,7 5


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tilisée dans ces deux séries était celle du ballonnet (Mammosite®)33].

.3. Second traitement conservateur

Le second traitement conservateur en cas de récidive localentramammaire représente une autre indication de la curiethérapieans le cancer du sein. Cette technique utilisant initialement unepproche interstitielle de bas débit de dose a permis de montrerue le taux de second contrôle local était significativement cor-élé avec le volume de glande traité (implant en volume) et la doseélivrée (plus de 46 Gy) [34]. Le Groupe sein du Gec-ESTRO a récem-ent publié les résultats d’une étude multicentrique portant sur

17 patientes ayant bénéficié d’un second traitement conservateuronfirmant des taux de seconde rechute locale de 5,6 % et 7,2 % àespectivement cinq et dix ans avec des taux de survie globale de8,7 % et 76,4 % à respectivement cinq et dix ans [35]. Les résultatse l’étude du Gec-ESTRO sont comparables à ceux obtenus aprèsastectomie de rattrapage. L’utilisation du haut débit de dose dans

ette indication de curiethérapie a donné des résultats à long termerès encourageants [36].

. Conclusion

La curiethérapie reste la meilleure technique d’irradiation pourélivrer une forte dose dans un petit volume surtout lorsque leontrôle local de tumeur est corrélé avec l’escalade de la dose.ans le cadre du cancer du sein, sous réserve que la curiethérapie

oit réalisée conformément aux règles d’implantation commu-ément admises, les résultats en termes de taux de contrôle

ocal demeurent excellents (forte dose) avec des taux de compli-ations comparables, voire meilleurs, que ceux obtenus aprèsadiothérapie externe (petit volume). Les indications de la curie-hérapie dans le cancer du sein sont le boost (femmes jeunes,aille tumorale, emboles vasculaires ou lymphatiques, tumeursrofondes des quadrants externes, marges chirurgicales positivesu limites. . .), l’irradiation partielle et accélérée du sein pour lesatientes atteintes d’une tumeur à faible risque de rechute et leseconds traitements conservateurs.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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