Revue vétérinaire clinique (2014) 49, 47—55

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CAS CLINIQUE

Cyclophotocoagulation trans-sclérale aulaser diode et gonioimplantation dans larésolution d’un cas de glaucome primaireaigu chez un chien Fox-Terrier avec suivisur le long terme�

Transscleral laser diode cyclophotocoagulation andgonioimplantation for the treatment of an acute primaryglaucoma in a Fox-Terrier dog with long-term follow-up

J.-P. Jégou1

Clinique d’ophtalmologie vétérinaire, 39, rue Rouelle, 75015 Paris, France

Recu le 6 juin 2013 ; accepté le 29 octobre 2013

MOTS CLÉSChien ;Glaucome primaire ;Latanoprost ;Cyclophotocoagulationau laser diode ;Gonioimplantation ;Cataracte ;Neuroprotection

Résumé Un chien Fox-Terrier mâle, âgé de dix ans, est présenté en consultation pour glau-come primaire aigu de l’œil gauche avec cécité. Le traitement médical d’urgence permet deramener la pression intraoculaire (PIO) dans les normes et le retour de la vision. Le traitementmédical s’avère rapidement insuffisant pour contrôler la PIO. Une chirurgie combinée de cyclo-photocoagulation trans-sclérale au laser diode (CPTS) et de gonioimplantation (GI) permet lecontrôle de la PIO et le retour de la vision. Un mois après la chirurgie ce chien présente uneuvéite et sept mois plus tard une cataracte totale avec cécité. La chirurgie de cataracte enphacoémulsification avec implantation d’un cristallin artificiel permet de restaurer la vision.Un traitement médical topique anti-inflammatoire, inhibiteur de l’anhydrase carbonique etbêta-bloquant associé à un traitement général antagoniste des canaux calciques pour la neu-

roprotection permet d’assurer un contrôle de la PIO à une valeur entre 8 et 12 mm de mercureavec le maintien de la vision sur le long terme.© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour l’AFVAC.

� Crédits de formation continue. — La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire,est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire).

Adresse e-mail : jegoueyeclinic@wanadoo.fr1 http://ophtanimal.voila.net/romeo.htm.

2214-5672/$ — see front matter © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS pour l’AFVAC.http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2013.10.002

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KEYWORDSDog;Primary glaucoma;Latanoprost;Transcleral laserdiode cyclophotocoa-gulation;Gonioimplantation;Cataract;Neuroprotection

Summary A ten-year-old Fox-Terrier dog was presented with acute primary glaucoma OS.The right eye was enucleated three months earlier due to a chronic glaucoma. After medicalemergency treatment, return to a normal intraocular pressure (IOP) and vision was observed.Two days later, prescribed medical treatment did not result in sufficient lowering of intraocularpressure. Transscleral laser cyclophotocoagulation (TSCP) and gonioimplantation (GI) were per-formed and successful IOP control was attained. One month postoperative, the dog developed asevere uveitis. Eight months after surgery, the dog showed a mature cataract with a normoten-sive globe and loss of vision. Phacoemulsification and implantation of an intraocular lens weresuccessfully conducted. At present, the dog is receiving topical anti-inflammatory treatment,a carbonhydrase inhibitor and a topical bêta adrenergic receptor antagonist. More than twoyears and eight months after initial combined TSCP + GI surgery and two years after phacoe-mulsification and intraocular lens implantation, the left eye remains visual and normotensive.Minor posterior synechiae is noted as well as a focal area of tapetal hyperreflectivity. Thepatient demonstrates excellent photopic vision. Mild optic nerve atrophy and retinal vascular

r Masson SAS on behalf of AFVAC.

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Figure 1. Crise de glaucome primaire subite et aiguë sur l’œilgP

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attenuation are present.© 2014 Published by Elsevie

ntroduction

e glaucome est une des causes de cécité les plus fréquenteshez le chien [1]. Le glaucome primaire résulte d’un défaute drainage de l’humeur aqueuse à travers l’angle iridocor-éen et la fente ciliaire. Il aboutit à une augmentation dea pression intraoculaire à l’origine de la mort des cellulesanglionnaires. Le glaucome primaire connaît une prédis-osition génétique. Il est décrit dans de nombreuses racese chien [2,3]. Dans le glaucome primaire, l’augmentatione pression intraoculaire a pour seule origine un défautonstitutionnel de l’angle iridocornéen avec le plus sou-ent une atteinte oculaire bilatérale asynchrone. Il existees glaucomes à angle iridocornéen ouvert mais chez lehien ce sont essentiellement des glaucomes à angle iri-ocornéen étroit ou fermé. Un diagnostic et un traitementrécoces sont indispensables pour préserver ou restaurera fonction visuelle et pour éviter la douleur oculaire.e traitement du glaucome primaire demeure une sourcee recherches cliniques constantes, notamment dans leomaine chirurgical. Il s’agit d’atteindre et de maintenir uneression intraoculaire cible préservant les cellules ganglion-aires. La destruction des procès ciliaires au laser diode paryclophotocoagulation trans-sclérale ou cyclophotocoagula-ion endoculaire destinée à réduire la sécrétion d’humeurqueuse est à la base du traitement chirurgical actuel dulaucome primaire chez le chien. Elle peut être combi-ée à une gonioimplantation pour favoriser l’élimination de’humeur aqueuse hors de l’œil comme ce cas clinique estestiné à l’illustrer [4—10].

as clinique

n chien Fox-Terrier mâle âgé de dix ans est examiné enrgence. Depuis quelques heures, il présente une cécitéubite avec changement d’aspect de l’œil gauche (Fig. 1).ept mois auparavant, ce chien avait présenté une atteinteimilaire de l’œil droit. Trois mois auparavant il avait

ubi l’énucléation de l’œil droit à la suite d’un glaucomerimaire aigu compliqué d’un ulcère cornéen stromal à col-agénase. Le diagnostic de glaucome de l’œil droit avaitté établi sur la base de symptômes cliniques d’hypertension

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auche.hoto J.-P. Jégou.

ntraoculaire (pression intraoculaire [PIO] de 58 mm de mer-ure, mesurée au Tonovet®), de bupthalmie, de congestiones vaisseaux épiscléraux, d’œdème cornéen, de mydriaset de subluxation cristallinienne. La gonioscopie de l’œilauche avait révélé une goniodysgénésie avec dysplasie duigament pectiné confirmant la suspicion de glaucome pri-aire. L’œil gauche ne recoit aucun traitement au momentu diagnostic.

xamen clinique et traitement médical’urgence

l’examen clinique initial de l’œil gauche (Fig. 2), laéponse à la menace est abolie de même que le réflexehotomoteur direct et le réflexe à l’éclair lumineux. Doulou-eux, l’œil apparaît légèrement révulsé et en énophtalmievec procidence partielle de la membrane nictitante. Onbserve une hyperhémie conjonctivale avec congestion desaisseaux épiscléraux, une perte de transparence de laornée secondaire à un œdème diffus et une mydriase aré-

exique. Mesurée au Tonovet®, la pression intraoculairest de 81 mm de mercure. L’œdème cornéen ne permetas l’examen du segment postérieur en ophtalmoscopie

Cyclophotocoagulation trans-sclérale et gonioimplantation

Figure 2. Crise aiguë de glaucome primaire sur l’œil gauche(PIO 81 mmHg Tonovet®) avec blépharospasme, procidence de lamembrane nictitante, révulsion du globe oculaire, congestion des

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vaisseaux épiscléraux, œdème de cornée, mydriase et cécité.Photo J.-P. Jégou.

directe ou indirecte. Les signes cliniques sont conformesà ceux d’une crise de glaucome aigu d’origine primaire.Le traitement médical d’urgence est mis en œuvre. Ilconsiste en l’instillation topique de deux gouttes de latano-prost 0,005 % (Xalatan® collyre) deux fois à une demi-heured’intervalle, la perfusion de deux grammes par kg de Man-nitol et l’injection intraveineuse de 10 milligrammes parkg d’acétazolamide (Diamox®). Des injections intramuscu-laires de dexaméthasone à la posologie de 0,2 mg/kg etd’acide tolfénamique à la posologie de 4 mg/kg complètentle traitement médical. Après l’instillation de latanoprostet la perfusion de Mannitol, la PIO est mesurée à 41 mmde mercure au Tonovet®. Sept heures après la prise encharge thérapeutique, la pression intraoculaire est mesu-rée dans les normes, à 17 mm de mercure (Tonovet®)(Fig. 3). L’hyperhémie conjonctivale a régressé de même

que la congestion des vaisseaux épiscléraux. La réponse àla menace est positive et la transparence cornéenne estrétablie. On observe un myosis secondaire à l’instillation

Figure 3. Œil gauche après traitement médical d’urgence (PIO14 mmHg Tonovet®) avec récupération fonctionnelle et résolutiondes symptômes, régression de l’hyperhémie conjonctivale bulbaire,transparence cornéenne et myosis thérapeutique.Photo J.-P. Jégou.

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e latanoprost. Un traitement médical relais est misn place. Il consiste en l’instillation biquotidienne deatanoprost 0,005 % (Xalatan® Collyre), triquotidienne de’association timolol 0,5 % et dorzolamide 2 % (Cosopt® Col-yre), triquotidienne d’indométhacine (Indocollyre®) et en’administration d’acétazolamide (Diamox®) à la posolo-ie de 5 mg/kg deux fois dans la journée avec apport deotassium à la posologie quotidienne de 10 mg/kg par jourKaléorid®). Le contrôle de PIO du troisième jour aprèsa crise initiale révèle une remontée à 72 millimètres deercure avec, à nouveau, perte de la fonction visuelle.ne solution chirurgicale de cyclophotocoagulation trans-clérale au laser diode et de mise en place d’un gonioimplantCPTS + GI) est proposée.

raitement chirurgical : cyclophotocoagulationrans-sclérale au laser diode et pose d’unonioimplant de drainage

es injections, intramusculaire d’acide tolfénamique etous-cutanée de marbofloxacine, sont réalisées en pré-pératoire. L’anesthésie générale est induite par injectionntraveineuse de diazepam (Valium®) à la posologie de,25 mg/kg, suivie d’une injection intraveineuse de pen-obarbital (Nesdonal®) à la posologie de 10 mg/kg puiselais gazeux d’isoflurane (Aerrane® Laboratoire Baxter)ilué dans de l’oxygène médical. Le globe oculaire gauchest placé sous microscope opératoire ZEISS OPMI 6 XY®.ans un premier temps, la cyclophotocoagulation trans-clérale au laser diode (DioVet Laser Iris Medical®) estéalisée. Vingt impacts de laser d’une puissance de 1500 mWt d’une durée de 1500 ms sont appliqués dans les qua-rants supérieurs à une distance de 3,5 mm du limbe, pour3 impacts de mêmes valeurs dans les quadrants inférieurs.u total ce sont 96,75 Joules qui sont délivrés à raison de,25 Joules par impact. Après incision périlimbique de laonjonctive bulbaire (5 mm en arrière du limbe et danse quadrant dorsolatéral entre 12 h et 16 h) l’incision estoursuivie à travers la capsule de Tenon jusqu’aux tendonses muscles droit supérieur et droit latéral avec exérèse’une partie de ce tissu sous-conjonctival. Dans le pro-ongement postérieur, une poche est créée de facon àouvoir insérer le gonioimplant entre le muscle droit supé-ieur et le muscle droit latéral, sa portion antérieure seituant 8 à 10 mm en arrière du limbe. C’est un gonioim-lant sans valve et bidirectionnel (Acritec Drainage Systemono®, 11,7 de diamètre). La perméabilité du gonioimplantst contrôlée par irrigation du goniotube à l’aide d’uneanule de Rycroft. Le gonioimplant est fixé à la sclèrear trois points simples de fil de soie 8/0, immédiate-ent en arrière de l’insertion du muscle droit supérieur.ne paracentèse de la chambre antérieure par voie lim-ique antérieure et parallèle à l’iris est réalisée à l’aiguille0 G. L’extrémité du goniotube est coupée en biseau à5◦ de sorte que 2 à 4 mm de tubulure s’engagent dansa chambre antérieure. La tubulure du gonioimplant estntroduite dans la chambre antérieure de facon parallèle

t antérieure à l’iris à travers le passage de l’aiguille. Laubulure externe du gonioimplant, entre le réservoir et leassage en intrascléral, est fixée à la sclère à l’aide de deuxls de soie 8/0 encerclant la tubulure. Une injection de 25 �g

50 J.-P. Jégou

Figure 4. Récupération fonctionnelle après chirurgie ce cyclo-photocoagulation trans-sclérale au laser diode et mise en place d’ungP

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Figure 5. Aspect de l’œil gauche après chirurgie ce cyclopho-tocoagulation trans-sclérale au laser diode et mise en place d’ungP

lLàUsem(tUlLetdflLscEn se résorbant, la fibrine a créé une synéchie entrel’extrémité du goniotube et la capsule antérieure du cris-tallin (Fig. 7).

onioimplant Acrivet Drainage System Mono® CPTS/GI.hoto J.-P. Jégou.

’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) est réaliséeans la chambre antérieure. Le volet conjonctival et laapsule de Tenon sont fermés par trois points de rapproche-ent sous-conjonctival et un surjet conjonctival au Vicryl®

/0. Des injections sous-conjonctivales de 2 mg de sulfatee gentamicine (Gentalline® collyre) et de 2,5 mg bétamé-hasone (Canitédarol®) sont pratiquées. Une injection deexaméthasone (0,2 mg/kg) (Dexazone®) est pratiquée paroie intramusculaire. Le traitement postopératoire topiqueonsiste en l’instillation d’ofloxacine (Exocine® collyre),e diclofénac (Voltarène® collyre), de timolol et de dor-olamide (Cosopt collyre®), de dexaméthasone-polymyxine-néomycine (Maxidrol® collyre) et de polymère de car-one (Ocrygel®). Le traitement systémique consiste en’administration orale de prednisolone (Cortancyl 20 mg®)

la posologie quotidienne de 1 mg/kg et par jour puise 0,5 mg/kg et par jour alterné, de marbofloxacine (Mar-ocyl 20 mg®) à la posologie quotidienne de 2 mg/kg et’acétazolamide à la posologie de 2,5 mg/kg deux fois parour.

Dans le suivi immédiat de l’intervention, on n’observeas d’effondrement de la chambre antérieure. Dès le lende-ain de la chirurgie, le réflexe à l’éclair lumineux est positifalgré une PIO basse de 4 mmHg mesurée au Tonovet®. LaIO retourne à la normale trois jours après la chirurgie,0 mm de Hg mesurée au Tonovet®. Dans les jours qui suiventa PIO se maintient en moyenne à 13 mmHg (extrêmes—20 mmHg) (Fig. 4 et 5). Le fond d’œil est examinable dèse quatrième jour postopératoire. Le trouble de l’humeurqueuse décroît progressivement avec un Tyndall de 1+ [11]ouze jours après la chirurgie. Le traitement médical estomplété par l’administration orale d’amlodipine (Amlor®)

la posologie de 0,16 mg/kg en une prise quotidienne pourssurer une neuroprotection de la tête du nerf optique. Laéponse à la menace est positive dès le neuvième jour aprèsa chirurgie.

omplication d’uvéite antérieure

uatre semaines après la chirurgie, une uvéite se développevec présence d’un nuage de fibrine jaune assez épais dans

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onioimplant Acrivet Drainage System Mono®.hoto J.-P. Jégou.

a chambre antérieure et à l’extrémité du goniotube (Fig. 6).es conjonctives sont hyperhémiées et le Tyndall apprécié

2+. La pression intraoculaire se maintient à 12 mmHg.ne évolution d’endophtalmie est redoutée. Des injectionsous-conjonctivales de gentamicine (Gentalline® collyre)t de bétaméthasone (Canitédarol®) sont pratiquées, deême qu’une injection sous-cutanée de marbofloxacine

Marbocyl®), des injections intramusculaires de dexamé-hazone (Dexazone®) et d’acide tolfénamique (Tolfédine®).ne lentille de contact à but thérapeutique et en col-

agène, (OASIS 72 Vet Shield collagen corneal shield®,aboratoire distributeur DIOPTRIX) réhydratée avec du tPAst mise en place sur l’œil pendant six jours. Au trai-ement topique au long cours est ajouté un traitemente gentamicine collyre (Gentalline® collyre), de marbo-oxacine (Marbocyl®) et prednisolone (Cortancyl®) per os.a fibrine se résorbe progressivement dans les jours quiuivent. Deux semaines après cet épisode la fibrine s’estomplètement résorbée ; le Tyndall n’est plus que de 1+.

igure 6. Uvéite secondaire avec présence de fibrine autour duoniotube.hoto J.-P. Jégou.

Cyclophotocoagulation trans-sclérale et gonioimplantation 51

Figure 7. Synéchie post-inflammatoire postérieure entre le Figure 8. Cataracte secondaire nucléocorticale, d’évolutionrP

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goniotube et la capsule antérieure du cristallin.Photo J.-P. Jégou.

Suivi à moyen terme

Dans les mois qui suivent, le traitement topique consisteen l’instillation de diclofénac (Voltarène® collyre), del’association timolol-dorzolamide (Cosopt® collyre), del’association dexaméthasone-polymyxine B-néomycine(Maxidrol® collyre), de polymère de carbone (Ocrygel®).Le traitement systémique d’acétazolamide et d’amlodipineest maintenu. Six mois après la chirurgie la vision estexcellente en ambiance photopique et maintenue bienque légèrement diminuée en ambiance scotopique. Lecomportement du chien est très satisfaisant. Dans les cinqmois qui suivent, la pression intraoculaire se maintientà environ 10 mmHg en moyenne (extrêmes 6 et 12). Onn’observe pas d’effet Tyndall dans l’humeur aqueuse. Lapupille est en semi-mydriase et l’extrémité du goniotubeest en contact avec la cristalloide antérieure. En ophtalmo-scopie indirecte on note une hyperéflexion tapétale de lalumière en supérotemporal et une légère atténuation de lavascularisation superficielle de la rétine.

Complication de cataracte totale

Sept mois et demi après la chirurgie du glaucome, unecataracte mature nucléocorticale d’évolution rapide estdiagnostiquée (Fig. 8). Elle intervient après une période de

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Figure 9. Tracé électrorétinographique de l’œil gauche enregistré ap(Visiosystem®).

apide.hoto J.-P. Jégou.

ix jours de baisse progressive de la vision. La réponse à laenace est négative, le réflexe photomoteur direct positifais incomplet et le réflexe à l’éclair lumineux positif. L’œil

st calme. La pression intraoculaire est de 7 mmHg sans Tyn-all de l’humeur aqueuse. Une chirurgie de la cataracte estnvisagée. Malgré des amplitudes de l’onde b légèrementiminuées, l’électrorétinogramme (Visiosystem®) est estiméompatible avec une récupération fonctionnelle après chi-urgie de la cataracte (Fig. 9). L’échographie (Ultrascanlcon® 10 MHz) ne montre pas de décollement de rétineFig. 10). Une chirurgie de cataracte est pratiquée en phaco-mulsification (Legacy Everest Alcon®). Le temps d’ultrasonsst de 6,0 minutes pour une puissance moyenne de 76 %.n implant cristallinien (Acrivet 30V-12 41D®) est mis enlace. De la fibrine est présente dans l’ouverture pupillaireusqu’au sixième jour postopératoire. Dans les six semainesui suivent la chirurgie de la cataracte, la PIO moyenne este 7 mm de Hg (extrêmes 6—8 mmHg).

uivi à long terme

ur le long terme, le même traitement médical topique

dexamethasone, diclofenac, timoptol-dorzolamide, poly-ère de carbone) et général (acétazolamide à la posologieuotidienne de 4 mg/kg et potassium à la posologie quo-idienne de 10 mg/kg) a été maintenu. Dix mois après la

rès 25 stimulations en lumière blanche et en ambiance scotopique

52 J.-P. Jégou

Figure 10. Échographie de l’œil gauche (Ultrasacan Alcon®) met-tant en évidence l’absence de décollement de rétine.

Figure 11. Récupération fonctionnelle après chirurgie de cata-racte en phacoémulsification (Legacy Everest Alcon®) et mise enplace d’un implant cristallinien (Acrivet 30V-12 41D®).Photo J.-P. Jégou.

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Figures 12 et 13. Œil fonctionnel 18 mois après la chirurgie ini-tiale CPTS/GI et dix mois après la chirurgie de cataracte avecimplant.Photo J.-P. Jégou.

Figure 14. Aspect du fond d’œil 25 mois après la chirurgie ini-tiale CPTS/GI et dix-sept mois après la chirurgie de cataracte avecimplant. Noter une zone avec hyperréflexion tapétale supérotem-porale de la lumière.

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hirurgie initiale du glaucome (CPTS + GI) et trois mois aprèsa chirurgie de la cataracte avec implant, la pression intrao-ulaire était mesurée à 12 mmHg, sans Tyndall dans lahambre antérieure (Fig. 11). Quatorze mois après la chi-urgie initiale du glaucome, la PIO était de 14 mmHg. Seizeois après, elle était de 22 mmHg avec un Tyndall 1+ de

’humeur aqueuse. Dix-huit mois après la chirurgie initialeu glaucome on observait un iris bombé en zone inférieureFig. 12 et 13). Deux ans après la chirurgie initiale l’aspectu fond d’œil et le comportement du chien étaient station-aires (Fig. 14). Trente et un mois après la chirurgie initialee test de Schirmer était mesuré à 10 mm et de la cyclospo-ine (Optimmune pommade ophtalmique®) a été prescrite.u trente quatrième mois, un pic de tension (19 mmHg)onduisait à prescrire une goutte quotidienne de latano-

rost 0,005 % (Xalatan collyre®). Au trente-cinquième moisprès la chirurgie initiale du glaucome la PIO est mesurée

Photo appareil photographique Clearview , Photo J.-P. Jégou.

Cyclophotocoagulation trans-sclérale et gonioimplantation

Figures 15 et 16. Aspect stationnaire et fonctionnel de l’œilgauche trente mois après la chirurgie initiale CPTS/GI et vingt-deux

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mois après la chirurgie de cataracte avec implant.Photo J.-P. Jégou.

à 12 mmHg (Fig. 15 et 16). Par ailleurs, le chien conserve savision et toute son autonomie de déplacement1.

Discussion

Le protocole thérapeutique appliqué dans la phase de glau-come primaire aigu a été celui sur lequel s’accordent lesophtalmologistes vétérinaires [4,12]. La prise en chargeprécoce et adaptée est un facteur déterminant du succèsthérapeutique. Mais il ne garantit pas pour autant le retourà une situation favorable sur le plan fonctionnel. Le retourà une PIO normale peut ne pas être obtenu, annihilanttoute chance de récupération fonctionnelle. L’améliorationpressionnelle ne s’accompagne pas toujours d’un retour dela fonction visuelle. Seul un pattern-électrorétinogramme,témoin du bon fonctionnement des cellules ganglionnaires,mais difficile à réaliser en clinique, permettrait d’apprécierle pronostic fonctionnel lors de la prise en charge du cas

[13,14]. Le moment idéal pour une prise de décision chirur-gicale est dans la continuité de la récupération fonctionnelleobtenue par le traitement médical d’urgence. Sinon, elle

1 Film « Roméo. . . ou la vue à tout prix » ; http://ophtanimal.voila.net/malad simpl/glaucomes.htm#glaucome.

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53

oit intervenir dès la perte d’efficacité du traitement médi-al de suivi, à condition que celle-ci se produise de faconssez précoce après l’atteinte initiale. Dans notre expé-ience, la poursuite d’un traitement médical associé ou non

un traitement de cyclophotocoagulation trans-sclérale auaser diode ne nous paraît pas d’une fiabilité suffisante sur leourt ou le moyen terme, ce qui est confirmé dans la littéra-ure [6,7]. Ce cas confirme l’intérêt de la chirurgie combinéee CPTS + GI dans le contrôle à long terme de la PIO eta restauration de la vision après une crise de glaucomerimaire aigu [5,8]. En associant la cyclophotocoagulationrans-sclérale et la gonioimplantation, Sapienza et van deroerdt font état dans leur série de 51 cas de résultats favo-

ables à un an, concernant 76 % des cas pour la PIO et 41 %es cas pour la vision [8]. La gonioimplantation est souventrésentée comme permettant essentiellement de maîtrisera phase hypertensive postopératoire induite par la cyclo-hotocoagulation au laser diode [8]. Par ailleurs l’absence’état inflammatoire intraoculaire initial nous semble sou-aitable pour limiter les complications de cette chirurgiessociant CPTS + GI. Pour la cyclophotocoagulation, elleeut aussi être pratiquée par voie endoculaire avec davan-age d’efficacité dans la destruction des procès ciliaires9,10]. Cette voie endoculaire peut s’envisager seule ou’accompagner d’un protocole opératoire plus complexe.n effet, à moins de considérer cette intervention endo-ulaire comme suffisante en soi, certains ophtalmologistesétérinaires considèrent qu’elle impose une gonioimplan-ation associée. Le cristallin peut constituer une gêne àne réalisation aisée de la cyclophotocoagulation endo-ulaire en raison du risque de traumatisme cristallinieneropératoire aggravant la possible survenue d’une cata-acte secondaire. Un protocole consistant en une chirurgieomplexe d’exérèse du cristallin en phacoémulsification,vec implantation, d’endocyclophotocoagulation au laseriode puis en la mise en place d’un gonioimplant peut êtreroposé. Mais d’autres options chirurgicales donnant prio-ité au gonioimplant sont en cours d’évaluation (J. Sapienza,ommunication personnelle). Dans notre cas, nous avonsait le choix d’un gonioimplant « simple », bidirectionnel etans valve. L’implant Ahmed avec valve, glaucoma valve,lexible Plate implant Model VFP7 ou model VFP8® (Labora-oire Cara Ltd) est en effet le modèle le plus courammenttilisé en médecine vétérinaire [7,8,15,16]. Nous n’avonsas observé d’effondrement de la chambre antérieure. Labrine présente autour de la tubulure en postopératoireeut contribuer à limiter ce risque d’effondrement de lahambre antérieure en limitant le drainage de l’humeurqueuse à travers la tubulure. D’autre part, nous n’avonsas appliqué un agent antimétabolite type mitomycine Cu 5 fluorouracyl dans la poche de fixation du gonioimplant,omme cela est généralement préconisé à condition d’évitereur application sur les bords de l’incision conjonctivale4,8,16]. Trente-cinq mois après la chirurgie de gonioimplan-ation, aucun développement d’une coque fibreuse autoure l’implant n’a été constaté [17]. Le recours à la mito-ycine C ne serait pas toujours sans effet indésirable. Elle

été mise en cause dans des complications de nécrose,e sclérite et de déchirures conjonctivales chez le chien

16]. Chez l’Homme son usage favoriserait des expositionsnormales du goniotube [18,19]. Le traitement topique cor-icostéroïde permanent dans ce cas, peut avoir participé à

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a limitation de la fibrose autour de l’implant soit en limitantes fibroblastes localement soit en réduisant l’apport via’humeur aqueuse de médiateurs de l’inflammation géné-és par l’inflammation intraoculaire [16,19]. La portion duube du gonioimplant longeant la sclère n’a pas été iso-ée de la conjonctive, que ce soit par un tunnel scléral,ne homogreffe de sclère, une trame collagène de sous-uqueuse de porc ou une autogreffe de fascia du muscle

emporal [4,8,15]. Elle a été fixée à la sclère à l’aide de deuxoints de soie 8/0 encerclant le tube. Aucune déhiscenceu nécrose conjonctivale n’a été à déplorer. En l’absencee recours à un antimétabolite, cette protection pourrait’avérer moins indispensable. L’usage d’un implant bidi-ectionnel, l’absence de recours à un antimétabolite et’absence de protection particulière de la tubulure, pro-èdent en réalité de la volonté de simplification de laechnique.

La complication inflammatoire d’uvéite antérieure fibri-euse nuageuse qui s’est développée quatre semaines aprèsa chirurgie est d’étiologie difficile à préciser. Compte tenue la localisation de la fibrine autour de l’extrémité duube du gonioimplant, une réaction à corps étranger n’estas exclue, qu’elle soit favorisée ou non par un agentnfectieux. En l’absence de paracentèse et d’isolement deerme dans l’humeur aqueuse, un syndrome toxique du seg-ent antérieur secondaire à l’implantation demeure une

ypothèse [20]. Le traitement topique par lentille panse-ent de collagène imbibée de tPA a complété de facon

fficace le traitement antibiotique et anti-inflammatoireopique et systémique, une endophtalmie étant redoutée21].

Une cataracte mature à développement rapide huitois après la chirurgie combinée du glaucome (CPTS + GI)

ut la complication majeure. La cataracte est une desomplications régulièrement rapportées dans les suites deraitement de cyclophotocoagulation trans-sclérale au laseriode (6 %, 25 %, 16 % des cas dans différentes séries) [6—8].es cataractes souvent partielles sont cependant rarementne cause de cécité comme dans ce cas. L’adhérence post-nflammatoire entre l’extrémité du goniotube et la capsuleristallinienne antérieure peut avoir contribué au dévelop-ement de cette cataracte. Les suites favorables de cettehirurgie de cataracte avec implant suggèrent que, contrai-ement à ce qui est avancé dans la littérature [22], ce typee cataracte puisse être pris en considération pour une chi-urgie.

La question majeure de ce traitement du glaucome parhirurgie combinée de CPTS/GI est le bénéfice de cette chi-urgie dans le temps. Nous devons d’abord préciser que danses suites de cette chirurgie de CPTS + GI nous nous sommesxés pour objectif le respect d’une pression intraoculaireible entre 8 et 14 mm de mercure sur le long terme. Il’agissait de préserver au maximum les cellules ganglion-aires de la tête du nerf optique. Ce but a été atteintusqu’à présent, exceptés quelques rares pics de montée enression. Ils ont toujours été très transitoires et de valeur

peine supérieure à la normale (22 mmHg), amenant sim-lement une adaptation du traitement médical en jouant

otamment sur l’administration d’acétazolamide per os. Leatient conserve une vision efficace 1065 jours après la chi-urgie initiale. À titre de comparaison, dans une série deeuf cas traités par CPTS/GI (2000—2008), Westermeyer

Ctm[

J.-P. Jégou

t al. font état d’un maintien de la vision sur une duréeédiane de 518 jours (extrêmes de 152 et 1220 jours) [16].u-delà du maintien d’une PIO cible optimale, nous avonsenu à faire bénéficier le chien d’un traitement neuropro-ecteur de la tête du nerf optique. Afin de limiter la toxicitée l’endothéline-1 (ET-1) et du glutamate avec leurs effetsélétères sur les cellules ganglionnaires par pénétrationntracellulaire excessive d’ion Ca++ notre choix s’est portéur l’administration d’un antagoniste des canaux calciques.’amlodipine a été prescrit à la posologie quotidienne de,16 mg/kg, nettement supérieure à celle préconisée parartin, 0,125 mg par animal/24 heures [23]. Cette médica-

ion fut parfaitement bien tolérée. La réelle efficacité deette protection reste cependant à démontrer sur le planlinique même si expérimentalement son intérêt a pu êtrevéré [24].

Les réserves à formuler sur l’évolution de ce cas se rap-ortent à l’observation de synéchies postérieures dans lesuadrants inférieurs avec une tendance à un iris bombéocalement demeuré stationnaire depuis plus d’un an. Siet aspect d’iris bombé devait progresser et s’accompagner’un défaut de contrôle médical de la PIO, une iridectomieériphérique pourrait être indiquée.

onclusion

e cas de résolution d’une crise hypertensive de glau-ome primaire par chirurgie combinée de CPTS + GI illustrees progrès de l’ophtalmologie vétérinaire depuis ces vingternières années. Il existe désormais une possibilité de pré-erver la vision chez des sujets qui seraient condamnés àa cécité. Ces progrès concernent l’approche globale dea maladie glaucomateuse, à la fois médicale et chirurgi-ale. La prise en charge des glaucomes primaires en urgencest essentielle pour préserver le potentiel fonctionnel. Lesnalogues des prostaglandines, sont d’un apport détermi-ant en complément des molécules anciennes mais toujours’actualité que sont les inibiteurs de l’anhydrase carbo-ique (acétazolamide et dorzolamide), les bêta-bloquantsmaléate de timolol) et le mannitol. Un relais chirurgical,ssociant dans ce cas cyclophotocoagulation trans-scléraleu laser diode et gonioimplantation, avec le recours au tPA,eut seul ouvrir une perspective de guérison. Le résultateut être conforté sur le long terme grâce à des pos-ibilités médicales et chirurgicales capables de préserver’acquis, que ce soit par une réintervention sur une cap-ule fibrotique de l’implant et/ou la pose d’un secondmplant de drainage [7]. Parfois une chirurgie de cataractevec implantation d’un cristallin artificiel est nécessaire.ans le cas clinique qui nous concerne, parmi les fac-eurs que WESTERMEYER présente comme des élémentsmportants du succès à long terme de cette chirurgieombinée, greffe autologue de fascia du muscle tempo-al, usage de tPA, administration topique à long termee prednisone, réinterventions chirurgicales sur la bullee filtration et application peropératoire de mitomycine

, l’usage du tPA et l’administration de corticostéroïdeopique au long cours constituent sans doute les deux élé-ents essentiels dont il n’est pas question de s’affranchir

9].

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Cyclophotocoagulation trans-sclérale et gonioimplantation

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Remerciements

Sincères remerciements au Docteur John Sapienza, DVM,Dipl ACVO, Long Island Veterinary Specialists, Plainview, NY,États-Unis d’Amérique, pour ses conseils avertis et au Doc-teur Jean-Marc Chastang, Vétérinaire à Issy-les-Moulineaux,pour nous avoir référé ce cas.

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