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Date de naissance (jj/mm/aaaa) + + PROGRAMME DE SOUTIEN AUX PATIENTS Instructions: 240 mg par voie sous-cutanée, puis 80 mg par voie sous-cutanée une fois par mois. Mois de traitement (#) La dose initiale a été administrée le : (ne pas délivrer la dose initiale de nouveau) Administrer mensuellement jj/mm/aaaa Commentaires : Pas de renouvellements supplémentaires Services de Remboursement Requis :

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Date de naissance (jj/mm/aaaa)

++PROGRAMME DE SOUTIEN

AUX PATIENTS

Instructions: 240 mg par voie sous-cutanée, puis 80 mg par voie sous-cutanée une fois par mois. Mois de traitement (#)

La dose initiale a été administrée le : (ne pas délivrer la dose initiale de nouveau) Administrer mensuellementjj/mm/aaaa

Commentaires :

Pas de renouvellements supplémentaires

Services de Remboursement Requis :

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