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les cahiers de prothèse n o 140 décembre 2007 1 Débuter en implantologie : la phase chirurgicale P. Russe / P. Missika I ncontournable en 2007, l’implanto- logie devrait faire partie de l’arsenal thérapeutique de tous les omniprati- ciens mais nombreux sont ceux qui hésitent encore à aborder la phase chi- rurgicale implantaire. Un certain nombre de cas simples sont cependant à la portée de prati- ciens ayant un minimum d’expérience en chirurgie buccale, à condition tou- tefois de respecter quelques règles en matière de formation et de plateau tech- nique. En effet, avant tout geste chirurgical, l’implantologiste débutant doit se conformer aux bonnes pratiques de cette discipline : – respect du devoir d’information du patient formalisé par l’acceptation d’un consentement éclairé signé par celui-ci ; – devis signé consigné dans le dos- sier médical ; moulages d’étude simulant le projet prothétique et permettant de mettre en évidence les incontournables prépa- rations occlusales préprothétiques. La confection éventuelle de guides d’ima- gerie et de guides chirurgicaux en est le prolongement. Formation chirurgicale Elle comprend une formation médi- cale, implantaire et en anatomie Formation médicale Les contre-indications habituelles, propres à toute chirurgie buccale, doi- vent être respectées avec d’autant plus de rigueur en implantologie que cette discipline n’a en général pour but que d’apporter une meilleure qualité de vie au patient, objectif disproportionné avec une prise de risque vital. Aucun geste implantaire ne doit être entrepris CDP140_P000_000_THE 6/11/07 10:09 Page 1 > XPress 6 Couleur

Débuter en implantologie : la phase chirurgicale · les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007 1 Débuter en implantologie : la phase chirurgicale P. Russe / P. Missika Incontournable

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les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007 1

Débuter en implantologie :la phase chirurgicale

■ P. Russe / P. Missika ■

Incontournable en 2007, l’implanto-logie devrait faire partie de l’arsenal

thérapeutique de tous les omniprati-ciens mais nombreux sont ceux quihésitent encore à aborder la phase chi-rurgicale implantaire.

Un certain nombre de cas simplessont cependant à la portée de prati-ciens ayant un minimum d’expérienceen chirurgie buccale, à condition tou-tefois de respecter quelques règles enmatière de formation et de plateau tech-nique.

En effet, avant tout geste chirurgical,l’implantologiste débutant doit se

conformer aux bonnes pratiques decette discipline :– respect du devoir d’informationdu patient formalisé par l’acceptationd’un consentement éclairé signé parcelui-ci ;– devis signé consigné dans le dos-sier médical ;– moulages d’étude simulant le projetprothétique et permettant de mettre enévidence les incontournables prépa-rations occlusales préprothétiques. Laconfection éventuelle de guides d’ima-gerie et de guides chirurgicaux en estle prolongement.

Formation chirurgicale

Elle comprend une formation médi-cale, implantaire et en anatomie

Formation médicaleLes contre-indications habituelles,

propres à toute chirurgie buccale, doi-vent être respectées avec d’autant plusde rigueur en implantologie que cettediscipline n’a en général pour but qued’apporter une meilleure qualité de vieau patient, objectif disproportionnéavec une prise de risque vital. Aucungeste implantaire ne doit être entrepris

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chez un patient présentant, parexemple, une cardiopathie, un rhu-matisme articulaire aigu ou un cancerdes voies aéro-digestives supérieuresrécent. Un traitement par biphospho-nates, surtout administrés par voie vei-neuse, est venu depuis peu s’ajouterà ces contre-indications formelles. Encas de contre-indication relative, uncontact écrit avec le médecin traitantpermettant d’obtenir des renseigne-ments et un avis médical écrit est larègle.

De plus, il existe des contre-indica-tions médicales spécifiques qu’il fautconnaître, notamment des situations,des pathologies ou des comporte-ments pouvant compromettre la cica-trisation osseuse ou le maintien de l’os-téo-intégration dans le temps comme :– le trop jeune âge du patient, avantla fin de la croissance osseuse, soitenviron 16 ans chez la jeune fille et17 ans chez le jeune homme. Uneradiographie du poignet permet d’éva-luer un décalage entre âge osseux etâge civil ;– le diabète non équilibré ;– les troubles du métabolisme osseuxtelles l’ostéogenèse imparfaite, l’os-téomalacie et une maladie de Pagetmaxillaire ;– le tabagisme. Dans ce domaine [1],une augmentation du taux d’échecschez les fumeurs, surtout marquée aumaxillaire, est rapportée dans la litté-rature médicale [2]. En 2007, Sanchez-Perez et al. [3] ont décrit une aug-mentation du taux d’échecs de prèsde 90 % avec la perte de 30 % desimplants chez les patients fumant plusde 1 paquet de cigarettes par jour ;– le bruxisme, qui constitue un facteurde risque important [4] en raison descontraintes horizontales considérablestransmises aux tables osseuses entou-rant les implants ;– une hygiène bucco-dentaire insuffi-sante, considérée comme une causepotentielle de complications [5-7].

Il existe par ailleurs des contre-indi-cations locales comme les pathologies

de la muqueuse, telles que l’hyperké-ratose, le lichen plan actif, la leuco-plasie inhomogène, pouvant nécessi-ter des traitements agressifs pourl’ostéo-intégration des implants.

L’ADF a publié en 2003 un dossiersur l’implantologie [8]. La lecture duchapitre sur les contre-indications peutservir de référence pour le débutant.

Si aucune contre-indication médi-cale, générale ou locale, n’est révéléelors de l’étude du cas, la pose du oudes implants peut être envisagée.

Formation en anatomieLa chirurgie implantaire fait appel à

des notions d’anatomie qu’il importede connaître ou de revoir avant d’en-visager l’acte chirurgical.

L’imagerie diagnostique (radiogra-phie rétroalvéolaire, panoramique, sca-nora, scanner ou tomographie volu-mique) doit préciser quelles sont leslimites de la zone implantable, notam-ment en raison de la présence d’obs-tacles anatomiques à éviter.

Obstacles maxillairesLe canal incisif est situé dans la par-

tie antérieure de la suture intermaxil-laire, en arrière des incisives centrales ;son diamètre à l’émergence peutatteindre plusieurs millimètres (fig. 1).

En cas de résorption osseuse vesti-bulaire, la présence d’un foramen inci-sif volumineux complique la pose d’unimplant en remplacement d’une inci-sive centrale.

Les fosses nasales limitent en hau-teur l’implantation en secteur incisif. Lefranchissement de la corticale sous-nasale, dense, peut entraîner une lésionde la muqueuse, richement vasculari-sée et donc hémorragique.

La fosse canine n’est pas à propre-ment parler un obstacle, mais cetteconcavité oblige souvent l’implantolo-giste à orienter l’implant en directionpalatine pour éviter une effraction dela table osseuse maxillaire, écartantainsi l’axe implantaire de l’axe desdents à remplacer.

Le sinus maxillaire voit son volumeaugmenter avec l’âge et avec la pertedes dents sous-jacentes. En casd’édentement maxillaire postérieur, saprocidence peut rendre nécessaire unetechnique de déplacement du plan-cher du sinus (fig. 2). Cette interven-tion, réalisée par voie vestibulaire [9]ou crestale [10], n’est pas recomman-dée pour un débutant.

Le foramen grand palatin, situé enpalatin des deuxièmes molaires, estrarement mis en jeu lors d’une posed’implant simple. Il importe seulementd’éviter un décollement excessif de lamuqueuse palatine pouvant léser lepaquet vasculo-nerveux.

Obstacles mandibulairesLe canal alvéolaire inférieur est

l’obstacle le plus redouté par lesimplantologistes en raison du carac-tère invalidant des complications liéesà une lésion du nerf alvéolaire inférieur.L’apparition d’un signe de Vincent(paresthésie labio-mentonnière) peutsigner un forage ou la mise en placed’un implant empiétant sur le canalalvéolaire inférieur. Celui-ci n’est mal-heureusement que faiblement maté-rialisé et il n’existe pas toujours de cor-ticale péri-canalaire (fig. 3). Le seulsigne avant-coureur d’une lésion dupédicule peut être constitué par l’ap-parition d’un saignement important auforage, l’artère cheminant habituelle-ment au-dessus du nerf dans la zonemolaires-prémolaires.

Le foramen mentonnier est l’orificepar lequel la branche terminale men-tonnière du nerf alvéolaire inférieurvient émerger sur la face latérale ducorps mandibulaire. Il est habituelle-ment orienté en haut, en dehors et enarrière. Il peut constituer un piège carle trajet canalaire peut être rétrograde,s’étendant sur plusieurs millimètres enavant du foramen mentonnier (fig. 4).En cas d’implantation en avant du fora-men mandibulaire, cette éventuelle par-ticularité anatomique doit être prise encompte.

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Le nerf incisif, autre branche termi-nale du nerf alvéolaire inférieur, che-mine en avant du foramen mentonnierdans le canal incisif (fig. 5). En pré-sence d’incisives et de canine natu-relles, il est préférable de ne pas le sec-tionner car la perte de la proprioceptiondes dents antérieures est quelquefoisdésagréablement ressentie par lespatients.

L’artère submentale, située à la faceinterne, voit souvent ses branches ter-minales pénétrer dans la symphysemandibulaire.

De nombreuses variations anato-miques, par exemple des foraminamentonniers multiples ou un nerf alvéo-laire plexiforme, doivent faire prendreconscience au praticien que les des-criptions classiques ne représententqu’une petite proportion des situationscliniques possibles (fig. 6).

La lecture d’ouvrages sur l’anatomieadaptée à la chirurgie implantaire,

comme celui de Gaudy et al. [11], estun prérequis judicieux avant tout pas-sage à l’acte chirurgical.

La maîtrise des techniques d’incisionet de suture, acquise par la pratiquede la chirurgie buccale et de la paro-dontie, est aussi une nécessité évidentepour franchir le pas de la chirurgieimplantaire.

Formation implantaireLa connaissance d’un système

implantaire, par l’intermédiaire de la lit-térature médicale et de conférences,est indispensable à l’apprentissage.

La participation à des travaux pra-tiques sur des modèles pédagogiquespermet de mémoriser la séquenced’utilisation des instruments spécifiquespour éviter toute hésitation dès la pre-mière intervention clinique.

Le rôle d’assistant(e) opératoire lorsd’interventions réalisées par des pra-ticiens expérimentés permet aussi

d’observer la technique chirurgicale,les positions de travail du chirurgien etde son équipe opératoire et d’ap-prendre quelques « trucs et astuces »fort utiles lors de ses premiers pas.

Enfin ce compagnonnage, repris parles fabricants, majoritairement anglo-saxons, sous le terme « coaching », estun moyen de passer à l’acte très sécu-risant, un praticien venant mettre sonexpérience et quelquefois son plateautechnique au service du praticiendébutant.

Plateau technique

Préparationd’un cabinet d’omnipratiquepour la chirurgie implantaire

Un débutant en chirurgie implantairene disposant pas d’une salle qui luisoit consacrée doit opter soit pour ledéplacement de son patient vers unesalle mise à sa disposition (confrère,

P. Russe, P. Missika

fig. 1 - Foramen incisif sur un maxillaireédenté.

fig. 3 - Paquet vasculo-nerveux alvéolaireinférieur sans corticale péricanalaire. Vueinterne après ouverture de la tablelinguale (niveau ???,) (artère injectée aulatex).

fig. 2 - Sinus procident.

fig. 4 - Trajet récurent du canal alvéolaireinférieur.

fig. 5 - Nerf incisif et ses branchesterminales injectées au latex.

fig. 6 - Structure complexe d’un nerfalvéolaire inférieur.

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clinique…), soit préparer son cabinetpour l’adapter au mieux à une chirur-gie implantaire. Cette préparation com-prend essentiellement les étapes sui-vantes :– la suppression, le soir, de tous lesobjets inutiles à l’acte implantaire dansles environs du fauteuil dentaire ;– le nettoyage puis la désinfection dessurfaces avec des agents bactéricides ;– la mise en route d’un procédé dedésinfection aérienne, soit par spraysoit par nébulisation, avant de fermerle cabinet pour la nuit.

Le lendemain matin, la chirurgieimplantaire est à programmer en pre-mier rendez-vous.

Des champs stériles isolent la zoneopératoire des structures environ-nantes comme l’unit dentaire ou lesmeubles à tiroirs.

Matériel chirurgicalLa table de chirurgie, recouverte d’un

champ stérile, reçoit les instruments dechirurgie (fig. 7).

La trousse chirurgicale comprend leshabituels instruments de chirurgie buc-cale :– seringue anesthésique ;– miroir ;– manche(s) de bistouri ;– décolleurs ;– écarteurs (lames malléables) ;– précelles et précelles à œillet ;– porte-aiguille ;– ciseaux ;– canule d’aspiration (Yankauer) ettuyau stérile.

La trousse implantaire, spécifique ausystème choisi, doit être disposée aucentre de la table de chirurgie, à dis-tance des bords (sa chute serait unecatastrophe pour un praticien n’ayantpas plusieurs trousses à sa dispositionet l’utilisation de la tablette de l’unit est,de ce point de vue, formellementdéconseillée).

Une fois préparée, la table chirurgi-cale est recouverte par le champ sté-rile qui viendra secondairement cou-vrir le patient.

Tous les éléments non stérilisablesdevant être manipulés par le chirur-gien ou l’aide opératoire, comme lapoignée du scialytique ou le tuyau d’as-piration, sont recouverts de films adhé-sifs stériles ou de gaines stériles.

Moteur d’implantologieUne deuxième table ou une zone

des meubles dentaires sert de supportau moteur d’implantologie. Celui-ci estun investissement absolument indis-pensable. Un cordon et un micromo-teur autoclavables ainsi qu’une ligned’irrigation stérile permettant l’utilisa-tion abondante de sérum physiolo-gique sont des conditions que ne rem-plissent pas les micromoteurs de l’unitdu cabinet. Le boîtier du moteur n’estpas stérilisable. S’il comporte des bou-tons de commande, un film transpa-rent stérile les recouvre (fig. 8).

La zone attenante au moteur estrecouverte d’un champ stérile surlequel sont posés le cordon et le micro-moteur.

Un contre-angle réducteur 1/20 ou1/32 permet d’obtenir les vitesses derotation de l’ordre de 750 à 1 500 tr/min

recommandées pour la pose d’im-plants avec un couple suffisant.

Stock d’implantsUne erreur à éviter pour le débutant

est de faire une confiance aveugle àl’imagerie diagnostique et de n’avoirde disponibles que les implants cor-respondant à l’étude pré-implantaire.Il doit absolument avoir un stock d’im-plants comprenant les diamètres supé-rieur et inférieur et au moins la lon-gueur inférieure à celle envisagée. Avoirau moins 2 exemplaires de chaqueimplant est aussi une sage précaution,

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fig. 7 - Table de chirurgie préparée pour une pose d’implants.

fig. 8 - Moteur d’implantologie. Le clavierde commande est recouvert d’un filmstérile.

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un implant tombant au sol par exemplene doit pas faire abandonner la chi-rurgie en cours…

Préparation du patient

MédicamenteuseUne prémédication sédative n’est

pas indispensable pour des chirurgiesimplantaires simples. Au besoin, del’hydroxyzine (Atarax) peut être pres-crite pour ses qualités anxiolytiques,antiallergique, anticholinergique et anti-histaminique. L’absence de contre-indi-cation médicale (asthme, glaucome,rétention urinaire) est à vérifier et l’at-tention du patient est attirée sur lesrisques de somnolence associés aumédicament, imposant la présenced’un accompagnateur.

Le traitement antibiotique, systéma-tique en postopératoire, peut être pres-crit à partir du matin de l’intervention.

Un antalgique donné avant le débutde la chirurgie, comme du dextropro-poxyphène (Di-Antalvic®), rend moinsdésagréable la période postopératoireimmédiate en prenant le relais de l’anes-thésie locale dès la fin de son action.

La réalisation, avant l’intervention,d’un bain de bouche à la chlorhexi-dine permet d’abaisser le taux de bac-téries intrabuccales et diminue lesrisques d’infection postopératoire [12].

VestimentaireDe nombreux fabricants proposent

des ensembles d’habillage pour lespatients. Ils comprennent une casaque,une charlotte et des surchaussures àusage unique qui vont isoler les vête-ments et les chaussures du patient dela zone opératoire (fig. 9).

Préparation de l’équipesoignante

Le chirurgien et son aide portent unetenue complète de protection destinéeà prévenir une transmission contami-nante (fig. 10). Leur préparation com-porte 4 étapes :

– le port d’une coiffe pour contenir lescheveux, d’un masque filtrant, de sur-chaussures et, pour finir, de lunettesde protection ;– le lavage chirurgical des mains etleur séchage ;– l’enfilage d’une blouse stérile àusage unique ;– le port de gants stériles.

L’habillage répond à des règlesstrictes et même le lavage chirurgicalou l’enfilage de gants peut être enta-ché par plusieurs fautes d’asepsie. L’ob-servation d’une équipe entraînée ou unpassage en bloc opératoire permet l’ac-quisition de ces règles essentielles.

Suite de la préparationdu patient

InstallationHabillé de sa tenue de protection, le

patient pénètre dans le cabinet. Unefois allongé sur le fauteuil, son visageest couvert d’un champ troué au niveaude la bouche et le reste de son corpsdu champ qui protégeait la table dechirurgie. Les kits contiennent géné-

ralement des bandes adhésives sté-riles pour stabiliser les champs.

Anesthésie localeUne anesthésie locale assure une

absence de douleur au patient pen-dant toute la durée de l’intervention.Le chlorhydrate d’articaïne utilisé avecun dosage d’adrénaline à 1/100 000dans la muqueuse et à 1/200 000 dansla fibro-muqueuse permet d’obtenir cerésultat. Attention !, l’efficacité de cettemolécule permet une diminution desdoses injectées par rapport aux molé-cules plus anciennes (xylocaïne).

Mise en place chirurgicaledes implants

IncisionLes incisions sont généralement cres-

tales pour débuter, complétées par desincisions sulculaires et des contre-inci-sions vestibulaires pour donner de lasouplesse aux lambeaux. Les incisionsdécalées ou en épaisseur partielle nefont pas partie des techniques recom-mandées pour un débutant.

P. Russe, P. Missika

fig. 9 - Kit patient à usage unique(Praxis®).

fig. 10 - Tenue de l’aide opératoire.

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Comme en chirurgie buccale, uneincision nette, obtenue par un passageunique du bistouri, est à rechercher.

L’inexpérience doit faire privilégierdes lambeaux suffisamment décolléspour permettre d’observer les tablesosseuses, la chirurgie sans lambeau(flapless) n’étant pas dépourvue derisques, même pour les opérateursexpérimentés, technique qui est doncà proscrire pour le débutant.

OstéotomieEn présence d’une crête fine ou plus

coronaire que la limite osseuse desdents adjacentes, une plastie osseusepeut être réalisée à l’aide d’une fraiseboule en carbure de tungstène (023ou 030) montée sur pièce à main pourun meilleur contrôle. Cette même fraisepeut également servir à entailler ou àfranchir la corticale osseuse pour évi-ter le dérapage des forets implantaires(fig. 11).

Le forage suit la séquence préconi-sée par le fabricant. Un débutant a inté-rêt à choisir des forets présentant unebutée de profondeur, qui lui garantis-sent de ne pas dépasser la longueurde forage souhaitée et lui évitent deléser un obstacle anatomique en pro-fondeur. L’utilisation de jauges de paral-lélisme après le passage des premiersforets permet de contrôler l’axe duforage avant de poursuivre l’ostéoto-mie (fig. 12).

En cas d’utilisation d’un implant auto-taraudant, le taraudage est une étapeoptionnelle, mais il reste recommandédans l’os de type 1 (fig. 13). À l’inverse,il peut faire perdre la stabilité primaired’un implant s’il est utilisé dans un ospeu corticalisé (type 3 ou 4).

Mise en place de l’implantLe déballage de l’implant ne s’ef-

fectue qu’à la fin de l’alésage. Il doitse faire de manière aseptique et si undeuxième aide opératoire ne peut êtreprésent, le chirurgien ou l’aide secharge de cette phase mais doitensuite changer ses gants stériles.

La mise en place de l’implant peutse faire à l’aide soit d’un tournevis (aumaxillaire), soit d’une clef à cliquet, soitd’un contre-angle. Dans les deux der-niers cas, il est souhaitable de dispo-ser d’un moyen de mesure du coupleappliqué à l’implant. La stabilité pri-maire de l’implant doit être obtenuedans tous les cas, toute mobilité decelui-ci se traduisant par un défaut decicatrisation osseuse.

Chirurgie en deux tempsProposée à l’origine par l’école sué-

doise, la chirurgie en deux tempsconsiste à refermer la voie d’abordaprès la pose d’implant. Une secondechirurgie, différée de 2 à 3 mois à lamandibule et de 3 à 4 mois au maxil-laire, permet d’accéder à l’interfaceprothétique de l’implant.

Après la pose de l’implant, son intra-dos est isolé des tissus et des fluidesenvironnants par une vis de fermeture.

Chirurgie en un tempsL’école suisse a montré que l’expo-

sition initiale de l’implant n’avait pasd’effet négatif pour son pronostic. Avan-tageuse pour le confort du patient, lachirurgie en un temps impose toute-fois au chirurgien de gérer l’aména-gement des tissus mous en mêmetemps que la pose de l’implant.

Fermeture de l’implantL’inexpérience contre-indiquant les

techniques de mise en charge immé-diate, le corps de l’implant est refermépar une vis qui peut être soit une visde fermeture (technique en deuxtemps), soit une vis de cicatrisation,émergeant dans la cavité buccale(technique en un temps) (fig. 14).

Pour le débutant, des vis avec unprofil d’émergence évasé doivent fairel’objet d’une vérification radiologiquede leur positionnement.

Aménagements gingivaux et sutureLa suture commence par les éven-

tuelles contre-incisions, suivant les

Débuter en implantologie : la phase chirurgicale

fig. 12 - Jauges de parallélisme enplace.

fig. 11 - Site de la 46, préparé à l’aided’une fraise ronde pour le passage duforet pilote.

fig. 13 - Taraudage d’un os mandibulairede type 1.

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principes habituels de la chirurgie buc-cale, pour ne pas décaler les bergesdu lambeau. La réalisation de pointssimples, en O, est recommandée, sur-tout en cas d’utilisation de fils résor-bables. Préalablement, des aména-gements gingivaux peuvent viser àrecréer un environnement favorable degencive attachée, suivant les tech-niques décrites ci-dessous (« Exposi-tion chirurgicale des implants »).

Radiographie de contrôleUne radiographie de contrôle post-

opératoire permet de vérifier le bonpositionnement spatial de l’implant parrapport aux structures anatomiquesenvironnantes. L’ajustage de la vis defermeture ou de cicatrisation est véri-fié et le niveau initial de l’os est objec-tivé ; il servira de référence pour le suiviradiologique (fig. 15).

Période postopératoire

PrescriptionLe patient quitte le cabinet avec une

ordonnance postopératoire qui com-prend un antibiotique, éventuellementun anti-inflammatoire, un antalgique etun bain de bouche.

Cette ordonnance doit impérative-ment comporter la mention NR (nonremboursable), selon les directives descaisses d’assurance maladie.

AntibiotiqueLa prescription d’un antibiotique per-

met, selon les données publiées, de

diminuer la survenue de complicationspostopératoires [13-15]. L’amoxicilline(Clamoxyl) ou une association spira-mycine/métronidazole (Birodogyl) sontles prescriptions les plus fréquentes etl’absence d’allergie connue doit êtrevérifiée.

Anti-inflammatoiresLes anti-inflammatoires ne sont pas

indispensables après une pose d’im-plants simple, sans complications, dontles suites opératoires sont identiquesà celles d’une extraction simple.

En cas de chirurgie longue, un anti-inflammatoire non stéroïdien – acidetiaprofénique (Surgam) ou nifluminique(Nifluril) – peut être indiqué. L’effica-cité du traitement anti-inflammatoire estaccentuée si le traitement débute48 heures avant la chirurgie.

AntalgiquesLe paracétamol (Doliprane, Efferal-

gan), éventuellement associé à lacodéine (Codoliprane, Efferalgancodéiné), est prescrit en première inten-tion après les chirurgies simples.

Le dextropropoxyphène (Di-Antal-vic®) peut être prescrit en cas de dou-leurs plus importantes.

Bains de boucheLes bains de bouche à base de chlo-

rhexidine sont recommandés, commepour toute chirurgie buccale, à partirdu lendemain de l’intervention. Undocument écrit, reprenant les conseilspostopératoires et expliquant laconduite à tenir en cas de complica-tion, est remis au patient. Les numé-ros de téléphone à appeler en cas d’ur-gence doivent également figurer surce document.

Suivi postopératoireUn appel téléphonique, 24 heures

après l’intervention, par le chirurgienou l’assistante est toujours favorable-ment accueilli par l’opéré ; cela per-met de connaître la qualité de ses suitesopératoires initiales, de calmer d’éven-

tuelles inquiétudes ou de répondre àdes interrogations.

Des contrôles de cicatrisation sontprogrammés, pour déposer les pointsde suture s’ils ne sont pas résorbablesau bout de 10 jours environ, puis defaçon intermédiaire avant le deuxièmetemps chirurgical.

Exposition chirurgicaledes implants

En secteur non esthétiqueEn implantologie, ne sont pas concer-

nés par l’esthétique les secteurs pos-térieurs, hors du cadre du sourire, etla symphyse mandibulaire en cas deprothèse amovible supra-implantaire.Dans ces secteurs, outre l’expositionde l’implant, le but de l’intervention estde créer une zone de gencive attachéepéri-implantaire, facilitant l’hygiène dupatient et peu sensible aux trauma-tismes [16]. Pour ce faire, une incisioncrestale partageant la gencive attachéeexistante en deux bandes égales estréalisée (fig. 16a à 16c).

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fig. 14 - Implants en un tempschirurgical (Swiss plus, Zimmer Dental).

fig. 15 - Radiovisiographie de contrôle.

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Après décollement modéré desdeux lambeaux, l’implant est exposé.La cicatrisation osseuse peut avoirrecouvert le pôle prothétique de l’im-plant. Dans ce cas, l’os recouvrant l’im-plant est à éliminer avec un instrumentrotatif ou à l’aide d’un trépan spéci-fique, homothétique de la vis de cica-trisation, disponible dans certains sys-tèmes.

La vis de fermeture de l’implant estdéposée avant d’être remplacée parla vis de cicatrisation. Celle-ci doit sebloquer brutalement, en une fractionde tour, sans possibilité de tourner sousplus fort serrage. Cela signe le contactdirect métal/métal de la vis de cicatri-sation sur l’implant. Un serrage pro-gressif possible est la preuve de l’in-terposition de tissus environnants entrevis et implant. Cette interférence entraî-nera secondairement le dévissage dela vis lorsque l’os gênant se serarésorbé.

Pour le débutant, lors des premièresinterventions ou en cas de doute, uncontrôle radiographique est recom-mandé (fig. 17a et 17b).

Les tissus mous sont ensuite repo-sitionnés autour de la vis de cicatrisa-tion. Du côté palatin au maxillaire, uneincision semi-circulaire améliore l’adap-tation de la gencive attachée, présenteen quantité sur le versant interne de lacrête.

En secteur concerné par l’esthétiqueDans les secteurs visibles lors du

sourire, une exigence supplémentaire

doit être prise en compte : le maintienou la création d’un volume de genciveattachée en vestibulaire de l’implant,pour limiter le risque de récession ines-thétique, ainsi que la conservation oul’augmentation du volume des papillesjuxta-implantaires.

Les techniques de gestion des tis-sus mous péri-implantaires en secteuresthétique sont plus délicates à mettreen œuvre et demandent un solidebagage technique que peuvent avoirapporté, par exemple, la pratique dela chirurgie parodontale et la maîtrisedes lambeaux d’épaisseur partielle.

C’est le prérequis pour l’utilisation desdeux techniques suivantes.

Implant unitaireL’enfouissement vestibulaire de gref-

fons conjonctifs, initialement proposépar Raetzke [17] pour le recouvrementradiculaire, permet d’augmenterl’épaisseur de conjonctif vestibulaire,limitant la visibilité du titane par trans-parence et recréant un relief pour imi-ter la présence d’une racine naturelle[18] (fig. 18a, 18b et 19).

Avec l’expérience, cette techniquepourra être complétée par un tracé

Débuter en implantologie : la phase chirurgicale

fig. 16a à 16c - Exposition chirurgicale sur secteur non intéressé par l’esthétique.

16a 16b 16c

fig. 17a et 17b - Contrôle et correction d’un défaut de vissage d’une vis decicatrisation.

17a 17b

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d’incision visant à recréer un volumepapillaire, la split finger technique [19].

Implants multiplesLa même technique peut être répé-

tée pour des implants multiples. Uneautre possibilité est la technique dePalacci qui, à partir d’un lambeau depleine épaisseur vestibulaire ou lingual,permet de créer des néopapilles à par-tir de minilambeaux déplacés par rota-tion (fig. 20a et 20b).

Il faut cependant répéter que lestechniques en secteur esthétique sontdélicates à mettre en œuvre et décon-seillées aux praticiens inexpérimentésen chirurgie muco-gingivale.

Discussion

Le pire, pour le débutant en implan-tologie chirurgicale, est de ne pouvoirmener à terme une intervention ou d’es-suyer des échecs précoces, l’amenant,

P. Russe, P. Missika

fig. 18a et 18b - Création du lambeau enveloppe et mise en place du greffon conjonctif.

18a 18b

fig. 19 - Bombé vestibulaire répliqué parle greffon conjonctif enfoui.

fig. 20a et 20b - Technique de Palacci. Minilambeaux de rotation à base vestibulaire.

20a 20b

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RÉSUMÉ Débuter en implantologie chirurgicale effraie de nombreux praticiens. Avec une bonne expérience en chirurgie buc-cale, une formation spécifique comprenant si possible un accompagnement clinique devrait leur permettre de passer à l’acte.

Mots clés implants, chirurgie, débutant.

SUMMARY Beginning in implantology: surgical stageMany dental surgeons are afraid to start implant surgery. With a good experience in buccal surgery and specific educationincluding some clinical teaching, they should be able to start practising.

Keywords implants, surgery, beginner.

Russe P, Missika P. Débuter en implantologie : la phase chirurgicale. Cah Prothèse 2007;140:?-?.

10 les cahiers de prothèse no 140 décembre 2007

comme ses patients, à une perte deconfiance dans cette nouvelle activité.

Pour éviter ces écueils, un travail deformation continue doit être réalisé enamont par le futur implantologiste. Lecompagnonnage est à privilégier, il faitd’ailleurs partie intégrante de nom-breuses formations en implantologie.

L’investissement minimal pour com-mencer l’implantologie n’est pas ano-din. Il est cependant indispensable. Vou-loir commencer une intervention sansl’instrumentation requise (moteur spé-cifique, contre-angle réducteur et stockd’implants) ne peut que conduire à unrésultat médiocre, voire catastrophique.

Enfin, l’humilité doit être la règle : lecandidat implantologiste débutera pardes cas simples, des patients nonfumeurs et non stressés, en bonnesanté. Les sites chirurgicaux les plussimples seront privilégiés :– zone symphysaire permettant la miseen place de 2 à 4 implants pour sta-biliser une prothèse totale ;– secteurs postérieurs lorsque la hau-teur osseuse importante laisse à dis-tance les obstacles anatomiques ;– secteur maxillaire antérieur si levolume osseux est important et si laligne du sourire est basse.

Conclusion

Débuter en chirurgie implantaire està la portée de nombreux praticienssouhaitant gérer la phase chirurgicale

de leurs cas cliniques simples. Le prin-cipal danger serait de ne pas faire lesinvestissements personnels en forma-tion et financiers en équipements spé-cifiques nécessaires à la réalisationd’interventions dans un climat deconfiance réciproque pour le patientet le praticien. ■

Philippe Russe - Docteur en chirurgie dentaire -Diplôme universitaire d’implantologie, Paris-VII -Diplôme universitaire de tissus calcifiés, Angers -Attaché hospitalier du CHR de Reims9, rue Saint-Symphorien – 51100 Reims

Patrick Missika - MCU-PH Université de Paris-VII(Denis-Diderot), unité de chirurgie, serviced’odontologie de l’Hôtel-Dieu (Garancière) -Responsable de l’unité et du diplôme universitaired’implantologie chirurgicale et prothétique12, rue des Pyramides – 75006 Paris

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Débuter en implantologie : la phase chirurgicale

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