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La dysharmonie dento-maxillaire

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1 DEFINITIONLa dysharmonie dentomaxillaire correspond une

disproportion entre la taille desdents et la dimension des maxillaires. Elle estprincipalement tudie et quantifie la mandibule.On diagnostique :une DDM positive (ou DDM par dfaut dentaire) lorsquel'on est en prsence d'une microdontie vraie ou d'une

microdontie relative une DDM ngative (ou DDM par excs dentaire) lorsquel'on a une macrodontie vraie ou une macrodontie relative.

Intrt de la question :

La DDM est une anomalie prsentant trs souvent unprjudice esthtique, occlusal, carieux, ou parodontal et undiagnostic prcis de cette anomalie sera le meilleur atoutdans le choix des moyens et de la date du traitement pouraboutir au meilleur quilibre esthtique occlusal et

fonctionnel garant de la stabilit des rsultats.

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2 FREQUENCEIl semble qu'aucune tude statistique n'ait t faite en

France sur ce sujet. Cependant Bouvet pense qu'un enfantsur deux d'une consultation orthodontique a des dentsmanifestement trop grandes ou trop petites par rapportaux maxillaires. Aux U.S.A., Tweed mentionne que 75 80% de ses patients ncessitent des extractions pour

dysharmonie dento-maxillaire et biprotrusion.

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3 ETIOLOGIEPlusieurs hypothses tiologiques ont t

avances pour expliquer linstallation dunedysharmonie dentomaxillaire :

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Lindpendance phylogntique etembryologique entre la denture et les basesosseuses. En effet pour certains auteurs(comme CAUHEPE) cela permettrait decomprendre lincoordination entre lesdimensions des mchoires et les dimensions

des dents. Lhrdit croise pourrait galementexpliquer linstallation dune DDM. Un individupouvant hriter des grandes dents dun de ces

parents et des petites bases osseuses de lautre(PONT).

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Origine ethnique ou familiale : il existe eneffet des formes ethniques de DDM se

manifestant notamment par une biproalvoliechez les noirs.

Origine pathologique ou iatrogne : la perte

prmature dune dent temporaire ou unepousse msialante excessive pourront tre lorigine dune DDM notamment lors delvolution des canines et des 2e et 3emolaires.

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Un dsquilibre musculaire labio-linguo-jugal :ce dsquilibre va influencer la position de lazone 0 de DANGY ou couloir dentaire deCHATEAU qui correspond lespace dvolution

des dents. Une sangle labiale hypertonique, parexemple, pourra tre lorigine dune DDM parencombrement incisif.

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4- SIGNES CLINIQUESDE LA DDM

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4.1- LA DDM POSITIVE

La DDM positive correspond unedysharmonie dento-maxillaire par microdontie

vrai ou relative cest dire suite une tailletrop petite des dents ou suite une taille tropimportante des bases osseuses.Le signe clinique le plus manifeste de la DDMpositive est la prsence de diastmes sanscourbe de SPEE augmente nivestibuloversion exagre des incisivesinfrieures.

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4.2- LA DDM NEGATIVE

En orthodontie lorsque lon parle de DDM il

sagit le plus souvent de DDM ngative cest

dire par macrodontie vrai ou relative.Le prjudice peut tre uniquement dentaire oubien dans certains cas atteindre le niveaufacial.

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A/Signes faciaux: Signes faciaux de

lanomaliebasale._ le patient pourraprsenter uneinoclusion labiale aurepos avec parfoismme un souriregingival du fait de laproalvolie. Chevauchement

dentaire inesthtiqueau sourire.

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B/ Signes dentaires:

En Denture temporaire:

Absence des diastmes de Bogue 5

ans et des espaces simiens.

Voir des chevauchements.

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En denture mixte:

A ce stade on pourra observer diffrentssignes laissant suspecter linstallation duneDDM :- Rhizalyse prmature dincisives lactales

temporaires par les incisives centralespermanentes.-Evolution des incisives permanentes en linguoposition ou en vestibuloversion.Perturbation de lruption dentaire.Expulsion prcoce des dents temporaires.Encombrement dentaire imporatant.Perturbation de locclusion.

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En denture adolescente :

- Evolution vestibulaire des canines dfinitives

en infra position ou en infra msio vestibuloposition, avec manque ou absence de genciveattache.- Inclusion vestibulaire ou palatine des canines

dfinitives.- Evolution des 1e et 2e prmolaires en vestibuloou linguo position ou en rtention.- Version corono distale exagre des incisiveslatrales dfinitives .

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En denture adulte:

Encombrement svre. avec parfois dnudation

parodontale, perte de gencive attache voir mme mobilitduneincisive infrieure en vestibulo position.- Malpositions et rotations multiples : ectopie descanines, rotation des prmolaires, rotation msiovestibulaire des dents de 6 ans ce qui diminue lespace

disponible, vestibulo version des 7 suprieures.- Dents enclaves : 2e molaire enclave sous le bombdistal de la 1e molaire.- Dents incluses : canines en inclusion vestibulaire oupalatine, 3e molaire incluse, voie mme inclusion des

prmolaires.Pb. parodontaux.Pb. Occlusaux.Pb .Articulaires (Inconstants)- Courbe de SPEE exagre.

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C/signes Statiques :

- Lencombrement incisif infrieur peut allerjusqu' linvers darticul dune incisiveinfrieure trs vestibule.- Perte de la concordance des milieux incisifs.- Dans les vestibuloversions suprieures lesurplomb sera augment.-Inversement dans les vestibulo versionsinfrieures o le surplomb sera diminu.

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D/Dynamique :

-Interfrences en latralit et en propulsiondu fait des malpositions. (Notamment enpropulsion o lors dun encombrement leguide incisif se fera sur lincisive infrieurela plus vestibule crant ainsi dessurcharges occlusales sur cette dent loriginede troubles occlusaux).- une dviation probable du chemin defermeture.

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E/ LES SIGNES RADIOLOGIQUES DE LA

DDM

Radiographie panoramique : Lors dune DDMngative on pourra observer sur une radiopanoramique :

En denture mixte et adolescente:_ Signes prsomptifs de D.D.M. En Denture adulte:Rtention/ Inclusion.Chevauchement des images des dents.

Rsorptions radiculaires parfois.Perte osseuses et poches parodontales.- Une distoversion des incisives latralessuprieures

- Une position haute des canines.- Des rmolaires enclaves ou incluses.

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RADIOGRAPHIE RETROALVEOLAIRE

Des clichs rtro alvolaires vont permettre deconfirmer les signes observs sur la radiopanoramique notamment dans les casdagnsieet de dents en ectopie.Lors de ltudede la DDM en denture mixte desradiographies long cne pourront tre utilisespour mesurer le diamtre msio distal des dentsnon volues sur larcade.

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4. LEVALUATIONDE LA DDM

La DDM sera quantifie en gnral la mandibuleo les limites de la denture sont plus strictes et lespossibilits thrapeutiques plus limites.

Le calcul de la DDM apparat donc comme unlment minemment subjectif dansl'tablissement du diagnostic. Il semble alorslgitime de s'interroger sur la valeur donner l'valuation de la DDM, car la dcision d'extraire ou

de ne pas extraire en dpend trs souvent.

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La mthode de NANCE (1947)Deux mesures sont ralises, celle de l'espace

ncessaire et celle de l'espace disponible, au niveaudes dix dents antrieures.L'espace ncessaire correspond la somme desdiamtres msiodistaux des dix dents antrieures

mesure avec un compas Balustre ou un pied coulisse.L'espace disponible est mesur l'aide d'un fil delaiton passant au niveau des points de contact desdents entre elles en dessinant une forme d'arcadeidale sans tenir compte des malpositions de la facemsiale de la premire molaire droite celle de lapremire molaire gauche. Le fil est ensuite remisrectiligne et mesur.

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La diffrence entre ces deux mesures correspond

l'encombrement.Certains auteurs ont adapt cette mthode enl'utilisant non pas sur les dix dents antrieuresmais sur les douze dents antrieures.

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En denture mixte pour utiliser la mthode deNANCE il faudra :

- Pour le calcul de lespacencessaire :- Mesurer le diamtre msio distal des dents nonvolues sur une radio long cne- Ou utiliser la table de CLAUS et MOYERS quidonne la somme des diamtres msio distaux descanines et prmolaires en fonction de la taille des 4incisives mandibulaires- Pour le calcul de lespacedisponible :- Soustraire la valeur du lee way si on ne le bloque

pas.Le lee way est estim par BLACK 1,7 mm par ct larcademandibulaire (0,9 mm par ct larcademaxillaire)

La mthode de CHTEAU

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La mthode de CHTEAUCHATEAU compare le primtre des 14 dents maxillaires (P14) la capacit maxillaire.Pour simplifier les mesures il a choisi de mesurer le diamtre dedents tmoins D1 D4 D6P14 = (D1 + D6) X 5,95 avec 7,4% derreurP14 = (D1 + D4 + D6) X 4,4 avec 5,2% derreurCe P14 est compar la capacit maxillaire correspondant auprimtre habitable actuel (PHA mesur sur les moulage avecun fil tangent aux faces vestibulaires jusquaux tubrosits)

modifi en fonction de la correction de linclinaison incisive etde lespoirde croissance (+16 +8 ou +4 mm selon que lenfantrespectivement 8 12 ou 16 ans)CHATEAU effectue les mmes mesures en considrant les 10dents antrieures

P10 = (D1 + D4) X 4,7P10 = (D1 + D6) X 3,85Cette mesure semble plus fiable que celle utilisant le P14 caron ne prend pas en compte la croissance postrieure, qui estdifficile valuer, dans le calcul de la capacit maxillaire

compare au P10.

5 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA DDM

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5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA DDM

LA BIPROGNATHIE

Cette dysmorphose ne doit pas tre confondue avecla biproalvolie accompagnant une DDM danslaquelle les bases osseuses sont de taille normalealors quelles sont de dimensions trop importantes

dans la biprognathie

LES MACROCHEILIES

Dans la macrocheilie cest le volume des lvres qui

est trop important et non les incisives qui lessoutiennent qui sont trop vestibules comme celapeut tre le cas dans la biproalvolie.

LA DDM TRANSITOIRE

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LA DDM TRANSITOIRE

Chez certains patients ont peut voir une DDM transitoire, qui vadisparatre par la suite, lors de :

- Un asynchronisme entre le rythme de la dentition qui est plusrapide que celui de la croissance squelettique (ge dentaire>ge osseux)- Anomalie des squences druption avec limination tardivedes 2e molaires temporaires infrieures.- Un lee-way important-Une volution des incisives permanentes qui provoque un lgerencombrement transitoire rsorb par les diastmes simiens etinter incisifs

LA DDDune DDD par excs mandibulaire peut entraner unencombrement qui peut laisser penser la prsence duneDDM.La DDD est une disproportion entre la taille des dentsmaxillaires et mandibulaires. Elle est mise en vidence parlindicede BOLTON.

6 PRONOSTIC DE LA DDM

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6. PRONOSTIC DE LA DDM

CONSEQUENCES DENTAIRES- Malpositions diverses : ectopie, rotations,

inclusions, dents enclaves- Linguoclusion ou vestibuloclusion incisives etprmolaires- Abrasions prmatures

-Caries ventuellesCONSEQUENCES PARODONTALES- difficults dlimination de la plaque dentaire dufait des malpositions- risques de dnudations ou de dhiscencesultrieures des dents antrieures trop vestibules- manque ou absence de gencive attache des dentsen ectopie vestibulaire- proximit radiculaire notamment au niveau des

incisives infrieures.

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CONSEQUENCES OCCLUSALES

-troubles des ATM du fait des interfrences etdes prmaturits occlusales chez les sujetsprdisposs.

CONSEQUENCES ESTHETIQUES

- un encombrement antrieur notamment peutreprsenter un prjudice esthtique important

pour le patient qui va parfois essayer de ne pastrop dcouvrir sa denture lors du sourire.

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7. APPROCHE THERAPEUTIQUE DE LA

DDM

Le traitement de la DDM ngative sera

effectu en choisissant entre 2possibilits :- Laugmentationde lespacedisponible- La diminution de lespacencessaire

AUGMENTATION DE LESPACE DISPONIBLE

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AUGMENTATION DE LESPACEDISPONIBLE

A-Augmentation de la dimension sagittale de larcadedentaireLa longueur d'arcade peut tre modifie deux

niveaux :- au niveau postrieur, on peut effectuer unedistalisation des premire ou deuxime molairesmandibulaires grce l'utilisation d'un "lip bumper".

Ce pare choc labial va permettre de gagnerraisonnablement dans certains cas jusqu' troismillimtres de longueur d'arcade, une distalisationplus importante pourrait en effet crer unencombrement postrieur,-au niveau antrieur, on peut raliser un lgerrepositionnement incisif vestibulaire. Ceci estpossible danscertaines indications esthtiques decorrection du profil dans la mesure o leparodonte le

permet.

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B- Augmentation de la dimension transversale delarcadedentaire

L'augmentation de la largeur d'arcade provoqueune variation du diamtre inter secondeprmolaire. La modification de ce diamtre vaapparatre dans plusieurs cas :Lors de la correction des versionscoronolinguales des dents des secteurs latraux,Lors de la correction des pathologies de la formed'arcade, notamment lorsque l'on rencontre uneconstriction inhabituelle de la largeur inter-

canines infrieure 20 millimtres,Dans les cas d'indication esthtiqued'harmonisation du sourire lorsque l'on est enprsence d'une arcade en "V",

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Lidalisation de la forme d'arcade va parfoiscrer galement une certaine expansion auniveau des secteurs latraux.

Ce type d'action entrane gnralement une

contention de longue dure parfois mmepermanente.

Il convient cependant de rester trs prudent

quant l'expansion au niveau de l'arcademandibulaire, car le risque de rcidive esttrs important.

DIMINUTION DE LESPACE NECESSAIRE

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DIMINUTION DE L ESPACENECESSAIRE

A- Traitement par extractions

Le traitement par extraction va permettre unediminution importante de lespacedisponible (15 mmenviron dans le cas dextractionde deux prmolairesinfrieures).

Il sadressedonc des patients prsentant une DDMimportanteDe plus le gain despace ne sera pas adaptable etpourra dans certain cas tre trop important parrapport au dficit despacedu patient. Le choix desdents extraire se fera en fonction de la valeur et dela localisation de la DDM mais aussi selon descritres esthtiques, occlusaux, parodontaux etendodontiques.

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B-Meulage amlaire interproximal

Encore appel remodelage amlaire proximal ou"stripping", le meulage amlaire interproximalcorrespond une rduction du diamtremsiodistal des units dentaires. Ce procdthrapeutique provoque donc une diminution del'espace ncessaire et de ce fait un gain d'espaceau niveau de l'arcade dentaire.Le meulage amlaire interproximal ne se rsumedonc pas dcouper une tranche de dent ; il est en

effet ncessaire de redonner aux dents un contouranatomique parfait.

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C'est une procdure de traitement partentire, qui permet selon son auteur dersoudre des dysharmonies dento-maxillairesde 4 8 millimtres sans extraction niexpansion.Le modelage amlaire interproximal prsente

des avantages de deux ordres : des avantageslis l'absence d'extractions et desavantages propres la sculpture amlaire.Les extractions de dents saines sont souvent

considres comme des actes mutilants parles patients.

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Les inconvnients du remodelage amlaireinterproximal peuvent tre de deux ordres ;

parodontal par modification de l'espaceinterproximal et dentaire par diminution de lacouche d'mail et modification de son tat desurfaceLe meulage amlaire interproximal doit bienvidemment tre ralis avec prudence et rigueur.les chercheurs considrent maintenant l'mailcomme une surface dynamique plutt que statique,les surfaces artificiellement abrases se

reminralisent et se renforcent. Pour lui touterticence de l'orthodontiste rduire la couched'mail pour obtenir un gain d'espace sur l'arcadeest compltement dpasse l'heure actuelle.