Cas c l inique

Nutr Clin Mdtabol 2000 ; 14 : 102-8 © 2000 t~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits rdserv6s

D e la malnutrition la d nutrition

A n d r 6 Van G o s s u m

Service d'hOpatogastroentdrologie, hOpital Erasme, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique

Une patiente ag6e de 35 ans se pr6sente h la garde de notre h6pital pour asth6nie s6vhre. Elle est ldgh- rement dyspn6ique et pale. Uinterrogatoire rdvhle une perte de 30 kg en sept mois. Elle signale une amdnorrh6e survenue depuis trois mois. La palpa- tion abdominale est normale. A l 'examen clinique, on note des (edhmes des membres inf6rieurs et une amyotrophie nette des quadriceps.

Uanamnhse rdvhle les faits suivants. Elle pr6- sentait une ob6sit6 morbide (1,63 m, 110 kg, indice de masse corporelle: 41) et avait d6velopp6 une hypertension artdrielle (chiffres moyens 160/95) et une intol6rance glucidique.

Une chirurgie bariatrique (gastroplastie verticale) fut r6alisde dans une autre institution, entrainant une perte de 25 kg. Deux ans aprSs cette chirurgie, la patiente a repris du poids en atteignant 114 kg. Un contr61e radiologique indiqua un l~chage de la suture gastrique expliquant la reprise pond6rale. Une intervention de type court-circuit intestinal (selon la technique ddcrite par Scopinaro) rut r6ali- s6e avec une gastrectomie subtotale.

Les examens de laboratoire indiquent: taux d'h6moglobine 9,7 g/100 mL ; prot6ines plasma- tiques : 43 g/L ; albumin6mie : 20,9 g/L ; cholest6rol : 2,2 mmol/L (N : 2,3-5,2) ; ur6e : 1,8 mmol/L ; cr6ati- nine : 53,0 mmol/L ; C-reactive protein : 11 mg/L ; fer sdrique : 8,8 gmol/L (9,0-26,9) ; cuivre s6rique : 380 gg/L (800-1500) ; vitamine E : 2,9 mg/L (5-20) ; folates : 1,5 gg/L (1,5-12) ; TSH : 6,2 mU/L (0,4-4,0) avec une T4 libre ~ 13 ng/L (8-17) ; transaminases h6patiques : deux lois la normale ; poids des selles de 24 heures : 258 ~ 650 g/24 h ; clairance de l'alpha-1- antitrypsine: trois fois la valeur sup6rieure de la normale ; st6atorrhde : 24 g/24 h.

Un interrogatoire alimentaire rdtrospectif indique des apports caloriques estim6s ~ 3 000 Kcal/j.

Une 6chographie montre un foie st6atosique, aug- ment6 de volume.

Une ost6odensitomdtrie osseuse indique une den- sit6 min6rale normale du col f6moral.

QUESTIONS

Quel est le m6canisme expliquant la d6nutrition ? Existe-t-il un risque de complication h6patique ? Quel support nutritionnel proposez-vous ~ l'admis- sion de cette patiente ? Quelle attitude proposez-vous ?~ long terme ?

RI~PONSE 1

Jean-Marie Reimund, service d'hdpato-gastroentdro- logie et d'assistance nutritive, h6pital de Haute- pierre, 67098 Strasbourg cedex, France.

A la fin des ann6es 1970, Scopinaro et al. [1] ont pro- pos6 une intervention de type court-circuit intestinal pour traiter l'obdsit6 s6v~re. Cette intervention asso- cie une antrectomie fi un court-circuit du duod6num (et des sdcrdtions biliopancr6atiques), du jdjunum et de la majeure partie de l'il6on, par une anse longue de type Roux-en-Y anastomosde h la tranche de gas- trectomie. Elle a 6t6 longtemps pratiqu6e en d6pit d 'une mortalit6 immddiate et de complications fr6- quentes, et parf0is s6v6res, non ndgligeables.

Quel est le m~canisme expliquant la d~nutrition ?

L'intervention de Scopinaro cr6e une v6ritable malab- sorption iatrog6nique dont les cons6quences sont proches de celles d'une rdsection 6tendue du grSle. A c6t6 de la r6duction des capacit6s d'absorption diges- tive (diminution radicale de la surface absorbante), elle modifie 6galement (a) les sdcrdtions digestives, en particulier biliopancrdatiques, entra/nant une fuite f6cale excessive d'acides biliaires, une rupture du

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cycle ent6rohdpatique des acides biliaires et des ano- malies profondes du m6tabolisme des acides biliaires parfo is r e sponsab les d ' une s t6a to r rhde massive, (b) une pul lulat ion microbienne dans le segment intestinal exclu, entra~nant une diarrh6e avec entdro- pathie exsudative, (c) une acc616ration du temps de transit dans l'intestin gr~le en circuit, ainsi que (d) des modifications de la r6ponse hormonale apr~s inges- tion d 'un repas (augmenta t ion postprandiale de la gastrin6mie et des concentrat ions plasmatiques de neurotensine et d'entdroglucagon par exemple).

La perte de poids n'est cependant qu 'en partie li6e la malabsorption. D'autres facteurs interviennent

comme une restriction alimentaire au cours de la premihre p6riode suivant l ' intervention li6e a la sur- venue de naus6es et de vomissements et h la diar- rhde souvent imp6rieuse provoqude par les aliments gras ou contenant du lactose, aux flatulences et l ' irritation anale secondaire ~ la maldigestion des hydrates de carbone [2].

Existe-t-il un risque de complications h~patiques ?

Les interventions de court-circuit intestinal exposent aux complications h6patiques. La stdatose h6patique, le plus souvent mod6r6e, qui existe f r6quemment en cas d'ob6sit6 s6vbre avant l ' intervention, s 'accentue au cours du premier semestre pos top6ra to i re puis rdgresse gdndra lement l en t emen t [2-4]. Ces ano- malies hdpatiques sont parfois plus s6v6res entra~- nan t une s tda tose massive , vo i re une v6 r i t ab l e f ibrose avec insuff isance h d p a t i q u e c o n d u i s a n t parfois au d6c~s par cirrhose [2-4]. Plusieurs mdca- nismes ont 6t6 propos6s pour expliquer les anoma- lies h6patiques observ6es : (a) une modification du m6tabolisme protdique dans le sens d 'une perte de masse maigre (les graisses de r6serve du sujet obese n ' ayan t pas de r61e d '6pargne pro td ique) et d 'un changemen t du profil des acides aminds s6riques qui se r a p p r o c h e de celui observ6 au cours du kwashiorkor, (b) des effets hdpatotoxiques poten- tiels des acides chdnod6soxychol ique et l i thocho- lique dont les concentrat ions s6riques augmenten t du fait des anomalies du mdtabol isme des acides biliaires, et (c) une action ddldt~re des toxines bactd- riennes produites dans le gr~le exclu [2-4].

Quel support nutritionnel proposez-vous h l'admission de cette patiente ?

Chez cette patient, l '6tat nutrit ionnel justifie la mise en route d 'une nutrition parent6rale (macro- et micro-nutriments) afin de corriger la d6nutrition, de restaurer le capital prot6ique et de corriger certaines carences en micronutriments comme celle du cuivre ou celle, plus modeste, du fer s6rique, ou encore celle, 6ventuetle, en vitamines de la s6rie B (en

particulier en vitamine B12). S'il existe des signes faisant craindre un syndrome de renutrition, l'aug- mentation des apports 6nerg6tiques sera progressive et le bilan 61ectrolytique et vitaminique rdp6t6 intervalles r6guliers. Sinon, la nutrition parent6rale sera conduite conformdment aux bonnes pratiques en nutrition parent6rale de l'adulte, sans modifi- cations particuli6res li6es ~ la situation clinique.

Une antibiothdrapie visant ~ r6duire la prolifd- ration bact6rienne dans le gr~le exclu sera d6but6e (en donnant par exemple une tdtracycline par voie orale).

L'utilisation d'enzymes pancrdatiques, possible, risque d 'etre de peu d'effets.

Quelle attitude proposez-vous ~ long terme ?

Lorsque la patiente aura retrouv6 un statut nutri- tionnel normal, la remise en circuit du grale exclu et une prise en charge par un praticien ou une 6quipe spdcialisde dans le t rai tement de l'ob6sit6 me parais- sent la seule attitude raisonnable h long terme.

REFERENCES

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3 Grimm IS, Schindler W, Haluszka O. Steatohepatitis and fatal hepatic failure after biliopancreatic diversion. Am J Gastroen- terol 1992 ; 87 : 775-9.

4 Langdon DE, Leffingwell T, Rank D. Hepatic failure after biliopancreatic diversion. Am J Gastroenterol 1992 ; 88 : 321.

RI~PONSE 2

Xavier H6buterne, unit6 d'assistance nutritive, CHU de Nice, 06202 Nice cedex 03, France.

Le traitement chirurgical de l'obdsit6 morbide a 6t6 initialement propos6 dans les anndes 1950. Les pre- mitres interventions consistaient en un court-circuit d 'une partie de l'intestin gr~le (figure 1A). Environ 90 % de l'intestin 6tait court-circuit6 et, dans les ann6es 1960-1970, plusieurs dizaines de milliers d'interventions de ce type ont 6t6 rdalis6es aux l~tats-Unis. L'efficacit6 de l ' intervention 6tait direc- tement proport ionnelle ~ la longueur d'intestin r6s6qude selon le principe de << la malabsorption contr616e >>. Malheureusement, des complications de plus en plus nombreuses ont 6t6 rapport6es (tableau I) et environ 25 % des malades devaient ~tre hospitalis6s dans les deux ans en raison de l 'une ou l 'autre de ces complications [1]. En 1967, Mason

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Figure 1. Montages chirurgicaux pour le traitement de l'obdsit6 morbide. A : court-circuit j6juno-il6al ; B : court-circuit gastrique ; C : gastroplastie horizontale ; D : gastroplastie verticale ; E : court- circuit biliopancr6atique.

et Ito [2] ont 6t6 les premiers a proposer un tout autre type de mdthode fond6 non plus sur la mal- absorption des nutriments mais sur la restriction alimentaire grace a un court-circuit gastrique. L'intervention consistait ~ laisser en place une poche d'environ 30 mL isol6e du reste de l 'estomac par une suture horizontale et anastomos6e au jdjunum par une gastroent6ro-anastomose ou a une anse jdjunale isol6e (figure 1B). Ce type d' intervention procurait au patient une situation identique ~ celle de la gas- trectomie sub-totale. D'autres proc6dures technique- ment plus simples ont 6t6 ensuite propos6es. La gastroplastie horizontale (figure 1C) consistait crder ~ l 'aide d 'une pince h suture m6canique, une petite poche gastrique proximale qui se vidait par un chenal de 2 cm le long de la grande courbure. Les complications qui en ddcoulaient (st6nose de l'orifice de vidange, dilatation de la poche gastrique, rupture de la ligne d'agrafage) lui ont fait prdfdrer la gastro- plastie (figure 1D) [3], intervention initialement pro-

Tableau I. Complications tardives des courts-circuits j6juno- il6aux (d'aprbs [1]).

St6atose h6patique Lithiase oxatique

Malnutrition prot6ique Dermatites

D6min6ralisation osseuse Troubles 61ectrolytiques

Carence en oligo-416ments Iwvagination intestinate

pos6e ~ notre patiente. Le but est toujours de laisser une petite poche gastrique, mais elle se vide le long de la petite courbure. Le canal et l 'orifice sont cali- brds par un systhme qui s 'oppose ~ la dilatation de la poche gastrique et ~ la st6nose de l'orifice. Cette intervention permet de r6duire consid6rablement les ingesta des malades et 6vite les dumping syndromes observ6s avec les courts-circuits gastriques. N6an- moins, des 6checs ont 6t6 observ6s chez les malades qui consomment des sucreries en grande quantit6 (ob6sit6 milk-shake), situation tr~s frdquente aux Etats-Unis. R6cemment d6velopp6 en Europe, << l 'anneau gastrique >> [4] a l 'avantage sur la gastro- plastie verticale de sa simplicit6 de raise en place par voie laparoscopique et de son caracthre calibrable et non d6finitif. La seconde intervention propos6e notre patiente, le court-circuit ou diversion biliopan- crdatique (figure 1E) [5], est une variante de ces m6thodes puisqu'elle associe la carence d 'apport (th6orique) d 'une gastrectomie des 4/5 e ~t une maldi- gestion des nutriments du fait du court-circuit biliopancr6atique.

Quel est lc m6canismc expliquant la d6nutrition ?

Dans le cas expos6 ici, la malade pr6sente une ddnu- trition sdrieuse, comme en attestent la perte pond6- rale s6vhre (plus de 25 % du poids corporel), l 'an6mie, l 'hypoprotiddmie majeure et les carences vitaminiques. La d6nutrition est tr~s probablement due ~ la maldigestion des aliments, lide au montage chirurgical puisque les ingesta sont largement con- serv6s (3 000 kcal/j). La stdatorrh6e confirme qu'il existe bien une malabsorption des graisses et donc aussi trhs probablement des vitamines liposolubles. L'augmentation de la clairance de l'alpha-1 antitryp- sine est d'explication plus difficile. Celle-ci traduit non pas une malabsorption des prot6ines mais une ent6ropathie exsudative, c'est-~-dire une perte diges- tive de prot6ines au niveau de la muqueuse gr41ique et/ou colique. Celle-ci peut 4tre due ~ une colite aux sels biliaires qui, arrivant directement en grande quantit6 au niveau de l'il6on terminal, ne sont

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probablement pas tous rdabsorbds et exercent un effet cathartique au niveau du cdlon. I1 faut aussi envisager la possibilitd d 'une pullulation micro- bienne dans l'intestin exclu. Dans un travail rdalisd chez dix malades qui avaient bdndficid de cette pro- cddure chirurgicale [6], un cathdter posd dans l 'anse exclue avait permis de rdaliser un compte des colo- nies prdsentes 4 5 23 semaines apr6s la procddure. Le nombre moyen de colonies dtait de 104/mL, mais il dtait de 107/mL chez 4 malades. Chez trois de ces quatre malades, il existait une diarrhde. Un traite- ment par le mdtronidazole permettai t de rdduire le nombre de colonies ainsi que la diarrhde chez ces trois malades.

Existe-t-il un risque de complication h6patique ?

Chez cette malade, le risque de complication hdpa- tique est sdrieux. L'association d 'un aspect dchogra- phique dvoquant une stdatose hdpatique et d 'une hypertransaminasdmie doit faire dvoquer une stdato- hdpatite non alcoolique. Au cours de cette affection, les malades prdsentent des ldsions hdpatiques qui associent une stdatose et un infiltrat inflammatoire. Dans certains cas, une fibrose et des ldsions de ndcrose pdriportale et/ou centrolobulaire avec des corps de Mallory ont dtd observdes. Udvolution cir- rhoghne, bien que rare, est possible. Apr~s court- circuit jdjuno-ildal, chez un malade sur trois, survien- nent des anomalies biologiques hdpatiques et une cirrhose est prdsente chez 7 % d 'entre eux. I1 a 6td rdcemment rapportd des cas de malades transplantds pour une cirrhose apparue aprhs court-circuit jdjuno- ildal [7]. Bien que darts l 'dtude initiale de Scopinaro et al. [5] la toldrance hdpatique des diversions biliopancrdatiques 6tait bonne, il a dtd rapportd des cas de complications hdpatiques fatales 5 la suite de cette procddure [8]. Le mdcanisme d'apparit ion des ldsions hdpatiques aprhs les courts-circuits intesti- naux est imparfaitement dlucid6. La stdatose est constante et en gdndral attribude ?a un ddsdquilibre entre les apports protdiques et dnergdtiques, comme on l 'observe au cours du Kwashiorkor o0 une ali- mentat ion particulihrement riche en hydrates de car- bone et pauvre en protdines favorise la stdatose. C'est probablement le cas de notre malade qui, du fait de la malabsorption lipidique, d 'une part, et de la perte protdique, d 'autre part, doit recevoir la majorit6 de son 6nergie ~ partir des hydrates de car- bone. La carence en acides gras essentiels peut entrainer une synth~se lipidique hdpatique accrue et la carence protdique diminue les lipoprotdines qui transportent les lipides du foie vers la pdriphdrie. Par ailleurs, l 'hyperinsulinisme lid ~ l 'augmentation des apports en glucides freine la lipolyse intrahdpatique. La pullulation microbienne pourrait aussi participer

/a la toxicit6 hdpatique des courts-circuits biliopan- crdatiques et les anomalies biologiques hdpatiques, observdes aprhs court-circuit intestinal, sont rdduites par l 'administration de mdtronidazole [9].

Quel support nutritionnel proposez-vous l'admission de cette patiente ?

Du fait de la sdvdritd de la ddnutrition, une assistance nutritive doit 4tre proposde a cette malade. Comme il n 'y a pas de syndrome de grdle court, l 'alimenta- tion entdrale doit 4tre prdfdrde. En effet, mdme dans les maldigestions sdvhres, celle-ci est efficace, notam- ment en cas de pancrdatite chronique, car l'adminis- tration lente et rdgulihre des aliments optimise les capacitds d'absorption des nutriments. On peut pro- poser un mdlange polymdrique, hyperdnergdtique contenant des triglycdrides h chaines moyennes, asso- ci6 ~ un apport en enzymes pancrdatiques (25 000 100 000 UI par repas). Du fait de la gastrectomie, les gdlules gastro-protdgdes contenant les microsph6res doivent 4tre ouvertes avant d'dtre administrdes ?a la malade. L'apport dnergdtique initial sera d'environ 1 000 kcal/j administrds 5 la pompe sur 12 h 14 heures nocturnes, rapidement augmentd par palier de 250 kcal ~ environ 2 000 kcal/j. Cette augmentation progressive est ndcessaire pour limiter les risques d'un syndrome de renutrition souvent observd chez les grands hypoprotiddmiques. Parallhlement, une suppldmentation en vitamines et en oligo-dldments sera associde. I1 semble logique de parier sur une pul- lulation microbienne de l'anse exclue et un traite- merit par mdtronidazole, fi la posologie de 2 g/j, doit 4tre proposal.

Quelle attitude proposez-vous h long terme ?

8upposons que le support nutritionnel initial ait permis de corriger la plupart des ddsordres prdsentds par la malade : le but de la prise en charge a long terme sera alors de tenter de limiter la maldigestion grfice a un rdgime alimentaire adapt6 (hyperpro- tdique, enrichi en triglycdrides a chaines moyennes) et ~ une suppldmentation en enzymes pancrdatiques et en vitamines liposolubles. Au besoin, on pourra associer une suppldmentation protdique (sous forme de poudre par exemple). En cas d'dchec, une rdinter- vention pourrait 4tre proposde pour rdduire ou supprimer le court-circuit biliopancrdatique. Cette solution ne doit 4tre envisagde qu 'en dernier recours du fait du risque important qu'elle fait courir a la malade. En effet, la chirurgie de rdintervention apr6s diversion biliopancrdatique est associde h u n taux de complications postopdratoires dlevd et la mortalit6 rapportde dans la littdrature est de 18,8 % [10] !

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En conclusion, du fait des risques m6taboliques majeurs, voire vitaux, qu'elles font courir aux mala- des, les chirurgies de ddrivation pour ob6sit6 devraient 6tre abandonn6es. I1 ne faut pas non plus que la facilit6 de p lacement d 'un anneau par voie c~elioscopique fasse oublier que les interventions de r6duction gastrique ne sont pas indemnes de complications, qu'elles doivent ~tre r6serv6es aux ob6ses morbides dans le cadre d 'une prise en charge multidisciplinaire (anesthdsiste, chirurgien, nutri- tionniste, psychiatre) et qu'elles sont loin de r6gler tous les probl6mes ~ long te rme [11]. C o m m e pour tout acte thdrapeutique, c 'est l 'apprdciat ion la plus juste du rappor t b6n6fice risque qui doit guider le praticien.

Remercicment

L'auteur remercie tout particuli6rement Mlle Violaine Hdbuterne pour la rdalisation des illustrations.

RI~FI~RENCES

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11 Morino M, Toppino M, Garrone C. Disappointing long-term results of laparoscopic adjustable silicone gastric banding. Br J Surg 1997 ; 84 : 868-9.

RI~PONSE 3

Jacques Cosnes, service de gastroentdrologie et nutrition, h6pital Rothschild, 75012 Paris, France.

Quel est le m&anisme expliquant la d~nutrition ?

Cette malade a une d6nutrition protdino-6nerg6- tique majeure, marqu6e par une per te de poids de 26 %, une amyotrophie quadricipitale, des eed6mes et une hypoalbumin6mie profonde. Le BMI r6el actuel, en retranchant 5 kg de r6tention hydrique (les ~ed~mes) au poids mesur6, peut ~tre estim6 environ 30 kg/m 2. La ddnutrition prot6ique prddo- mine donc, r6alisant un 6tat de kwashiorkor. Un tel syndrome est une complication bien connue du trai- t ement chirurgical de l'obdsit6. Cette malade a subi une intervention de Scopinaro, qui consiste ~ d6river les sdcr6tions biliopancr6atiques de faqon ?~ entrainer une maldigestion et une malabsorpt ion des lipides et des hydrates de carbone alimentaires [1]. Le groupe de Scopinaro fait 6tat de plus de 2 000 patients opdrds au cours des 20 derni~res ann6es, avec des rdsultats prdsent6s comme remarquables sur le plan de l 'amaigrissement et du contr61e des complications m6taboliques de l 'obdsit6 (diab~te, dyslipid6mie). R e g a r d & d 'abord avec scepticisme, voire rejetde (~ ma connaissance en France cette intervention n 'a jamais 6t6 r6alisde), le bypass bil iopancrdatique (BPBP) semble de plus en plus pratiqu6, et notam- ment par des 6quipes universitaires scandinaves et nord-amdricaines [2]. Scopinaro et al. [1] admet tent que la ddnutrition prot6ique est une complication majeure du BPBR qu'ils ont observde, au ddbut de leur exp6rience, chez pros d 'un tiers des op6r6s. En sdlectionnant mieux les patients, en adaptant le volume du moignon gastrique (qui conditiorlne la prise alimentaire au cours des premiers mois) et le si6ge de l 'anastomose il6o-il6ale (qui conditionne la s6v6rit6 de la malabsorpt ion) aux caractdristiques du patient (no tamment le degr6 pr6visible de compliance au r6gime), ils ont ob tenu une dimi- nution progressive de l ' incidence de cette compli- cation, qui serait aujourd 'hui infdrieure ~ 5 %. Pour ces auteurs, une des principales caractdristiques pr6- dictives de la ddnutrition prot6ique serait l 'origine gdographique de l 'opdr6, les italiens du Sud 6tant bien plus exposds. Je d6duis de cette analyse suc- cincte de la littdrature transalpine que notre matade 6tait une grosse m a m m a sicilienne qui, ayant tr~s mal support6 l ' inconfort digestif lid au BPBP (dum- ping, dyspepsie, halitose, bal lonnement , diarrh6e), n ' a pas suivi les conseils didtdtiques prodigu6s par l '6quipe soignante, c'est-h-dire qu'el le ne mangeai t plus gu6re que quelques pizzas et macaronis, en 6vi- tant la viande et le poisson... En v6rit6, il n 'est pas facile d 'expliquer la d6nutrition prot6ique de cette malade. La ndgativit6 prolong6e, au cours des sept mois postop6ratoires, du bilan d 'azote peut &re expliqu6e par un certain degr6 de malabsorpt ion prot6ique et une exsudation, mais les mesures mon-

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De la malnutrition ~ la ddnutrition Nutr Clin M6tabo12000 ; 14 : 102-8

trent que cette ddperdition est moddrde : respective- ment moins du quart des ingesta (l 'absorption prot6ique tend fi 6tre plus efficiente que celle des lipides) et un peu d'albumine (pour qu 'une entdro- pathie exsudative se complique d'hypoalbumin6mie, il faut une clearance de l 'alpha-l-antitrypsine sup6- rieure fi 100-200 mL/24 h). L'observation ne signale pas d'dpisode pathologique intercurrent qui aurait pu contribuer fi ndgativer le bilan azot6. On en revient donc ?a l 'hypoth6se d 'une r6duction drastique des apports prot6iques (et accessoirement 6nergd- tiques) au cours des premiers mois postop6ratoires, m~me si la prise alimentaire s'est ensuite normalis6e puisqu'elle atteint maintenant 37 kcal/kg/j. Les valeurs basses de cuivre et de vitamine E vont bien dans le sens d 'une mauvaise compensation alimen- taire de la malabsorption.

Existe-t-il un risque de complications h6patiques ?

La d6nutrition protdique et l 'amaigrissement rapide au cours de l'ob6sit6 sont deux causes de stdatose, laquelle peut 6voluer vers une NASH (non-alcoholic steato-hepatitis), la fibrose et la cirrhose. Pour Scopi- naro et al. [1], de telles complications hdpatiques sont exceptionnelles et l 'apanage des alcooliques (du Sud ?). Dans cette observation, il est impossible d'6valuer le d6gfit h6patique sans faire une biopsie h la recherche de 16sions de n6crose h6patocytaire et de fibrose.

Quel support nutritionnel ?

Traiter cet te ddnutr i t ion prot6ique s6v6re est une urgence. La fonction digestive est perturbde, et ceci de fa~on difficilement prdvisible. La nutrition paren- t6rale para~t donc plus appropri6e. Pour mieux adap- ter les apports, il me parMt utile de rdaliser une 6va lua t ion a n t h r o p o m 6 t r i q u e ou imp6dancem6- trique de la masse maigre, on devrait t rouver une v a l e u r de 50 - 60 kg. I1 f au t a p p o r t e r e n v i r o n 30-35 kcal/kg de masse maigre dont 20-25 % de prot6ines, soit 1 250-1 500 Kcal non prot6iques et 12-13 g d'azote. Cet appor t doit 6tre associ6 ~ u n apport de micro-nutr iments et de vitamines, parti- c u l i b r e m e n t en v i t amine B1 ( r i sque m a j e u r de syndrome de Gayet-Wernicke), en phosphore et en magn6sium. I1 faut enfin maintenir une alimentation orale dans le but de diminuer le risque de complica- tions h6patiques. Une am61ioration nutr i t ionnel le franche devrait ~tre obtenue en trois fi quatre semai- nes, mais l 'albumin6mie ne se normalisera que tardi- vement. La nutrition entdrale pouvait 6tre discut6e, mais sa tol6rance est al6atoire et son utilisation n'est pas anodine chez une patiente ayant des troubles du comportement alimentaire.

Quelle attitude/l long terme ?

Bien stir, cette malade vient de faire une pathologie majeure, met tant en jeu le pronostic vital, et il s'agit d 'une complication iatrog6ne. I1 est facile de se draper dans notre dignit6 de gastro-ent6rologue et condamner ce type de chirurgie. On pourrait donc proposer le ddmontage du by-pass, ce qui mettra la ma!ade fi l 'abri de nouveaux accidents de d6nutrition prot6ique. Car, si leur frdquence est maximale au cours de la premi6re ann6e postchirugicale, leur r6ci- dive est possible, sinon obligatoire. Mais soyons pragmatique : l ' indication du BPBP 6tait recevable (fige jeune ; ob6sit6 morbide + hypertension + into- ldrance glucidique; 6chec de la gastroplastie), le d6montage du BPBP conduira indluctablement ~ la r6aggravation de l'obdsit6 et des complications qui lui sont relides. Les options th6rapeutiques me paraissent donc soit la mise en place d 'un encadre- ment mddical et didt6tique serr6, avec un apport prot6ique relativement augment6 (20 % du total calorique), le trai tement substitutif de la malabsorp- tion, et une surveillance rdguli6re, soit la r6fection du BPBR en allongeant au d6pens du gr61e ddriv6 le segment de gr61e en aval de l 'anastomose, car la lon- gueur de ce segment ddterminerait l ' importance de la malabsorption prot6ique [1]. Si la principale cause de la d6nutrition prot6ique chez cette malade 6tait bien la rdduction des apports alimentaires, et que celle-ci tend fi se corriger (elle mange aujourd'hui 3 000 kcal), et prenant en compte les risques de la chirurgie de l'ob6se, je choisirais la premi6re option apr6s avoir longuement inform6 la patiente des nsques encourus.

RI~FI~RENCES

1 Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM. Biliopancreatic diver- sion. World J Surg 1998 ; 22 : 936-46.

2 Marceau R Huold FS, Potvin M, Lebel S, Biron S. Biliopan- creatic diversion (duodenal switch procedure). Eur J Gas- troenterol Hepatol 1999 ; 11 : 99-103.

3 Wanless R, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors. Hepato- logy 1990 ; 12 : 1106-10.

SYNTnESE

Compte tenu de l'6tat de faiblesse de la patiente, d 'une inapp6tence 6vidente et des carences biolo- giques, on d6cide d'instaurer une nutrition parent6- rale totale (1 400 kcal et 12 grammes d'azote).

Les apports oraux restent tr6s limitds, une nutri- tion entdrale fut administr6e simultan6ment via une sonde nasojdjunale qui rut positionn6e sous contr61e endoscopique.

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N u t r Cl in M6tabo12000 ; 14 : 102-8 A. V a n G o s s u m

La nutrition parentdrale fut arr4t6e aprhs 12 jours et la patiente quitta l 'h6pital sous nutrition ent6rale (dihte semi-616mentaire). La tol6rance de la nutri- tion ent6rale s'av6ra difficile limitant les apports 1 000 kcal/j, il rut d4cid6 de rdhospitaliser la patiente en vue de modifier le montage chirurgical.

ce moment, la concentration des prot6ines tota- les restait extr6mement basse (37 g/L). Une nutrition parent6rale p6riop6ratoire fut r6alis6e. Le chirurgien mis en 6vidence le pied de l 'anastomose qui 6tait situ6 ~ 6 cm de la valve de Bauhuin. L'anse intesti- nale rut ddmontde et r6anastomosde au niveau du jdjunum supdrieur.

L'6volution postopdratoire fut rapidement favo- rable.

On assista a une normalisation trhs rapide de l 'enzymologie h6patique.

Six semaines aprhs l ' intervention, la concentration des protdines totales 6 ta r ?a 65 g/L. Le poids reste stabilis6 ?a 66 kg pour cette patiente, qui fait l 'objet d 'un suivi didtdtique r6gulier.

Les commentaires 6mis par les experts sont tout fait pertinents. Ce cas particulier illustre les risques

inh6rents ~ ce type de chirurgie dans la prise en charge de l'ob6sit6 morbide.

Les d6s6quilibres nutritionnels 6taient probable- ment li6s d 'une part ~ la longueur tr6s courte (6 cm) du segment intestinal par rapport au pied de l'anas- tomose et d 'autre part fi une carence d 'apports oraux et au manque de conseils di6t6tiques.

Ce type de chirurgie de ~ d6rivation - - peu rdalisde en France - conna~t une recrudescence dans de nom- breux pays, notamment en Belgique o~h certains centres font 6tat de plusieurs centaines d'inter- ventions du genre au cours des trois derni6res anndes.

Outre le risque de ddnutrition, la faillite hdpatique n'est pas exceptionnelle. Nous avons r6cemment observ6 trois cas de d6faillance hdpatique aigu6 entrainant h chaque lois le d6c6s du patient.

La prise en charge de l'ol~6sit6 morbide reste un probl6me difficile et ddlicat. Elle ndcessite une approche multidisciplinaire et doit ~tre r6alis6e dans des centres sp6cialis6s.

La morbidit6 inhdrente ?~ l'obdsit6 ne peut ndan- moins justifier des actes chirurgicaux entra~nant des complications parfois catastrophiques.

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