Revue des pRogRammes nationauxde santé ciblantles adolescentset les jeunesTUNISIE - 2017

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUEREPUBLIQUE TUNISIENNE

2 0 1 7

Revue des pRogRammes nationauxde santé ciblant les adolescentset les jeunes

sommaire

Acronymes 4

Remerciements 6

Résumé 7

Introduction 12

Mission 14

Contextenational 14

a. Contextesocio-économiqueetpolitique 14

b. Caractéristiquesdémographiques 16

c. Systèmedesanté:Evolution,Organisation,

FinancementetPerformance 17

Méthodes 18

Chapitre1:PrincipalesdispositionsducadrejuridiquedelasantédesA&J(10–24ans) 20

LasantédesA&Jdanslaconstitutiontunisienne,lestraités

internationauxratifiésparlaTunisieetlecodedeprotectiondel’enfance 22

LoisetRèglementsquicouvrentlasantédesA&J 26

Chapitre2:Etatdesantédesjeunes 28

MortalitédesA&J 30

Lesmodesdevieetlesmaladies 32

Chapitre3:Revuedesprogrammesdesantéciblantlesadolescents

etlesjeunesselonleschampsd’intervention 40

1. Développementpositif 42

2. Violence 48

3. LaSSRycomprislaluttecontreleVIH 50

4. Maladiestransmissibles 55

5. Maladiesnontransmissibles 56

6. Modesdeviesains 58

7. Lasantémentale,laconsommationdesubstances

etl’automutilation 60

DegréderéalisationenTunisiedesinterventionsavéréesenmatière

desantédesA&J 66

Chapitre4 68

Synthèsedelarevue 70

Propositions 72

Conclusion 76

Annexe 78

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017

acronymes

AA-HA

A&J

AVP

ATLMST-SIDA

BCT

CNAM

BEC

CEC

CIC-SR

CEDEF

CNOM

CPE

CSB

DHMPE

DPE

DMSU

DSSB

DT

EPLS

HVC

INNTA

INRA

INS

INSP

IST

IVG

MAS

ME

MENA

GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents

Adolescentsetjeunes

AnnéesdeViePerdues

AsssociationTuisiennedeLuttecontrelesMST-SIDA

BanqueCentraledeTunisie

CaisseNationaled’AssuranceMaladie

Bureaud’EcouteetdeConseil

Celluled’EcouteetdeConseil

Cellulesd’InformationetdeConseilenSantédelaReproduction

Conventionsurl’EliminationdetouteslesformesdeDiscriminationàl’EgarddesFemmes

ConseilNationaldel’OrdredesMédecins

CodedeProtectiondel’Enfance

CentredeSantédeBase

Directiondel’HygièneduMilieuetdelaProtectiondel’Environnement

DéléguédeProtectiondel’Enfance

DirectiondelaMédecineScolaireetUniversitaire

DirectiondesSoinsdeSantédeBase

DinarTunisien

EducationPourLaSanté

HépatiteViraleC

InstitutNationaldeNutritionetdeTechnologieAlimentaire

InstitutNationaldeRechercheenAgronomie

InstitutNationaldelaStatistique

InstitutNationaldeSantéPublique

InfectionsSexuellementTransmissibles

InterruptionVolontairedelaGrossesse

MinistèredesAffairesSociales

Ministèredel’Education

RégiondelaMéditérrannéeOrientale

MFFE

MNT

MS

MSU

MT

NV

ODD

OMS

ONFP

ONG

ONU

PIB

PNAAN

PNSBD

PNSM

PNLS

PNSSR

RSI

SBD

SIDA

SSR

SNAPSAM

TM

UDI

UNFPA

USAID

UNICEF

VFF

VIH

MinistèredelaFemme,delaFamilleetdel’Enfance

MaladiesNonTransmissibles

MinistèredelaSanté

MédecineScolaireetUniversitaire

MaladiesTransmissibles

Naissancevivante

ObjectifsdeDéveloppementDurable

OrganisationMondialedelaSanté

OfficeNationaledelaFamilleetdelaPopulation

OrganisationNon-Gouvernementale

OrganisationdesNationsUnies

ProduitIntérieurBrut

PlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation

ProgrammeNationaldeSantéBucco-Dentaire

ProgrammeNationaldeSantéMentale

ProgrammeNationaldeLuttecontreleSIDA

ProgrammeNationaldeSantéSexuelleetReproductive

RéglementSanitaireInternational

SantéBucco-Dentaire

Syndromed’ImmunodéficienceAcquise

SantéSexuelleetReproductive

StratégiedePromotiondelaSantéMentaleenTunisie

TroublesMentaux

UsagersdeDroguesInjectables

FondsdesNationsUniespourlaPopulation

AgencedesEtats-UnispourleDéveloppementInternational

FondsdesNationsUniespourl’Enfance

ViolencesFaitesauxFemmes

Virusdel’ImmunodéficienceHumaine

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 5

Remerciements

Le Bureau du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) tient à présenter ses vifs remerciements au Pr Faiçal Ben Salah, consultant ayant élaboré la revue des programmes de santé ciblant les adolescents et les jeunes, pour ses efforts louables et pour la qualité du travail rendu. Nos remerciements s’adressent également aux membres du comité de pilotage de la présente revue, du Ministère de la Santé et de l’équipe de travail au sein de l’UNFPA pour leur disponibilité à fournir les informations demandées et pour leurs interventions efficaces afin de mobiliser les partenaires et assurer le bon déroulement du processus.

Le rapport de la revue a été élaboré grâce à la collaboration et le soutien précieux des responsables de programmes de santé ciblant les adolescents et les jeunes ainsi qu’à la contribution efficace des représentants des départements partenaires, de la société civile, des adolescents et jeunes et ceux des organismes onusiens. Que tous reçoivent l’expression de nos sincères remerciements pour leurs précieux apports.

Dr Rym FayalaReprésentante Assistante

Résumé

L’adolescenceetla jeunesse(A&J)sontuneétapeessentielledudéveloppementhumaincaractériséepardeschangementsbiologiquesetpsychosociauxmajeursquipeuventinfluersurlescomportementsetlesdifférentsrisquesayantuneincidencesurlasanté.EnTunisie,lesA&Jontaujourd’huiunmeilleuraccèsàl’éducation,disposentdemeilleuresconditionsdevieetd’unemeilleurelibertéd’expressionqu’audébutdel’indépendancequandlespremiersprogrammesontétéinitialisés.Mais,ilsrestentconfrontésàdenombreuxdéfissocioculturels,économiquesvoireidentitairesparmanqued’accompagnementefficacequ’ilsoitfamilial,éducatifet/ousocial.

Enmatièredesanté,laplupartdesjeunessesententenbonnesantéetnombreuxprogrammes,interventionset campagnes d’information ont été engagés enleurfaveur.Toutefois,laplupartdesindicateursdecomportementspeufavorablesàlasantéouautresindicateursdemorbiditéspécifiquesàcettepopulation,ontunetendanceàlahausse(tabagisme,consommationdedrogues,diabète,dyslipidémies,obésité,surpoids,hypertension,dépression,etc.).CesdonnéesfontdelasantédesA&Juneprioritédesantépublique.Danscecadre,leministèredelasantéalancéenFévrier2017l’élaborationdela«stratégienationaleglobaledesantématernelle,néonatale,infantileetdel’adolescentalignéeauxobjectifsdudéveloppementdurable».

Le présent rapport vise à travers la revue desprogrammesdesantéactuelsoffertsauxA&JenTunisie, à fournir des informations sur l’offre deservicesspécifiquesauxA&Jetàproposersurlabasedecetteanalyse,desorientationsstratégiquesetdesinterventionsprioritairespourêtreintégréesdansunefuturestratégienationalesectoriellepermettantauxA&Jdeposséderlemeilleurétatdesantéetdebien-être1.

C’estainsiquelerapportabordeenpremierlieulecontextenational (socio-économique,politiqueet

démographique)et laprésentationdusystèmedesantéquinecessed’évoluerpourmieuxadaptersaréponseauxbesoinsdelapopulationetauxmutationssocioculturelles,institutionnellesetstructurelles.L’étatdeslieuxretracedesrésultatsglobalementsatisfaisantsbien qu’il reste encore une marge de manœuvreconsidérableàexploiterpouratteindreuneefficacitétangible,tendredavantageversl’équitéd’accèsauxsoinsetavoirunequalitédesservicesàlahauteurdesniveauxrequisetattendus.

Enseréférantàl’approcheclassiquedel’évaluationdesplansetprogrammesdesantépublique,lechampretenupourl’évaluationdesprogrammesdesantéciblantlesA&Japortésurlaconfirmationdeleurpertinenceetdeleurutilité,puissurl’examendelacohérencedesmécanismesmisenœuvreavecleursobjectifsetenfinl’étudedeleurrendementenfonctiondeladisponibilitédesdonnées.

Acepropos,6domainesdesantédesA&Jparmiles8définisdansle«Cadrepouruneactionmondialeaccéléréeenfaveurdelasantédesadolescents(AA-HA)»ontétéretenus2etuninventaireducadrejuridiqueetréglementairedelasantéA&Jainsiquedesdonnéesdisponiblessurleurétatdesantéetlesmodesdeleurvieaétéréaliséavantd’entreprendrelarevuedesprogrammesnationaux.

De même, pour construire sur les échanges deconnaissancesetd’expériencesentrelesacteurs,enrichirlesdonnéesdelalittératureetaffinerl’évaluation,desrencontresetdesfocusgroupesontétéorganisésaveclesresponsablesdesprogrammes,desreprésentantsdelasociétécivileetdesprofessionnelsdelasanté.L’ensembledesdonnéesrecueilliesontétésoumisàunateliernationalpourdiscuterl’ébauchedelarevue,cernerlesinsuffisancesetaboutiràunconsensussurlesorientationsstratégiques,lesinterventionsprioritairesetlesleviersdeleurssuccès.

1Objectifdela«Stratégiemondialepourlasantédelafemme,del’enfantetdel’adolescent(2016-2030)».OMS.20162Ledéveloppementpositif,laviolence,lasantésexuelleetreproductive,lesmaladiestransmissibles,lesmaladiesnontransmissibles,lasantémentale.

p 7Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017

Lesprincipalesdispositionsjuridiquesetréglementaires

régissantlasantédesA&Js’appliquentenrègle

généraleàtouteslestranchesd’âgeetsefondent

particulièrementsurdenombreuxarticlesdela

constitutiontunisienneouducodedeprotectionde

l’enfant,quiresteletexteleplusspécifiquebienque

limitéàl’âgede18ans.Ontdemêmeétéidentifiésde

nombreuxtraitésinternationauxratifiésparlaTunisie

ainsiqued’autresloisetdécrets.Lesdispositionsles

plusmarquantesrestentcellesrelativesàlasanté

(art.38delaconstitution)ainsiqued’autresarticles

delaconstitutionquipermettentledéveloppement

despotentialités(exemple:art.8relatifàlajustice

sociale,art.2relatifaudroitàlavie,art.22relatifaux

droitsdespersonneshandicapées,art.45concernant

laprotectiondesacquisdelafemme,etc.).

LetauxdemortalitéchezlesA&Jétaitde0,5‰en

2011soit2,2%delamortalitégénéraleavec89374

annéesdevieperdues(AVP).Lescinqprincipales

causesdedécèsdanslatranched’âge15-24ans

étaientlescausesextérieuresdemortalité(telqueles

accidentsdelavoiepublique),leslésionstraumatiques

etlesempoisonnements,lestumeursmalignes,les

maladiesdel’appareilrespiratoireetlesmaladiesdu

systèmecirculatoire.

Lesindicateursdesmodesdevieetdemorbiditése

caractérisentparletauxélevédesA&Jquidéclarent

vivremallapérioded’adolescence(57%),lesfréquences

élevéeset/ouenprogressiondesmaladieschroniques,

despathologiescourantes,dedétressepsychologique,

detabagisme,deconsommationdesubstances

psychoactives,desurpoidsetd’obésitéainsiqu’une

initiationprécoceàlaviesexuellequicontrasteavec

desconnaissancesfaiblesenmatièredeSSR/VIH.

Lesconclusionsdel’ateliernationalrelativesauxdomaines,

approchesetciblesdesprogrammesdesantédesA&J

ontétésynthétiséesselonuncadreconceptuelélaboré

àl’occasion.

Lesdonnéesrecueilliesouproposéessontprésentéesen

4chapitres.Parmicesdonnées,onrelèvenotammentles

pointssuivants:

1/

2/

3/

LedispositifinstitutionnelrelevantduMinistèrede

laSantécomprenddenombreusesdirectionset

institutionsqui,pourl’élaborationetlamiseenœuvre

desprogrammes,s’appuientsurlacollaborationetle

partenariataveclesautresdépartementsconcernés,

lasociétécivileetlesorganismesinternationaux.

Lesprogrammesetlesinterventionsciblantle

développementpositifdelasantédesA&Js’articulent

autourde5composantesessentiellesàsavoir:la

promotiondelasantéenmilieuscolaire,desinterventions

d’hygièneetdenutrition,lacontributionauxnombreux

mécanismesetprogrammesdeprotectiondesenfants,

l’éducationsanitaireetdesinterventionspourpromouvoir

lacompétencedesA&J.Cesprogrammesfavorisentla

scolarisationetledéveloppementharmonieuxdecette

populationetparticipentàlamiseenœuvredesprojets

desantépubliqueciblantlapromotiondelasantéet

lebien-êtredecettetranched’âge,l’améliorationde

leurétatnutritionnel,lagestiondescausesprofondes

lesexposantàlavulnérabilitéetledéveloppement

deleurscompétencesdevie.LesInterventionsen

matièredecyber-santépouraméliorerl’accèsdes

jeunesauxservicesdesantéetdesoutienparental

pouraiderlesparentsàdévelopperleurscapacités

etleurscompétencesenmatièredecroissanceetde

développementdesA&Jsontinexistants.

LesviolencesdesA&Jconstituentunproblèmede

sociétécommeleprouventlesproportionsélevées

desA&Jimpliquésdansdesaffairesdeviolenceou

parmiceuxayantrecoursausuicide(respectivement

22,5%et25,6%en2014).Nombreuxprogrammesde

préventionetdeluttecontrelaviolenceincluentune

composantesanté.Ilss’inscriventdanslaconcrétisation

d’undroitconstitutionnelettraduisentlesengagements

internationauxdel’EtatTunisien.Toutefois,lerôledu

systèmedesantérestepeuprécisetlesdispositifs

misenplacen’individualisentpasdesinterventions

spécifiquesetadaptéesauxA&J.

LaSantéSexuelleetReproductive(SSR)estcouverte,

enTunisie,par4programmesnationaux:Programme

NationaldeSantéSexuelleetReproductive,Programme

Nationaldesantédesadolescentsscolarisés,Programme

4/

5/

6/

7/

p 8

NationaldePérinatalitéetProgrammeNationaldeLutte

contreleSIDAetlesIST.Cesprogrammesadoptent

lesrecommandationsdel’OMSetoffrentuneréponse

appropriéeauxbesoinsdesA&Jendéveloppantdes

stratégiesspécifiquesenfaveurdecettepopulation,

encouvrantles10composantesdeSSR,enintégrant

ladimensionpsycho-socialeetenadoptantune

approcheinterinstitutionnellemettantàcontribution

plusieursintervenantspublics,associatifsetle

systèmedesNationsUnies.L’ensembledesprestations

médicalesetpsychosocialesoffertesdanslecadrede

cesprogrammessontgratuites.Cetteattentions’est

traduiteparunegénéralisationdesservicesdeSSR

etdeluttecontrelesIST/VIH,destauxdecouverture

notablesetunesituationépidémiologiquestableet

peuactivedel’épidémieduVIH.

LesMaladiesTransmissiblessontdéfinies,enTunisie,

parlaloin°92-71du27juillet1992quiprécise

égalementlesmodalitésd’interventiondel’Etatpour

assurerleurpréventionetleurpriseenchargeainsi

quelesdevoirsetlesdroitsdespatientsatteints.Les

interventionsdusystèmedesantévis-à-visdeces

maladiesincluentlaprévention,ladétectionetleur

traitementenconformitéaveclesrecommandations

internationales.Ellessontorganiséesdanslecadre

deprogrammesnationauxgérésparlaDirectiondes

SoinsdeSantédeBasequis’appuiesurdenombreuses

commissionsnationalesetcoordonnelesystème

desurveillanceentrel’ensembledesinstitutions

sectorielles.Atraverscetteorganisation,lesystème

nationalaréussiàéradiquerouàfreinerlapropagation

deplusieursmaladiesinfectieusesetlesystèmede

surveillanceépidémiologiqueestrelativementefficace.

LesMaladiesNonTransmissiblestouchentdeplus

enpluslesA&J.Cettetendanceàlahausseestla

résultanteduchangementdesmodesdevieetde

l’urbanisationrapide.LaStratégienationaledelutte

contrelesMNT(encoursd’élaboration)etlesstratégies

etlesprogrammesnutritionnels,depromotionde

l’activitéphysiqueetdeluttecontreletabacoffrentde

réellespossibilitésd’infléchircettetendance.Cesplans

intègrentlesrecommandationsdelastratégiemondiale

deluttecontrelesmaladiesnontransmissibles(2000),

8/

9/

laconvention-cadredel’OMSpourlalutteantitabac

(2003)etlastratégiemondialepourl’alimentation,

l’exercicephysiqueetlasanté(2004).Néanmoins,

leurengagementdepuisplusd’unedécennien’ontpas

modifiélecomportementdesA&Jetn’ontpasfreiné

leuraccèsfacileauxproduitsrichesensucre,ensel

etenmatièresgrasses.

LesmodesdeviesainssontciblésparlePlanNational

d’ActionpourlaNutritionetl’Alimentationquiassocie

l’éducationnutritionnelle,lapromotiondemodesde

viesains,lapromotiondelaproductiondesaliments

favorablesàlasanté,l’accèsetl’utilisationdes

servicesdedépistageetdepriseenchargeadéquats

etledéveloppementdessourcesdedonnéesetdela

rechercheopérationnelle.Lastratégienationalede

préventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017,le

programmenationaldesantébucco-dentairequivise

l’adoptiond’uncomportementsainenmatièredesanté

bucco-dentaireetlaréductiondelaprévalenceélevée

desmaladiesbucco-dentaireschezlesenfantsetles

jeunesscolarisésainsiqueleprogrammenationalde

lutteantitabac,visentégalementlapromotiondemodes

deviesains.Toutefois,lescomportementsalimentaires

desadolescentstémoignentd’unefaibleconnaissance

delaqualiténutritionnelle,lesproblèmesnutritionnels

continuentàémergeretsontpréoccupantscommele

traduisentlesépidémiesdesurpoids,d’obésité,de

dyslipidémie,dediabète,d’hypertensionartérielleet

desmaladiescardio-vasculairesetlaluttecontrele

tabacn’estpassuffisammentopérationnelle.

Lesdonnéesdisponiblessurlestendancesdesindicateurs

psychosomatiques,émotionnels/psychologiques,

comportementauxoudemorbidité(troublesmentauxet

maladiesmentales)desA&Jtunisienssontégalement

préoccupantsetmalsurveillées.Ainsilesuicide

chezlesA&Jreprésente-t-il26,9%del’ensemble

dessuicidesenregistrésenTunisieen2015.Une

StratégiedePromotiondelaSantéMentaleaété

adoptéeen2013maisn’apasétéopérationnaliséeà

cejour.Parailleurs,plusieursaxesontétédéveloppés

pourmettreenœuvredesinterventionsenmatière

desantémentalemaisleurimpactresteendeçàde

l’attendu.Cesinterventionsprévoientpeud’actions

10/

11/

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 9

spécifiquesauxA&Jetn’incluentpasunestratégiede

communicationpouraboutiràuneréelleimplication

delacitéetdesfamillesdanslapromotiondelasanté

mentaledesA&J.

LeschiffresdelatoxicomanieenTunisiesontinquiétants.

En2017,3%desélèvesâgésde15-17ansontconsommé

aumoinsunefoisdespsychotropes,3,8%ducannabis,

0,4%delacocaïne,1,4%del’ecstasyet3,8%dela

colle.Laluttecontrecefléauestgéréeàtraversla

stratégienationaledeluttecontrelatoxicomanie,la

stratégiedeluttecontreletabagisme,l’alcoolismeet

lesdroguesdanslesétablissementsscolairesainsi

queleprogrammepilotede«développementdes

compétencesdeviepourlapréventiondesubstances

psychoactivesenmilieuscolaire».Néanmoins,l’impact

decesstratégiesetprogrammesestendeçàde

l’attenduentermedeprévention,decouvertureoude

continuitédessoins.Leproblèmed’accèsauxservices

desantéestbienréel,l’implicationdescomposantes

delasociétécivilerestefaibleetlescompagnesde

sensibilisationetd’information,nationalesetrégionales

sontpeuefficaces.

Lasantédesjeunesresteunemissionrépartieentre

diversesinstitutionssansqu’unmécanismecentral

nelesunissedansunevisionglobaleetpartagée,et

leurpermettentd’arrêterensembleladéfinitiondes

«ServicesdesantéadaptésauxA&J»entermesde

missions,normes,standardsetorganisation.Surle

planconceptuel,lesprogrammesdesantéciblantles

A&Jsontnombreux,centralisés,assezdisperséset

impliquentdenombreuxintervenants.Ilscouvrentla

quasi-totalitédesdimensionsdelasantédesA&Jet

intègrentlaplupartdesinterventionsavéréespourla

promotiondelasantédesA&Jtellesquerecommandées

parl’OMS.Toutefois,surleplanpratiqueleurréalisation

estfaiteplutôtdemanièrecloisonnéeetnombreux

d’entreeuxsontpeuoupasopérationnalisés(nutrition,

MNT,santémentale,luttecontrelaviolence,prévention

dusuicide,etc.).

Laplupartdesprogrammess’appuyantsurlemodèle

biomédical,(luttecontrelesmaladiestransmissibles,

SSR,santébucco-dentaire)sontmisenœuvre

selondesplansd’actionetsontappliquésselondes

protocolesclairementdéfinisàtraversdenombreux

12/

13/

14/

modulesetfichestechniquesetplusieurssessions

deformationcontinueauprofitdesprofessionnels.A

l’opposé,lesprogrammesnécessitantuneapproche

biopsychosocialeintersectorielle,seheurtentàdes

difficultésd’appropriationparlesprofessionnelsde

santé,d’opérationnalisationetdepérennisation.

Lemodedechoixdesprioritésetladéfinitiondes

objectifsdesprogrammesdesantéciblantlesA&J

s’appuientcertessurdesindicateursépidémiologiques

etcomportementaux,recueillisleplussouventàpartir

d’enquêtes,maisrestentpeuprécisenabsenced’une

visionetd’unepolitiquebiendéfiniesenmatièrede

santédesA&J.

Lesprogrammesetlesinterventionsd’EPLSciblent

plusieursdomainesdelasantédesA&J(Reproduction,

Contraception,IST/VIH,EducationNutritionnelle,Hygiène,

Conduitesaddictives,Protectiondel’environnement,

etc…)etutilisentdiversprocessuspédagogiques,

d’information,decommunicationetd’apprentissage

pourfavoriserl’adoptiondecomportementsfavorables

àlasanté.Toutefois,leurmiseenœuvreseheurteà

descontraintesfinancièresetorganisationnelles,leur

impactestpeuévalué,lesmesuresd’accompagnement

sontfaibles,l’organisationdesservicesestmaldéfinie,

lesmécanismesdeparticipationdesA&Jàlaprisede

décisionsontdéficients,lessystèmesd’information

desprogrammesdesantéoriententpeusurlaqualité

deservicesouleurimpact.

Autotal,l’ensembledesdonnéesdisponiblesetles

constatationsrelevéesjustifientl’adoptiond’unevision

etl’élaborationd’unestratégiepourlapromotiondela

santédesA&J.Acepropos,ladéterminationdespriorités

pourraits’appuyersurunelogiquematriciellepermettant

d’identifierlespathologieset/oulesdéterminantsde

santéprioritaires;lescatégoriesdepopulationdesA&J

prioritairesainsiquelesmesuresd’accompagnementà

fournirenpriorité.Demême,pourassurerl’efficience

desfutursprogrammesetinterventionsciblantlagestion

desrisquespourlasanté,ilestprimordialdeciblerles

A&Jainsiquetouslesacteursquipeuventinfluencer

leursmodesdevie.Aussifaut-ildiversifierlesapproches

d’interventionsetprendreenconsidérationlesleviers

delaréussitetellesquelareconnaissancedesjeunes,

l’améliorationdel’attractivitédesstructuresdepriseen

15/

16/

p 10

charge,lanécessitéd‘enracineretdeconstruiresurune

culturecitoyenneainsiquel’améliorationdusystème

desuivietévaluationetluiinsérerdesmécanismesde

redevabilité.

Parmilesprioritésidentifiéesonrelèvel’inclusiondela

santémentale,lesaffectionsliéesauxcomportements

àrisqueetlesmaladiesrespiratoires.Onpréconise

égalementl’adoptiond’uneapprocheholistiquecentrée

surl’adolescentetlejeunepourlapromotiondelasanté,

l’adoptiond’unpaquetdesoinsessentielspourlesA&J

couvrantl’ensembledesdimensionsdeleursantétellesque

définiesdanslesréférentielsdel’OMSetlerenforcement

delaparticipationactivedesA&J,despartenairesetdes

professionnelslorsdel’élaboration,lamiseenœuvreet

lesuividesinterventionsd’éducationpourlasantéainsi

quel’intégrationdesgroupesd’A&Jvulnérablesdansles

populationsprioritaires.Enfin,l’élaborationetlamiseen

œuvredesnormesnationalesetd’unsystèmedesuivi

delaqualitédesservicesdesantédestinésauxjeunes

etadolescentsrestentuneactivitéd’accompagnement

prioritaire.

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 11

introduction

L’adolescenceetla jeunesse(A&J)sontuneétape

essentielledudéveloppementhumaincaractérisée

pardeschangementsbiologiquesetpsychosociaux

majeursquipeuventinfluersurlescomportements

etlesdifférentsrisquesayantuneincidencesurla

santé. En effet, les données scientifiques sur le

développementducerveaudesA&Jmontrentque

larégionducerveauresponsabledelarecherchede

récompensesedéveloppeavantlesrégionsresponsables

delaplanificationetducontrôledesémotionsetque

lecerveaudel’adolescentaunecapacitéétonnante

àchangeretàs’adapter.Cespreuvesexpliquent,en

partie,lescomportementsàrisquequicaractérisent

cettephasedelavie.Ellesdémontrentégalementque

lamarged’interventionpourredresserleséventuelles

évolutionsnégatives,produitesaucoursdespremières

annéesde l’adolescence,est réelleetque lanon

maitrisedescomportementsquiapparaissentdurant

cetteétapedelavieetdesproblèmesdesantéquien

résultentrisqued’avoiruneincidenceimportantesur

ledéveloppementphysiqueetcognitifdufuturadulte.

L’ensembledecesdonnéesjustifientlamiseenplacede

programmesefficacespourlapromotion,laprévention

etlapriseenchargedesproblèmesdesantédecette

population.

Ilestévidentquel’adolescentetlejeunetunisienont

aujourd’huiunmeilleuraccèsàl’éducation,disposent

demeilleuresconditionsdevieetd’unemeilleureliberté

d’expression.Maisplusieursétudesrelèventquela

jeunessetunisiennes’estdéconnectéedesmodèles

familiauxetsocio-culturelspréétablis,tardeàentrer

danslavieactiveetseheurteàdesproblèmesde

constructionidentitaireliésauxnombreuxchoixdevie

quiseprofilentdevantelle,àl’absencedebaseclaire

poursélectionneruneorientationparmiceschoixetau

manqued’accompagnementefficacequ’ilsoitfamilial,

éducatifet/ousocial.Selonlesdonnéesdel’enquête

nationalesurlasantédesadolescentsscolarisés,56,7%

déclarentvivredifficilementlapérioded’adolescence.

Cettesituationaggravelatransformationpeucontrôlée

dumodedeviedesA&Jtunisiensetaccroitsouvent

leuroptiond’adopterdescomportementsàrisquequi

caractérisentdéjàcettephasedelavie.Parailleurs,

ilestànoterqueplusieursA&J,dufaitdefacteurs

individuels,environnementauxet/oudesévènements

devie,qui interagissentd’ailleursentreeux,sont

particulièrementvulnérablesetexposésdavantageaux

risquesd’unemauvaisesantéetdesesconséquences

préjudiciablessurleurdéveloppement.

EnTunisie,denombreuxprogrammesdesantéetde

nombreusesinterventionsetcampagnesd’information

ciblant les A&J ont été mis en place et réalisés.

Toutefois,laplupartdesindicateursdescomportements

peufavorablesàlasantéoudemorbidité,decette

population,ontunetendanceàlahausse.Letabagisme,

laconsommationd’alcooletdedroguestoucheraient

respectivement:25,1%,5,8%et3,8%desjeunesde15

p 12

à17ans.Demême,22,3%desA&Jontétéimpliqués

dansdesaffairesdeviolenceetlescasdesuicide,dans

latranched’âge6et25ans,représentaient25,6%des

casdesuicideenregistrésen2014.Lamêmetendance

àlahausses’observepourlesindicateursdediabète,

dedyslipidémies,d’obésité,desurpoids,d’hypertension

oudedépression.Parailleurs,lesA&Jsesententpeu

informésetmalprisenchargeetdéclarentunaccès

limitéauxservicesdeSantéavecdesdisparitéssociales

etrégionalesimportantesentrelesdifférentsgroupes

dejeunes,quecesoitenraisondelasituationsocio-

économiqueprécaire,l’existencedebarrièresculturelles

ouenraisondel’insuffisancedel’offredeservice.

L’ensembledecesélémentsfontdelasantédesA&J

uneprioritédesantépubliqueetreprésenteundéfi

majeuràreleverpourlesystèmenationaldesanté

tunisienetpournotresociétéafind’améliorerleursanté

etleurbien-êtreetinfluersurlafaçonaveclaquelleils

appréhendentleurexpositionauxrisquesetleursanté.

Cedéfiaétéréinscritdanslesprioritésduministère

delasantéenFévrier2017lorsd’unateliernational

surla«stratégienationaleglobaledesantématernelle,

néonatale, infantileetde l’adolescentalignéeaux

objectifsdudéveloppementdurable»quiasouligné

l’importancedel’élaborationd’uncadrestratégique

distinctrelatifàlasantédesjeunesetdesadolescents3.

Lamiseenoeuvred’unetellestratégiepermettraànotre

systèmedes’insérerdansladynamiqueinternationale

appelantàintégrerl’ensembledespréoccupations

relativesàsantédesA&J,au-delàdelasantésexuelle

etgénésique,dansunestratégieglobaleintégranttoutes

lesdimensionsquipeuventinfluersurleursantéet

leurbien-être4.

Danscecadre,leprésentrapportviseàtraversla

revuedesprogrammesdesantéactuelsoffertsaux

A&JenTunisie,àfournirdesinformationssurl’offrede

servicesspécifiquesauxA&Jetàproposersurlabase

decetteanalysedesorientationsstratégiquesetdes

interventionsprioritairespourêtreintégréesdansune

futurestratégienationalesectoriellepermettantauxA&J

deposséderlemeilleurétatdesantéetdebien-être5.

Après une présentation de la mission de cette

consultation, du contexte socio-économique et

démographiquenationaletd’unedescriptiondela

méthodologieutilisée,lerapportprésentelecadre

juridiqueetréglementairedelasantédesA&J,le

systèmedesantémisàleurdisposition,uneévaluation

desprogrammesnationauxdesantélesciblantpour

aboutirauxpropositionsd’orientationsstratégiquesde

lafuturestratégienationaledepromotiondelasanté

desA&J.

3Rapportdel’ateliernationalsurla«stratégienationaleglobaledesantématernelle,néonatale,infantileetdel’adolescentalignéeauxobjectifsdudéveloppementdurable»du1-2Février2017.4Rapportdel’OMSsurla«Santédesadolescentsdanslemonde»en2014.5Objectifdela«Stratégiemondialepourlasantédelafemme,del’enfantetdel’adolescent(2016-2030)».OMS.2016.

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 13

Mission

Contexte national

L’élaborationd’undocumentcomprenantunerevuedesprogrammesdesantédestinésauxA&JenTunisie

synthétisantlesdéfis,lesbonnespratiques,l’analysedel’adaptationdecesprogrammesauxbesoinsexprimés

desA&Jetdespropositionsderecommandationsetd’axesd’orientationpourunestratégiedesantépourlesA&J;

L’organisationd’entrevuesaveclesdécideursetgestionnairesdeprogrammes;

Lafacilitationd’unatelierpourenrichirl’étatdeslieuxetdéfinirdesorientationsstratégiquesetdesinterventions

prioritairespourlasantédesA&JenTunisie.

Laprésentemissionconfiéeàunconsultantnationalconsisteà:

a.Contextesocio-économiqueetpolitique

•

•

•

Depuislesévènementsde2011,laTunisiepasseparunepériodeconjoncturelledontlesbilanssontdifficilementmesurables.Ilyaeudesacquisdémocratiquesnotablesavecunenouvelleconstitutionreconnaissantl’égalitéendroitsetendevoirsàtouslescitoyensetlescitoyennesetl’égalitéentreleshommesetlesfemmes,unelibertéd’expressionetd’opinion,unereconnaissancedespartispolitiques,unemeilleureimplicationdelasociétécivileetunpaysagemédiatiqueactif.Toutefois,lapaixsocialesetrouveexposéeàdenombreusesmenacesliéesauxdifficultésdegouvernance,àl’inertieéconomique,aux mouvements continus de contestations et derevendicationsenrapportaveclanonrésolutiondesproblèmesd’injusticesociale,dedéséquilibrerégionaletduchômagedesjeunes.Cettesituationaengagélepaysdansunenvironnementd’incertitudeetd’instabilitéquis’estrépercuténégativementsurlaperformancedel’Etatetaprovoquéchezlapopulationdesérieusespréoccupationssurlacapacitédel’Etatàassumersonrôlerégulateur,àfairerespecterlesdroits,àrelancerladynamiquesocialeetàentreprendredespolitiquesdedéveloppementrégionalorientéesverslaluttecontrelesinégalitésspatiales,économiqueetsociales.

Surleplanéconomique,lasituationestdifficiledufaitdelafaiblecroissanceéconomiqueliéeauralentissementsansprécédentdesprincipauxmoteurséconomiquesetàlaforteaugmentationdesdépensespubliques,notamment lessalairesquiaccaparentunepartieimportantedubudgetdel’état.L’impactdecettesituations’esttraduitparlemaintiendesdéficitsbudgétairesetcourantsàdesniveauxélevéscommeentémoignentlesindicateurséconomiquesetlesfinancespubliques:faiblecroissanceéconomiqueavecuntauxde1%en2016contre3,7%en2010,unedettepubliquequiagrimpéà66,9%duPIBen2017contre60,3%en2016,unechutecontinuedudinartunisienfaceàladeviseétrangèreetuntauxd’inflationde5,7%en2017malgrélapolitiquedecompensation.

Aussi,laTunisieconnaîtaujourd’huiunecrisequirisquedemettreenpérilsatransitionsocio-économiquejusque-làéquilibréeetharmonieuse.Eneffet,lareprisesembleêtrelenteenraisondesdifficultésrelevéesdansl’élaborationd’unevisionconsensuelledelaTunisiededemainetdel’absenced’accordsurlesréformesessentiellesàengager.

p 14

Surleplansocial,laTunisieaenregistrédesprogrèsnotablesenmatièrededroitssociauxetlespolitiqueséducatives,sanitairesetsocialesentreprisesontpermisuneremarquableaméliorationdesindicateurssociauxetundéclindutauxdepauvreté.Enmatièred’éducationetdesanté,l’accèsuniverselàl’écoleprimaireetauxservicesdesantépréventifsoucuratifsestgarantietnecomporteaucuncritèrediscriminatoirebasésurlegenre,lestatutsocialoul’opinionpolitique.L’égalitédeschanceshommes-femmesetl’éliminationdetouteslesformesdeviolenceàl’égarddelafemmefontl’objetd’uneattentionparticulièreàtraversplusieursprogrammesetplansquinecessentdesedéveloppercommeentémoignelapositiondelaTunisieentêtedespaysarabeset2èmeenrégionMENAentermed’égalitéhomme-femmepourl’année20176.

Lesrésultatsdel’enquêtenationalesurlebudget,laconsommationetleniveaudeviede20157montrentquelesdépensesdeconsommationeffectuaientparpersonneetparménages’établissentrespectivementà3871et15561DTparancontre2601et11286DTen2010,soitdesprogressionsde48,8%etde37,8%surlapériode2010-2015.Poursapart,letauxdepauvretés’estinscritàlabaissedepuisdenombreusesdécenniespassantde40%en1970à23,1%en2005et15,2%en2015.Celuidelapauvreté«qualifiéesévèreouextrême»estestiméà2,9%en2015contre7,4%en20058.Malgrécesacquis,bienquel’indiced’inégalitédeGINI9pourl’année2015estinférieuràceluicalculépour2005(tableau1),desinégalitésselonlemilieu,lesrégionsetlestatutsocialpersistentetlebastiondelamisèreresteessentiellementruraletparticulièrementceluidesrégionsduNord-EstetduCentre-Est(tableau2).

6TheGlobalGenderGapReport2017.WorldEconomicForum.7Enquêtenationalesurlebudget,laconsommationetleniveaudevie.INS.20158Enquêtequinquennalesurlaconsommation.INS.20159Unindicateursynthétiquepourapprécierlesinégalités.Lespayslespluségalitairesontunindiceà0,2.

Tableau1:Indiced’inégalitédeGINIselonlesrégionsgéographiques

Tableau2:lesdépensesparpersonnesetparménageselonlemilieuen2015

sourceINS

Région

GrandTunis

NordEst

NordOuest

CentreEst

CentreOuest

SudEst

SudOuest

National

Indicateur

Dépenseparpersonne(enDT)

Dépenseparménage(enDT)

Pauvreté(en%)

Pauvretéextrême(en%)

Pauvres

Extrêmementpauvres

IndicedeGINI

2005

36,6

32,5

31,8

31,3

37,0

37,3

34,7

36

National

3871

15561

15,2

2,9

1693968

320938

30,9

2015

31,6

28,9

29,4

30,5

28,5

28,1

26,2

30,9

Communal

4465

17365

10,1

1,2

Ecart

5

3,6

2,4

1,3

8,5

9,2

8,5

5,1

Noncommunal

2585

11264

26

6,6

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 15

Enmatièredeconditionsdevie,lesinvestissementsdanslesprogrammessociauxetdansl’infrastructuremisenœuvreontpermisuneaméliorationeffectiveetsensibledesconditionsdeviepourl’ensembledelapopulationdanstouteslesrégionsdupays.Ainsi,leconfortsanitaireetleconfortdeslogementssesontnettementaméliorésenTunisie.En2014,lenombredeménagesétaitde2713000avecunnombremoyendepersonnesparménagede4.09.Unemajoritédestunisienssontpropriétairesdeleurlogement(tauxdepropriétéimmobilièreen2014:79,2%10).

SelonlesdonnéessurlesIndicateursd’Infrastructuredel’INS11,présentéesdansletableau3,l’objectifdel’accèsuniverselàl’eaupotableetauréseauélectriqueestenvoied’êtreatteint,letauxdebranchementdesménagesauréseaupublicd’assainissementenmilieuurbaindépassait60%danstouslesgouvernoratsetlaquasi-totalitédelapopulationvitdansdesménagesayantdesinstallationssanitairesaméliorées.Demême,lestauxd’équipementenréfrigérateur,téléviseur,téléphonefixeouordinateurontprogressivementaugmenté.

Tableau3:Evolutionduconfortdesménagesentre1994et2014

Indicateur

Populationdesservieeneaupotable(enmillions)

Tauxdedesserteparl’eaupotable(%)

Tauxdebranchementdesménagesauréseaupublicd’assainissement

danslemilieuurbain(%)

Tauxdebranchementdesménagesauréseauélectriquedanslemilieu

communaletlemilieurural(%)

Dépensesmoyennesparménage

Proportiondesménagesayantuntéléviseur(%)

Nombred’abonnésauxréseauxtéléphoniquesfixeetmobile(millions)

Densitétéléphonique(enlignespour100habitants)

Capacitédeconnexionauréseauinternationald’Internet(enGbits)

Nombred’abonnésauréseauInternet(enmilliers)

1994

7,5

84,7

59,9

86,8

5115

0,5

5,3

2014

10,7(2013)

98,2

86,4

99,8

15561

97,6

13,7

125,5

90

1129

10INS.Recensement2014.www.ins.tn11INS.201612INS.2016

b.Caractéristiquesdémographiques

LaTunisiecomptait,au1er juillet2016,11304500habitantsavecunsexratiode0,9912.Lesnaissancesenregistréesétaientaunombrede222530,lesdécèsde65743etlesmort-nésde2268,soituntauxdenatalitéde20,5‰etuntauxbrutdemortalitéde5,7‰.Lacroissancedémographiquenecessedediminuerpassantde1.96en1990à1.1%en2016.L’IndiceSynthétiquedefécondité(ISF)estde2,05etl’Espérancedevieàlanaissanceaatteint74,5ans.

Lapopulationurbaineaatteint68%enregistrantuneaugmentationde8,5pointsparrapportà1990etladensitédémographiquemoyenneestde71,4habitantsparKm2avecdesécartsallantde3,9habitantsparKm2

augouvernoratdeTataouineà3727habitantsparKm2

danslegouvernoratdeTunis.

Lapyramidedesâgesmontreunvieillissementdelapopulationavec12,2%depersonnesde60ansouplusen2016.LesA&Jâgésde10à24ansreprésentent22%delapopulationtotale(2494715A&J)avecunsexratiode1,01danslatranched’âge15-24ans(tableau4).

LesprojectionsdémographiquesprévoientunebaissedutauxdesA&Jàpartirde2030pouratteindre15%en2045.Alorsquelaproportiondesâgésde60ansetplusobserverauneaugmentationcontinue.Elleseraitde17,3%en2030et24,1%en2045;cequiprésaged’uneprogressionconséquentedesdépensesdesanté.Cetteévolutiondelapyramidedesâgesseraitliéeauxvariationsdelafécondité,delamortalitéetdesmigrations.

p 16

13Cartesanitaire.MS.201514CNOM.Tunisie.201615Cartesanitaire.MS.201516I.Ayadi,A.Abassi.CrisedufinancementdelasantéenTunisie:quellessolutionspourprogresserverslacouvertureuniverselle.2017(nonpublié)

c.Systèmedesanté:Evolution,Organisation,FinancementetPerformance

Tableau4:Répartitiondesadolescentsetdesjeunesselonlatranched’âge

Tranched’âge(ans)

10–14

15–19

20–24

Total

Effectif

805398

801924

887393

2494715

Proportion(en%)

7,1

7

7,8

22

Lesecteurpublicdesantéestorganiséautourde

troisniveauxcomplémentairesdeprestationsdesoins

curatifsetpréventifsrégulésàl’échellecentralepar

leMinistèredelaSantéPubliqueetsesstructures

déconcentréesetcoordonnéesàl’échellerégionale

par24DirectionsRégionalesdelaSantéPubliqueet

24délégationsdel’ONFPcouvrantl’ensembledes

•

gouvernoratsdupays.Selonlesdonnéesdelacarte

sanitairede201513:

Enmatièrederessourceshumaines,lenombredesmédecins,en2016,était14507dont53%sontdesspécialistessoit130médecinspour100000habitants14.Celuidesparamédicauxétaitde45624dont15575technicienssupérieurset30049infirmiersetaides-soignants15.

Lesdépensestotalesdesanté(DTS)ontfortementaugmenté,depuislacréationdelaCNAM,avecunecroissancede79%entre2005et2010etde35%entre2010et201416.CettecroissancedesDTSs’estfaiteaurythmeduPIBetn’agagnéquemoinsdedeuxpointsen20ans(5,14%duPIBen2005contre7%en2016).

Lapremièreligneestconstituéede2123CSB,35

centresrelevantdel’ONFP,49équipesmobiles

del’ONFPquicouvrent350CSBet108hôpitaux

decirconscriptionetmaternitéspériphériques

relativementbienrépartisgéographiquementsur

l’ensembleduterritoire;

Ledeuxièmeniveauestconstituépar32hôpitaux

régionaux,situésgénéralementauxchefs-lieux

desgouvernorats;

Letroisièmeniveauconstituépardesstructures

àvocationhospitalo-universitaires(CHU,Instituts

etCentresspécialisés)quisontaunombrede35.

Ellesconstituentledeuxièmeniveauderéférence.

•

-

-

-

Lesecteurprivé,enpleinessordepuislesannées

90-2000,soutientlesecteurpublicentermed’offrede

soins.Ilnecessedesedéveloppernotammentdansles

régionsdulittoraltunisienetdanslesgrandesvilles.

Depuisl’indépendancedupays,lesystèmedesantétunisiennecessed’évoluerpourmieuxadaptersaréponseauxbesoinsdelapopulationetauxmutationssocioculturelles,institutionnellesetstructurelles.Ainsi,ondistingueparticulièrement4étapeschronologiquessuccessivesdesondéveloppement:(i)unepremièrephased’expansiondusystème,desannées60à70,oùl’intérêtseportaitsurlessystèmesd’offredesoinsparlebiaisdelaformationdupersonneletledéveloppementdel’infrastructuredanslesecteurpublic,tantauniveauhospitalier(surtoutuniversitaire)qu’auniveaudelapremièreligne;(ii)unedeuxièmephasedegénéralisationdelacouverturesanitaire,aucoursdesannées80à90,égalementcaractériséeparl’accroissementdesdépensesdesanté(passantde3,8%à6,2%duPIB)etparledéveloppementdusecteurprivédesoinsetdel’industriepharmaceutiquelocale;(iii)unetroisièmepériodederéforme,desannées90-2010,caractériséeparl’engagementdegrandseffortsderestructurationdessystèmesdesanté,d’assurancemaladieetd’améliorationdelaqualitédesservices;et(iv)unequatrièmephaseengagéeen2012àtraverslelancementdu«dialoguesociétalpourlespolitiques,lesstratégiesetlesplansnationauxdesanté»quivised’établirdesbasessolidespouruneréformeglobaledusystèmedesantétunisienverslacouverturesanitaireuniverselleetlaconstructiond’unedémocratiesanitaire.Cedébatpublic,menéselonunedémarcheparticipativeetinclusive,aabouti,dansunepremièrephase,àl’élaborationd’unlivreblancquiestactuellemententraind’êtretraduitenunepolitiquedesantéetenstratégiesetplans.

Enmatièred’organisation,lesecteurdesantéassocielesecteurpublic,lesecteurprivéetlesecteurparapublic:

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 17

Enmatièredeventilationdecettedépense,lescomptesnationauxdelasantéde2014montrentunestructuredefinancementcommesuit:

La performance du secteur de la santé en termed’efficience,d’équitéetdequalitéestdifficilementmesurablevul’absencededonnéessystématiquespourévaluercesdimensionsd’offredesoins.Néanmoins,lesrésultatssontglobalementsatisfaisantsbienqu’ilresteencoreunemargedemanœuvreconsidérableàexploiterpouratteindreuneefficacitétangible,tendredavantageversl’équitéd’accèsauxsoinsetavoirunequalitédesservicesàlahauteurdesniveauxrequisetattendus.

Eneffet,onrelèveuneaméliorationconcrètedel’étatdesantédutunisiensuiteàl’éradication,l’éliminationou laréductionnotabledesmaladies infectieusescibléesparlesprogrammesnationauxdesantéetdesniveauxappréciablesd’espérancedevieàlanaissance(75,1ansen2015),demortalitéinfantile(15,3‰NVen2015)etdemortalitématernelle(44,6p.100.000NVen2008).Demême,onenregistredenombreuxeffortsengagéspouraméliorerl’accèsàdessoinsdequalitédanslessecteurspublicetprivéàtraverslacréationdel’InstanceNationaled’AccréditationenSanté,l’adoptiondenombreuxréférentielsetguidesdepriseenchargeainsiquelesinvestissementsconsentis,danslecadrederéformessuccessives,eninfrastructureouenressourceshumaines.Toutefois,malgrélesaméliorationsenregistrées,desérieusespréoccupationspersistentenregarddelaviabilitéàlongtermedusystèmedefinancementdelasantéetdesacapacitéderépondreauxnouveauxbesoinsinduitsparlestransitionsculturelle,épidémiologiqueetdémographiquequetraverselepays.

lesfondspublicscouvrent58,8%desdépenses(57%

proviennentdelaCNAMet43%dubudgetdel’Etat);

lespaiementsdirectsdesménagesreprésentent

prèsde36.6%;

lesassurancesdegroupe,lesmutuellesetlamédecine

d’entrepriseetdutravailassurentprèsde5%.

•

•

•

MéthodesEnseréférantàl’approcheclassiquedel’évaluationdesplansetprogrammesdesantépublique,lechampretenupourl’évaluationdesprogrammesdesantéciblantlesA&Japortésur:

Pourmenerces3étapes,lesquestionssuivantesontguidélarevuedesprogrammesdesantéadoptée:

•

•

•

1/

2/

3/5/

4/

laconfirmationdeleurpertinenceetdeleurutilité;

l’étudedelacohérenceentrelesobjectifsgénéraux,

spécifiquesetopérationnelsd’unepartetles

interventionsentreprisesd’autrepart;

l’étudedurendementdesprogrammesenfonction

deladisponibilitédesdonnées.

Quellespréoccupationsfaut-ilcernerpourlarevue

desprogrammesdesantéciblantlesA&J?

Quelestl’étatdesantéetlemodedeviedesA&J

tunisiens?

Quelestlecadrejuridiqueetréglementairedela

santédesA&J?

Quellesrecommandationspourrepositionnerle

domaine/programme?

Pourchaquedomainedesantéretenu:

Y-a-t-ildeslienslogiquesentrelesobjectifset

lesinterventionsetcesliensgarantissent-ils

l’efficacitéduprogramme?

Quelétaitleniveaudeperformanceatteinten

termesdemiseenplaced’uncadredeSuiviet

évaluation,dedegréd’atteintedesobjectifs,des

effetsetdesconséquencesdesprogrammes

entreprisainsiqu’entermesd’utilisationdes

méthodesappropriéesetefficientes?

Quelssontlesprogrammesmisenœuvrepour

couvrirledomaineetledegréd’alignementde

cesprogrammesaveclesprioritésetlesbesoins

desjeunes?

4.1.

4.1.

4.2.

p 18

La démarche 1/

1/

2/

3/

4/

5/

6/

7/

8/

2/

3/

4/

5/

6/

7/

Adoption,pourlarevuedesprogrammes,de6domainesdesantédesA&Jparmiles8définisdansle«Cadre

pouruneactionmondialeaccéléréeenfaveurdelasantédesadolescents(AA-HA):Guidepouraideràlamiseen

œuvredanslespays».

Les6domainesretenussont:

Ledéveloppementpositif,

Lesblessuresinvolontaires,

Laviolence,

Lasantésexuelleetreproductive,ycomprisleVIH,

Lesmaladiestransmissibles,

Lesmaladiesnontransmissibles,nutritionetactivitéphysique,

Lasantémentale,consommationdesubstancesetl’automutilation,

Lesservicesdesantéciblantlesadolescentsensituationshumanitairespréoccupantes.

Lesdomainesrelatifsaux«blessuresinvolontaires»et«servicesdesantéciblantlesadolescentsensituations

humanitairespréoccupantes»ainsiquelevastecadredesdéterminantssociauxdelasantén’ontpasétésciemment

abordésvuqu’ilsportentau-delàdusecteurdelasanté,touchentdesdomainestrèsvastesetsontplutôtàlacharge

d’autresdépartementsqueceluidelasanté18.Lesecteurdelasantéintervientpourapporterlessoinsauxvictimes

ycomprislessoinsessentielsdeSSR.

Lecadred’actionmondialepourlasantédesadolescentssus-citéprendencomptehuitpréoccupationsde

santédesA&J:

Revuedocumentaireducadrejuridiqueetréglementairedelasantédesjeunes;

Revuedesdonnéesdisponiblessurl’étatdesantéetlesmodesdeviedesA&Jtunisiens;

Revuedesprogrammesnationauxdesantéselonl’approchesus-citéetoutenmettantl’accentsurledegré

d’intégrationdanscesprogrammesdesinterventionsavéréesenmatièredesantédesA&J;

Organisationderencontresaveclesresponsablesdesprogrammeset3focusgroupes(1avecdesreprésentants

delasociétécivileet2avecdesprofessionnelsdelasanté)pourcompléterlesdonnéesdelarevuedocumentaire

notammentsurlesmesuresdesoutienengagéeslorsdelamiseenœuvredesprogrammes(formation,renforcement

descapacitésinstitutionnelles,répartitiondesresponsabilitésetmécanismesdecoordination,etc.)etsurles

blocagesàlever;

Organisationd’unateliernationalpour:discuterl’ébauchedelarevuedesprogrammesdesantéciblantles

adolescentsetlesjeunes,cernerlesinsuffisancesetaboutiràunconsensussurlesenjeuxetlesprioritéset

déterminerlesorientationsstratégiquesetlesinterventionsprioritaires;

Propositiond’uncadreconceptuelpourmieuxcernerlespropositionsàformulerrelativesauxdomaines,approches

etciblesdesprogrammesdesantédesA&Jetmieuxidentifierlesleviersdeleurssuccès.

Ledéveloppementpositif,

Laviolence,

Lasantésexuelleetreproductive,ycomprisleVIH,

Lesmaladiestransmissibles,

Lesmaladiesnontransmissibles,nutritionetactivitéphysique,

Lasantémentale,consommationdesubstancesetl’automutilation,

-

-

-

-

-

-

18Lesdéterminantssociauxdelasantésontles«circonstancesdanslesquelleslesindividusnaissent,grandissent,vivent,travaillentetvieillissent».OMS.

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 19

Chapitre 1

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 21

La santé des a&J dans La constitution tunisienne, Les traités internationaux ratifiés par La tunisie et Le code de protection de L’enfance

Lesloiscitoyenness’appliquentenrèglegénéraleàtouteslestranchesd’âge,àl’exceptiondecertainesquisontspécifiquesàuncadredonné,àunesituationparticulière(codedeprotectiondel’enfance,codedutravail,etc.).Etreadolescentoujeunedonne-t-illieu,enmatièredesanté,àdesdroitsparticuliersoudesobligationsparticulières?

Pourrépondreàcettequestion,nouspasseronsenrevuedanscechapitre,lesprincipalesdispositionsjuridiquesetréglementairesrégissantlasantédesA&Jtoutensefocalisantsurlaconstitutiontunisienneetlaloin°95-92du9novembre1995relativeàlapublicationducodedeprotectiondel’enfant19quiresteletexteleplusspécifique,bienquelimitéàl’âgede18ans.

1/ Ledroitàlasantéobjetdel’article38delaconstitution

préciseque«Lasantéestundroitpourchaqueêtre

humain.L’Étatgarantitlapréventionetlessoins

sanitairesàtoutcitoyenetfournitlesmoyensnécessaires

pourgarantirlasécuritéetlaqualitédesservicesde

santé.L’Étatgarantitlagratuitédessoinspourles

personnessanssoutienetàfaiblerevenu.Ilgarantit

ledroitàunecouverturesociale,telqueprévupar

laloi».Cedroitfondamentalétaitdéjàportéparla

ratificationdelaTunisieduPacteinternationalrelatif

auxdroitséconomiques,sociauxetculturels(signé

le30avril1968etratifiéle18mars1969)et,defaçon

bienplusrestrictive,parlaLoin°91-63du29juillet

1991relativeàl’organisationsanitairedanssonarticle

premier«Toutepersonneadroitàlaprotectionde

sasantédanslesmeilleuresconditionspossibles».

Ilestànoterque,selonl’observationgénéralen°14

(2000)ducomitédesdroitséconomiques,sociauxet

culturels20,chargédusuividelamiseenœuvredu

Pacte,«ledroitàlasantéestglobaletcomprendnon

seulementlaprestationdesoinsdesantéappropriésen

tempsopportun,maisaussilesfacteursfondamentaux

déterminantsdelasantételsquel’accèsàl’eausalubre

etpotableetàdesmoyensadéquatsd’assainissement,

l’accèsàunequantitésuffisanted’alimentssains,la

nutritionetlelogement,l’hygiènedutravailetdumilieu

etl’accèsàl’éducationetàl’informationrelativesàla

santé,notammentlasantésexuelleetreproductive».

Unautreaspectimportantaétésouligné,ils’agitde

laparticipationdelapopulationàlaprisedetoutes

lesdécisionsdesantéauxniveauxcommunautaire,

nationaletinternational.Cetteapprochedonneau

droitàlasantéunedimensionmultisectoriellequi

nécessitelamiseenplacedesstructuresetdes

mécanismescapablesdegarantirl’intégrationdela

santédanstouteslespolitiques.

Danslamêmeobservation,lecomitéprécisequele

droitàlasantéappliqueenoutrelesprincipesde:

Disponibilité:existence,enquantitésuffisante,

desinstallations,desbiensetdesservicesainsi

quedesprogrammesfonctionnelsenmatière

desantépubliqueetdesoinsdesantéycompris

lesélémentsfondamentauxdéterminantsdela

santételsquel’eausalubreetpotableetdes

installationsd’assainissementappropriées,etc.

a.

19Loin°95-92du09novembre1995,relativeàlapublicationducodedelaprotectiondel’enfant,telquemodifiéeetcomplétéeparlaloin°2000-53du22mai2000,laloin°2002-41du17avril2002etlaloin°2010-41du26juillet201020ObservationgénéraleN°41(2000):Ledroitaumeilleurétatdesantésusceptibled’êtreatteint.http://www.who.int/medicines/areas/human_rights/fr/

Principales dispositions du cadre juridique de la santé des A&J (10 – 24 ans)

p 22

2/

3/

4/

Ledroitaudéveloppementdespotentialitésobjet

del’article8quistipuleque«Lajeunesseestune

forceactivedanslaconstructiondelapatrie.L’État

assurelesconditionspropicesaudéveloppementdes

capacitésdelajeunesseetàlamiseenœuvrede

sespotentialités.Ilencouragelesjeunesàassurer

leursresponsabilitésetàélargirleurcontribution

audéveloppementsocial,économique,culturelet

politique».C’esteneffet,àl’âgede18ans,enpleine

adolescence,qu’oncommenceàexercersondroit

devote,qu’onatteintlamajoritéjuridique,queles

garçonsontledroitdesemarier.Autantd’actesqui

enclenchentl’accessionaustatutd’adulte,alors

qu’onestencorepourlamédecine,lasociologie,la

psychologie,enfantoualorsadolescent!.

Ledroitàlajusticesociale,égalitédeschanceset

àladignitéévoquédansl’article21:«Lescitoyens

etlescitoyennessontégauxendroitsetendevoirs.

Ilssontégauxdevantlaloisansdiscrimination.L’État

garantitauxcitoyensetauxcitoyennesleslibertéset

lesdroitsindividuelsetcollectifs.Illeurassureles

conditionsd’uneviedigne.»LesA&J,adultesendevenir,

demeurentparmilatranchelaplussensibledela

populationauxnotionsdejusticesociale,d’égalitédes

chancesetdedroitàladignité.Ilssonttrèsconcernés

parlaconcrétisationdesvaleursuniversellesetla

reconnaissancedeleursaspirationsàunidéalsocial

d’égalitéetdejustice.Ilsserontlespremiersàse

prévaloirdecesdroitspourseconstruire.D’ailleurs

lecodedeprotectiondel’enfant(CPE)reprend

danssonarticlepremierlaréférenceauxvaleurs

universellesdedroitdel’hommeetconsacresonarticle

10àlanotiondelibertéd’opinionetd’expressiony

consacrantunespaceparticulierqu’estleparlement

del’enfant21.Demême,laloid’orientationn°2005du

15août2005relativeàlapromotionetàlaprotection

despersonneshandicapées,assureauxpersonnes

handicapéesl’exercicedetousleursdroitsciviques,

politiques,économiques,sociaux,culturels…

Ledroitdespersonneshandicapéesgarantipar

l’article45:«L’Étatprotègelespersonneshandicapées

detoutediscrimination.Toutcitoyenhandicapéale

droitdebénéficier,selonlanaturedesonhandicap,

detouteslesmesuresquiluigarantissentunepleine

intégrationdanslasociété.L’Etatsedoitdeprendre

touteslesmesuresnécessairesàlaréalisationde

cela».DemêmelaTunisiearatifiéle2avril2008,

laConventionrelativeauxdroitsdespersonnes

handicapéesetareprisdansl’article17duCPE

que«L’enfanthandicapémentalouphysiquea

droit,enplusdesdroitsreconnusàl’enfance,àla

protectionetauxsoinsmédicauxainsiqu’àundegré

d’enseignementetdeformationquiconsolideson

auto-priseenchargeetfacilitesaparticipationactive

àlaviesociale».Desmesuresetautresprogrammes

relatifsàlapréventionduhandicapetàlapriseen

chargedespersonnesatteintesfontl’objetdedivers

textesspécifiques.

Accessibilitéàtoutepersonneetdanslesquatre

dimensions:Non-discrimination,Accessibilité

physique,Accessibilitééconomique,Accessibilité

del’information;

Acceptabilité:installations,biensetservices

respectueuxdel’éthiquemédicaleetdelaculture

desindividus,despeuplesetdescommunautés;

Qualité:desservicesscientifiquementet

médicalementappropriésetdebonnequalité.

a.

b.

c.

21Telquemisenapplicationparlamodificationdelaloin°2002-41du17avril2002

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 23

9du11février2008quiaentreautreintroduitla

formationprofessionnelleparalternance).

Art.40–Toutcitoyenettoutecitoyenneadroit

autravaildansdesconditionsfavorablesetavec

unsalaireéquitable.

Art.42–Ledroitàlacultureestgaranti.Cedroit

auxloisirsetàlaculturefaitd’ailleursl’objetde

l’article31delaconventioninternationaledes

droitsdel’enfantratifiéeparlaTunisie.

Art.43préciseque:«L’Étatencouragelesport

ets’emploieàfournirlesmoyensnécessairesà

l’exercicedesactivitéssportivesetdeloisir».Ce

droitauxloisirsetàlaculturefaitd’ailleursl’objet

del’article31delaconventioninternationaledes

droitsdel’enfantratifiéeparlaTunisieetdela

Loin°84-63du6août1984,portantorganisation

etdéveloppementdesactivitésphysiqueset

sportivesquistipuleque«l’éducationphysiqueet

lesport,objectifsessentielsdel’Educationetde

laCulture,participentàlaformation,l’intégration,

l’épanouissementetledéveloppementdespossibilités

physiquesetintellectuellesducitoyen(art1)».Il

préciseégalementque«lapratiquedel’Education

PhysiqueSportiveestundroitfondamentalpour

touslescitoyens(art2)»etque«toutélève

doitbénéficier,saufcontre-indicationmédicale,

del’Enseignementdel’EducationPhysiqueet

Sportive(art5)».

Art.48-Lesdroitsdel’enfantsursesparentset

surl’Etatsontlagarantiedeladignité,delasanté,

dessoins,del’éducationetdel’enseignement.

L’Étatsedoitdefournirtouteslesformesde

protectionàtouslesenfantssansdiscrimination

etselonlesintérêtssupérieursdel’enfant.

Art.22–Ledroitàlavieestsacré.Ilnepeuty

êtreportéatteinte,saufdansdescasextrêmes

fixésparlaloi.Enconformitéaveccetarticle,

lesprogrammesspécifiquesdesantémentaleà

l’adressedesadolescentsméritentd’êtrerenforcés

pourlapréventiondusuicide.

Art.23–L’Étatprotègeladignitédel’être

humainetsonintégritéphysiqueetinterditla

torturemoraleouphysique.Lecrimedetorture

estimprescriptible.Cetteprotectioncontrela

maltraitanceestreprisedansl’article24duCPE.

Art.24–L’Étatprotègelavieprivée,l’inviolabilité

dudomicileetlesecretdescorrespondances,des

communicationsetdesdonnéespersonnelles.

Ledroitaurespectdelavieprivéeestreprispar

l’article6duCPE.

Art.32–L’Étatgarantitledroitàl’information

etledroitd’accèsàl’information.L’Étatœuvre

envuedegarantirledroitd’accèsauxréseaux

decommunication.

Art.39–L’instructionestobligatoirejusqu’à

l’âgedeseizeans.«L’Étatgarantitledroità

l’enseignementpublicetgratuitàtoussesniveaux

etveilleàmettrelesmoyensnécessairespour

réaliserlaqualitédel’éducation,del’enseignement

etdelaformation».CedroitestreprisparleCPE

etconfirméparlaLoid’orientationn°2002-80

du23juillet2002relativeàl’éducationetà

l’enseignementscolaire(modifiéeparlaLoin°2008-

f.

g.

h.

i.

a.

b.

c.

d.

e.

5/ D’autresdroitssoulevésparlaconstitutiontunisienne

toucherontparticulièrementlesA&Jpourleur

permettredeseretrouverdansunmonded’adulte

particulièrementcontraignantpoureuxetquipeut

êtreperçucommeinjusteoupersécutant:

p 24

6/ 7/Desnotionsplusparticulièresénoncéesdansla

constitutionpeuventintéresserenpremierlieules

A&J,àsavoirlaprotectiondesdroitsacquisdela

femme(Art.46)quel’Etatveilleàconsolideretà

promouvoir.L’Étatprendlesmesuresnécessairesen

vued’éliminerlaviolencecontrelafemme».Cesnotions

ontd’ailleursétéconcrétiséesparlapromulgation

delaLoiorganiquen°2017-58du11août2017,

relativeàl’éliminationdelaviolenceàl’égarddes

femmes;loiportantsurtouteslesformesdeviolence,

lalutte,laprévention,lapriseencharge,lasanction

etlaprotection.Cetteloivientconsoliderunarsenal

juridiquesolideenmatièredesdroitsdelafemme

telsqueinstituéspar:leCodeduStatutPersonnel

(promulguéle13août1956)quiaabolilapolygamie

etinstituéledivorcejudiciaire;leDécretn°73-2du26

septembre1973quiaaccordéledroitàl’interruption

volontairedelagrossesse,l’Article227ducodePénal

(Modifiéparlaloin°85-9du7mars1985etlaloin°

89-23du27février1989)quiainterditlevioldansle

mariageainsiquelaprotectionspécifiquecontreles

sévicessexuelsetautresattentatsàlapudeurquia

étéinstauréeparleCPE,maisdefaçonindiscriminée

vis-à-visdesfillesetdesgarçons.

LesdispositionsdeprotectionprisesparleCPE.vis-

à-visdediversessituationsdevulnérabilitésonttelles

qu’ellesontétéaccompagnéesparunemodificationdu

codepénal.Atitred’illustration,l’article2garantità

l’enfantledroitdebénéficierdesdifférentesmesures

préventivesàcaractèresocial,éducatif,sanitaireetdes

autresdispositionsetprocéduresvisantàleprotéger

detouteformedeviolence,oupréjudice,ouatteinte

physiqueoupsychique,ousexuelleoud’abandon,ou

denégligencequiengendrentlemauvaistraitement

oul’exploitation.Ilaététraduitparunerévisiondes

peines,quiontétéaggravées,quandlesvictimessont

desenfantsetceparlaloin°95-93du9novembre

1995,modifiantetcomplétantcertainesdispositions

duCodepénal.Destextesspécifiques,telquelecode

dutravail(Loin°66-27du30avril1966ainsiqueles

loisquilacomplètentetlamodifient),confirment

cesdispositionsprotectricesàl’instardel’article58:

«Nepeutêtreinférieuràdix-huitansl’âgeminimum

d’admissiondansn’importequeltypedetravail

susceptible,deparsanatureoulescirconstances

danslesquellesilestexécuté,d’exposerlasanté,

lasécuritéoulamoralitédesenfantsaudanger».

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 25

Loin°92-71du27juillet1992relativeauxMT

précisedansson1erarticleque«Nulnepeutfaire

l’objetdemesuresdiscriminatoiresàl’occasion

delapréventionoudutraitementd’unemaladie

transmissible».Ellestipuleégalementdansl’article

6que«Toutmédecin,lorsqu’ildiagnostiqueou

traiteuneMToususceptibledeledevenirdoit:

informerlepatientdugenredelamaladieetdeses

conséquencespossibles,indiquerlesdangersde

contaminationetinformerdesdevoirsdupatient».

Loin°2010-9du15février2010,portantapprobation

del’adhésiondelaRépubliqueTunisienneàla

convention–cadredel’organisationmondialedela

santépourlalutteantitabac,adoptéeàGenèvele

21mai2003etleDécret2010-823du20-04-2010

portantratificationdel’adhésiondelarépublique

tunisienneàladiteconvention.

Loin°98¬17du23février1998relativeàla

préventiondesméfaitsdutabagismedontl’article

7stipule:«Lesmanifestationss’adressantàun

publicd’enfantsoudemineursnedoiventpasêtre

accompagnéesd’unepublicitéoupropagandeau

profitdutabacousesproduits».

Décretn°98-2248du16Novembre1998fixant

leslieuxaffectésàl’usagecollectifdanslesquels

ilestinterditdefumer.

Arrêtéduministredelasantépubliquedu

22/12/1998fixantlemodèledel’indicationsignalant

lesendroitsdanslesquelsilestinterditdefumer.

Arrêtéduministredutransportetdesanté

publiquedu20Janvier1999fixantlesconditions

techniquesetlesmodalitésd’aménagementdes

espacesetemplacementsréservésauxfumeurs.

Arrêtéduministredelasantédu20/05/2014

modifiantl’arrêtédu24/02/1999fixantlesmodalités

d’inscriptiondesmentionsquidoiventêtreportés

surlacouvertureextérieuredespaquetsetdes

emballagescontenantdesproduitsdetabac

exposésdirectementauconsommateur.

LaTunisieasignélesconventionsinternationales

surlesujet:

a.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

a.

1/

2/

3/

4/

PréventionetluttecontrelesMaladiesTransmissibles

Décretdu5mai1922,relatifauxvaccinations

obligatoiresenTunisie,telquemodifiéparledécret

n°76-1097du15décembre1976.L’ArrêtéduMinistre

delaSantéPubliquedu28octobre2005,fixelaliste

desvaccinationsobligatoires.

Luttecontreletabagisme

Enplusdestextessus-cités,unensembledeloiset

règlementsrégissentlesactivitésetlespratiquesen

santédesA&J.Onselimiteradanscettesectionàtraiter

certainsd’entreeux:

Laconsommationdestupéfiants:

Lois et règLements qui couvrent La santé des a&J

Loin°64-26du28mai1964portantratification

de laconventionuniquede1961sur les

stupéfiants.

Loin°76-41du12mai1976portantratification

duprotocoleamendantlaconventionunique

surlesstupéfiantsde1961.

Loin°90-67du24juillet1990portantratification

deconventiondesNations–Uniescontrele

traficillicitedesstupéfiantsetdessubstances

psychotropes.

i.

ii.

ii.

p 26

6/

7/

8/

9/

5/

Circulaireconjointen°112/96(MSP,ME,MES,MJE)

relativeaucalendrierdesprincipalesactivitésdesanté

scolairedanslesétablissementséducatifs.

Circulaire85/1991duMSPrelativeàlagratuitédes

activitéspréventivesetdepriseenchargedeMSUdans

lesdeuxsecteursd’éducationpublicetprivé.Cette

gratuitécouvreégalementlapriseenchargedessoins

bucco-dentairesetdesexamenscomplémentaires

prescritsdanslecadredesactivitésdeMSU.

Circulairen°11du22janvier2002relativeàlagratuité

dudépistageetdutraitementdelatuberculose.

Circulaire104du10décembre2010quigénéralisele

dépistageduVIHchezlestuberculeux.

Luttecontrel’alcoolisme

Loin°2017-39du8mai2017modifiantlaloin°

92-52du18mai1992,relativeauxstupéfiants.

Enliaisonaveccedanger,ilfautévoquerle

problèmedudopagedansledomainesportifqui

concerneenpremierlieulesjeunes.Acepropos,

laTunisiesuiteàlaratificationdelaconvention

internationaleyafférent22,aadoptélaLoin°

2007-54du8août2007,relativeàlaluttecontre

ledopagedanslesporttellequecomplétéepar

destextesd’applicationetdotéed’unorganisme

spécial:AgenceNationaledeLuttecontrele

Dopage(ANAD)23misesouslatutelleduministère

delasanté.

Loi2004-76du2août2004modifiantlaloino

98-14du18février1998relativeàl’exercicedu

commercedesboissonsalcooliséesàemporter

etnotammentleurtexted’application,Arrêté

duministreducommerceetdel’artisanatetdu

ministredel’intérieuretdudéveloppementlocal

du14décembre2006,déterminantlesconditions

d’octroietderetraitdel’autorisationd’exercicedu

commercedesboissonsalcooliséesàemporter.

Cetextestipuleque«Unedistanceminimalede

troiscentsmètresdoitséparerlelocaldessites

deculte,desmosquéesetdesétablissements

éducatifs,culturels,sociaux,sportifsetdesanté».

Loin°99-71du26juillet1999,portantpromulgation

ducodedelarouteetnotammentsonarticle7

etl’ensembledestextesquil’ontmodifiéeou

complétée,ainsiqueleDécretgouvernementaln°

2016-292du1ermars2016(modifiantledécretn°

2000-146du24janvier2000)relatifàlaconduite

sousl’empired’unétatalcoolique.Ledécret

concernel’amendementdel’article6relatifau

tauxd’alcoolémieduconducteuretquiannule

toutetolérancepourlesjeunesconducteurs24.

b.b.

c.

a.

22Loin°2006-61du28octobre2006,portantapprobationdelaconventionInternationalecontreledopagedanslesport.23Décretn°2008-103du16janvier2008,fixantl’organisationainsiquelesmodalitésdefonctionnementdel’agencenationaledeluttecontreledopagetelquemodifiéetcomplétéparledécretn°829-2010du20avril201024Article6(nouveau)-Unconducteurestconsidérésousl’empired’unétatalcoolique,lorsquelesrésultatsdesvérificationseffectuéesconformémentauxdispositionsdel’article3duprésentdécretgouvernemental,fontapparaîtrelaprésencedanslesang,d’untauxd’alcoolpurégalousupérieurà0.3grammeparlitre.Letauxd’alcoolpurdanslesangestréduità0.0grammeparlitrepour:-lesconducteursstagiaires,etc.

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 27

Chapitre 2

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 29

LetotaldesdécèsdesA&JenTunisieétaitde1800en2006et1393en201125.Ilreprésentaitrespectivement3,15%et2,2%delamortalitégénéraleenregistréeàlamêmepériodeetdestauxdemortalitéchezlesA&Jrespectivementde0,59‰en2006et0,5‰en2011(tableaux5et6).

Selonlesdonnéesdel’INSde2013,lamortalitédesA&Jseraitlasourcede89374annéesdevieperdues(AVP)en2011soit22,8%dutotaldesAVPenregistrésàlamêmeannée.

Lesdonnéesdusystèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécèspourl’annéede201326,relèventquelescinqprincipalescausesdedécèsdanslatranched’âge5-14ansétaientlesmaladiesdusystèmenerveuxetdesorganesdusens,lestumeursmalignes,

lescausesextérieursdemortalité(accident,noyades,intoxicationsaccidentelles,etc.),lesmaladiesdel’appareilrespiratoireetlesmalformationscongénitalesetlesanomalieschromosomiques.Alorsquedanslatranched’âge15-24ans,lescinqprincipalescausesdedécèsétaient:lescausesextérieuresdemortalité(accident,etc),leslésionstraumatiquesetlesempoisonnements,les tumeurs malignes, les maladies de l’appareilrespiratoireetlesmaladiesdusystèmecirculatoire(tableau7).Parailleurs,cesdonnéesnationalesnepeuventêtrecomparéesàcellesdel’OMSvuquelesystèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécèsutiliseuneclassificationdifférente.Selonlerapportdel’OMS,plusde3000adolescents(10-19ans)meurentchaquejour,soit1,2milliondedécèsparanpresquetousévitables27.

mortaLité des a&J

Etat de santé des jeunesDesétudesnationalesrécentes(Enquêtenationaleauprèsdesjeunesâgésde15-19ansde2005,Enquêtesnationalessurlesanémiesde1996et2002,MedSPADde2013,TunisianHealthExaminationSurveyde2016ouGYTS-Tunisiede2017,etc.)ontfournidesdonnéesdétailléessurcertainesdimensionsdelasantédesA&J

enTunisieainsiquedeséclairagessurleursbesoinsetsurl’efficacitédelaréponseàleursdemandes.NoussynthétisonsdanscettesectionlesprincipalescausesdemortalitéetlestendancesdescomportementsetdelamorbiditéchezlesA&J.

25LINS26Lesystèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécès.Entravesspécifiques,synthèsedesprincipauxrésultatsde2013etperspectives.INSP.201527GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents(AA-HA!):GuidancetoSupportCountryImplementation

p 30

Tableau5:Nombreettauxdemortalitédesadolescentsetjeunesen2006et2011selonlatranched’âge

Tableau6:Pourcentagedesdécèsdesadolescentsetjeunesparrapportàlamortalitégénérale(INS)

10-14ans

15–19ans

20–24ans

Total

10-14ans

15–19ans

20–24ans

Total

2006

2006(%)

Nombre

448

611

741

1800

0,78

1,07

1,30

3,15

Nombre

320

308

665

1393

Taux‰

0,48

0,57

0,71

0,59

0,5

0,4

1

2,2

Taux‰

0,39

0,33

0,62

0,5

2011

2011(%)

sourceINS

Tableau7:LesprincipalescausesdelamortalitéchezlesdesadolescentsetjeunesenTunisie,2013

Grouped’âge

Causesdedécès

Maladiesdusystèmenerveux

etdesorganesdusens

Tumeursmalignes

Causesextérieuresdemortalité

(accident…)

Maladiesdel’appareilrespiratoire

Malformationscongénitaleset

anomalieschromosomiques

Total

Grouped’âge

Causesdedécès

Causesextérieuresdemortalité

(accident...)

Lésionstraumatiqueset

empoisonnements

Tumeursmalignes

Maladiesdel’appareilrespiratoire

Maladiesdusystèmecirculatoire

Total

5-14ans

%

18,7

15,8

14,0

8,8

7,6

64,9

15-24ans

%

25,0

18,6

14,3

8,6

6,8

73,3

Source:systèmenationald’informationdescausesmédicalesdedécès

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 31

Les modes de vie et les maladies

L’ensembledesdonnéesrecueilliesrévèlentquelesA&Jsontconfrontésàdesproblèmesdesantéimportantsetdemultiplesfacteursnocifspourleursanté(tableau8):

•

•

•

•

•

•

•

UnA&Jsur4sedéclareenbonnesantéphysique,

unsurdeuxenbonnesantémentaleetplusde57%

déclarentvivremallapérioded’adolescence.Leurs

principalescraintesliéesàlasantésontlecancer,

l’accident,leVIH-SIDAetlesmaladiescardio-vasculaires.

Lesmaladieschroniquessontassezfréquentesdans

cettepopulationetleurmorbiditénecessentdecroître

aucoursdesdernièresdécennies:2,3%desâgésde

15-24anssontdiabétiques,9,5%sonthypertendus,

21,5%ontdesdyslipidémies,plusde3%présentent

unedépressionetplusde2%présententunemaladie

rhumatismalechronique.Lesdonnéespopulationnelles

surd’autrespathologiesconnuesassezfréquentes

chezlesA&J,tellesquelesallergiesoulesmaladies

delapeaunesontpasdisponibles.

Lespathologiescourantesetlestraumatismessont

égalementaussirépandus:prèsde40%ontdes

troublesdelavue,15%desaffectionsbucco-dentaires,

1%présententunepneumopathieet5%sontvictimes

detraumatismesliésauxaccidents.

UngrandnombredesA&Jviventunedétresse

psychologiquedufaitdesdifficultésscolaires,

familiales,socialesouprofessionnellesquis’esttraduit

pardespratiquesd’automutilationpour7,3%,des

idéessuicidairespour17%oumêmeunetentative

desuicidepour5%.

L’expérimentationetl’usagerégulierdelacigarette,

del’alcool,dessubstancespsychoactivesillicites

etdesdroguessontélevésetontunetendanceàla

hausse:àl’âgede17ans,prèsd’unA&Jsurseptfume,

unsurvingtconsommel’alcooletunsurvingt-cinq

consommedessubstancespsychoactiveset/oudes

drogues.Pourl’ensembledecesconsommations,

c’estentre20et24ansquelestauxd’usagesont

lesplusélevés.

Laprogressiondusurpoidsetdel’obésitén’épargne

paslesA&Jetlesconduitesalimentairessainesainsi

quel’activitéphysiquesemblentnepassusciterleur

intérêt:l’obésitétoucheplusde10%desA&J,le

surpoidsplusde23%etcesderniersneconsomment

enmoyenneque2légumeset2fruitsparjour.Par

contreleurconsommationquotidiennedesucres

(40g/j),desubstancesgrassesetdesel(10g/j)ne

cessentdecroître.Parailleurs,letauxdepratiques

d’activitésphysiquesnoncompétitivesn’estquede

31%pourlesâgésde15à19anset17,5%pourles

âgésde20à24ans.

Enmatièredesexualitéetdecontraception,l’âge

médiandupremierrapportsexuelestde17anset

13,5%desfilleset52,5%desgarçonsdugrouped’âge

15-24ansavaientdéjàdesrapportssexuels28.Cette

initiationprécoceàlaviesexuellecontrasteavec

desconnaissancesfaiblesenmatièredeSSR/VIH,

unefaibleutilisationdespréservatifs:60%desA&J

sexuellementactifsn’ontpasutilisédesméthodes

deprotectionet87%desadolescentsentre14–19

ansaffirmentnepasrecevoird’éducationsexuelle.

28ONFP.2009

p 32

Parailleurs,l’étudedel’INSPde2005relèvedesinégalités

sociales(selonlegenreetlascolarité)enmatièrede

santédesadolescents:lesprévalencesdelasurcharge

pondérale,del’obésitéabdominale,delapressionartérielle

élevéeetdel’hypertensionsontplusélevéeschezlesfilles

non-scolariséesquechezlesfillesscolarisées.Chezles

garçons,lapressionartérielleétaitplusélevéechezles

nonscolarisés.Demême,laproportiond’adolescents

ayantunrégimealimentairedebonnequalité,lapratique

desportendehorsdelamarcheétaientplusélevéeschez

lesscolarisésalorsqueleniveaudestressperçuétaitplus

élevéchezlesnon-scolarisés.

L’ensembledecesdonnéesplaidaitpouruneévaluation

delachargedemorbiditédecespathologiesetpour

uneévaluationdesfacteursprotecteurspsychosociaux,

comportementauxetémotionnelsainsiquecelledes

chargesattribuablesetévitablesdesfacteursnocifspour

mieuxapprécierlesprioritésd’interventionsetélaborer

lesstratégiesdeprévention.

Tableau8:Lesindicateursdesantéetdecomportementsdesadolescentsetjeunestunisiensselonlestranchesd’âgedanslesenquêtesnationales

Taux,source*ettranched’âge**Indicateur

Bien-êtrementaletsocial

Bonnesantéphysique

Bonnesantémentale

Vivredifficilementlapériodedel’adolescence

Idéessuicidaires

Affectionsbucco-dentaires

Dyslipidémies

Obésité

Anémie

Troublesdelavisiondeprès

Troublesdelavisiondeloin

Pneumopathie

Diabète

HTA

Maladiesrhumatismaleschroniques

Dépression

TraumatismesuiteàunAVP

Traumatismesuiteàunaccidentautrequel’AVP

Tentativesdesuicide

30,82(B)

72%3(D)

35,9%2(B)

56,7%4

17,3%1(B)-13,8%1(D)

15,1%1(B)-14,9%1(D)

21,5%1(C)

10,2%1(B)-11,9%1(D)

24%1(B)-29,4%1(D)

23,8%1(B)-22,6%1(D)

15,7%1(B)-22,3%1(D)

1%1(C)

2,3%1(C)

9,5%1(C)

1,48%1(B)-3,62%1(D)

2,1%1(B)-5%1(D)

2,2%1(B)-3,1%1(D)

3,3%1(B)-2,5%1(D)

7,1%1(B)-5,4%1(D)

Traumatismeetmaladies

PerceptionduBien-être

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 33

*Enquêtesnationales:(1):TunisianHealthExaminationSurvey2016,(2):MedSPADII2017,(3):Enquêtenationaleauprèsdes

jeunesâgésde15-19ans.2005,(4):Enquêtenationalesurdesjeunesscolarisés.2000,(5):ONFP

**Pourunemeilleureprésentationdesdonnéesexposéesdansletableau,nousavonsdésignélestranchesd’âgecibléesdansles

étudespardeslettresalphabétiquescommesuit:(A):13-15ansou15-17ans;(B):15-19ans;(C):15-24ans;(D):20-24ans

Consommationmoyennedelégumes

Consommationmoyennedefruit

Proportiondesgarçonsayanteudesrapportssexuels

Proportiondesfillesayanteudesrapportssexuels

Tabac(cigaretteschezlesgarçons)

Tabac(cigaretteschezlesfilles)

Alcoolisme

Toxicomanie(uneouplusieurssubstances)

Colle

Psychotropes

Cannabis

Cocaïne

Ecstasy

Cyberaddiction

Activitéphysiquedeloisir

Recoursauxmédecinsgénéralistes

Recoursauxspécialistes

Recoursauxdentistes

Lenonrecoursauxsoins

1,81(B)-1,91(D)

1,71(B)-1,61(D)

52,5%5(D)

13,2%5(D)

54,5%1(B)–51,1%1(D)

1,5%1(B)-2,2%1(D)

5,8%2(B)

11,62(B)

3,8%2(B)

3%2(B)

3,8%2(B)

0,4%2(B)

1,4%2(B)

50%2(B)

31,6%1(B)-17,5%1(D)

37,8%1(B)-33,1%1(D)

29,9%1(B)-35,5%1(D)

14,4%1(B)-19,4%1(D)

15,6%1(B)-14,4%1(D)

Lesmodesdevie

Recoursauxsoins

p 34

Le dispositif institutionnel / partenariat Lesintervenants,danslapromotiondelasantédesA&J,relevantduMinistèredelaSantésontnombreux.Ils’agitparticulièrementde:

•

•

•

•

•

•

LaDirectionGénéraledelaSanté29quiapourmission

lecontrôleetlacoordinationdesservicestechniques

duDépartementainsiquedesactivitésmédicales,

juxtamédicalesetparamédicalesdesDirectionsRégionales

delaSantéPublique30.Lesservicestechniquesdu

départementimpliquésdanslapromotiondelasanté

desA&Jsontnotamment:laDirectiondesSoinsde

SantédeBase,laDirectiondelaMédecineScolaireet

Universitaire,laDirectiondel’HygièneduMilieuetde

laProtectiondel’Environnement,l’Unitédepromotion

delasantébucco-dentaireoul’unitéderecherche.

Acôtédecesservicestechniquescentraux,laDGS

coordonneavecd’autresinstitutions,soustutelledu

ministèredelasanté,l’offredeprestationssanitaires

auxA&Jtelsquel’ONFP,l’INSPoul’INNTA.

LaDirectiondesSoinsdeSantédeBasechargée

notamment:d’élaboreretdesuivrelamiseenœuvre,

aveclacollaborationdesDirectionsRégionales

delaSantéPubliqueetencoordinationavecles

directionstechniquesetlesinstitutionsconcernées,

desprogrammesnationauxdesantépublique,de

veilleràlapromotiondesservicesdesantédebase

auniveaudelapremièreligneenvuederapprocher

lessoinsdemédecinepréventiveetcurativedes

citoyens.Elleapourmissionégalementd’assurer

latutelletechniquedecesservices,d’élaborerles

programmeséducatifsetd’évaluerleurimpactsur

lecomportementdelapopulation.

LaDirectiondeMédecineScolaireetUniversitaire

chargéenotamment:delaconceptionetdela

programmationdesactionsdeprévention,dedépistage

etdestraitementsprophylactiquesmenéesauprèsde

lapopulationpréscolaire,scolaireetuniversitaire;et

delaprogrammation,laréalisationetl’évaluationde

l’éducationsanitairedanscesmilieuxencollaboration

aveclesorganismesetlesservicesintéressés.Al’échelle

locale,lesprestationsdeMSUsontassuréesparles

mêmeséquipesquiréalisentlesactivitéscurativeset

préventivesauniveaudescentresdesantédebase,

enréservantuneàdeuxjournéesparsemaineàla

santéscolaireetuniversitaire.

L’OfficeNationaldelaFamilleetdelaPopulationquia

pourmission31notammentde:suivreaveclesinstitutions

concernées,laréalisationdesobjectifsnationauxen

matièredepolitiquedémographiqueetdepolitiquede

lafamille;veilleràmettreàladispositiondescitoyens

lesmoyensd’information,d’éducationetd’intervention

appropriésconformémentauxdispositionsdelaloi;

d’entreprendreencollaborationaveclesstructures

concernéesdesactionsdeformationetderecyclage

àl’intentiondupersonnelsanitaire,socialetéducatif.

LaDirectiondel’HygièneduMilieuetdelaProtection

del’Environnementquicontribueaucontrôlede

l’environnementdesA&Jetàleuréducationsanitaire

danslesdomainesrelevantdesesattributions:

contrôlesanitairedeseaux;contrôledel’hygiène

danslesétablissementsouvertsaupublic,dansles

établissementshospitalierspublicsetprivés;contrôle

delaluttecontrelesinsectesvecteursdemaladies

ousantéenvironnementale.

L’InstitutNationaldeNutritionetdeTechnologie

Alimentaire32chargéd’assurerlaprévention,l’exploration

etletraitementdesmaladiesnutritionnelles;d’assurer

lasurveillancedel’étatnutritionneldelapopulation;

d’assurerl’éducationetlavulgarisationnutritionnelle

etdeparticiperauxétudesettravauxrelatifsàla

planificationalimentaireetnutritionnelle.

29DécretN°80-488du2mai1980,portantcréationdel’emploidedirecteurgénéraldelasantépublique.30Décretn°81-793du9juin1981,portantorganisationdesservicesdel’administrationcentraleduministèredelasantépublique,telquemodifiéetcomplétéledécretn°2014-3939du24octobre2014.31Loin°84-70du6août1984portantcréationdel’OfficeNationaldelaFamilleetdelaPopulation32Décretn°93-1104du3mai1993,fixantl’organisationadministrativeetfinancièreainsiquelesmodalitésdefonctionnementdel’institutnationaldenutritionetdetechnologiealimentaire.

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 35

•

•

•

•auniveaurégional,aux24directionsrégionalesde

lasantépubliquequiassurentlagestion,lamise

enœuvreetlesuividesprogrammesdesantéainsi

qu’aux24délégationsrégionalesdel’ONFP;

Pourl’élaborationetlamiseenœuvredesesprogrammes,ledispositifinstitutionnels’appuiesurlacollaborationaveclesautresdépartementsconcernés,lasociétécivile,desorganismesonusiensetd’autrespartenairesinternationauxetcedanslecadredeprotocolesdepartenariat.Laréalisation,lesuivietl’évaluationsontconfiés:

L’unitédePromotiondelaSantéBucco-Dentairequiestchargéed’élaborerunestratégieglobalevisantà

promouvoirlasantébucco-dentaire,dedéfinirlesobjectifsetdepréparerlesmécanismes,lesprocéduresetles

programmespourleurréalisation33(programmesdecommunicationetd’information,systèmesdequalitédans

lesservicesdesoinsdelamédecinedentaire,programmesdeformationetderéadaptation,etc.).

L’InstitutNationaldelaSantéPubliquequiapermiscesmissions34decontribueràlaconceptiondesstratégies

sanitairesetdesmodèlesd’organisationetdegestiondesservicesdesanté,etlesévaluerenvuedeleurapplication

surunelargeéchelleetd’effectuertouteétudeconcernantlesproblèmesdesantépubliquedontilpourraitêtre

chargéparleministèredelasanté.

Lesdomainesd’interventiondesinstituionsenmatièredesantédesA&J,telsqueidentifiéslorsdelarevuedesprogrammesdesantéetdesdébatsdel’ateliernationalsontprésentésdansletableau9.

auniveaulocal,auxcirconscriptionssanitairesqui

assurentlacoordinationdel’ensembledesactivités

depremièrelignedesoinsdesantédebase,dela

santéscolaireetuniversitaireetd’hygiènedumilieu

toutenaccordantunintérêtauvoletpréventifetde

sensibilisation.

33Décretn°2014-3939du24octobre2014complétantledécretn°81-793du9juin1981,portantorganisationdesservicesdel’administrationcentraleduministèredelasantépublique.34Décretn°93-1524du9juillet1994,fixantlamission,lesattributions,l’organisationadministrativeetfinancièreainsiquelesrèglesdefonctionnementdel’Institut,NationaldelaSantéPublique.

p 36

Intervenant Départementsetinstitutionsnationales

Partenairesinternationaux

Domaine

Développement

positif

Blessures

involontaires

Violence

Santésexuelle

etreproductive,

ycomprisle

VIH

Intervention

DSSB

OM

S

ON

FP

UN

ICEF

DM

SU

UN

FPA

AutresM

S

Autres

Autres

départements

Sociétécivile

Servicesdesantéadaptésauxadolescents

Promotiondelasantéenmilieuscolaire

Interventionsd’hygièneetdenutrition

Servicesdeprotectiondesenfants

Interventionsenmatièredecybersanté

Educationsanitaire

Participationdesadolescents

Educationparentale

Interventionspourpromouvoirlescompétences

Cadrejuridiquepourlaconsommationdel’alcool

Sécuritéroutière

Soinspré-hospitaliersethospitaliers

Préventiondesnoyades

Priseenchargedesadolescentsprésentantdes

blessuresinvolontaires

Conceptionetaméliorationdel’infrastructure

Normesdesécuritédesvéhicules

Miseenœuvreetapplicationdeslois

Luttecontrelesinégalitéssexuelles

Environnementssécurisés

Soutiendesparents

Renforcementdescapacitéséconomiquesdesjeunes

Priseenchargeetsoutien

Éducationetcompétencesdevie

Educationsexuelle

Information,conseiletservicesdeSSR

Préventionetréponseauxpratiquespréjudiciables

Soinspérinatauxetsoinsaprèsavortementadaptés

Prévention,détectionettraitementdesIST/VIH

Priseenchargecomplètedesenfantsvivantavecou

exposésauVIH

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Tableau9:LesintervenantsenmatièredesantédesjeunesetadolescentsenTunisie

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 37

Maladies

transmissibles

Maladiesnon

transmissibles,

nutrition

etactivité

physique

Santémentale,

consommation

de

substanceset

automutilation.

Conditions

particulières

avecgrande

prioritéen

matière

humanitaire

Prévention,détectionettraitementdesmaladies

transmissibles

Vaccinationscourantes

Préventionetgestiondesmaladiesinfantiles

Priseenchargedelaméningite

Tabac–Nutrition-Activitéphysique–Alcool-

Drogues

Prévention,détectionettraitementdesmaladiesnon

transmissibles

Prévention,détectionetgestiondel’anémiechezles

adolescentes

Priseenchargedesenfantshandicapés

Santébucco-dentaire

Soinspourlesenfantsayantunretardde

développement

Soinsetstimulationréactifs

Soutienpsychosocialetservicesconnexespourla

santémentale

Laformationdescompétencesparentales

Préventiondelaconsommationdessubstances

addictives

Préventiondel’utilisationdessubstancesnocives

Préventiondusuicidedel’adolescent

Gestiondesrisquesd’automutilationetdesuicide

ServicesdesantédebasepoursoutenirlesA&Javec

deshandicaps

Priseenchargedesvictimesdeviolencesexuelleet/

ousexiste

PaquetdesoinsessentielsdeSSR

Promotiondelasantémentale

Premierssecourspsychologiquesenpremièreligne

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p 38

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 39

Chapitre 3

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 41

Revue des programmes de santé ciblant les adolescents et les jeunes selon les champs d’intervention

35Manueldesprocéduresdegestiondesaffairesdelamédecinescolaireetuniversitaire.Tunis:DMSU.1998

1/

2/

3/

4/

1/

2/

3/

4/

5/

5/

6/

Ledéveloppementpositif,

Laviolence,

Lasantésexuelleetreproductive,ycomprisleVIH,

Lesmaladiestransmissibles,

Lapromotiondelasantéenmilieuscolaireàtraversleprogrammedemédecinescolaireetuniversitaire

lancéen1941aveclacréationdesinspectionsmédicalesscolaires.IlcouvrelesA&Jduprimaire,secondaire

etuniversitaire35;

Desinterventionsd’hygièneetdenutritionnotammentàtraverslesactivitésdelaDHMPEetcellesdel’INNTA.

-Lapolitiquenutritionnelletunisienne;

-LePlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation(PNAAN);

-Lasurveillancealimentaireetnutritionnelle;

-Lastratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017;

Lacontributiondesservicesdesantéauxnombreuxmécanismesetprogrammesdeprotectiondesenfants

élaborésparlesdépartementsconcernéstelsque:

a.leprogrammenationaldeluttecontrelaviolenceàl’égarddel’enfantetladiffusiondelaculturedela

non-violence,lancéen2009parl’observatoired’information,deformation,dedocumentationetd’études

pourlaprotectiondesdroitsdel’enfant;

b.lastratégienationalededéfenseetd’intégrationsocialedesenfantsendangermoralgéréeparleMAS;

c.lesprogrammesciblantlafamillegérésparleMASouleMFFE.

L’éducationsanitairequifaitpartiedelaquasi-totalitédesprogrammesdesantécouvrantlaSSR,lanutrition,

laluttecontrelesMTycomprisleSIDA,laluttecontreletabagismeetlesconduitesaddictives.Elleestsouvent

géréeparunedirection/servicespécifiqueauseindesdirectionscentralesetdirectionsrégionalesimpliquées

(DSSB,ONFP,DMSU,etc.);

DesinterventionspourpromouvoirlacompétencedesA&Jàtraversleprojetdedéveloppementdescompétences

deviepourlapréventiondel’usagedesubstancespsychoactivesenmilieuscolaireengagéparlaDMSUen

2012oulacomposante«Développementdescompétencesdevieetdepréventiondescomportementsà

risque»duprogrammenationaldesantésexuelleetreproductive,géréparl’ONFP.

Endehors,desprogrammesdeSSRetdeluttecontrelesIST/VIH/SIDA,lesprogrammesdesantéciblentrarementdemanièrespécifiquelesA&J.Commedanslaméthodologie,larevuedesprogrammescouvrira6domainesàsavoir:

LesprogrammesetlesinterventionsciblantledéveloppementpositifdelasantédesA&J,enTunisie,s’articulentautourde5composantesparmi9:

Lesmaladiesnontransmissibles,nutritionetactivité

physique,

Lasantémentale,laconsommationdesubstances

etl’automutilation,

1. déveLoppement positif

Les programmes et Les interventions cibLant Les a&J en tunisie

p 42

36Circulaireministériellen°112/96.37LesCECsontdespermanencesmédicalesauseindesétablissementssecondairesousupérieursassuréesparlesmédecinsscolaires.38LesBECsontdespermanencesauseindesécolespréparatoiresetdeslycéessecondairesassuréesparleconseillerd’informationetd’orientation,lemédecinscolairedel’établissementetletravailleursocialdel’établissement.

1/ L’écoleestunlieuimportantbienexploitéparlesprogrammesdesantépourledéveloppementphysique,

intellectueletpsychiquedesA&J.Eneffet,laMSUparsacontributionàlapromotiondelasanté,la

détectionetlamiseenœuvredessoinsadaptéspourlescasdiagnostiquésfavoriselascolarisationetle

développementharmonieuxdecettepopulationetparticipeàlamiseenœuvredespolitiquesdesantéet

d’éducationnationale.Sonprogrammejoueainsiunrôledanslaprogrammation,lamiseenœuvreetle

suividesprojetsdesantépubliqueciblantlapromotiondelasantéetlebien-êtredecettetranched’âge

àtraverssesdifférentescomposantes36:(i)surveillanceépidémiologiquedetouslesétablissements;(ii)

visitemédicalepériodiquededépistagepourtouslesA&J;(iii);(iv)suiviparticulierdesredoublantset

dessujetsàrisque;(v)vaccinationselonuncalendrierofficiel;(vi)surveillancedesconditionsd’hygiène

etdesécuritédeslocauxd’enseignement,derestaurationoud’hébergementetcontrôledelaqualitédes

alimentsservisetlesuividupersonnelmanipulateurdesdenréesalimentaires.

LaMSUoffreégalementdesservicesappropriésdeprévention,derepérage,dediagnosticetd’accompagnement

àtraversdenombreuxprogrammesspécifiquesdesantéouintersectorielsetdenombreusesinterventions

cibléesdont:

a.Leprogrammenationaldedépistageetdepriseenchargedestroublesdelaréfraction,lancéen1992;

b.Leprogrammenationaldesantébucco-dentaire(voirmodesdeviesains);

c.Leprogrammedesantédesadolescentsscolarisésmisenplaceen1990;

d.Leprogrammed’actionsocialequiestpilotépar3ministères:MAS–ME–MS;

e.Leprogrammed’intégrationscolairedesenfantsporteursd’handicapgéréégalementparles3

ministères(MAS–ME–MS);

f.Leprogrammededéveloppementdescompétencesdevielancéen2012;

g.L’éducationàlasantéàtraversl’intégrationdemessageséducatifsauxcursusscolairesauseindes

manuelsscolaires,duprimaireausecondaire,lesséancesorganiséesparleséquipesmédico-scolaires

etlacélébrationdeJournéesNationales,Maghrébines,Mondialesdesantéenmilieuscolaire;

h.Lerecueiletl’analysedesdonnées;

i.L’applicationdesprogrammesdesantépubliqueenmilieuscolaireciblantlesMToulesMNT;

j.Lesvisitesmédicalesd’aptitudeauxsports,lacouverturedescoloniesdevacancesdurantlesvacances

estivales,lacouverturedesjournéesd’examensnationauxainsiquelapriseenchargedesélèvesdans

lecadredescellulesd’informationetdeconseilensantédelareproduction(CIC-SR)oudescellules

del’accompagnementdel’élèvequiontprislerelaisauxcellulesd’écouteetdeconseil(CEC)37etaux

bureauxd’écouteetdeconseil(BEC)38lancésdanslesannées90.

Plusspécifiquementleprogrammedesantédesadolescentsscolarisésquiaévoluéenstratégienationale

desantédesadolescentsscolarisés,en2007,comprendseptaxesquirépondentàdesbesoinspressants

etdesattenteslégitimesdesA&J.Parmicesaxes,oncitenotamment:

a.Lapromotiondelasantédesadolescentsenrenforçantlesattitudesetcomportementspositifsenvers

leursanté;

b.Ledéveloppementdesmécanismesd’écouteetd’orientationpermettantauxadolescentsd’exprimer

leurspréoccupationsenmatièredesantéetdetrouverréponseàleursbesoins.

LesprogrammesetlesinterventionsciblantledéveloppementpositifdelasantédesA&J,enTunisie,s’articulentautourde5composantesparmi9:

Lesinterventionsenmatièrede«cybersanté»,de«promotiondelaconfianceetdelasocialisation»ainsique«l’éducationparentaleetlaparticipationdesA&J»sontencoreàl’étatembryonnairevoireinexistants.

pertinence

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 43

c.LacollaborationaveclesONGpourmieuxatteindrelesadolescents;

d.L’actualisationdemanièrecontinuedescompétencesdesintervenantsdetoutesdisciplinesetàtousles

niveauxpourunemeilleurequalitédesprestationsdesanté.

Demême,leprogrammed’actionsocialeenmilieuscolaireviseàluttercontrel’abandonscolaireprécoceet

ciblelesenfantsdéjàendifficultéscolaire,menacésd’abandonouderenvoi.

Lanutritionestessentiellepourlasurvie,lacroissancephysique,ledéveloppementmental,lesperformancesde

l’individu,laproductivité,lasantéetlebien-êtretoutaulongdelavie:dèslespremiersstadesdudéveloppement

fœtal,àlanaissance,pendantlespremièresannées,l’enfance,l’adolescenceetl’âgeadulte39.

Danscedomaine,lapolitiquenutritionnelletunisienne,adoptéedanslesannées90suiteàlaconférence

internationaledenutritiondeRome1992,constitueuneconcrétisationdeladéclarationmondialesurla

nutritionquiinvitelespaysàaméliorerl’étatnutritionneldetous.Parmices8orientationsstratégiqueson

relèvenotamment:l’intégrationdesobjectifsnutritionnelsdanslespolitiquesdedéveloppementdupays,

l’améliorationdelasécuritéalimentaireduménage,lapromotiondesrégimesalimentairesetdesmodes

deviesainsetlapriseenchargedesgroupesdéfavoriséssurleplansocio-économiqueetvulnérablessur

leplannutritionnel.

LePNAAN,lancéen1995danslecadredecettepolitique,viseàaméliorerl’étatnutritionnel,laqualitéde

viedelapopulationetàréduirelesmalnutritions.Ceplanestcomplétéparlasurveillancealimentaireet

nutritionnellequiprojettedemettreàladispositiondesdécideurspolitiquesetdesplanificateurs,unsystème

d’informationsutilesetdurablesafindelesaideràorienterleursstratégiesfutures.

Ladéfinitiondelaprotectiondesenfantsdonnéeparl’UNICEFest:«préveniretrépondreàlaviolence,

l’exploitationetlesabusenversl’enfant».Sesdimensionssontlesmesuresetlesstructuresquipréviennentet

répondentauxabusphysiques,émotionnels,psychiquesousexuels;àl’exploitationdesenfants,auxviolences

danslesmilieuxdeviedel’enfant;ainsiqu’auxpratiquestraditionnellesabusives.Elleestconsidéréecomme

l’unedesprioritésnationalesenTunisie.

Lesobjectifsdespolitiquesetlesstratégiesmisesenplacevisentlescausesprofondesdelavulnérabilité

(pauvretéchronique,insécurité,inégalitédesgenres,etc.)etrépondentauxbesoinsdeprotectiondesenfants

ayantdesprédispositionsgénétiques;unevulnérabilitépsychologiqueoupsychiatrique;victimesdemaltraitance,

négligenceoumarginalisation;vivantsdansunesituationsocialedéfavorableoudansunmilieufamilialen

manqued’harmonie,etc.Cesgroupesvulnérablesconstituentdesciblesparticulièresauxdifférentsrisques

pourlasanté.Parmicesobjectifsonrelèvenotammentlesoucide:

a.l’éradicationdesprincipalescausesdel’exclusion,delamarginalisationetdeladélinquancechezl’enfant;

b.laprévention,l’identificationetlesuividescasdemaltraitanceetdenégligenceenverslesenfants;

c.lapréventionduhandicap,sareconnaissanceetsonintégration;et

d.lacontributionàcequelesenfantsvulnérablesetceuxensituationdedangerouhandicapéspuissent

jouirdeleursdroitsetbénéficierd’unenvironnementfamilialdequalité,propiceàleurgarantirunbien-

êtreetundéveloppementharmonieux.

L’ensembledesinterventionsprévuesdanslecadredesstratégiesdeprotectiondel’enfance,telqueprésenté

dansle2èmeplannationald’actionpourl’enfancepourlapériode2002-2011(PNA2),sontconformesavec

lesprioritésd’actionrecommandéesparlesinstancesinternationales.

L’implicationetlesoutiendusecteurdelasantéàcesprogrammespermettentdecontribueràapporterune

réponseglobaleauxbesoinsdesA&Jensituationdemenace.

2/

3/

39OMS.www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/fr/

p 44

Lesinitiativesde«développementdescompétencesdevie»delaDMSUontunepertinencerelativeenciblant

spécifiquementlapréventiondel’addictionauxsubstancespsycho-actives,enoccultantlesautressituations

devulnérabilitéprésentéesparl’adolescentoulejeunescolariséetenlimitantsoninterventionàseulement

19collèges.Poursapart,lacomposante«développementdescompétencesdevie»duPNSSR,géréepar

l’ONFP,viselapréventiondescomportementsàrisqueparlerenforcementdescapacitésdesjeunesàla

résolutiondesproblèmes,laprisededécision,lagestiondustressetdesémotionsainsiquelerenforcement

del’estimedesoi.Unetelleapprocheintègrelescomposantescléstellesquerecommandéesparl’OMSet

répondmieuxauxbesoinsdesA&Jpourmieuxs’adapterauxexigencesdeleurenvironnementchangeantet

pourmieuxreleverlesdéfisimposésparlamondialisationetlamodernisation.

Lesprogrammesetlesinitiativesd’EPLSontuneplaceparticulièreenmatièredepromotiondelasantédes

A&Jvul’importancedescomportementscommefacteursexplicatifsdel’essentieldelamorbiditéetdela

mortalitédanscettephasedelavieetvuleurcoûtrelativementfaibleparrapportauxautresservicesdesanté.

Ladiversificationengagée,enTunisie,desdomaines,desapprochesindividuellesetdesoutils,permetaux

A&Jdemieuxévaluerlessituationsderisqueetdemieuxpercevoirlavulnérabilitéàlamaladieetlagravité

desconséquences.Ellecontribueàdévelopperlesensderesponsabilitéindividuelleetcollectiveenmatière

desantédesjeunes.

Toutefois,ilestimportantdesignalerque:

-lespréoccupationséthiquesdel’éducationdesA&Jnesontpasassezévoquéesetlesapprochescommunautaires

sontpeudéveloppéesetrestentinefficacesvis-à-visdesfacteursenvironnementauxetdesinégalités.Les

méthodesrestentsous-tenduesparuneapprochebaséesurladiffusiondemessagescollectifsetdesnormes

decomportementssansaccorderl’attentionqu’ilfautaudroitàl’autonomie.

LesinitiativesdepromotiondelasantédesA&Jnonencadrés(horsdumilieuscolaire)ciblentdeschamps

limités(VIH,Toxicomanie)etsontpeusoutenues.

LesInterventionsenmatièredecybersantépouraméliorerl’accèsdesjeunesauxservicesdesanté(mentale),

etdesoutienparentalpouraiderlesparentsàdévelopperleurscapacitésetleurscompétencesenmatière

decroissanceetdedéveloppementdesA&Jsontinexistants.

LesmécanismesengagéspourlamiseenœuvredesprogrammesdeMSUdeprévention,dedépistage

oudepriseenchargerépondentauxbesoinsdelaréalisationdesobjectifsdepromotiondelasantéet

d’améliorationdurendementscolaire:

-Lesactivitéspréventivesetdepriseenchargesontgratuitesdanslesdeuxsecteursd’éducationpublic

etprivéetcettegratuitécouvreégalementlapriseenchargedessoinsbucco-dentairesetdesexamens

complémentairesprescritsdanslecadredesactivitésdeMSU(circulaire85/1991MS)ainsiquel’octroide

lunettesauxélèvesindigents(enmoyenne3000lunettesparan).

4/

5/

6/

1/

«L’EPLSestavanttoutuneéducation.Ellen’estpasunconditionnementdesenfantsetdesadolescents,

maisunapprentissageàl’autonomie,àfairedeschoixraisonnésetvolontaires».

GalichetF.

cohérence

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 45

-LesprestationsdeMSUs’appuientsur1561médecinsdelasantépubliquede1èreligne,quiréserventun

tempsspécifiqueauscolaire(circulaire58/1988MS)et2098infirmiers.

-Auseindesconsultationsspécialiséesdu2èmeniveau,untempsspécifiqueestréservéauxréférencesscolaires

(circulaire86/1991MS).

-IlexisteunecoordinationaveclesservicesdelaDHMPEenmatièredecontrôled’hygiènedesétablissements

scolairesetuniversitaires(circulaire19/2002MS)etdepréventiondesToxi-infectionalimentairescollectives

(circulaire125/1995MS).

-Lesmédecinsscolairescontribuentaucoursd’enseignementdelaSSRdestinésauxélèvesde9èmeannée

debase(circulaire71/2002MS).

-Lacélébrationrégulièredesjournéesnationalesdesantéscolaireetcréationdesclubsdesanté(circulaire

109/2015MS).

LesdifférentesactivitésdeMSUseréfèrentàun«manueldeprocédures»,élaborédanslesannées90,

etsontsoutenuesparlaformationcontinue,larechercheopérationnelleetlasupervisionainsiquelesuivi

etl’évaluationrégulièredesactivitésbaséessurlesindicateursd’activitésetdeservices.Néanmoins,les

mécanismesdecoordination,dedéveloppementetdepérennisationdesprogrammesciblantdesdéterminants

socio-sanitairestelsqueleprogrammed’actionsociale,d’intégrationscolairedesenfantsporteursd’handicap

oudeprogrammededéveloppementdescompétencessontfaiblesetlesdonnéesdel’évaluationdelaqualité

etdelacohérencedecespratiquesetdeseseffetssurlespopulationsciblesontétémalexploitées.

Lespolitiquesdenutritionetdesécuritéalimentairesontintégréesdanslesprogrammesdedéveloppement

socialetéconomiquedupays(politiquededéveloppementagricole,politiquedesprixetdesubventions,

programmedeluttecontrelapauvreté,programmed’aideauxfamillesnécessiteuses,etc.).

LePNAANestmisenœuvreenpartenariataveclesministèresconcernés,lesONGetdesinstitutions

internationalesengagéesdanscetteproblématique.Sonactualisationen2004apermisd’intégrer2axes

concernantlesA&Jàsavoirlapréventiondel’obésitéchezlesenfantsetlesadolescentsetlapromotiondes

modesdeviesains.

Parailleurs,lesystèmed’informationestdynamiqueets’appuiesurdesétudesrégulièresetsurdenombreux

mécanismesdecollecte,detraitement,d’analyseetdediffusiondesdonnéessurlasituationnutritionnelle

etalimentaire.

LaProtectiondel’Enfanceestmultidisciplinaireetmultisectorielle.Elleimpliquelacollaborationd’ungrand

nombred’organesinstitutionnelsetcommunautairesetresponsabiliselesfamilles.Parmicesinterventions

etcesmécanismes,onrelèvenotamment:

-L’existenced’uncadrejuridiqueexhaustifetconformeaveclesnormesinternationalesquiplacel’intérêt

supérieurdel’enfantdanstouteslesmesuresprisesàsonégard;

-L’adoptiond’uneapprochesociopsychologique,intégréeetmultisectoriellequimetàcontributiondes

institutionstunisiennescompétentes;

-L’adoptiondemécanismesetdedémarchesdesensibilisation,d’accompagnementetdesoutienpsycho-

socialdesfamilles;

-Lesprogrammess’appuientsurlaformationetlasensibilisationdesprofessionnelspourmieuxidentifier

lescasetmieuxappliquerlesprocéduresdeleursignalementetdeleursuivi.

-Lacontributiondeséquipesdesantéde1èreligneàlaprévention,ladétectionetlapriseenchargeou

l’orientationdescas.

Toutefois,lastratégiedecommunicationetdesensibilisationdugrandpublicrestelimitéeetnepermetpasde

faireconnaîtrecommeilsedoitlesdroitsdel’enfantetd’agirsurlesnormessocialesenvuedeluttercontrela

stigmatisationetladiscriminationquitouchentlesenfantsensituationdedanger.Demême,lerenforcement

descapacitésdesprofessionnelsetdesorganisationsdelasociétécivileestencoreinsuffisantpourparvenir

àlesimpliquerdemanièreefficacedanslaprotectiondel’enfance.

2/

3/

p 46

Lesprogrammesetlesinterventionsd’EPLSciblentplusieursdomainesdelasantédesA&J(Reproduction,

Contraception,Infectionssexuellementtransmissibles,EducationNutritionnelle,Hygiène,Conduitesaddictives,

Protectiondel’environnement,etc…)maispastouslesA&J.Toutefois,leurmiseenœuvreseheurteàdes

contraintesfinancièresetorganisationnellesetleurimpactestpeuévalué.

Ilsutilisentdiversprocessuspédagogiques,d’information,decommunicationetd’apprentissagepourfavoriser

l’acquisitiondeconnaissancesetl’adoptiond’attitudesetdecomportementsfavorablesàlasanté.Enmatière

desantéscolaire,l’EPLSestintégréeaussibiendanslesprogrammesd’enseignementqu’àtraversdes

activitéséducativesréaliséesdanslecadredelaviescolaire.Nombresdecesactionsciblentdespopulations

spécifiques(A&JvivantavecleVIH,victimedeviolence,toxicomane,etc…).

Parailleurs,plusieursinitiativesd’éducationparlespairssontmenéesàtraversdesinstitutionsetdesONG.

Ellestouchentégalementdiversthèmes(SSR,luttecontrelesISTetleVIH/SIDA,conduitesaddictives,lutte

contrelaVFF,lesdéséquilibrespsychiquesliéesàl’adolescence,santédesmigrants)maisellesrestent

ponctuelles,peusoutenuesetmaldocumentées.

Ladiffusiondel’EPLSs’estappuyéesurdesinitiativesdeformationdeformateursencommunicationpourle

changementdecomportement,desenseignants,deséducateursdejeunesseetdeséducateurspairssurles

questionsrelativesàlasanté,maissesinitiativessontassezlimitées.

BonnecouvertureparlesprestationsdeMSU.En2014/201540,letauxdecouvertureparlesvisitesmédicales

estde92%pourlesecondaire;lacouverturevaccinaleestde99%pourlepublicet79%pourleprivé,cellepar

lesvisitesd’hygièneestde95%pourlesétablissementsd’enseignementsecondaire.Ilyaunréeleffortpour

améliorerlacouvertureetfournirdesprestationsappropriéesetéquitablesdedépistage,d’hygièneetd’éducation

enmilieuscolaire.

Leseffetsdesprogrammesvisantl’adoptiondescomportementspositifspourlasanté,lapromotiondela

santémentale,l’intégrationscolairedesenfantsporteursd’handicapoulaluttecontrelaviolencerestentassez

circonscritsetpeuévalués.

LaTunisieparvientàassurerdesdisponibilitésénergétiquesalimentairesdépassantlesbesoinsdela

population41.Toutefois,lafréquencedemalnutritionchezlesjeunesrestepréoccupante(11%deretardde

croissanceet20%demaigreur)42.Demême,lescarencesenmicronutrimentsontconsidérablementrégressés

maisellessubsistentpourlefer.

Lesacquisenmatièredeprotectionsontavant-gardistesmaislessituationsdemenacepourlesA&Jrestent

fréquentes(1994signalementsen2014dont25,6%concernentlatranched’âgede13à17ans43).Eneffet,plusieurs

rapportsinternationauxontsoulignélesacquisnationauximportantsréalisésparlaTunisiedurantlesdernières

décenniesdansledomainedelaprotectiondel’enfancedontlesacquislégislatifsavant-gardistes,l’élaborationde

nombreuxprogrammesetlacréationdesstructuresetd’institutionsdansledomainedelaprotectiondel’enfance

auxquelscontribuentleministèredelaSanté.Lesmêmesrapportsrelèventquelessituationsdemenacepour

lesA&Jsontinsuffisammentdocumentéesetleursgravitésetleursimpactssontmalconnus.Cessituations

seraientenrapportaveclapauvreténotammentenmilieururaletdanslesgouvernoratsdel’estdupays,lefléau

4/

performance

40RapportannueldelaDMSU.2014-201541ProfilsnutritionnelsparpaysFAO.http://www.fao.org/ag/agn/nutrition/tun_fr.stm42ChaataniS.etal.PrévalenceduretarddecroissancechezlesjeunesgarçonstunisiensdesrégionsNordetSud.TunisieMédicale–2014;vol92(n°5):329-334

43Rapportannueldesactivitésdesdéléguésdeprotectiondel’enfance.2014BureauduDGPE.MFFE

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 47

delaviolenceetlamaltraitance,lemanquedesoutienfamilialouappartenanceàdespopulationsmarginalisées,

lesblessuresnotammentaccidentellesetl’handicap.Malgrélesprogrèsenregistrés,ilsedégagedurapportdes

DPEde2014quelapriseenchargeresteinsuffisanteetdeslacunesopérationnellesdansledomainepersistent.

Lesapprochesd’EPLSsontmultiplesmaisparcellaires,incomplètesetsouventdéconnectéesdelaréalitédes

A&J.Lesjeunesnonencadréssontrarementciblésetlesinitiativesbaséessurl’éducationparlespairssont

souventlimitéesàdesprojetsdecoopération.

Lesprogrammesd’éducationsontpeuévaluésmaislesétudessurlesconnaissances,lesperceptionsetles

attentesdesA&Jmontrentqu’ilyaencoreducheminàfairedanstouslesdomainestouchantlesmodesdevie

etlasantédesA&J:nutrition,activitésphysiques,SSR,tabac,violence,conduitesaddictivesettoxicomanie,etc.).

LesactionsderenforcementdescompétencesdeviecourantesdesA&Jsontpeudispenséesetsedéclinent,

quandellessontréalisées,seulementpardesinterventionsdepréventiondesrisquespourcertainsgroupes

vulnérablesvis-à-visdurisquedetoxicomanieouduVIH/SIDAsansaborderlesproblèmesdesconditions

deviedesjeunes44.Atitred’illustration,autermede3ans,l’évaluationduprogramme«développementdes

compétencesdevie»misenplaceparlaDMSU,amontréqueceprogrammepiloten’acouvertque600élèvesde

17collègesde9régionsetqu’ilarencontréplusieursproblèmesliésàladéfectionde15%desélèves;leretrait

de2établissementsscolairesparmi17etunecoordinationinsuffisanteentrelespartenaires.

Laviolencerecouvretouteuneséried’actesquivontduharcèlementauxviolencessexuellesetauxviolencesphysiquesquipeuventallerjusqu’àl’homicide.SesprincipauxdéterminantschezlesA&Jsontdes:

-Facteursindividuelsliésàlapersonnalitéetaucomportement(hyperactivitéetimpulsivité),desproblèmesd’attention,desantécédentsdecomportementagressifouàunfaibleniveaud’éducation.-Facteursfamiliauxetsociauxliésàl’Influencedelafamille:encadrementinsuffisantparlesparents,châtimentscorporels,conflitsentrelesparentspendantlapetiteenfance,attachementinsuffisantetc.-Facteurssociaux,politiquesetculturelstelsquel’exclusion,lafréquentationdecamaradesdélinquants,lafaiblessedeslienssociauxdanslacommunauté,lemoded’administrationdupays,lapauvreté,l’évolutionrapidedeladémographiedanslespopulationsjeunes,l’urbanisation,lesculturesquinediffusentpasdesvaleurs,etc.

LesprincipauxstratégiesetprogrammesdepréventionetdeluttecontrelaviolenceciblantlesA&Jetincluantunecomposantesantésont:

-Leprogrammededéveloppementdescompétencesdevie–DMSU.2012;-Leprogrammenationaldeluttecontrelaviolenceàl’égarddel’enfant.MFFE.2009;-Lastratégienationaledepréventiondescomportementsviolentsdanslafamilleetdanslasociété.MFFE.2008;-LeprogrammedeSSR–ONFP;-Lapolitiquedeprotectiondel’enfance–MFFE;-Lastratégiedepromotionsociale–MAS.

2. vioLence

Les programmes et Les interventions cibLant La vioLence des a&J et mettantà contribution Les services de santé

44O.Brixi.SantédelaReproduction-EgalitéduGenreEnTunisie:Apportsdu8écycle(2007-2011).UNFPA.2012

p 48

LesviolencesdesA&Jconstituentunproblèmedesociété.Elleadesrépercussionsgraves,souventàvie,sur

lefonctionnementphysique,psychologiqueetsocialdel’individuetd’énormesincidencessurlecoûtdesservices

desanté,deprotectionsocialeetjudiciaire.Selonlesdonnéesdel’OMS,laviolenceestunecausemajeurede

décèschezlesA&Jet1jeunefillesur10âgéesdemoinsde20ansaffirmeavoirétévictimedeviolencesexuelle.

Cephénomèneaenvahilasociététunisienneetonarecensé,de2011à2017,plusde600milleplaintesrelatives

auxaffairesdeviolenceetdecrimesassociés(vols,meurtres..)45.22,3%desA&Jontétéimpliquésdansdes

affairesdeviolenceetlescasdesuicide,danslatranched’âge6et25ans,représentaient25,6%descasde

suicideenregistrésen2014.Enmilieuscolaire,58,2%desélèvesontdéclaréavoirétévictimedeviolence,3,3%

ontreconnuavoirétévictimesdeviolencesexuelleet11,5%sesontplaintsdenégligenceparentale46.

L’ensembledesstratégiesetprogrammessus-citéss’inscriventdanslaconcrétisationd’undroitconstitutionnel

ettraduisentlesengagementsinternationauxdel’EtatTunisienenratifiant:

-laConventionsurlesdroitsdel’enfanten1991;

-leProtocolevisantàprévenir,réprimeretpunirlatraitedespersonnes,enparticulierdesfemmesetdes

enfants,additionnelàlaConventionsurlacriminalitéorganiséeditProtocoledePalerme(2003).

-laConventionsurl’éliminationdetouteslesformesdediscriminationàl’égarddesfemmes(CEDEF)en1985

etleProtocoleCEDEF5en2008.

Danscecadre,ledépartementdelasantéapportesacontributionauxeffortsintersectorielsdepréventiondela

violence,decontrôledesonextensionetdegestiondecesconséquences.

Lecadrejuridiquepourlaluttecontrelaviolenceestélaboréetdenombreuxprogrammesetstructurescontribuent

àlaprévenir,conformémentauxrecommandationsdesseptstratégiesetapproches«INSPIRE»proposéespar

l’OMSetsescollaborateurs.Cesmécanismes,stratégiesetprogrammesveillentà:

-favoriser,dèslapetiteenfance,unerelationépanouissanteentreparentsetenfants;

-permettrel’acquisitiondesaptitudesutilesdèsl’enfance;

-assurerlaprotectiondel’enfant;

-luttercontrelaviolenceselondesapprochesfondéesselonlegenre;et

-renforcerlescompétencesdevieetlescapacitéséconomiquesdesA&J.

Toutefois,lerôledusystèmedesantérestepeuprécisetselimite,endehorsdequelquesinitiativeslimitéesen

matièrederenforcementdescompétencesdevie,àassurerdessoinsauxblessuresdesvictimesdeviolences

qu’ellessoientliéesaugenreoupas.Demême,sacapacitépourcontribuerauxprogrammesdeprévention,de

détectionetdepriseenchargedestroublesdecomportementdesA&Jviolentsresteendeçàdel’attenduetà

l’exceptiondecertainscentresspécialisés,ellenerépondpasauxexigencesdusoutienbio-psycho-socialdes

victimes.

Parailleurs,ledispositifmisenplacepourluttercontrelaviolencen’individualisepasdesinterventionsspécifiques

etadaptéesauxA&Jvictimesdeviolence(paquetdesoinsessentiels),necouvrepaslesoutiendesparentsdes

pertinence

cohérence

45Institutnationaldesétudesstratégiques.201746Donnéescitéesdanslerapport«quelleprotectiondans10ans?».MFFE.2016

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 49

A&Jvictimesdeviolenceouàcomportementsviolentsetsecaractériseparunefaiblecoordinationmultisectorielle

enmatièredepréventiondelapropagationdelaviolenceaussibienenmilieuencadré(école)quenonencadré

(quartierspopulaires,manifestationsculturellesousportives,etc.)etparlararetédesinterventionspoursécuriser

l’environnementdesA&J.

Plusieursévaluationssoulignentquelesservicesdepriseenchargedesvictimesdeviolencesontinsuffisants:

Laluttecontrelesviolencesn’aboutitpasencoreàasseoirlesnormesetlesvaleursattenduesetlaprévention

delapropagationdelaviolencerestepeuefficace.Demême,ladisponibilité,l’accèsetlaqualitédesservices

restentlimitéspourlesvictimes.Ceconstatseraitenrapportaveclesfaitsque:

-Lecadrelégalpourluttercontrel’abussexuel,l’exploitationdesenfantsetl’abusd’alcoolexistemaisson

applicationestinsuffisante;

-L’ampleurduproblèmeetsesfacteursderisqueainsiquelecontexteetlesgroupesvulnérablessontmal

cernésenabsenced’unsystèmedesurveillanceappropriéetpeuprisencharge.

-Lesinitiativesentreprisesenmatièrededéveloppementdescompétencesdevienesontpasassezdiffusées;

-Lesmécanismesderenforcementdescapacitéséconomiquesdesjeunesrestentpeuefficaces;

-Lesinterventionsdeluttecontrelesinégalitéssexuelles,decartographiedeszonessensiblesoudepriseen

chargedegestiondesdélinquantsmineurssontpeudiffuséesetpeuefficaces.

performance

Laconférenceinternationalesurlapopulationetledéveloppement(CIPD)définitlasantédelareproductioncomme«lebien-êtregénéral,tantphysiquequementaletsocial,delapersonnehumainepourtoutcequiconcernel’appareilgénital,sesfonctionsetsonfonctionnementetnonseulementl’absencedemaladiesoud’infirmités.Celasupposedoncquetoutepersonnepeutmeneruneviesexuellesatisfaisanteentoutesécurité,qu’elleestcapabledeprocréeretlibredelefaireaussisouventouaussipeusouventqu’elleledésire».LaSSRestcouverteenTunisiepar:

-LeProgrammeNationaldeSantéSexuelleetreproductive(PNSSR),géréparl’ONFP,quiinclutunestratégieenfaveurdesA&J;-LeProgrammeNationaldesantédesadolescentsscolarisés,misenplaceen1990parlaDMSUetdéveloppéenstratégienationaledesantédesadolescentsscolarisésen2007;-LeProgrammeNationaldePérinatalité(PNPN),géréparlaDSSB;-LeProgrammeNationaldeLuttecontreleSIDAetlesIST(PNLS/IST)géréconjointementparlaDSSBetl’ONFP.LePNLSaétélancéen1987dèslanotificationdespremierscasetaintégréen1998lagestiondelastratégienationaledegestiondesIST.IlinclutlastratégiedepréventiondelatransmissionduVIHdelamèreàl’enfant(PTME).

3. La ssr y compris La Lutte contre Le vih/sida

Les programmes et Les interventions de ssr, y compris La Lutte contre Le vih/sida, cibLant Les a&J en tunisie

p 50

Lesprogrammessus-citésoffrent:

L’intégrationdemanièrerationnelleetl’évolutiondesstratégiesetdessoinsdelaSantéSexuelleetReproductive

danslesprogrammescouvrantlesjeunes.Cetteoptionapermisd’élargirlesprestationsoffertes,danslescadres

decesprogrammes,àlaluttecontrelesIST/VIH,audépistagedescancersgénitauxetàlapriseenchargede

l’infertilité.

UnemeilleureréponseauxbesoinsméconnusparlesA&Jdesmilieuxencadrésetnonencadrésdont46%

(desadolescentsentre14–19ans)ontuneactivitéhétérosexuelleet13,5%desfilleset52,5%desgarçons(du

grouped’âge15-24ans)avaientdéjàdesrapportssexuels47souventsanséducationsexuellepréalable(87%),

sanspréservatifs(60%)etsansrecoursàdesméthodescontraceptives(16,4%desjeunesfemmesâgéesentre

20et24ansontdesbesoinsnonsatisfaitsencontraception).

Adoptiondesrecommandationsdel’OMSparlePNSSR,lePNPNetlesprogrammesdemédecinescolaireet

universitaire.

Lapréventionetlapriseenchargedesinfectionssexuellementtransmissiblesquiconstituentunproblèmede

santépubliqueenTunisieavec100.000nouveauxcasnotifiéschaqueannée48.Ellessontlaconséquencesurtout

desrapportssexuelsnonprotégésetsontsourcedecomplicationsmultiplesenabsencedetraitementadéquat49.

LecadrelégislatifetréglementairenationalestassezétofféenmatièredeSSRetdeluttecontrelesIST/VIH.

Ilassurelagratuitédelapriseencharge,fixel’âgelégaldumariageà18ans,accordel’accèsauxsoinsdeSSR

à18ans,légalisel’avortement,réprimelaviolencebaséesurlesexe,assurelapréventionetlapriseencharge

desIST/VIHainsiquelaprotectionetlesoutienpsychosocialdesPVVIH.

LePNSSRadéveloppéunestratégieenfaveurdesadolescentsetdesjeunes(lycéens,étudiants,enapprentissage

professionnel,appelésàl’armée,enmilieudetravailetceuxenmilieunonencadré)quicomporte:

-Lerenforcementdel’éducationetenparticulierl’éducationparlespairsenmatièredeSSRetdesmodes

deprévention;

-Laconsolidationdesprestationsmédicalesentermesdecontraception,examensmédicauxetpriseen

chargedesISTycomprisl’intégrationdesservicesdeSSRetVIHdanslesespacesdédiésauxjeunesetaux

populationsclés;

-Lapriseenchargepsychologiqueparl’écoute,lecounseling,l’assistanceetl’orientation;

-L’intégrationdel’éducationsexuelledanslesystèmeéducatif;

-LerenforcementdupartenariataveclesinstitutionsgouvernementalesetlesONG.

Lepanierdesservicesnécessairesdeceprogrammeintègreles10composantesdeSSRàsavoir:laplanification

familiale,lapérinatalité,lapuberté,lapriseenchargedesISTetVIH/SIDA,ledépistageetlapréventiondes

cancersduseinetducol,l’infertilité,laménopause,l’infertilitéducouple,laluttecontrelaviolencefondéesur

legenreetlaconsultationprénuptiale50.

pertinence

cohérence

47ONFP.200948RapportDSSB.201049Rapportd’activitésurlariposteauVIH.DSSB.201450Lepanierdesantésexuelleetdereproduction.ONFP–DSSB–UNFPA–OMS.2016

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 51

LePNdesantédesadolescentsscolarisésetlastratégienationaledesantédesadolescentsscolarisésont

intégréladimensionpsycho-socialeparlamiseenplacedescellulesd’informationetdeconseilensantédela

reproduction(CIC-SR)auniveauuniversitairedès1996quisontgéréesparlesmédecinsdesantéuniversitaires

etdessages-femmesainsiquedesconsultationspouradolescents.

LescomposantesduPNPNontétéprogressivementdéveloppéesetlesvisitesprénuptialesetpérinatalesoffrent

desopportunitéspourassurerdesprestationsdeSSR.

Introductiond’uncourssurlasantédelareproductionpourlesélèvesdelaneuvièmeannéed’enseignement

debasedontl’objectifestd’amenerlesélèvesàprendreconsciencedeladoubleprotectioncontreleVIHetles

grossessesnondésirées.

L’intégrationdelaluttecontreleVIH/SIDAdanscesprogrammesàtraverslerenforcementduconseilettest

volontaireduVIHlorsdel’examenprénuptial,desvisitespérinatales,delapriseenchargedespatientsprésentant

uneISTetleurspartenairesoudevictimesdeviolencessexuellesainsiqu’àtoutindividuquiseraitàrisque

d’infectionàVIH.Elles’appuieégalementsurlagénéralisationprogressivedelaPTME,l’offredepréservatifs

pourlesjeunesentantqueprotectioncontreleVIH.Demême,ilyauneattentionparticulièreàl’intégrationdes

servicesSSRdanslesservicesdepréventionetd’informationciblantlapopulationgénéraleoulorsdelaprise

enchargedesPVVIH51.

LeprogrammerelatifauVIH,comporteuncertainnombrede«sous-programmesouprojets»dontlaprévention

etlecontrôleduVIHauprèsdesjeunesavecattentionparticulièrepourlesA&Jvulnérablesetlesgroupesà

comportementàhautrisque.IlintègreégalementuneStratégiedePTMEciblantlapréventionduVIHchezla

femmeenâgedeprocréerparl’IECetlapromotiondupréservatifauprèsdesjeunesetdespopulationsclés.

L’adoptiondel’approchesyndromiquedanslapriseenchargedesISTvulesinsuffisancesenspécialisteset

enlaboratoire.ElleviseàromprelachainedetransmissiondesIST,fourniruntraitementprécocedupatient

etdespartenaires.Ellerecommande,également,letestVIHetladoubleprotectionauxporteursd’ISTetcible

l’améliorationdurecrutementd’hommesporteursd’IST.

Différentsprogrammesetplansd’actionontdéfinilescontenustechniquesetlesconditionsd’accèsetde

réalisationdesprestationsdeSSRycomprislaluttecontrelesIST/VIHàdifférentsniveauxetsecteurs.Ces

contenussontplusoumoinsclairementdéfinisetmisenœuvreàtraverslesguidesetréférentielsetlessessions

deformationcontinueauprofitdesprofessionnelsde1èreligneetdesONG.

Adoptiond’uneapprocheinterinstitutionnellemettantàcontributionplusieursintervenantspublics,associatifs

etlesystèmedesnationsunies.Cetteapproches’appuiesurdesmécanismesdecoordinationnationaleàtravers

leprojetconjointdeSMNNetleComitéNationaldeCoordinationduprogrammedecoopérationavecleFonds

MondialdeLuttecontreleSIDA,latuberculoseetlepaludisme(CCM)quiontaboutiàunemeilleurecoordination

entrelaDSSB,l’ONFPetlaDMSUentantqu’organismesgérantlesprogrammesnationauxdeSSRetdelutte

contrelesIST/VIH.

51EvaluationdesliensentrelesservicesdelasantésexuelleetdelareproductionetceuxdeVIHenTunisie.ONFP–UNFPA.2010

p 52

Miseenplaced’unsystèmedesuivietévaluationfonctionnelquifournitdesinformationsrégulièressurlaSSR

etsurlesIST/VIHentermesd’activités,deservices,derésultatsetd’impact.Unerevueannuelleestréalisée

pourleplanstratégiquenationaldeluttecontreleVIH/SIDA.

L’ensembledecesstratégies/programmess’appuiesuruncadredepartenariatincluantplusieursdépartements,

lesPVVIH,lesreprésentantsdespôlesdepriseenchargethérapeutiqueetbiologiqueainsiquedesONGetdes

organismesinternationaux.

LesservicesdeSSRetdeluttecontrelesIST/VIHsontgénéralisésenTunisieetsontfournisparplusieurs

intervenants(public,privéettissuassociatif).

Toutefois,l’accessibilité(géographique,financièreetorganisationnelle)estencorelimitéenotammentpourles

A&Jdesrégionsreculéesouappartenantàdespopulationsvulnérablesetlesdifficultésd’approvisionnement

decertainséquipementsretentissentsurlacontinuitédessoins.Parailleurs,laCNAMn’assurepaslapriseen

chargedecertainsservicesdeSSR:Grossessespathologiques,Contraception,IVG,Dépistageducancerdusein,

lesIST,etc.

L’attractivitédesstructuresestfaiblevulesattitudesnégativesetpaternalistesdesprofessionnelsetlemanque

d’informationdesjeunes:«Lesespacesamisdesjeunesetdesespacesdel’ONFPquisontsouventperçus

commedesespacespourlesavortements».

LesprogrammesdeformationsurlesdifférentescomposantesdelaSSRetdeluttecontreIST/VIHsont

réguliersetciblentlesmédecins,sages-femmes,infirmiersetautrescatégoriesprofessionnellesainsiquedes

membresd’ONG.

Lesindicateursd’effetssontrares:seulement5,3%desâgésde15à19anspossèdenttoutàlafoisdes

connaissancessurlesmoyensdeprévenirlesrisquesdetransmissionsexuelleduVIHetrejettentlesidées

faussessurlatransmissionduVIH52,alorsquelesdonnéesrelativesauxA&JayantdéjàfaitundépistageduVIH

ouvivantsavecleVIHnesontpasdiffusés.

L’épidémiedel’infectionduVIHestdutype«concentrée»auniveaudespopulationsclés(UDI,HSH,TS).Au

30septembre2017,1720personnes,âgéesde25à44ans,atteintesduSIDAontétéenregistrées.Onenregistre

enmoyenne120nouveauxcasparan,soitprèsdudoubledecequiétaitenregistréendébutdesannées90.Les

donnéesspécifiquesauxA&Jnesontpasdisponibles.

L’approchesyndromiquen’apasétéévaluéesurleplancoûtetsonefficiencepourraitêtrefaiblevulafaible

valeurprédictivepositivedesalgorithmesutilisés(variantde8à40%)53.

performance

52EnquêtenationaleATLMST-SIDA201253RapportDSSB.2003

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 53

LesMTsontdéfinies,enTunisie,parlaloin°92-71du27juillet1992relativeàcesmaladies.Cetteloipréciseégalementlesmodalitésd’interventiondel’Etatpourassurerleurpréventionetleurpriseenchargeainsiquelesdevoirsetlesdroitsdespatientsatteintsd’uneMT.

LesprincipalesMTsont:lesmaladiesciblesduPNV,lesméningites,lesISTycomprisl’infectionàVIH,lepaludisme,laleishmaniose,labilharzioseainsiquelagrippeetlesmaladiesémergentes.Ellessontcibléesàtraversdesprogrammesspécifiquesvisantlapréventionetlapriseenchargedecesmaladiestransmissiblespourtoutelapopulation,gérésessentiellementparlaDSSB.

Lesinterventionsdessystèmesdesantévis-à-visdecesmaladiesincluentlaprévention,ladétectionetletraitementdesmaladiestransmissibles;lesvaccinationscourantesetlapréventionetlagestiondesmaladiesinfantiles

4. maLadies transmissibLes

Les programmes et Les interventions cibLant Les maLadies transmissibLes

54Art.35delaloin°92-71du27juillet1992relativeauxmaladiestransmissibles

Réduirelamorbiditéetlamortalitéduesàlacontaminationpardesagentsinfectieuxàtraversdesprogrammes

nationauxadaptésaucontexteépidémiologiquepermettantladétectionetlecontrôledesépidémies,l’identification

deleurscauses,lesuividestendancesainsiquel’évaluationdesmesuresdelutteetdeprévention,d’autant

plusquedesmesuresdepréventionetdetraitementavéréessontréalisablesetfinancièrementaccessibles.

Etreenharmonie,àtraverslesprogrammesnationauxdeluttecontrecesmaladies,aveclesrecommandations

internationalesetcontribuerausystèmedeRSI.

Lecadrejuridiqueestbienétabli:Laloidejuillet1992préciselesmodalitésdepriseenchargedesmaladies

transmissiblesetgarantit«lagratuitédessoinsetdel’hospitalisationestégalementaccordéeàtoutes

personnesatteintesdemaladiesépidémiques»54.Cettegratuitéfaitl’objetdecirculairepourlavaccination

etpournombreusesmaladiestellequelagratuitédudépistageetdutraitementdelatuberculose(circulaire

N°11du22janvier2002),lagénéralisationdudépistageduVIHchezlestuberculeux(circulaire104du10

décembre2010),etc.

Laluttecontrelesmaladiestransmissiblesestorganiséedanslecadredeprogrammesnationaux.Elleest

structuréeselonquatreniveaux:les3niveauxd’offredeservicesetleniveaucentralcomprenantlesunitésde

luttecontrecesmaladiesdelaDSSBassistéesparnombreusescommissionsnationalesdeluttespécifiques

quiregroupentdesreprésentantsdesdépartements,dessociétéssavantesetdelasociétécivile.

LaDSSBestresponsabledelacoordinationdusystèmedesurveillanceainsiquedelaformationdupersonnel

entrel’ensembledesinstitutionssectorielles(DMSU,DHMPE,ONMNE,INSP,InstitutPASTEUR,ANCSEP).Dans

cecadre,plusieursmesuresontétéprisespourl’améliorationdescapacitésdedépistageparticulièrement

auprèsdecertainespopulationscibles(femmesenceintes,UDI,entouragedesmalades,etc.),l’amélioration

pertinence

cohérence

p 54

duréseaudelaboratoires,l’instaurationd’uneapprochequalité,lameilleuregestiondesmédicamentsetdes

réactifsetlerenforcementdusystèmedeSuivietEvaluation.

Leprogrammenationaldevaccinationquinecessed’évolueretd’élargirlalistedesesmaladiescibles.

IlalargementcontribuéàlaréductiondelamortalitéetmorbiditéenTunisieenassurantdescouvertures

vaccinalesélevéesàl’ensembledelapopulationcible(enfants,adolescentsetfemmesenâgedeprocréer)

aveclesdifférentsvaccinsprévusdanslecalendriernationaldevaccination:Tuberculose,HépatiteB,Tétanos,

Rougeole,Rubéole,Poliomyélite,Diphtérie,Coqueluche,haemophilustypeB);D’autresvaccinationspeuvent

êtreindiquéesdanscertainessituationsdontnotammentlesvaccinationscontrel’hépatiteAencasd’épidémie,

contrelarageencasdemorsure,anti-scorpionique.

Leprogrammenationaldeluttecontrelatuberculosemisenplacedepuis1959etdontl’objectifactuel

estd’aboutiràuneréductionsignificativedel’incidencedelamaladie.Ceprogrammeaadoptél’approche

recommandéeparl’OMS«Halteàlatuberculose»dontlesélémentssont:poursuivrel’extensiondelastratégie

DOTS,luttercontrelaco-infectionVIH-TBetcontrelestuberculosesmultirésistantes,habiliterlespatients

etlacommunautéetpromouvoirlarecherche.En2016,l’incidencedelatuberculoseétaitde31pour100000

habselonlesystèmeWEBTBS,alorsquelesystèmebasésurlesdéclarationsdonnaituneincidencede20,33

pour100000hab.

Lesméningitesàméningocoquesfontl’objetd’unechimio-prophylaxiedessujetscontactsensusdelaprise

enchargedesenfantsmalades.

LesystèmedesurveillanceépidémiologiqueenTunisieestbasésurlesuividesindicateurs(SBI).Ilestcomplété

pardessystèmesdépartementauxdeveillesanitaire.Lacollectededonnéesépidémiologiquessefaitparun

systèmedesurveillancepassifaxésurlanotificationdesmaladiesàdéclarationobligatoireetdesrapports

statistiquesdesprogrammesnationaux,coupléparunesurveillanceactivedecertainssyndromesetmaladies

(Polio,méningitesinfantiles,maladiesd’importationchezlesressortissantsétrangers,épidémiesaisonnière,

pandémie,etc.)etpardessitessentinellespourlesuividel’évolutiondelasituationépidémiologiqueen

tempsréeldecertainesmaladies(parasitosesintestinales,bilharziose,paludisme,HIV,grippe,etc.)oudecertainsévènements.

L’élaborationetladiffusiond’unGuideNationald’Epidémiologied’Interventionquiseréfèreauxguides

techniquesetdispositifsproposésparl’OMSnotammentlerèglementsanitaireinternational.Ilprécisela

définitiondescassuspectsouconfirmésetlescritèresdelaboratoirepourlediagnosticdechaquemaladie.

L’engagementdeplansderipostesvis-à-visdecertainesmaladiesémergentes:SRAS,H1N1,ZIKA,Ebola,

etc.etdecertainesinitiativesderechercheopérationnelle.

Lesystèmenationalaréussiàéradiquerouàfreinerlapropagationdeplusieursmaladiesinfectieuses.Les

dernierscasdepaludisme,decholéra,detétanosoudebilharzioseremontentàdeuxdécenniesvoirplusetla

régressiondenombreusesmaladiesestévidente.Lestauxdecouverturevaccinalesontélevés.

Lesystèmedesurveillanceépidémiologiqueestrelativementefficaceetaréussidenombreusesexpériences

deriposte(TBC,TIAC,MCV,Méningite,…).

performance

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 55

LesMNTsontungroupedepathologiesenglobantlediabète,lesmaladiescardiovasculaires,lecancer,lesmaladiesrespiratoireschroniquesetlestroublesmentaux.Ellespeuventêtrelargementévitées.Concernantlesinterventionsciblantlescancers,ellesneserontpasrevuesdufaitquelesdonnéesduregistredescancersduNordTunisie,nemontrentpasdeformesdecancersspécifiquesauxA&Jpouvantfairel’objetdemesurespréventivesparticulières.

EnTunisie,lapréventionetlaluttecontrelesMNTsontcouvertesparlesstratégies,plansetprogrammessuivants:

-Leprogrammenationaldepriseenchargedesmaladieschroniques,géréparlaDSSBdepuis1993;-LaStratégienationaledeluttecontrelesMNT(encoursd’élaboration);-LePlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation(PNAAN)engagéparl’INNTAen1994aveclacontributiondelaDSSB,l’INSPetdel’INRA;-Lastratégiedesurveillancealimentaireetnutritionnellemiseenplaceparl’INNTAdepuis1999;-LaStratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017;-Leplandeluttecontrelescancers.

5. maLadies non transmissibLes

maLadies non transmissibLes

LaTunisieestdepuisplusde2décenniesenphasedetransitionépidémiologiqueetlesMNTreprésentent

deréellesurgencesdesantépubliquevuleurchargesanitaire,socialeetéconomiquequinecessedecroître

ces2dernièresdécenniesettouchedeplusenpluslesA&J.Cettetendanceàlahausseestlarésultantede

changementsdesmodesvieetdel’urbanisationrapidequisesonttraduitspardesconduitesalimentairesà

risques,descomportementssédentairesetunesurconsommationtabagique.Ainsi,onaenregistrélesurpoids

chez1A&Jsur4,l’obésitéchez1A&Jsur15etl’augmentationalarmantedelaprévalencedudiabèteetdel’HTA

chezlesA&J.LaStratégienationaledeluttecontrelesMNTetlesstratégiesetlesprogrammesnutritionnels,

depromotiondel’activitéphysiqueetdeluttecontreletabacoffrentderéellespossibilitésd’infléchircette

tendance.

Lesfacteursderisquedesmaladiescardio-vasculairessonttrèsfréquentschezlesA&J.Leurciblageparles

interventionsdeprévention,dedétectionprécoce,detraitementetdesuivirégulierdesmaladieschroniques,

deluttecontreletabacetcontrelecancerpermettraitàcourttermed’améliorerl’efficacitédecesstratégies

etprogrammes,etàmoyentermederéduireleurchargedemorbidité,d’incapacitéetdemortalitéprématurée.

Ilcontribueraàl’atteintedes7objectifsdedéveloppementdurable2030directementliésauxMNT.

Ledébatengagépourl’élaborationd’unestratégienationaledeluttecontrelesMNTpermettraausystème

desantéd’apporter,selonuneapprocheglobaleetmultisectorielle,unemeilleureréponseaudéfidemieux

contrôlercespathologies,leursdéterminantssocio-sanitairesetleursimpactsmédico-économiques.

Parmiles8mesurespréconiséesparl’OMSpourluttercontrelesMNT,laTunisieadéjàengagé:lanomination

d’unresponsableauministèrepourcoordonnerl’élaborationetlamiseenplaced’unestratégienationaledelutte

contrelesMNTquienglobeplusieursaffectionsainsiqueleursfacteurscommuns(tabagisme,nutrition,etc.).Il

resteàdévelopperlesmesurespourlaluttecontrelasédentarité,l’adoptiondesréférentielsnationauxdeprise

enchargedesprincipalesMNTetlamiseenplaced’unsystèmedesuivietdesurveillancedecesmaladies.

pertinence

cohérence

p 56

Cesplanssontencohérenceavec:lastratégiemondialedeluttecontrelesmaladiesnontransmissibles

(2000),laconvention-cadredel’OMSpourlalutteantitabac(2003),lastratégiemondialepourl’alimentation,

l’exercicephysiqueetlasanté(2004),laluttecontrelesmaladiesnontransmissibles:miseenœuvredela

stratégiemondiale(2007).

Leprogrammenationaldepriseenchargedesmaladieschroniques,viseàassurerlapromotiondudépistage

précocedudiabèteetdel’hypertensionartérielle,unepriseenchargestandardisée,auniveaudesstructures

desantédepremièreligne,desmaladesatteintsafinlimiterlescomplicationsquiendécoulent.Toutefois,le

documentderéférenceélaboréen1993,n’apasétémisàjour.Sonévaluationsefaitpardesindicateursdesuivi

quiintègrentlamesuredelaproportiondescasdiagnostiquésetsuivisdanslesstructuresdesantéparrapport

aunombreattendudanslalocalitéainsiquelenombredesmaladesdiagnostiquésaustadedecomplications

etl’évolutiondunombredespatientsdéfaillants.

Instaurationdeconsultationsindividualiséesetd’unprogrammed’améliorationdeladisponibilitédes

médicamentsdudiabèteetd’HTAenpremièreligne(circulairen°54du18juillet2016).Ellecomprenduneliste

de18médicamentspourl’HTAet7médicamentspourlediabèteycomprislesinsulines.

Organisationdemanièrerégulièredesessionsdeformationcontinueetdesupervisionautourdecettethématique.

Desmesuresetdesinterventionsvisentlaréductiondelaconsommationduseletdusucrequisonttrèsélevées

(laconsommationindividuelledeseletdesucreenTunisieestenmoyennerespectivementde10grammes

parjourpourleseletprèsde90grammespourlesucre,alorsquel’OMSrecommandedenepasdépasser

5g/jdeselet60g/jdesucre).

Lesmesuresengagéesdepuisplusd’unedécennien’ontpasmodifiélecomportementdesA&Jetn’ontpas

freinéleuraccèsfacileauxproduitsrichesensucre,enseletenmatièresgrassessuiteàl’explosiondesfast-

foods,desgrandessurfaces,deskiosques.

PrisesenchargegratuitedanslesCSBdesA&Jquin’ontpasdecouverturesociale.

Absenced’unregistrenationalopérationnelpoursuivrelaprogressiondesMNTetdeleursfacteursderisque

chezlesA&Jetabsencedemiseàjourdesrecommandationsnationalesdepréventionetdepriseencharge

desMNTd’unemanièregénéraleetchezlesA&Jplusparticulièrement.

L’implicationdespartenaires,desassociationsetdesréseauxsociauxestfaible.

Lastratégiedecommunicationetd’éducationn’intègrepasd’interventionsspécifiquesciblantlesA&J.Elle

est,parailleurs,discontinueetpeuefficaceparmanquedevisionetdemoyens.

L’approchecommunautaireestpeudéveloppée.

performance

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 57

Lesmodesdeviesainsenglobentl’ensembledescomportementsquiaméliorentoupréserventlasantéd’unepersonne.Parmicesmodesl’accentestmisparticulièrementsur:

-Lapratiquequotidienned’uneactivitéphysique(aumoins60mn)sourced’unediminutiondesrisquesd’hypertensionartérielle,d’obésité,dedépression,destress;-Lessaineshabitudesalimentaires(lesalimentssainsetnutritifs,prisedupetitdéjeuner,commelesfruitsetlégumes,réduisentlesrisquesdescardiopathies,d’obésité,dediabètetype2etdecertainscancers);-Unebonnesantébuccodentairepourprévenirlescariesdentaires,lesinfectionspulmonairesetmaladiesgingivales.Elleestdéfinieparl’OMScomme:l’absencededouleurchroniquebuccaleoufaciale,decancerbuccaloupharyngé,d’infectionoudelésionbuccale,deparodontopathie,decariesetdedéchaussementsdedentsainsiqued’autresmaladiesettroublesaffectantlaboucheetlacavitébuccale;-L’abstinencetabagique.

Cesdimensionssontcibléespar:

-LePlanNationald’ActionpourlaNutritionetl’Alimentation;-Lastratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017;-Leprogrammenationaldesantébucco-dentaire,géréparlaDMSUdepuis1987;-Leprogrammenationaldelutteantitabacquiadémarréen2007.Ilaétérenforcé,en2017,parleprogrammed’aideausevragetabagiqueparl’usagedutéléphonemobile“m-cessation”55.

6. modes de vie sains

modes de vie sains

L’améliorationdesconditionsdevie,lamodernitéetl’urbanisationgalopante,enregistréesenTunisieces

dernièresdécennies,sesonttraduitesparuneévolutiondesmodesdevieetdeschangementsdesmodes

deconsommation.ChezlesA&J,cetteévolutionsecaractériseessentiellementparlasurconsommation,la

sédentaritéetlesconduitesaddictivesdontlesconséquencesnégativessurlasantésontbienavérées.

Lastratégienationaledepréventionetdeluttecontrel’obésité2013-2017,constitueainsiuneréponseadéquate

àunproblèmenutritionnelprioritaireidentifiédepuislesannées9056.Elles’appuiesur4axesstratégiques:(i)

Promotiondelaproductiondesalimentsfavorablesàlasanté,(ii)promotiondelapratiqued’activitéphysique

pourlasanté,(iii)promotiond’unealimentationsaineetaméliorationdespratiquesalimentaireset(iv)accès

etutilisationdesservicesdedépistageetdepriseenchargeadéquats.

LePNSBDvisel’adoptiond’uncomportementsainenmatièredesantébucco-dentaireetlaréductiondela

prévalenceélevéedesmaladiesbucco-dentaireschezlesenfantsetlesjeunesscolarisésvuleurscomplications

graves.Cesaffectionstouchentplusd’unjeunesur257:Cariedentaire(58%),Fluorosedentaire(43%),Mal

occlusion(16,2%).

Letabagisme,principalecausedemortalitédanslemonde,estunfléausocialpeucontrôléchezlesA&J

tunisiens.Cetteépidémietouche,danslatranched’âge15-19ans,27,2%desgarçonset1,5%desfilles.Ces

tauxatteignentrespectivement54,3%et2,2%danslatranched’âge20-24ans58.Leprogrammenationalde

luttecontreletabacs’appuiesurcinqaxesmajeurs:lasensibilisationetl’information,lalégislation,l’aide

ausevragetabagique,lesuividelasituationdanslepaysetlaformationdesmédecinsde1èreligne.Sonplan

d’actionde2010visaitladiminutiondelaprévalencede2,5%paran.

pertinence

55l’OMSachoisilaTunisiecomme“sitepilotedelarégionarabeetdespaysfrancophonespourlancerceprogramme56Enquêtenationaledenutrition.199657Lesrésultatsdela2èmeenquêtenationaledesantébucco-dentaireréaliséeen2003etpubliéeen201258Enquêtesantédestunisiens.INSP.2016

p 58

Lapromotiondesaineshabitudesalimentairess’articulesurdenombreuxprogrammesetinitiativesqui

associentl’éducationnutritionnelle,lapromotiondemodesdeviesains,lapromotiondelaproductiondes

alimentsfavorablesàlasanté,l’accèsetl’utilisationdesservicesdedépistageetdepriseenchargeadéquatset

ledéveloppementdessourcesdedonnéesetdelarechercheopérationnellepouréclairerlesdécideurspolitiques

etlesplanificateurs.Ellemetàcontributionplusieursintervenants(INNTA,DSSB,DMSU,ANCSEP,etc.).

LaSBDs’appuiesur:

-Ledéveloppementduréseaudeconsultationsdestomatologie;

-L’intégrationduprogrammedeSBDdanslesystèmedesantédebaseetréservationd’unejournée/semaine

pourlesenfantsscolarisésréférésdanslesconsultationsdestomatologiesdesCSBdisposantd’unechaise

dentaire;

-Leciblagedesfacteursaggravants:Nutrition,tabagisme,etc.

-L’instaurationdesactivitésdesupervisionetd’évaluationcontinuedesprestationsdeSBDenmilieuscolaire

etdanslesCSBdisposantd’unechaisedentaire;

-L’introductiondel’axed’éducationpourlasantébucco-dentaireenmilieuscolaire;

-Lagratuitédessoinsdentairesen2èmelignequandl’affectionestdépistéedanslecadredelavisitemédicale

scolaire.

LaluttecontreleTabacestréaliséeselonuneapprocheglobaleetmultidisciplinaire.Elles’esttraduitepar:

-Lamiseenplaced’unecommissionnationaledelutteantitabacrelevantduministèredelaSanté;

-L’adoptiond’unCadrelégislatifétoffé:

-L’organisationdeplusieurscampagnesmédiatiquesetactionsdesensibilisationdanslesespacespublicset

enmilieuscolaireetuniversitaire;

-L’augmentationpériodiqueetsignificativedesprixdutabac;

-Lacréationde66consultationsdesevrageanti-tabagiquegratuitespourlespersonnesayantdesantécédents

depathologiescardio-vasculairesoulesdétentricesd’uncarnetdesoinscatégorie1(disponibilitédespatches

etautresalternativesnicotiniquesautabac)répartiessurtoutleterritoire(cesconsultationsétaientaunombre

de126en2010);

-Laformationde2000médecinsdansledomainedusevrageanti-tabac(entre2008et2010)et’unCECde

tabacologieaétéintroduitàlafacultédemédecinedeTunis;

-Lelancement,en2015,duprogrammed’aideausevragetabagiqueparl’usagedutéléphonemobile“m-cessation”,

enpartenariatavecleministèredesTechnologiesdelacommunicationetdel’économienumérique,lasociété

TunisieTelecom,l’Organisationmondialedelasanté(OMS)etl’Unioninternationaledestélécommunications(UIT).

Lescomportementsalimentairesdesadolescentstémoignentd’unefaibleconnaissancedelaqualiténutritionnelle

del’alimentationconsomméeetdesesconséquencessurlasanté.L’extensiondesnombreuxprogrammeset

initiativesengagéstardeàseréaliseretlamultisectorialitéàsemettreenplace.

Lesproblèmesnutritionnelscontinuentàémergeretsontpréoccupants.Ellessetraduisentparuneépidémie

desurpoids,d’obésité,dedyslipidémie,dediabète,d’hypertensionartérielleetdesmaladiescardio-vasculaires.

Parailleurs,lecontrôleetl’applicationdesnormesinternationalesdecodex(ex:tauxdeseldanslepain)etla

réglementationdel’étiquetagesontpeuappliquésetl’interactionaveclesecteurd’industrieagro-alimentaire

restefaible.

cohérence

performance

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 59

Ilyaunetendanceréelleversl’équitédessoinsbucco-dentairespourlapopulationscolariséeàtraversleurgratuitéen2èmelignequandl’affectionestdépistéedanslecadredelavisitemédicalescolaire.Endehorsdudépistagepériodiquescolaire,lesaffectionsbucco-dentairessontsoignéesselonlacouverturesocialedesparents.Toutefois,lePNSBDn’intègrepasuneapprochequalité.Eneffet,siledépistagedepathologiesbucco-dentairesdesA&Jetleurpriseenchargedanslesstructuresderéférences’estnettementamélioré,letauxd’extractiondéfinitiveresteélevéenrapportavecunrecoursauxsoinstardifsetbeaucoupd’élevésréférésnenécessitantpasd’intervention(recueildufocusgroupeaveclesmédecinsdentistes).Demême,leursnombreusescomplicationsetlecoûtdeleurpriseenchargesontencoremalcernés.

Leprogrammedeluttecontreletabacn’estpassuffisammentopérationneletlesobjectifsderéductiondelaprévalencede2,5%paran,fixésen2010,n’ontpasétaientatteints.LaprévalencedutabagismechezlesA&Jresteélevéeetplusieursétudesrécentessontconcordantessurlareprised’unetendanceàl’augmentationducomportementtabagiquetouchantaussibienlesgarçonsquelesfilles.Parmilesinsuffisancesrelevées,onnoteque:

-Malgréledispositiflégislatif,plusdestroisquartsdesélèves(76.1%)accèdentàl’achatdescigarettesbienqu’ilsétaientmineurset5.6%d’entreeuxontreçudescigarettesgratuitesparunreprésentantd’unecompagniedetabac59.-Lacomposante«éducation»cibleparticulièrementlesA&Jscolarisés,lescanauxciblantlesA&Jnonencadréssontpeuopérants.Demême,l’accèsàlaconsultationd’aideausevragerestetrèslimitéetdiscontinu.-Lapréventiondel’initiationautabacestfaibleetlelabel«école/institution/lieupublic»sanstabacn’estpasexploité.

L’ensembledecescomportementsetdesinterventionslesciblantnesontpasrégulièrementetsuffisammentmesuréesetévaluées.

59Source«GlobalYouthTobaccoSurvey(GYTS)».Tunisie201760PremièreConférenceministérielleeuropéennedel’OMSsurlasantémentaled’Helsinki200561Projetzérodepland’actionmondialsurlasantémentale2013-2020.OMS.2012

Lasantémentaleestdéfinieparl’OMScommeétant«Unétatdebien-êtredanslequelchaquepersonneréalisesonpotentiel,faitfaceauxdifficultésnormalesdelavie,travailleavecsuccèsdemanièreproductiveetpeutapportersacontributionàlacommunauté».Sestroisdimensionssontlestroublesmentaux,ladétressepsychologiqueetlasantémentalepositive60.Elleestlarésultantedel’interactiondediversfacteurssociaux,économiques,psychologiques,biologiquesetgénétiques.LedéséquilibreentrecesfacteursinfluesurlaSMdelapersonne,voiresurlaqualitédesavie61.Elleestgéréepar:

-LeprogrammenationaldeSantéMentale(PNSM),élaboréen1981,quiaétédéveloppé,en2013,enuneStratégiedePromotiondelaSantéMentaleenTunisie–SNAPSAM-Denombreuxprogrammesetstructuresrelevantduministèredelasantéetd’autresdépartementspartenairesdontnotamment: •Leprogrammedesantédesadolescentslancéen1990parlaDMSUintégrantuneapprochepsycho- sociale(CEC,BEC); •Leprogrammed’actionsocialeenmilieuscolaireavecdescellulesd’actionsocialeenmilieuscolaire (CASS); •LesCIC-SR:cellulesd’informationetdeconseilensantédelareproduction(permanencesmédicales assuréesencollaborationavecl’OfficeNationaldelaFamilleetdelaPopulation);

7. La santé mentaLe, La consommation de substances et L’automutiLation

Les programmes et Les interventions de sm cibLant Les a&J en tunisie

p 60

62Enquêtenationaleauprèsdesjeunes(15-24ans)surlescomportements.ATLS/MST-SectionTunis.201463Enquêtenationaleauprèsdesjeunes(15-24ans)surlescomportements.ATLS/MST-SectionTunis.201464Enquêtenationalesurlasantédesadolescentsscolarisés.DMSU.2004(ISBN:9973-807-49.9)65StatistiquesnationalesdusuicideenTunisiepourl’année2015.MinistèredelaSanté.www.santetunisie.rns.tn66Rapportdéfisdelajeunessetunisienne.indd.Observatoirenationaldelajeunesse.www.onj.nat.tn/pdf/p10.pdf67LadameF.RapportsurlesuicidechezlesjeunesetlesadolescentsenTunisie.2008(nonpublié)

•LesCentresdeProtectionSocialepourenfants,CentresdeDéfenseetd’IntégrationSociale(C.D.IS); •LeCentred’assistancepsychologiquedel’ONFP; •LesCentresintégréspourlajeunesseetl’enfance,etc.

LesproblèmesdeSMconstituent33%delachargemondialedemorbidité(OMS,2001)imputableauxannées

vécuesavecuneincapacitéliéeauxtroublesneuropsychiatriques.Defaçonplusglobale,lecoûtdirectdesproblèmes

desantéliésàlaSMvarieselonlespaysetpeutatteindre3à4%duPNB.Faceàcettesituation,l’Assemblée

mondialedelaSantéaadopté,enmai2012,larésolutionWHA65.4,surlachargemondialedestroublesmentaux

(TM)appelantàlanécessitéd’apporteruneréponseglobaleetcoordonnéedusecteurdelasantéetdessecteurs

sociauxauniveaudespaysàceproblèmeprioritairedesanté.

LaSMdesA&JTunisiensconstitueunenjeusanitaireetsocialdéterminantjustifiantl’investissementdansune

approchequicontribuel’améliorationdeleursantémentaleetleurbien-êtreenleurpermettantd’améliorer

leurscapacitéàmieuxgérerl’expositionauxsituationsderisquepourleursanté.

Lesdonnéesdisponiblessurlestendancesdesindicateurspsychosomatiques,émotionnels/psychologiques,

comportementaux62oudemorbidité(troublesmentauxetmaladiesmentales)desA&Jtunisienssontpréoccupants

etmalsurveillées:

•Indicateursémotionnels/psychologiques:Sesentirsansvaleurs:12,1%;Ayantdesdifficultésàassurer

unrôleutile:20,3%;Avoirdesdifficultésdanslaprisededécision:40,1%;Sesentirmalheureux:27,3%ou

Déclarantêtrestresséfréquemment:54,8%

•Indicateurspsychosomatiques:Seplaintfréquemmentdecéphalées:30,1%;Sesentirconstammentfatigué:

30,6%ouayantunemauvaisequalitédesommeil:27,2%

•Indicateurscomportementaux:Adhésionauxstructuresdelasociétécivile:4,6%

•Niveaudebienêtreélevéouintermédiaire:66,7%63

•Letauxdesadolescentsprésentantdessymptômesdépressifsdanslestranchesd’âgede(12-14ans)et

(15-17ans)variaitde10,9%à20,2%chezlesgarçonsetde22,5à36,3%chezlesfilles64

•Prévalencededépressionselonl’âge:15-19ans:2,1%et20-24:5%

•Idéessuicidaires:15-19ans:17,3%et20-24:13,8%.

LesuicidechezlesA&Jreprésente26,9%del’ensembledessuicidesenregistrésenTunisieen2015selonles

donnéesrecueilliesdesneufservicesdemédecinelégaleenTunisie.Sonincidenceselonlestranchesd’âgeest

respectivementde2pour105jeunesde10à14ans,3,81pour105jeunesde15à19anset5,32pour105jeunes

de20à24ansalorsquel’incidencenationaledusuicidéestde2,27pour105habitants65.Cesdonnéessontassez

prochesdeceuxenregistréesen2014parl’observatoiresocialtunisien:25,6%dessuicidesontétéobservéschez

les16-25ans,soitlatranchechezlaquelleontétéenregistréslestauxlesplusélevésdeséquivalentssuicidaires:

migrationclandestine,toxicomanie,délinquanceetviolence66.LeshomicidesdesA&Jcontribuentàlacharge

demortalitéprématuréeettouchentsérieusementl’équilibredesfamilles,desvictimesetdelacommunauté

nationale67.

pertinence

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 61

LePNSMapourobjectifl’intégrationdessoinsdesantémentaleausystèmegénéraldesanté,enparticulierauniveaudessoinsdesantéprimairessoitdessoinsensantémentalepourtousnotammentpourceuxn’ayantpaslapossibilitéd’accéderauxservicesspécialisés.Ilvisaitégalementlapromotiondelasantémentale,lapréventiondestroublesmentaux,letraitementadéquatau1eret2èmeniveauxdesmaladessouffrantdepathologieschroniquesainsiquel’éducationdespatients,desfamillesetdelapopulationenlamatière.

LaStratégiedePromotiondelaSantéMentaleenTunisie–SNAPSAMapourobjectifdesatisfairelesbesoinsensantémentaledelapopulationparlapromotiond’unemeilleurequalitédevie,laréductiondessouffrances,lerespectdesdroitsfondamentauxdelapersonneetlasatisfactiondesexigencesdeprestationdesservicesdepromotiondelasantémentaleetdepriseenchargedestroublesmentaux/maladiesmentales.

LesobjectifsaussibienduPNSMqueceuxdelaSNAPSAMsontconformesauxrecommandationsinternationalesetapportentdesréponsesavéréespourlesA&J.

68LamédianedanslarégiondelaMéditerranéeorientaleestde0,75/L’OMSrecommandede2,5à10psychiatrespour100000habitants.69NABLIMounira;«SantémentaleenTunisie:Ajusterledispositifàlaréalité»;8eAssisesinternationalesensantéetsécuritéautravail;2012

Plusieursaxesontétédéveloppéspourmettreenœuvrelesprogrammesetlesinterventionsenmatièredesanté

mentaledontnotamment:

-Lacréationducomiténationaltechniquemultisectorieldesantémentalequitraduitunevolontédeconstruire

suruneapprochemultisectorielle.

-Lerenforcementdesstructuresdesoinsspécialiséesetdunombredepsychiatresetdesprofessionnelsquia

permisdemieuxrépondreauxbesoinsetd’améliorerlapriseenchargedespatients.Ainsien2011,oncomptait

221psychiatres(dont25pédopsychiatres)enexercicecequicorrespondàunecouvertureentermesdemédecins

spécialistesde1,7psychiatrespour100000habitants68;139psychologuescliniciensexerçantauMinistère

delaSantédont26étaientàl’ONFPet42travailleurssociauxexerçantsoustutelleduministèredelasanté.

-Laconsolidation,en1999,duPNSMparlapolitiquedelasectorisationpsychiatrique(décisionn°1577du3

août1999duMinistredelaSantéPubliquequipréciselesobjectifs,larépartitiongéographiqueetlesattributions

duservicedepsychiatrieresponsabledusecteur)pouraméliorerl’accessibilitégéographiqueauxcitoyens.Elle

visaitladessertedetoutleterritoireensoinsspécialisés,toutenrenforçantlesliensentrelesservicesprimaires

etspécialisésafindefournirunsystèmecontinuderéférence,d’orientationetdeformation.Elles’estfaite

parlarépartitiondesgouvernoratsen14secteurs,rattachéchacunàunserviceuniversitairedepsychiatrie.

-LamiseenplaceauniveaudelaDMSUd’unsystèmederecueildesinformationsconcernantcertainstroubles

etenparticulierlesconduitessuicidairesen2004.

-Lacréation,en2008,d’uneunitédegestionparobjectifspourlaréalisationduprojetdepromotiondela

santémentale.

-Laformationdesmédecinsetparamédicauxdepremièreligne,notammentparlebiais,destageshospitaliers

etdeséminairesinterrégionaux.ElleaétérenforcéeparladésignationdemédecinsréférentsenSMdans

chaquerégionainsiquedecoordinateursinterrégionaux69.

-L’adoptiond’unestratégienationale«laSNAPSAM»dontlerapportconstitueundocumentofficiel,connuet

approuvédécrivantlapolitiquenationaleenlamatière.Iltraduituneconsolidationduviraged’unepolitiquede

lapsychiatrieversunepolitiquedesantémentale,bienamorcéelorsdel’élaborationduPNSM.

-Lacréation,en2015,d’uncomitétechniquedeluttecontrelesuicide,organismerelevantduMS,pourmettre

enœuvreunprogrammedepréventioncontrelesuicideetpourmieuxcernerlapopulationàrisqueàtravers

lesurveillanceépidémiologiquedestendancessuicidaires.

Toutefois,lesmoyenshumainsetfinanciersmisàladispositiondecesprogrammesetstratégiesontétéen

deçàdesbesoinsdeconcrétisationetderéalisationdesactivitésescomptées.Parailleurs,lesprogrammes

prévoientpeud’actionsspécifiquesauxA&Jetn’incluentpasunestratégiedecommunicationpouraméliorer

l’éducationdugrandpublicetaboutiràuneréelleimplicationdelacitéetdesfamillesdanslapromotiondela

santémentaledesA&J.

cohérence

p 62

70Cartesanitaire-MS.201571W.Melki;A.Bouslah;etcol;«AttitudesetconduitespratiquesdesmédecinsdepremièrelignefaceàlasantémentaledanslarégiondeMonastir»;VIII°JOURNEEDELASANTEPUBLIQUEDEMONASTIR;20/09/2003.

L’impactduPNSMestendeçàdel’attendu.L’épidémiedestroublesmentauxetdesmaladiesmentalesestmal

surveilléeetsoncoûtsanitaire,socialetéconomiquen’estpasévalué.Parailleurslaplupartdesprotagonistes

s’accordentsursonrelatiféchec,enparticuliersurlafaibleparticipationdelapremièreligne,lafaiblessede

lacomposantepréventive,l’incapacitédesstructuresàrépondreauxbesoinsdelapriseenchargemédico-

psychosocialeetl’absencedestratégieciblantlerenforcementdescapacitésdesfamillesetl’implicationdela

communautéenfaveurdelapromotiondelasantémentale.

LaSNAPSAM,élaboréeen2013,n’apasétéopérationnaliséeàcejour.Lemandatdel’USMquis’estterminé

endécembre2013,n’apasaboutiàuneformepérennedelagouvernancedelaSMetd’asseoirladimension

multisectorielledanscetaxe.

L’intégrationdesactivitésdesantémentaleen1èrelignerestedéficitaireetlesA&Jpeuciblés.Cettedernière

continueàassurerplutôtlerôlededistributeurdemédicamentsprescritsailleurs,queceluid’unestructure

d’écoute,dedépistageetdesuivideproximitédesA&Jendétresseouentraitement.Lesmesuresprises,en

rapportaveclarépartitiondesmoyenshumainsetmatérielsentrelesrégions,n’ontpaspermisd’améliorerla

fonctionnalitédelasectorisationetd’aboutiràunePECplusefficacedesTM/MMoudepréventiondusuicide

chezlesA&Jdanslesstructuresde1èreligneycomprisenmédecinescolaire.

L’offredesoinsspécialisésestquantitativementinsuffisanteetn’assurepaslacontinuitédelapriseencharge

desA&Jdépistésouorientés.Ellesouffreenparticulierdegravesinégalitésgéographiques,quecesoitentermes

demoyensmatériels,qu’enmoyenshumainsoulitsd’hospitalisation70.

Lecomitétechniquedeluttecontrelesuicidearéaliséunrapportsurlesstatistiquesnationalesdusuicidepour

l’année2015etnombreusesactionsdeformationmais,pourdescontraintesorganisationnelles,neparvientpas

àarrêtersonprogrammedeluttecontrelessuicidesetàmettreenœuvrelesinterventionsenvisagées.

DenombreuxprogrammesvisentlesA&Jvulnérablesetlessituationsparticulièrespardesactionsspécifiques.

Toutefois,lesprestationsdecesprogrammessontextrêmementmorcelées,centréessurlesjeunesscolariséset

malcoordonnéesentredifférentsintervenantsetorganismes(santé,enfance,éducation,jeunesse,etc.).Plusieurs

mécanismesontétécertesutiliséspourrenforcerletravailconjointmaisl’opérationnalisationdecesmécanismes

estencorefaiblevulescarencesdecommunicationentrelesdépartements,voireentrelesdiversesdirections

d’unmêmedépartement.Demême,lesinterventionsdanslesmilieuxàrisquesontplutôtconjoncturelles.

L’approchemultidisciplinaireestinitiéemaisresteassezlimitée.Lecomiténationalmultisectorielestpeu

fonctionneletapeucontribuéàidentifierdesactionstenantcomptedesspécificitésdesA&Jouàappuyerla

miseenœuvreetlesuividesprogrammesdeSMélaborés.

LaPECdesA&JprésentantdesTM/MMnerépondpasauxcritèresdequalitécommeletraduitl’absencede

référentielsspécifiquesetlemanquedeservicesassurantunepriseenchargeglobaleaxéesurlamultidisciplinarité.

LaformationenmatièredeSMestinsuffisanteetrestel’undesfacteursdenonréussitedesprogrammes.Le

rapportannueldelaDSSBpourl’année2006,metl’accentsurlefaitquelamajoritédesmédecinsde1èreligne

trouventdifficilelapriseenchargedelaSM(87,5%desparticipants);lesprincipalesdifficultésévoquéesétant

lemanquedeformationenpsychiatriedans53%descas,lemanquedemaîtrisedesrèglesdeprescriptiondes

psychotropesdans53%descasainsiquelapeurdumaladementaldans11%descas71.

performance

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 63

L’évaluationdelasantémentaledesA&J,bienqu’entrepriseàuneéchellenationaledemanièrepériodique,

necouvrequelapopulationscolariséealorsquelesjeunesnonscolariséssontplusexposésàcesTM/MM.

Laconsommationdessubstancesaddictivesestgéréeàtravers:

-Lastratégienationaledeluttecontrelatoxicomanie.

-Lastratégiedeluttecontreletabagisme,l’alcoolismeetlesdroguesdanslesétablissementsscolairesmise

enplaceparleMinistèredel’EducationetleMinistèredelaSantéPublique.

-Leprogrammede«développementdescompétencesdeviepourlapromotiondemodesdeviesains/

Préventiondesubstancespsychoactivesenmilieuscolaire».

72MinistredelaSanté.2013

LeschiffresdelatoxicomanieenTunisiesontinquiétants.

En2013,oncompteprèsde350.000toxicomanesdontplusde100.000casd’addictionaucannabis,plusde100.000

ausubutexetplusde11.000àlaseringue.Parmieux,70%sontâgésdemoinsde35ans72.ParmilesUDI(Usagers

deDroguesparinjection),3%sontVIH/SIDApositifet29%sontatteintsd’hépatiteC.

En2017,3%desélèvesâgésde15-17ansontconsomméaumoinsunefoisdespsychotropes,3,8%ducannabis,

0,4%delacocaïne,1,4%del’ecstasyet3,8%delacolle.

300parmiles842produitsstupéfiantsrépertoriésdanslemonde,circulentenTunisie.LeCannabisetlacocaïne

sontconnusrespectivementpar86,4%et63,6%desadolescentsde15-17ans.

Lastratégienationaledeluttecontrelatoxicomanieviselasensibilisationcontrelesméfaitsdeladrogueet

favoriselaréinsertionàlavieactivedanslecadredupartenariatentrelesintervenants.

Leprogramme«développementdescompétencesdevie»viseparticulièrementlapréventiondel’addictionaux

substancespsycho-activesetlescomportementsàrisquechezlesA&Jscolarisés.

Révisiondestextesjuridiquesetmiseenplacedestructuredecoordinationetdegestion.Lebureaunational

desstupéfiantsaétécrééen1986(Décretn°86-3du7janvier1986modifiéparledécret96-2151du6novembre

1996)etunecommissiondestoxicomanieschargéedegérerlesdemandesdesoinsdestoxicomanesaétémise

enplace.

Créationde3centresdepriseenchargedestoxicomaniesetouverturede4centresderééducationetderéinsertion

ainsique6centresd’écouteetd’orientationauprofitdestoxicomanes.Parailleurs,descentresdepréventionet

d’accompagnement,sontprévusdansleplandedéveloppement2010-2016,àBenArous,JendoubaetSidiBouzid.

Miseenplaced’uncertificatd’étudecomplémentaireenaddictologieàlaFacultédemédecinedeTuniset

formationdeprèsde130médecinsdesantépubliqueenaddictologie.

cohérence

pertinence

Les programmes et Les interventions cibLant La prévention de La consommationdes substances addictives chez Les a&J en tunisie

p 64

Réalisationdeplusieursétudesdontl’enquêteMesdSPAD.

Intégrationdemodulesconsacrésauxconduitesaddictivesdanslesclubsdesanté(scolaires)etdansles

coloniesdevacances.

Letissuassociatifestimpliquédanslaluttecontrelesrisquesliésàl’usagededroguesàtraversleplaidoyer,

laformationdeséducateurs,l’accompagnementpsychoaffectif,contributionàlaformationetlelancementdes

programmescommunautaires.

Laformationàl’éducationdespairsetl’implicationdesautresacteursàtraversdesapprochesintersectorielles

etpluridisciplinairesbiendéfinies.

Descampagnesdesensibilisationetd’information,nationalesetrégionales,sontmenéesdemanièrepériodique.

L’impactdesstratégiesetprogrammesestendeçàdel’attenduentermedeprévention,decouvertureoude

continuitédessoins.

Leproblèmed’accèsauxservicesdesantéestbienréelvuquelescentresfonctionnentdemanièreirrégulière

etn’assurentpasdesconsultationsmédicalesd’addictologieetleursprestationsnesontpasintégrées.

Leprojetdepréventiondelatoxicomanieenmilieuscolairen’estpasencoreévaluéetlesA&Jnonencadré

sontpeuciblés.

Formationàl’éducationdespairsetl’implicationdesautresacteurssontinsuffisantes.

L’opérationnalisationdelastratégiesurtoutenmatièredepréventionetd’implicationdescomposantesdela

sociétécivilerestentfaibles.

Lescompagnesdesensibilisationetd’information,nationalesetrégionalessontpeuefficaces.

Lesdonnéesdesurveillancedecesconduitesainsiquecellesrelativesausuivietévaluationdesprogrammes

etinterventionsontlimitées.

performance

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 65

Degré de réalisation en Tunisie des interventions avérées en matière de santé des A&J 73

-Interventionmiseenœuvreengagéeetsoutenue

-Interventionadoptéemaispeuengagée

-Interventionadoptéemaispeuengagéeetpeustructurée

-Interventionencoursd’élaboration

-Interventionnonélaborée

L’évaluationdudegréderéalisationenTunisiedesinterventionsavéréesenmatièredesantédesA&Jaétéapprochéeenseréférantàl’avisdesparticipantsàl’ateliernationalquis’estappuyésurlesélémentsdelarevuedesprogrammesetletémoignagedecertainsresponsablesdeprogrammes.Unecotationbaséesuruneéchelleprévoyant5scoresaétéadoptéepourcetteévaluation:

Lesrésultatsdecetteévaluationsontprésentésdansletableau10.

ABCDE

Tab.10:DegréderéalisationenTunisiedesinterventionsavéréesenmatièredesantédesAdolescentsetdesJeunes

Développementpositif

Blessuresinvolontaires

Violence

ServicesdesantéadaptésauxA&J

Promotiondelasantéenmilieuscolaire

PromotiondelasantédesA&Jnonencadrés(horsdumilieuscolaire)

Interventionsd’hygiène

Interventionsdenutrition

ServicesdeprotectiondesA&J

Interventionsenmatièredecybersanté

Educationsanitaire

Educationparentale

ParticipationdesA&Jetinterventionspourpromouvoirleurscompétences

Loissurl’âgeréglementairepourconsommerl’alcool,lapratiqueetlesrésultats

d’alcoolémie,laceinturedesécuritéetleportdecasque,lepermisdeconduire.

Sécuritéroutière

Soinspré-hospitaliersethospitaliers

Préventiondesnoyades

PriseenchargedesA&Jprésentantdesblessuresinvolontaires

Conceptionetaméliorationdel’infrastructure

Normesdesécuritédesvéhicules

Miseenœuvreetapplicationdeslois(violence,exploitationdesenfants,etc.)

Normesetvaleurs:luttecontrelesinégalitéssexuelles

Environnementssécurisés

Soutiendesparents

Renforcementdescapacitéséconomiquesdesjeunes

Priseenchargeetsoutien

Éducationetcompétencesdevie

73GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents(AA-HA!):GuidancetoSupportCountryImplementation.élaboréparl’OMSencollaborationavecl’ONUSIDA,l’UNESCO,l’UNFPA,l’UNICEF,ONUFemmes,laBanquemondiale,l’initiativeTouteslesfemmes,touslesenfantsetlePartenariatpourlasantédelamère,dunouveau-né,del’enfantetdel’adolescent.2017

p 66

Santésexuelleet

reproductive,ycompris

leVIH,

Maladiesnon

transmissibles,

nutritionetactivité

physique

Maladiestransmissibles

Santémentale,

consommation

desubstanceset

automutilation

Conditionsparticulières

avecgrandeprioritéen

matièrehumanitaire

Educationsexuelle

Information,conseiletservicesdeSSR

Préventionetréponseauxpratiquespréjudiciables

Soinpérinatauxetsoinsaprèsavortementadaptés

Prévention,détectionettraitementdesIST/VIH

PriseenchargecomplètedesenfantsvivantavecouexposésauVIH

Prévention,détectionettraitementdesmaladiestransmissibles

Vaccinationscourantes

Préventionetgestiondesmaladiesinfantiles

Priseenchargedelaméningite

Tabac–Nutrition-Activitéphysique–Alcool-Drogues:Interventionsstructurelles,

environnementales,organisationnelles,communautaires,interpersonnelleet

individuelledequalité

Préventiondesmaladiesnontransmissibles

Détectionettraitementdesmaladiesnontransmissibles

Prévention,détectionetgestiondel’anémie

Traitementetréadaptationdesenfantsavecdesanomaliescongénitaleset

handicapés

Santébucco-dentairedesA&J

Soinspourlesenfantsayantunretarddedéveloppement

Soinsetstimulationréactifs

Soutienpsychosocialetservicesconnexespourlasantémentaleetlebien-

êtredesA&J

Laformationdescompétencesparentalespourgérerlestroublesducomportement

chezlesA&J

Préventiondelaconsommationdessubstances

Préventiondel’utilisationdessubstancesnocivesetdétectionetgestiondes

déchetsdangereux

Préventiondusuicidedel’adolescent

Gestiondesrisquesd’automutilationetdesuicide

ServicesdesantédebasepoursoutenirlesA&Javecdeshandicaps

Gestioncliniqueetcommunautaire,soutienpsychosocialpourlessurvivants

delaviolencesexuelleet/ousexiste

PaquetdesoinsessentielsdeSSR

Promotiondelasantémentale

Premierssecourspsychologiquesenpremièreligneenfaveurdel’adolescent

présentantuntroublemental,neurologiqueouutilisantdessubstancesaddictives

ServicesdesantédebasepoursoutenirlesA&Javecdeshandicaps

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 67

Chapitre 4

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 69

Synthèse de la revueA la lumière de la revue des programmes et desconclusionsdel’ateliernational,onrelèveunréelsoucidesdifférentesadministrationscentralesàconcevoiretdéfinir,chacuneencequilaconcerne,desinterventionspertinentesciblantlesA&J.Toutefois,ilestimportantdeconstaterquelasantédesjeunesresteunemissionrépartieentrediversesinstitutionssansqu’unmécanismecentralnelesunissedansunevisionglobaleetpartagée,etleurpermettentd’arrêterensembleladéfinitiondes«ServicesdesantéadaptésauxA&J»entermesdemissions,normes,standardsetorganisation.Eneffet:

•

•

•

•

Surleplanconceptuel,lesprogrammesdesanté

ciblantlesA&Jsontnombreux,centralisés,assez

dispersésetimpliquentdenombreuxintervenants.

Ilscouvrentlaquasi-totalitédesdimensionsdela

santédesA&Jetintègrentlaplupartdesinterventions

avéréespourlapromotiondelasantédesA&Jtelles

querecommandéesparl’OMS.Toutefois,surleplan

pratiqueleurréalisationestfaiteplutôtdemanière

cloisonnéeetnombreuxd’entreeuxsontpeuoupas

opérationnalisés(nutrition,MNT,santémentale,lutte

contrelaviolence,préventiondusuicide,etc.).Ainsi,

lesservicesd’information,deconseil,dediagnostic,

detraitementoudesoins,actuellementfournis,ne

répondentpasauxbesoinsetauxattentesdesA&J.

Laplupartdesprogrammess’appuyantsurlemodèle

biomédical,(luttecontrelesmaladiestransmissibles,

SSR,santébucco-dentaire)sontmisenœuvre

selondesplansd’actionetsontappliquésselondes

protocolesclairementdéfinisàtraversdenombreux

modulesetfichestechniquesetplusieurssessions

deformationcontinueauprofitdesprofessionnels.A

l’opposé,lesprogrammesnécessitantuneapproche

biopsychosocialeintersectorielle,seheurtentàdes

difficultésd’appropriationparlesprofessionnelsde

santé,d’opérationnalisationetdepérennisation.S’agit-il

d’uneproblématiquedeleadership,decoordination,

demoyensoudedéficitdesmesuresd’appuilorsde

lamiseenœuvreetlorsdusuivi?

Untelconstatconfirmequelesystèmenationalde

santé,toutenreconnaissantlaplacedesdéterminants

sociauxdelasantédanslapromotiondelasanté

etdubien-être,continueàapporteruneréponse

biomédicaleauxproblèmesdesantéettrouvedes

difficultésàintégrerlesaspectspsychologiqueset

sociauxfaceauxrisquescomportementauxetaux

maladiesdesA&J(traumatismesetviolence,troubles

etmaladiesmentales,maladiesnontransmissibles,

consommationdetabacetdesubstancesillicites,

etc.).Uneapprocheintégrée,baséesurlemodèle

biopsychosocial,permettrademettreenplacedes

stratégiesdesoinsetdesmesuressocialesplus

adaptéesetmoinscoûteuses74.

Lemodedechoixdesprioritésetladéfinitiondes

objectifsdesprogrammesdesantéciblantlesA&J

s’appuientcertessurdesindicateursépidémiologiques

etcomportementaux,recueillisleplussouventàpartir

d’enquêtes,maisrestentpeuprécisenabsenced’une

visionetd’unepolitiquebiendéfiniesenmatièrede

santédesA&Jetenabsencededonnéesdétaillées

couvrantl’ensembledesdimensionsdeleursantéetde

sesdéterminantssurtoutcellesdesplusvulnérables

parmieux.

Plusieursinitiativessontentreprisespourcibleren

particulierlapromotiondemodesdeviesainsdes

A&Jensituationdevulnérabilité(nonscolarisés,de

famillesnécessiteuses,issusdecertainesrégions

défavorisées,chômeurs,danslarue,…)notamment

danslesdomainesdepréventionduVIH/SIDA,de

consommationdedroguesetdeSSR.Maisl’efficacité

decesinterventionsrestelimitéeetlacapacitédeles

toucherdemanièrecontinueestfaible.

Lesprogrammesetlesinterventionsd’EPLSciblent

plusieursdomainesdelasantédesA&J(Reproduction,

Contraception,IST/VIH,EducationNutritionnelle,Hygiène,

Conduitesaddictives,Protectiondel’environnement,

74VannottiM.Modèlebiomédicaletmodèlebiopsychosocial.http://www.cerfasy.ch/cours-en-ligne/mod%C3%A8le-bio-m%C3%A9dical-et-mod%C3%A8le-bio-psycho-social

p 70

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

etc…)etutilisentdiversprocessuspédagogiques,

d’information,decommunicationetd’apprentissage

pourfavoriserl’adoptiondecomportementsfavorables

àlasanté.Toutefois,leurmiseenœuvreseheurteà

descontraintesfinancièresetorganisationnelleset

leurimpactestpeuévalué.

Lesmesuresd’accompagnementpourlamiseenœuvre

desprogrammessontfaiblesenmatièredeformation

desprofessionnels,d’attractivitédesstructuresetde

qualitéd’accueil;

L’organisationdesservicesentermesdeparcours

desoins,deréseauxdepriseencharge,denormes

d’équipements,decoordinationentrelesdifférents

niveauxdesoinsetdecollaborationentrelesdifférents

secteursestmaldéfinie.Elleestunesourcede

contraintesàl’accessibilitéetàlacontinuitédes

interventionsauprofitdesA&J.

L’absencedemécanismespermettantlaparticipation

desA&Jàlaprisededécisionrelativeauxsoinsqui

lesconcernentainsiqu’àleursuivietleurévaluation

altèrel’objectivitédel’identificationdesprioritéset

duchoixdesstratégiesadoptées.

Lessystèmesd’informationdesprogrammesde

santésontfondés,pourlaplupart,surdesindicateurs

d’accèsauxservicesplutôtquesurdesindicateurs

dequalitédeservicesouderésultatetd’impact.Les

donnéesdisponiblesmontrentquelaperformance

desprogrammesestplutôtlimitéeavecdesniveaux

decouvertureparlesprestationspromotionnelles

préventivesfaiblesàl’exceptiondesprestationsde

médecinescolaire.Pourleurpart,lesdonnéessur

laqualité,l’impactetl’efficiencedesprogrammes

sontpeufournies.

Degréd’intégrationdesspécificitésdecettepopulation

danslesprogrammesnationauxdesantéparl’ensemble

desintervenantsnationaux,régionauxetlocaux;

L’efficacitédesmécanismesadoptéspourlamise

enœuvre,lesuivietl’évaluationdesprogrammes;

Moyensàmettreenœuvrepouraméliorerles

prédispositionsetlescompétencesdeséquipes

localesetrégionalesàcontribuerefficacementaux

programmesdesantéciblantlesjeunesetàmieux

comprendreleursspécificités;

Lesmoyensetlesressourcesmatériellesàmettre

pourassurerladisponibilitéetlapérennisationdes

servicesafinderéaliserlesobjectifsescomptésdes

programmes;

Lerendementdesméthodesettechniquesadoptées

danslesstratégieséducativesciblantlesjeunes;

Lanatureetl’efficacitédel’approchequalitéadoptée

auniveaudesrégions,desdélégationsetauxpoints

deprestationdesservicesciblantlesA&J.

L’ensembledesconstatationssus-mentionnéesainsique

lesindicateurssurlescomportementsetl’étatdesanté

desjeunessoulèventainsidesquestionsàproposdes

politiquesetstratégiesdesantéengagéesenfaveurdes

A&J.Ellessontrelativesnotammentau(à):

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 71

Propositions1/

a.

b.

c.

d.

e.

f.

a.

b.

c.

a.

b.

c.2/

3/

Elaborerunevisionetunestratégiepourlapromotion

delasantédesA&J.Eneffet,enseréférantaux

domainesd’actiondessecteursdelasanté,ilressort

que,pourpromouvoirlasantédesA&J,lesystème

nationaldoitentenantcomptedesprioritésnationales:

Redéfinir,àpartirdel’ensembledesévaluations

réaliséesetdesrecommandationsdel’atelier

nationaldefévrier2017,unevisionetunepolitiquede

santéspécifiquesauxA&Jpermettantderenforcer

lesprogrammesexistants,opérationnaliserles

stratégiesetlesprogrammesadoptésmaispeu

ounonréalisés,etintégrerleciblagedesjeunes

nonencadréset/ouensituationdevulnérabilité;

Réviserlanature,laqualitéetl’organisationde

l’offredeservicesdesantéetfavoriserleurmise

enœuvredemanièregraduellepourassurerla

couverturesanitaireuniversellepourtousles

adolescents;

Adapterlecadrelégislatifrelatifàlasantédes

jeunesauxdispositionsdelaconstitutionrelatives

àlasantédesA&Jetauxrecommandations

internationalesenlamatière;

FavoriserlaparticipationdesA&Jetaméliorer

leurcapacitéàrecourirauxprestationsoffertes;

Optimiserlesystèmed’informationmoyennant

desmesurescorrectivespermettantl’intégration,

lerecueiletl’utilisationdesdonnéesnécessaires

pourlaplanificationetlesuividesinterventions

dusecteurdelasanté;et

Mobiliseretassurerlesoutiendesautres

secteurspourcompléterl’interventionsanitaire

parunemeilleureréponseauxbesoinssociaux,

environnementauxetmédico-sociauxdesA&J.

Ciblercettepopulationmaiségalementtousles

acteursquipeuventinfluencerleursmodesde

vie(famille,réseauxsociaux,médias,etc.)afin

d’assurerleurappuietaméliorerlaqualitédeleur

contributionenmatièred’écouteetdeconseil;

Diversifierlesapprochesd’interventionsenmettant

l’accentsurl’intégration,lanondiscrimination,la

multidisciplinaritéetl’intersectorialité,l’équation

entrelesinterventionsuniversellesetcellesciblant

lespopulationsvulnérablesouàrisque,lesservices

deproximitéetlaparticipationdesjeunes;

Prendreenconsidérationlesleviersdelaréussite

tellesquelareconnaissancedesjeunes,l’amélioration

del’attractivitédesstructuresdepriseencharge,

lanécessitéd‘enracineretdeconstruiresurune

culturecitoyenneainsiquel’améliorationdu

systèmedesuivietévaluationetluiinsérerdes

mécanismesderedevabilité(tab.11).

Lespathologieset/oulesdéterminantsdesanté

prioritaires(prioritésverticales);

LescatégoriesdepopulationdeA&Jprioritaires

cernéesselonl’acuitéduproblèmedesanté,

l’intensitéetlafréquencedurisquepourlasantéou

lavulnérabilitédelapopulationàcibler(priorités

horizontales);et

Lesmesuresd’accompagnementàfourniren

priorité(information,coordination,…)quitouchentà

l’organisationdesdispositifs(prioritéstransversales).

deslieux,etformulerlastratégieetlespropositions

d’interventions.Acepropos,ilestimportantdenoter

quepourassurerl’efficiencedesprogrammeset

interventionsciblantlagestiondesrisquespourla

santédesA&J,ilestimportantde(fig.1):

Adopteruncadrederéférencepourélaborerlavision,

définirlesprincipesdelapolitiquedesantédesA&J,

identifierlespointsfortsetlespointsfaiblesdel’état

Entreprendreladéterminationdesprioritésdesanté

desA&Jens’appuyantsurunelogiquematricielle75

permettantd’identifier(fig.2):

75Teil,J-PClaveranne.Descriptionetanalysedesdispositifsdespaysdel’UnionEuropéenneetd’AmériqueduNordA.https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00600624

p 72

Figure1:Cadrederéférenceproposépourl’élaborationdelavisionetdelastratégieciblant

lasantédesadolescentsetdesjeunes.

Tab.11:lesleviersdesstratégiesdesantéciblantdesadolescentsetdesjeunes.

Environnement

motivationnel

Famille

Ecole

Société

Structuresjeunes

(Infrastructure

etéquipements

adaptés)

Stratégiedereconnaissance

desjeunes

Définitiondesprincipes

etdeschampsde

reconnaissance

Définitiondescritères

etdesprocéduresde

reconnaissance

Culturecitoyenne

Valeurscitoyennes

Normesconcernantles

droitsetlesdevoirs

Pratiquescitoyennes

Systèmedesuivid’évaluation

etderedevabilité

Suivietévaluationaxéssur

lesrésultats

Outilsdeplanificationdela

redevabilité

Miseenpratiquedela

redevabilité

Gestion des risques pour la santé des adolescents et des jeunes adultes

Adolescentset jeunes

Famille

Stra

tégi

e de

rec

onna

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nce

des

jeun

es

Cul

ture

cito

yenn

e

Les cibles d’intervention, les leviers et les approches pour la gestiondes risques sanitaires des adolescents et des jeunes

Envi

ronn

emen

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ivat

ionn

el

Syst

ème

de s

uivi

, éva

luat

ion

et r

edev

abilt

é

Pairs

Medias

Intégration dans les programmes de santé de l’enfant

Non discrimination

Multi-sectorialité Prévention :- Universelle- Cible- Indiquée

Proximité et réseaux sociaux

Participation des jeunes

Leaders des jeunes

Encadreur Politique

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 73

4/

5/

6/

7/

8/

9/

10/

Inclureparmilespathologiesprioritaireslasanté

mentale,lesaffectionsliéesauxcomportements

àrisqueetlesmaladiesrespiratoires.Eneffet,les

problèmessanitairesliésàlasantémentaleycompris

lesuicide,auxcomportementsàrisquepourlasanté

(accident,conduitesaddictives,tabac,sédentarité

etmauvaiseshabitudesalimentaires)chezlesA&J

sontdesprioritésémergentesdesantépublique.

Cesproblèmesreprésententlesprincipalescauses

demortalité,demorbiditéetduhandicapchezles

A&JenTunisieetdanslemonde.Beaucoupd’entre

euxsontpeudétectés,dépistéstardivementetnon

traités.Unetellesituationadelourdesconséquences

surlasantédesA&Jtoutaulongdelavieetsurle

rendementdusystèmedesanténational.Pourleur

part,lesmaladiesdel’appareilrespiratoirereprésentent

la3èmecausededécèschezles5-14ansetla4ème

chezles15-24ans.

AborderlapromotiondelasantédesA&Jselonune

approcheholistique«centréesurl’adolescentetlejeune»

etmettrel’accentsurlapromotionetlaprévention.Il

estévidentqueleciblagedesdifférentesdimensions

delasantédesA&Jdoitinclurepourchacuned’elle

lagestiondel’ensembledesesfacteursdecausalité:

individuels(âge,sexe,connaissances,compétences,

autonomie,etc.)etenvironnementaux(caractéristiques

delafamille,valeursetcomportementsdespairs,

réseauxcommunautaires,écoleetétablissements

desanté,pratiquesetnormesculturellesreprispar

lesmédias,modesdegouvernancepolitiques,etc.).

Demêmeetpourchacuned’elle,ilestpertinentde

mettrel’accentsurlapromotionetlapréventionen

seréférantàl’évidenceavéréequipréciseque«des

investissementsrelativementfaibles,axéssurles

A&J,permettrontd’avoirdesgénérationsfuturesen

meilleuresanté,avecd’énormesbénéficesàlaclé76».

AdopterunpaquetdesoinsessentielspourlesA&J:

Veillerlorsdel’élaboration,lamiseenœuvreetle

suividesinterventionsd’éducationpourlasantéà

consoliderlaparticipationactivedetouslespartenaires,

A&Jetprofessionnels,ets’assurerdelaconformité

auxexigenceséthiquesdesinterventionsproposées.

IntégrerdanslespopulationsprioritaireslesA&J

nonscolarisés,dequartierspéri-urbainsoudemilieu

ruralainsiquelesA&Jvictimesdeviolence,ayant

desprédispositionsgénétiques;unevulnérabilité

psychologiqueoupsychiatrique;victimesde

a.

b.

c.

Couvrantl’ensembledesdimensionsdeleursanté,

tellesquedéfiniesdanslesréférentielsdel’OMS;

Identifiéselonuneapprochecentréesurlespublics

ciblesetdemanièreàrépondreàleurdroitàla

santéetàêtreconformeauxprincipesd’équité,de

non-discrimination,dequalitéetd’acceptabilité;

Répondantauxexigencesdedisponibilité,

d’accessibilité,d’adaptation,desécurité,de

consentementetderespectdel’intimité.

76GlobalAcceleratedActionfortheHealthofAdolescents(AA-HA!):GuidancetoSupportCountryImplementation

Figure2:Exempledereprésentationdelalogiquematricielle

Fonction prio

ritaire

s

Pathologie prioritaires

Populations prioritaires

p 74

9/

10/

11/

12/

maltraitance,négligenceoumarginalisation;vivants

dansunesituationsocialedéfavorableoudansun

milieufamilialenmanqued’harmonie.Cesgroupes

d’A&Jvulnérablesconstituentdesciblesparticulières

auxdifférentsrisquespourlasantéetnécessitentun

investissementparticulierdanslerenforcementde

leurscompétencesdevieetdansl’adaptationdes

programmesnationauxàleursspécificités.

Renforcerlesservicesdesantéscolairequise

caractérisentparleurproximitéetleuraccessibilitéen

améliorantencorelescompétencesdesprofessionnels

entermesdepriseenchargepsychosocialeeten

renforçantl’approcheintersectorielleentenantcompte

desleçonsretenuesdesexpériencesantérieures

(CEC,BEC,PASS,etc.).

Consoliderlesacquisenmatièredeluttecontreles

maladiestransmissiblesycomprislatuberculose,

leVIHetlesISTetdesantésexuelleetreproductive.

Elaboreretmettreenœuvredesnormesnationales

etunsystèmedesuividelaqualitédesservicesde

santédestinésauxjeunesetadolescentsenveillantà:

Assurerunemeilleurecoordinationentrel’ensemble

desacteursdesdifférentsniveauxpourfournirun

ensembledeservicesd’information,deconseil,de

diagnostic,detraitementetdesoinsquirépondaux

besoinsdetouslesA&J.Acepropos,ilestévident

quelamiseenplaced’unprocessusefficacepour

améliorerlacoordinationentrelesinstitutions

constitueundesleviersdelaréussited’unestratégie

ciblantlasantédesA&J(réseauxdesantéA&J).En

seréférantaucadreprogrammatique,citéci-dessus,

onretientqu’ilestefficientdemaintenirl’optionde

répartitiondesresponsabilitésexistant,entreles

différentesinstitutionssus-citées,toutenidentifiant

ouencréantunniveaudeleadershippourl’ensemble

decesactionsauseinduMinistèredelaSanté.Ce

dernierdoitveillerparticulièrementà:relancerla

coordinationentrelesintervenants,lespartenaires,la

communauté,lasociétécivileetlafamille;identifier

lesbesoinspourlesprogrammesdesantédes

adolescentsetlesressourcespourleurfinancement;

créerunedynamiquepourl’élaborationetlepartage

desréférentielsdeprévention,dedétectionetdeprise

enchargedessituationsàrisquepourlasantédes

adolescents;engagerunprogrammedeformationet

d’encadrementenmatièredesantédesA&J.

a.

b.

c.

d.

Poursuivrel’investissementenmatièred’élaboration

deguidestechniquesetderéférentielsconformes

auxrecommandationsdel’OMSetauxconsensus

internationaux.

S’assurerquelesétablissementprestataires

desoinsciblantlesA&Joffrentdesservices

ens’appuyantsurunensembledemesuresqui

couvrent:lagouvernance;lescompétencesdes

professionnels;lagarantiedesdroitsàl’intimité,

àlaconfidentialitéetàlanon-discrimination;le

financementetlafournituredemédicaments,

d’équipementsetdetechniques,etledéveloppement

desmécanismesdeparticipationdesA&Jàlaprise

dedécisionrelativeauxsoinsquilesconcernent

ainsiqu’àleursuivietleurévaluation77.

Mettreenœuvredessystèmesdestinésàgarantir

unebonneinformationdesA&Jsurleurpropre

santéetsurlesservicesdesantédeproximité

misàleurdisposition.

Mettreenplaceunsystèmed’informationpour

collecter,analyseretutiliserlesdonnéessur

l’utilisationdesservicesetlaqualitédessoins

fournisauxA&J.

77Normesmondialespourlaqualitédesservicesdesantédestinésauxadolescents.Guidepourlamiseenœuvred’unestratégiefondéesurdesnormesafind’améliorerlaqualitédesservicesdesantépourlesadolescents.Volume2:guidedemiseenœuvre.OMS-ONUSIDA.

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 75

Conclusion

Lasantédesadolescentsetdesjeunesestuneprioritédesantépubliquecarlescomportementsayantuneffetsurlasantéetlesfacteurssous-jacentsdesprincipalesmaladiesnontransmissiblesapparaissentousontrenforcésgénéralementaucoursdecettephasedevie.Parailleurs,ilestétabliquel’expositiondesA&Jàdesenvironnementsnuisiblesetleurinitiationàdescomportementsàrisquepourlasanté,risquentdeperdureretd’avoirdegravesimpactssurleursanté,leurdéveloppementetsurtouteslesétapesdeleurvie.

Lesindicateursnationauxrelatifsauxcomportementsdesjeunesetàleurétatdesantésontpréoccupantsparlafréquenceélevéedescomportementsàrisquepourlasanté(tabac,mauvaiseshabitudesalimentaires,sédentarité,toxicomanies,violence,etc.),despathologiesaussibiencourantesquechroniques,destraumatismes,destroublesetmaladiesmentales.Parailleurs,larevuedesprogrammesdesantérelèvequelesystèmedesantéaengagéplusieursinitiativespourpermettreàcettepopulationd’accéderàsesdroitsconstitutionnelsenmatièredesanté,dejusticesocialeetd’équité.Toutefois,nombreuxbesoinsetattentesrestentpeusatisfaits.Eneffet,lesprogrammesdesantéciblantlesA&Jsontnombreuxetcouvrentunegrandepartiedel’ensembledesdimensionsdelasantédesjeunesmaisilssontcentralisés,assezdispersésetbeaucoupd’entreeuxsont,

enréalité,peuoupasengagésenpratique.Demême,lemodedechoixdeleursprioritésetladéfinitiondeleursobjectifsrestentpeuprécisenl’absenced’unevisionetd’unepolitiquebiendéfiniesenmatièredesantédesA&J;etlesmesuresd’accompagnementengagéespourleurmiseenœuvreetleurextensionsontfaibles.

Auvudecesconstationsetpourremédierauxlacunesrelevées,lesystèmenationalestappelé,dansl’urgence,àdéfinirunevisionetàélaborerunepolitiquedesantéglobale,intégréeetcentréesurl’adolescentetlejeune.Ilestappeléégalementàopérationnaliserlesstratégiesetlesprogrammesadoptésmaisencorepeuounonréalisés,àélargirleciblageauxjeunesnonencadréset/ouensituationdevulnérabilitéetàassurerlacouverturesanitaireuniversellepourtouslesadolescentsàdessoinsdequalité.

Avecuntelinvestissementdanslasantédesjeunes,composanteessentielledetoutprojetdesociété,lesystèmedesantéferabénéficierlesadolescentsetlesjeunesdeleursdroitsconstitutionnelsetdesprogrèsobtenusdansledomainedeleursanté;contribueraàdévelopperleurscompétencesetleurspotentialitésetparticiperaefficacementàsoutenirleursocialisationetàlesaideràacquérirl’estimedesoi.

p 76

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 77

Annexe

CONCLUSIONSDEL’ATELIERNATIONAL

Prioritésretenuesauniveaudestravauxdegroupes

Développement positif et Conditions particulières humanitaires :

•Renforcementdesservicesdesantéadaptésauxadolescents

•Garantied’unepriseenchargepsycho-sociale

•Educationparentale

Blessures involontaires et Violence :

•Educationauxcompétencesdeviepourpréventiondelaviolence

•Renforcerlesespacesamisdejeunesetlesclubsdesanté

•Opérationnalisationdesloisconcernantlasécuritéroutièreparticulièrement

Santé sexuelle et reproductive et Maladies transmissibles :

•Développerunestratégied’éducationsexuelleadaptéeàl’âge(enpartenariatavecleME,MI,MJ…)

•StratégienationaledeDSSRado/jeunespolyvalenteetpluridisciplinaire

•Améliorerlacollectedesdonnéesparrapportauxperceptionsdesjeunes/adovis-à-visdesprestationsdeservices

etleurqualité.

Maladies non transmissibles, nutrition et activité physique :

Tabac :

•Ratificationdelanouvelleloi

•Applicationdesmesureslégislativesetréglementaires

•Renforcerlesactivitésprévuesdanslecadreduprogrammenational

•Instaurerlesstructuresnécessairespourappliquercesmesures

•Prévenirl’initiationautabac(prévenirlapremièrecigarette)

•Unestratégienationaledestructured’éducation«nonfumeur»

Nutrition :

•Extensiondelastratégiedeluttecontrel’obésitéàl’échellenationale

•Contrôledelapublicité(interdictiondelapublicitédesboissonssucréespourenfants).

•Collaborationaveclesecteuragroalimentaire

•Propositiond’alternativespouralimentationsaines(Distributeurdehealthy-food)

•Extensiondelastratégiedelapromotiondel’activitéphysiqueàtouslesgouvernorats

•Généralisationdesterrainsdesportsàtouteslesécolesetdanslesquartiers

Santé bucco-dentaire :

•Instaurationdesactivitésdesupervisionetd’évaluationcontinuedesprestationsdeSBDenmilieuscolaireetdans

lesCSBdisposantd’unechaisedentaire.

•Couverturedelapopulationd’enfants/adononscolarisés.

p 78

Santé mentale, consommation de substances et automutilation :

•Miseenplaceetréorganisationdestructures/espacesdédiésauxA&Jpourleurpermettred’accéder,lorsdeleur

tempslibre,àdesactivitésépanouissantesetinstructives

•AméliorationdelaPECpsychologiqueauniveaudela1èreligneetdelacollaborationentrelesdifférentsniveauxde

soinsetlesdifférentssecteurs

•Promotiondelasantémentaledèslapetiteenfance

•Renforcementdurôledesmédiasdansl’éducationpourlasanté

•Intégrationetinclusiondesjeunes/adoayantdesbesoinsspécifiques

Lesorientationsstratégiquesprioritairesrecommandéesparl’ateliernational

•AdapterlalégislationtunisienneauxdispositionsdelaconstitutionrelativesàlasantédesA&J

•Ciblerl’ensembledesdimensionsdelasantédesA&Jetaméliorerl’accèsauxprestationspromotionnelles,préventives,

curativesetderéadaptation(servicesdeproximité)

•Améliorerlaqualitédesprestationsetintégrerlemodèlebio-psycho-socialdanslesprestationsdeservicesde

santéoffertsauxA&J

•Opérationnaliserlesstratégiesetplansdéjàélaborésetadoptés(MNT,santémentale,luttecontrelessuicides,etc.)

•DévelopperetgarantirlefonctionnementdesréseauxdesantéA&J

•Améliorerl’efficacitédesapprochesmultidisciplinairesetmultisectorielles(gouvernance)

•Accroitrel’éducationparentaleautourdelasantédesA&J

•Développerl’approcheparticipative(profiterducadredudialoguesociétal)

•Mettreenplaceunestratégiedecommunicationlargedanslesservicesdesantéetdanslacommunautépourun

comportementfavorableàlasantéetadaptersesapprochesetsesoutilsauxperceptions,opinionsetvaleursdes

A&J(innovationdesapproches,adoptiondesnouvellestechnologies,etc.)

•Renforcerlescapacitésdesprofessionnelsdesantéetdesdifférentsintervenants/acteursenmatièredepromotion,

depréventionetdepriseenchargedelasantédesA&Jdansla1èreligne

•Développerlarechercheopérationnelle,évaluativeetmédico-économique

•DévelopperlepartenariataveclesmédiasautourdelacommunicationciblantlasantédesA&J

•Renforcerlescapacitésetlepartagedusystèmedesuivietévaluationetredevabilité

•AméliorerlefinancementdusecteurdelasantédesA&J

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017 p 79

Revue des programmes nationaux de santé ciblant les adolescents et les jeunes 2017

p 80

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