LA MAISON DES ARTISTESSÉCURITÉ SOCIALE

60, rue du Faubourg Poissonnière Réception : 9 h 30 - 12 h75484 Paris Cedex 10 contact-diffuseurs@mda-securitesociale.orgTél. : 01 53 35 83 63 Accueil téléphonique : 9 h - 12 h

DÉCLARATION TRIMESTRIELLEDE DROITS D’AUTEUR ET DE RÉMUNÉRATIONS

PÉRIODE

1er trimestre 20 2ème trimestre 20 3ème trimestre 20 4ème trimestre 20

COTISATIONS ET CONTRIBUTIONS PRÉCOMPTÉES PAR LE DIFFUSEUR

Montant brut HT , €des droits d’auteur et des rémunérations versés

Cotisations/Contributions sociales (9% du montant brut HT) , €

Contribution à la Formation Professionnelle (0,35% du montant brut HT) , €

TOTAL DES PRÉCOMPTES (1) , €

Raison sociale ou nom

Adresse

CP Ville

Téléphone / Fax

Email

N° SIRET N° d’ordre MDA

IDENTIFICATION DU DIFFUSEUR

IMPRIMER

CONTRIBUTIONS DUES PAR LE DIFFUSEUR

Montant brut HT , €des droits d’auteur et des rémunérations versés

Contribution sociale (1% du montant brut HT) , €

Contribution à la Formation Professionnelle (0,10% du montant brut HT) , €

TOTAL DES CONTRIBUTIONS (2) , €

TOTAL À VERSER

MONTANT TOTAL À VERSER (1 + 2) , €

À cocher si vous réglez par virement

Date d’émission (jjmmaaaa) N° de mandat

Nom et qualité du signataireSignature

Fait le (jjmmaaaa)