déficits staturaux infanto-juvéniles par influence psychosomatique

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE

ddf ic i ts s t a t u r a u x i n f a n t o - j u v d n i l e s par i n f l u e n c e p s y c h o s o m a t i q u e L. K R E I S L E R

Des gdn6rations de p(~diatres, et non des moindres, ont railld les relations psychologiques d'enfants qui cessent de gran- dir parce qu'ils sont des mal- aim~s. Certains, organicistes purs et durs, le nient encore ou n'y voient que de I'excep- tionnel, n6gligeable dans la pratique. Les faits d~montrent pourtant jusqu'~ 1'6vidence caricaturale, la participation de I'environnement affectif dans les alias de la croissance staturale.

L E syndrome d~finit les petites tailles patho- logiques dont l'~tiologie ~chappe ~t une cause organique et fi une insuffisance nutrition- nelle. Leur origine psychoaffective est recon-

nue dans la litt~rature sous de nombreuses appella- tions dont la plus r~pandue est le ,, nanisme psychosocial ,>. Ce terme est doublement contestable car le d~ficit statura] ne confine pas toujours au nanisme

et d'autre part l'insuffisance sociale est loin d'Stre la r~gle. Notre but, limit~ et precis, est de situer la pathologie de la croissance dans les perspectives psychosomatiques actuelles [4]. C'est dans cet esprit qu'il convient d'analyser successivement, pour les res- saisir finalement dans ]eur globalitd:

�9 Le syndrome, ses caract~ristiques cliniques et ' " phy h 1 giq ses mecamsmes siopat o o ues.

* La psychopathologie de l 'enfant, cernde ~lecti- vement dans ses rapports fi la vuln~rabilit~ psychosomatique et aux m~canismes mentaux de la somatisation, notamment la d~pression.

�9 Les conditions traumatiques, g~n~ratrices d'in- teracdons d~sorganisantes du point de vue psychosomatique.

�9 La personne-cl~ de la relation et ses caract~ristiques mentales, les conditions familiaies et sociales. Ces donn~es g~n~rales, qui gouvernent l'investiga- tion psychosomatique de tout enfant, trouvent dans notre sujet une illustration singuli~re ~ tel point que Yon a pu faire du nanisme par souffrance psychologique un module de la pathologie psychosomatique infantile [3].

Comit~ de lecture Article re cu le 6 /04 /90 . Accept~ le 15/05/90.

Journal de PEDIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 6-1990

L. KREISLER, H6pital de I ' lnst i tut de Psychosomat ique, 1, rue de la Poterne des Peupliers, 75013 Paris. R6seau INSERM ~< Psychiatrie du Nourrisson ~>.

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La litt&ature du syndrome est importante, comme il appara~t dans une analyse critique r~cente [1]. I1 est entrd dans la connaissance p~diatrique d~s les armies 1945 aux USA (Talbot, Bakwin) et plus tard en France grace ~t Rappaport et coll., Ponte et coll. Longtemps, seuls les ddficits staturaux majeurs ont attir~ l'attention, par l'dvidence des conditions traumatiques et la reprise de la croissance, spectaculaire, d~s que l'enfant est retir~ de son milieu familial. Ce sont les formes sdv~res classiques que nous d~crirons d'abord.

le v e r s a n t s o m a t i q u e

Les donn~es cliniques et biologiques peuvent ~tre condens~es ainsi: �9 Le syndrome recouvre toute la p&iode de la croissance, du nourrisson ~ l'adolescent compris. I1 ne semble pas exister de prevalence sex ratio.

�9 Le retard statural important, sup~rieur ~ trois d~viations standard, allant parfois jusqu'~ 7 ou 8 DS. I1 s'agit d 'un nanisme harmonieux, sans rnai- greur ni obesitY. La morphologie est parfois, mais non toujours, ~vocatrice d'une insuffisance en hormone de croissance. L'~ge osseux correspond souvent ~ la taille. La cassure de la courbe staturale est un marqueur pr~cieux du d~but des impacts psychopathog~nes. �9 La reprise de la croissance, immediate et rapide (jusqu'~l 10 cm en quelques mois) d~s que l'enfant est soustrait ~t l'ambiance pathologique et la r~ci- dive de la stagnation quand il y retourne ; v~ritable ~preuve diagnostique pour de nombreux p~diatres.

�9 Du point de vue biologique, on constate un blocage hormonal hypophysaire, rapidement rdversi- ble apr~s la s~paration. I1 avait longtemps dchapp~ aux investigauons car c'est le jour m~me de l'hos- pitalisation que les dosages doivent ~tre effectu~s. Fait remarquable, l'injection substitutive d'hormone somatotrope n'influence en rien la croissance, si l'enfant rest e soumis aux conditions familiales patho- genes.

Ajoutons que sauf dans un but de recherche, rien n'oblige d'asseoir le diagnostic sur des preuves biologiques car l'essentiel du syndrome est d'ordre clinique. D'autres modalit~s d'expression somatique sont souvent associ~es : polydipsie et boulimie, troubles digestifs avec distension abdominale, constipation opini~tre, m&ycisme, les troubles du sommeil surtout. On a pu objectiver des alt&ations profondes de la fonction hypnique, une disparition presque totale du sommeil lent, affectant surtout les pha- 350

ses III et IV du sommeil profond. L 'EEG peut se r~gulariser d~s la s~paration -- comme la reprise de la sdcr~tion hormonale --. La connaissance des relations entre le sommeil lent et la s~crdtion de l 'hormone somatotrope a suscit~ des hypotheses int&essantes (Wolff, Money, Guilhaume)[2].

le v e r s a n t m e n t a l

Les caract&istiques psychologiques de l'enfant r~sul- tent de carences affectives s~v~res, doubl~es de malmenages moraux et parfois physiques, dans des conditions que l 'on a pu comparer fi celles des enfants victimes de sdvices.

Les tableaux psychocliniques sont varids mais contiennent constamment deux ~ldments essentiels:

�9 D'une part de graves d~sordres de l'organisation psychoaffective qui inscrivent l'enfant dans des structures hautement vuln~rables vis-a-vis de la d~sorganisation psychosomatique. �9 D'autre part une d~pression, m~canisme mental majeur de la somatisation.

L'~ge leur conf~re des particularit~s likes aux stades ~volutifs du d~veloppement: �9 Chez le bSbd jeune: l'indiff&ence, l'absence du rite et du sourire, la pauvret~ des vocalisations ; le regard vide, qui se d~tourne ~l l 'approche des personnes, l'abrasion des conduites de competence et de communication sociale. �9 Entre 6 et 18-24 mois : les sympt6mes indicateurs de l'incapacitd ~t construire un attachement indivi- dualis~ ~t la m~re, faille fondamentale dans la cons- truction affective de la personnalit~ et caract&isti- que du ,~ comportement vide ~ (Kreisler 1981, 1987). Les principaux indices en sont : l'absence d'inqui~-

" �9 '" ' ^ objets inanim~s rude face ~ 1 etranger, 1 mteret aux plus qu'aux personnes qui sont englobdes dans l e A �9 �9 , meme anonymat, la pauvret~ des actlvttes auto- ~rotiques orales et transitionnelles. Ces b~b~s se signalent parfois par une hyperactivit~ d~bordante.

�9 Dks la f in de la deuxikme annde se confirment les caract~ristiques structurelles du fonctionnement comportemental. Le faire et l'agir envahissent l'expression clinique. Les activit~s sont monotones, pauvres et vides, privies d'imaginaire et de fantas- matisation, purement attachdes fi la mat&ialit~ du factuel, op~ratoires pour tout dire. Le comporte- merit vide est variable: tant6t calme dans l'isolement ou des errances diurnes et parfois nocturnes curieuses, tant6t et souvent agressif ou encore marqu~ de singularit~s comme dans ces observations o6 l'oralit~ est jetde crt~ment dans le passage l'acte de boulimies et de polydipsies qui poussent

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l'enfant fi absorber, sans discernement, des quanti- tds incroyables d'aliments et de boissons : ,< une miche de t~ajn enti~re, une boTte de farine et six ceufs, la patee du chien, l'eau de vaisselle ou des flaques... >, (Powell). Ces troubles disparaissent souvent ~t la s~paration, remplac~s par des conduites de qu~te affective dont l'intensit~ r~pdtitive est frappante pour les person- nels hospitaliers et institutionnels. Notons que la structure comportementale a ~t~ une des premieres d~crites, dans les aptitudes ~l la d~sorganisation psychosomatique [3], [4]. Les troubles les plus graves de l'organisation affective [5] touchent la plupart des secteurs du ddveloppement : la motricit~, le langage, la sphere cognitive, l'organisation temporo-spatiale. I1 peut en r~sulter une apparence d'insuffisance intellec- tuelle et de sdrieuses difficult~s scolaires ult~rieu- res. Frappants peuvent ~tre les d~fauts de l'identit~

y compris l'identit~ de genre, remarquablement observ~e en fr~quence et en durde; des enfants d~j~l grands, incertains sur leur appartenance sexuelle.

prdvalence de la ddpression

Qu'il s'agisse du comportement vide ou de troubles encore plus graves de l'organisation affective, la composante d~pressive est fr~quente et m~me constante dans nos observations. Cette constata- tion renvoie fi l'id~e maTtresse des conceptions psychosomatiques contemporaines qui font de la ,< d~pression essentielle >>, d~crite par Marty chez l'aduhe, un processus mental majeur de la somati~ sation ~. tous les ~.ges de la vie y compris chez l'enfant et le nourrisson (Kreisler 1981, 1989)[5].

DEUX OBSERVATIONS A TITRE D'EXEMPLE

Observation 1. -- Arr~t de la croissance, eczdma gdn~ralisd. D~pression majeure du nourrisson.

Un petit garcon nous avait 6tb adress~ b I'IPSO I'~ge de 13 mois pour ecz6ma facial et corporel

qui s'6tait install6 rapidement b I'~ge de 9 mois. En m~me temps s'~tait produite une cassure de la courbe staturale : il n'avait pas pris un centim~- tre dans les quatre derniers mois. Non moins frappante avaient ~t~ les modifications du comportement, rapides, profondes, globales. II 6tait devenu inactif et indiff6rent, m~me ~ sa m~re, restant de longs moments de la journ6e absent et inerte. Cette triade symptomatique -- I'arr~t de la croissance, I'ecz6ma, la d~pression -- s'~tait produite en m~me temps qu'une d~pression s~v~re de la m~re. Celle-ci fut trait~e et prise en psychoth~ra- pie conjointe avec son b~b~. En quelques semai- nes, le b~b~ devait recouvrer tonus et gaiet~ en m~me_temps que I'ecz~ma s'effa,cait et que la croissance red~marrait. II s'agissait pour la m~re d'une d~pression exog~ne li~e & un traumatisme, dans une structure n~vrotique mobilisable.

Observation 2. -- Retard massif de la croissance. Comportement vide et d~pression.

Marc nous avait ~t~ montr~ pour suspicion de nanisme PsVchosocial. A 3 ans, il avait la taille d'un enfant de 18 mois, gracile, aux traits fins et d~licats, de proportions corporelles harmonieu- ses. La cassure de la courbe staturale s'~tait produite ~ I'~ge de 11 mois, en coi'ncidence avec

un placement familial, oe il se trouvait encore au moment de I 'examen. Abandonn~ par sa m~re, ce placement avait 6t~ demand~ ~ la suite d'un long s~jour en pouponni6re.

On ~tait frapp~ par sa passivit6, son indiff6rence et sa tristesse. ~< II semble porter sur lui la pauvret~ du monde ~, disait I 'assistante sociale qui I 'accompagnait. On ne le voyait jamais rire ni pleu- rer, m~me pas pour les prises de sang. La nourrice ~tait d6crite comme perfectionniste et rigide. A plusieurs reprises, des ecchymoses avaient 6t6 remarqu~es sur le corps de I'enfant, sans explica- tion credible.

Au cours de la consultation se faisaient jour les particularit6s du comportement vide : un contact trop facile et anonyme avec les personnes pr6sen- tes. L'assistante sociale le confirmait : << il suivait n' importe qui ~>. Les activit~s ludiques 6taient sui- vies et coh~rentes, mais r6p~titives, sans la moin- dre impulsion imaginaire, motiv~es par I'encha?ne- ment factuel des situations mat~rielles. II en r~sul- tait une impression p6nible de vide affect i f et de comportements monotones.

La consultation pr~c6dait de peu la remise de Marc dans une famille candidate ~ son adoption. Deux mois apr~s, il avait gagn6 plusieurs centim~tres, il avait fallu changer deux fois ses chaussures !... Le comportement s'6tait normalis6 avec des mar- ques d 'at tachement 61ectifs ~ son adoptante. Le nouvel enfant du d6sordre psychosomatique [3].

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cond i t ions pathog nes personna l i tds m a t e r n e l l e s

Les interactions pathog+nes ne sont pas univoques. Les plus typiques introduisent dans la relation deux sortes d'anomalies dont l'association est signi- ficative ~ notre avis. �9 D'une part, des insuffisances quantitatives et chro- niques de l'attachement, g6ndratrices d'une frustra- tion permanente, l 'enfant laiss~ ~t lui-m~me, priv~ non seulement de stimulations mais des apports affectifs fondamentaux. �9 D'autre part, des incohdrences, inductrices de d6sar- roi et de d&resse. L'enfant est tantSt abandonn6, tantSt submerg6 de contraintes brusques sinon vio- lentes. ,, Les discontinuitds qui envahissent la vie de l'enfant sont quotidiennes, ressenties par l'enfant comme une suite de mini abandons ,, (M. Da- vid). Ces enfants oscillent entre le rejet et la sou- mission )l des conduites qui passent des malmenages ~t des contacts corporels, d'une pression d6bor- dante et d'une grande cruditd sensuelle. L'ambi- guftd des sentiments maternels alterne entre l'inca- pacit6 d'un contact et le besoin narcissique de captation.

Du point de vue e'conornique, l'interaction peut 8tre d&rite en terme de sornmations ddsorganisantes intenses, permanente, hors de toute possibilitd de d~tente, fut-elle passag~re. Cet aspect traurnatique pourrait rendre cornpte de la r~gression instantan~e des troubles, dbs la levde des contraintes.

Des insuffisances fondamentales affectent la m~re (ou son substitut) dans ses aptitudes ~ investir son enfant, ~ reconnakre ses besoins et y pourvoir, bref ) exercer une ,, fonction maternelle ,, d'une qualit6 suffisante. Comme pour les enfants victimes de s6vices, le nanisme de d&resse a pu nous 6clairer beaucoup sur les d6viances des sentiments maternets et paren- taux. I1 ne nous appartient pas de les juger mais de les comprendre en vue du traitement. Beaucoup de ces femmes ont elles-m4mes souffert dans leur enfance de carences graves, de malmenages et parfois de sdductions et de violences, toutes circonstances qui se reproduisent dans une r@&i- tion transgdndrationnelle. Leur personnalit6 est marqu6e de failles narcissi- ques profondes qui les incitent ~l projeter leurs probl~mes sur l'enfant, d~s lors re~u comme un objet impersonnel, insatisfaisant et hostile. Ces failles s'inscrivent dans des structures variables, tant6t n6vrotiques et mobilisables, tant6t carac- t6rielles, d'une rigidit6 intraitable ou encore corn- 3 5 2

portementales, off le faire et l'agir s'exercent hors de route intuition maternelle. Sous des formes diverses se dessine la trame de personnalitds vuln~rables, ~i tendance d@ressive. Ce sont parfois des d@ressions typiques, avec id6es suicidaires, plus souvent des d@ressions masqu6es, accompagn6es de somatisations.

i n f luences famiUales et socia les

Les conditions socio-familiales d6favorables jouent un rSle certain mais non pas g~n~ralisd, comme la nomination de ,, nanisme psychosocial ,, pourrait le faire croire. Elles appellent des pr6cisions.

L'analyse des situations ~i risques r6v~le des particularit~s propres ~ chaque cas: enfant mal venu dans le chSmage, famille nombreuse, isolement de la m6re, d6sertion du conjoint, etc. I1 serait f~cheux de les mdlanger dans un fourre-tout social. Un seul enfant de la fratrie est touch6, v6ritable enfant-cible du rejet et des malmenages; ce qui souligne l'individualitd des probl6mes. I1 en rdsulte que l'essentiel se trouve dans la fragi- litd des personnalitds maternelles, &ant bien entendu que les situations socio-familiales p6nibles peuvent &re d6cisives ou les faire basculer dans les comportements pathog~nes.

v a r i a n t e s c l in iques

En m~me temps que les investigations psychiatri- ques se multiplient et s'affinent apparaissent de plus en plus souvent des cas qui s'~cartent d~lib~r~- ment de la description qui vient d'&re donn~e. �9 Des farnilles de niveaux sociocuhurel et &onorni- que normaux, voire ~lev~s.

�9 Des enfants dont la psychopathologie est de type ne'vrotique, porteuse des caract~ristiques que nous avons reconnues dans les troubles n~vrotiques risque psychosomatique [3]: angoisses real dlabo- r~es, fonctionnements instables et irr~guliers, r@ressions des instances agressives, blocage des processus d'individuation et d'autonomisation... Comme la structure comportementale, ces structures n~vrotiques particuli~res sont expos~es ~l la d@ression. �9 Des personnalitds maternelles tr~s diff~rentes des abandonniques esquiss~es pr~c~demment. Ce sont souvent des ndvroses de ' ' par caractere, marquees un besoin de toute puissance et de makrise. Par

Journal de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 6 -1990

des comportements abrupts ou subtils, ces femmes contiennent leur enfant dans une emprise inflexi- ble, jusqu'~ l'exclusion du p~re, celui-ci plus ou moins ouvertement complice de cette main-mise. �9 Des interactions domindes par la rigiditd et la contrainte qui s'exerce fi l 'encontre des aspirations naturelles de l'enfant, ses besoins de sEcuritE et d'autonomie. Une observation tirEe d'un travail dEjfi cite [1] mon- tre dans sa singularitE, ~i quel point la personnalitE enti~re de l'enfant peut ~tre touchEe, jusqu'~i l'iden- titE sexuelle m~me, dans ce cas.

Un preadolescent de 12 ans de trbs petite tai l le, - 5 DS, dont la cassure staturale s'dtait produite & 6 ans, appar tenant & un mi l ieu socio-culturel elev~, pr~sentait les caract~ristiques psychologiques du << syndrome du jeune gar.con e f femine , , avec le risque 6vo lu t i f connu vers une deviance sexuelle telle que le t ransexual isme. L 'enfant s'iden- tifiait aux aspirations de sa mere. Elle ~tai t non seulement contraignante mais d'une proximit~ sensuelle envahissante, comme animde par le d~sir de garder & sa devot ion un eternel petit enfant fa.conne ~ sa propre image, une femin i te toute narcissique, hors de I'influence paternelle.

�9 Des anorexies mentales de l'adolescence ont EtE sig.nalEes dans le cours Evolutif de nanismes psycho- g~nes qui touchent au refus d'accEder fi une fEmi- nitE adulte.

Beaucoup des variantes cliniques appartiennent ~i la pathologie psychosomatique de la contrainte. Celle-ci trouve son point d'impact dans des structures infantiles fragiles, certes nEvrotiques mais

risque de dEsorganisation somatique, par le mEca- nisme de la ,, depression essentielle >, qui court- circuite les defenses mentales.

q u e s t i o n s o u v e r t e s

Les points sensibles des controverses sont: �9 limites du syndrome Les positions rigoureuses n'acceptent le diagnostic que sur l'Epreuve de la separation et du placement. A l'opposE se trouvent les partisans de l'influence psychosomatique dans la plupart des retards dits idiopathiques de la croissance staturale. �9 formes de la petite enfance Parfois contestEes, elles paraissent pourtant fiE- quentes. Elles gagneront ~l ~tre ElucidEes fi la lumi~re des connaissances nouvelles sur la psychosomatique du nourrisson (l'observation 1 en est un exemple). Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 6-1990


�9 ~preuve de la s~paration Spectaculaire et convaincante lorsqu'elle est posi- tive, elle ne peut ~l notre avis Eliminer le diagnostic lorsque la croissance n'est pas influencEe par le placement. �9 m~canismes du freinage de l'hormone de croissance Le r61e des perturbations de la fonction hypnique est une hypoth~se sEduisante (voir plus haut), mais il pourrait s'agir d'une correlation conjointe plus que d'un dEterminisme. REcemment, des mEcanis-

/ / i I mes auto-immuns ont ete evoques. Ils concordent avec les relations dEcrites entre la depression mentale et les immuno-dEpressions. Cette voie pleine de promesse reste ~ dEmontrer. �9 caract~ristiques mentales Elles ne sont pas univoques et l 'on a voulu arguer de cette variEtE pour discuter nos conceptions. Or, celles-ci sont prEcisEment fondEes sur la cons- tatation qu'il n'est pas de portrait psychosomatique robot mais bien des personnalitEs fragiles de formes diverses et des mEcanismes dEsorganisants en particulier la depression et la surcharge d'excita- tion par le stress, qui dEbordent les defenses mentales.

d 6 d u c t i o n s t h 6 r a p e u t i q u e s

Les petites tailles par souffrance psychologique appartiennent ~ la pathologie psychosomatique de

, �9 ! ! �9 �9 1 1 enfant mal alme, malmene et gravement morgamse. Les deviances de l'investissement maternel entrat- nent des deviances interactives qui apparaissent en proportions variables selon les cas. Elles sont de deux ordres principaux: �9 Une insuffisance quantitative et chronique de l'attachement inductrice de carences affectives. �9 Des incohErences, provocatrices de stress itEra- tifs, gEnErateurs de sommations intenses et hautement dEsorganisantes pour l'Equilibre affectif qui dEfinit l'homEostase psychosomatique. Cette determination Etiologique bipolaire est asso- ciEe dans les formes les plus sEv~res, qui sont aussi les plus frEquentes dans la pratique hospita- li~re, d'o6 le recours habituel et oblige aux mesures de separation dans ces cas. Les progr~s de l'abord psychiatrique du syndrome conduisent fi la dEcouverte de formes, non plus marquees par des insuffisances relationnelles, mais par des deviances interactives qui nous introduisent fi la pathol0gie psychosomatique de la contrainte et de la surcharge, hautement prEjudiciable

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la libert~ mentale. Ces variantes cliniques ouvrent la possibilit~ d'actions psychoth~rapiques en ~vi- tant les s~parations ; sans m~connattre les grandes difficult~s inh~rentes aux r~sistances maternelles. Dans ces formes comme dans les autres apparaissent chez les enfants des composantes d~pressives pr~valentes.

Le probl~me de l'influence psychosomatique dans les retards staturaux dits idiopathiques est ouvert. La prophylaxie pr~coce rejoint les mesures preven- tives et th~rapeutiques de la psychiatrie du nourrisson, discipline nouvelle o6 le p~diatre est engag~ en premiere intention. []

B i b l i o g r a p h i e

1. CHAMPION M.H. -- Controverses & propos du nanisme psychosocial. Dipl6me d'6tudes sp6ciali- s~es en psychiatrie. Facult~ de M~decine Xavier Bichat, 1989.

2. GUILHAUME A . , BENOIT O . , RICHARDET J.M. -- Ddfi- cit en sommeil lent profond et nanisme de frus- tration. Arch. Fr. de Pddiatrie, 38, 25, 1980.

3. KREISLER L. -- Retard de croissance par souffrance psychologique. Nanisme de d6tresse. Le nouvel enfant du d~sordre psychosomatique, 177-89, Toulouse, Privat, 1987.

4 . KREISLER L. - - La psychosomatique de I'enfant. PUF, Que sais-je ?, n ~ 1669, 3 e ~d., 1989.

5. KREISLER L. -- La d6pression du nourrisson. Les inorganisations structurales du jeune enfant. L'expression somatique dans la psychopathologie du nourrisson. Psychopathologie du b~bd, par S. Le- bovici, F. WeiI-Halpern et coll., PUF, 1989, pp. 341-358 et 383-400.

6. RAPPAPORT R., ROYER P. - - Retard de croissance d'origine psychosociale. Journ~es Parisiennes de P~diatrie, 145-155, Flammarion, 1975.

7. SIBERTIN-BLANC D. - - Le nanisme psychog~ne. Trait~ de Psychiatrie de I'enfant et de I'adolescent, par S. Lebovici et coll., t. 2, 561-9, PUF, 1985.

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