Définition de la dyspepsie

Définition large (Colin-Jones et al) :Tout symptôme considéré comme lié au tractus alimentaire supérieur, y compris les symptômes de RGO

Définition restrictive (Talley et al) :Douleur ou inconfort abdominal, centré dans la partie supérieure de l'abdomen (définition excluant en grande partie les symptômes

attribuables à l'œsophage et donc le RGO)

Syndrôme dyspeptique

Classification des sujets dyspeptiques :

1- Malades ayant une cause bien identifiée à leurs symptômes : UGD, oesophagite, cancer gastrique dyspepsie organique

2- Malades ayant une anomalie identifiable, fonctionnelle, histopathologique, microbiologique mais dont l'implication physiopathologique est incertaine. Ex. : anomalie de la vidange gastrique - gastrite à HP

3- Malades n'ayant aucune cause identifiable à leurs symptômes

2 et 3 : dyspepsie fonctionnelle ou dyspepsie non ulcéreuse ou dyspepsie idiopathique

Dyspepsie : Cas cliniqueMonsieur D.C. Dom…, 40 ans, d'origine portugaise, en France depuis 20 ans, vous consulte pour une sensation de pesanteur épigastrique survenant dès la fin des repas associée à une sensation de ballonnement épigastrique et de digestion ralentie avec parfois nausées, exceptionnellement vomissements. S'y associent des brûlures rétroxyphoïdiennes et rétrosternales basses ayant parfois un caractère ascendant et des régurgitaitons acides occasionnelles après les repas un peu copieux et gras. Ces symptômes sont apparus environ un mois auparavant et sont pratiquement quotidiens ; ils se sont accompagnés d'une tendance à la constipation.

Le sujet boit 1/2 l de vin par jour et fume 15 cigarettes par jour. Il n'a jamais pris d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, en-dehors d'un comprimé d'aspirine occasionnellement. Il n'est pas fatigué et n'a pas perdu de poids. Son examen clinique est normal.

Dyspepsie : Cas clinique (2)

1ère question :

Y a-t-il une indication impérative à l'endoscopie de 1ère intention chez ce sujet ?

2ème question :

Quelles sont les indications consensuelles de l'endoscopie de 1ère intention chez les sujets dyspeptiques ?

Dyspepsie : Cas clinique (3)

3ème question :

Quels sous-groupes symptomatiques ont été individualisés dans la dyspepsie dans l'espoir d'optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients?

Sous-groupes symptomatiques dans la dyspepsie idiopathique*

Dyspepsie : Cas clinique (4)

4ème question :

Quel(s) type(s) symptomatique(s) de dyspepsie a le patient ?

Dyspepsie : Cas clinique (5)

Réponse à la 4ème question :

Le patient a :

- une dyspepsie de type moteur

- une dyspepsie de type reflux

Dyspepsie : Cas clinique (6)

Les mêmes sous-groupes symptomatiques ont été individualisés dans la dyspepsie idiopathique et dans la dyspepsie organique.

5ème question :

L'existence de symptômes relevant de 2 sous-groupes symptomatiques distincts est-elle fréquente ?

Dyspepsie : Cas clinique (7)

Réponse à la 5ème question :

Oui

Chevauchement des sous-groupes symptomatiques dans la dyspepsie idiopathique et dans la dyspepsie organique

Dyspepsie : Cas clinique (8)

6ème question :

L'analyse des symptômes et la classification du patient dans un (ou plusieurs) sous-groupe(s) symptomatique(s) vous permet-elle de présumer avec suffisamment de fiabilité de la nature idiopathique ou organique de sa dyspepsie ?

Dyspepsie : Cas clinique (9)

Réponse à la 6ème question : Non

- Il y a un chevauchement important des sous-groupes symptomatiques

- Les mêmes sous-groupes symptomatiques sont retrouvés dans la dyspepsie idiopathique et dans la dyspepsie organique

La classification des malades dyspeptiques en sous-groupes symptomatiques ne permet pas avec suffisamment de fiabilité :

- de distinguer les malades ayant une dyspepsie idiopathique de ceux ayant une dyspepsie organique

- d'identifier chez les patients ayant une dyspepsie organique des pathologies spécifiques

Dyspepsie : Cas clinique (10)

Ainsi

- Une seule cause peut rendre compte de symptômes très divers : la prévalence de l'ulcère est semblable dans la dyspepsie de type ulcéreux et dans la dyspepsie de type moteur

- Des causes diverses (ulcère gastroduodénal, cancer, lymphome, lésions liées aux AINS…) peuvent donner les mêmes symptômes

Dyspepsie : Cas clinique (11)

7ème question :

Chez ce patient dyspeptique de moins de 45 ans, n'ayant pas de facteur de risque, de symptôme d'alarme ou d'anomalie à l'examen clinique rendant l'endoscopie de première intention impérative, quelles sont les 4 stratégies possibles pour la prise en charge initiale ?

Les différentes stratégies possibles de prise en charge des sujets ayant une dyspepsie non compliquée,d'âge inférieur à 45 ans ou inférieur à 55 ans

Endoscopie de première intention : • Biopsies pour recherche de H. pylori dans les cas sélectionnés• Traitement guidé par les résultats de l'endoscopie (± biopsies)Traitement empirique (anti-H2, IPP, prokinétiques ?) : endoscopie en cas d'inefficacité du traitement sur les symptômes ou rechute à court ou moyen terme.Stratégies fondées sur le dépistage initial de l'infection à H. pylori par méthode non invasive.Recherche positive : • Endoscopie : "dépister et endoscoper"• Traitement d'éradication de H. pylori : "dépister et traiter" Recherche négative : traitement symptomatique

Dyspepsie : Cas clinique (12)

Données :

Vous avez choisi un traitement empirique associant un IPP : Mopral®20 mg le matin (oméprazole) qui vous a semblé justifié surtout du fait des symptômes de RGO et un prokinétique : Motilium ® (dompéridone) un comprimé avant chacun des trois repas pendant 6 semaines.

Le patient revient vous consulter au terme de ce délai. Les symptômes de reflux ont été améliorés par le traitement mais les autres symptômes se sont aggravés. La gêne épigastrique post-prandiale s'est majorée et il vomit après quasiment chaque repas. Il a perdu 4 kg. Il paraît un peu pâle. L'épigastre est sensible à la pression qui entraîne un bruit de clapotage alors qu'il est à jeun depuis plus de 12 heures.

8ème question :

Quelle doit être votre attitude à ce stade ?

Dyspepsie : Cas clinique (13)

Réponse à la 8ème question :

- L'endoscopie haute est impérative

- Vous demandez également : NFS, plaquettes, ferritinémie

Dyspepsie : Cas clinique (14)

Données :

- La NFS montre une anémie à 10 g d'Hb / 100 ml, microcytaire (VGM à 72 µ3). La ferritinémie est effondrée.

- L'endoscopie haute trouve un liquide de stase important qui doit être aspiré pour examiner l'antre dans de bonnes conditions. L'endoscope ne peut progresser au-delà de l'antre distal. Voici l'aspect de l'antre.

Dyspepsie : Cas clinique (15)9ème question :

- Quel est votre diagnostic à priori ?

Des biopsies multiples sont effectuées.

10ème question :

- A quel niveau et pourquoi ?

11ème question :

- Est-il nécessaire de faire des biopsies pour rechercher HP à ce stade ?