Demande dAIDE MOBILI-JEUNE( dposer dans un dlai de 3 mois avant et 6 mois aprs

la date de dmarrage du cycle de formation)

Demandeur Co-demandeur Nom et prnom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance Situation de famille Nombre denfants charge N de tlphone (obligatoire) Adresse mail Adresse du demandeur (avant la formation)

Vous tiez : Chez vos parents

Locataire parc priv Autre ( prciser) :

Locataire HLM

Situation professionnelle

Nom de votre employeur : Adresse :

Nature du contrat :

Contrat dapprentissage

Contrat de professionnalisation Date de dbut contrat :

Date de fin contrat :

Logement (objet du financement)

Adresse :

Date de dbut de location :

Type de logement :

Logement social APL

Logement social non APL Logement priv APL Logement conventionn Anah

Structure collective Autre ( prciser) :

Nom et adresse du propritaire ou du gestionnaire :

Montant du loyer Montant des charges APL ou AL perue Reste payer

+ - =

Montant de laide (cadre rserv Logilia) euros

ENGAGEMENT SUR LHONNEUR DU DEMANDEUR Le soussign certifie sur lhonneur quil na ni dpos un autre dossier de demande dAIDE MOBILI-JEUNE pour les mmes dpenses auprs dun autre Cil, ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mmes dpenses dun autre organisme, quil a respect ses engagements au titre dune AIDE MOBILI-JEUNE, accorde prcdemment le cas chant. Il sengage ne pas demander une aide identique couvrant les mmes dpenses et certifie que les dpenses pour lesquelles laide est demande ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il certifie lexactitude des renseignements fournis et reconnat avoir t inform quen cas de fausse dclaration, les sommes reues au titre de lAIDE MOBILI-JEUNE devraient tre immdiatement rembourses Logilia sans quil soit ncessaire, pour ce dernier, de procder lenvoi dune mise en demeure pralable. Logilia se rserve le droit de contrler lexactitude des renseignements fournis. Date et signature du demandeur Date et signature du co-demandeur (Prcd de la mention lu et approuv ) (Prcd de la mention lu et approuv )

Demande dAIDE MOBILI-JEUNE

renvoyer (Cachet de lAgence)

.

JUSTIFICATIFS A PRODUIRE (pour chacun des demandeurs)

Copie de la carte nationale didentit ou livret de famille (si vous avez des enfants)

Relev didentit bancaire et postal

Copie de votre contrat dapprentissage ou dalternance ou de professionnalisation

Bulletin de salaire si dj reu

Copie du contrat de location (dment dat et sign) ou copie de la convention doccupation en structure collective (dment date et signe)

Estimation pour le logement du montant de laide au logement (APL ou AL)

Convention de Subvention en 2 exemplaires originaux dment complts et signs AIDE MOBILI-JEUNE est une marque dpose pour le compte dAction Logement.

Loi informatique et liberts, article 27. Les informations recueillies dans le prsent questionnaire ne seront utilises et ne feront lobjet de communication extrieure que pour les seules ncessits de la gestion ou pour satisfaire aux obligations lgales et rglementaires. Elles pourront donner lieu exercice du droit daccs dans les conditions prvues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts .

Convention de subvention AIDE MOBILI-JEUNE

Article R 313-19-1 VI du Code de la Construction et de lHabitation

Nom, prnom : ............................. Adresse : ..... ..... Employeur : ..... ..... Montant demand : ... euros Conditions de versement des fonds : Les fonds seront verss au locataire sur prsentation trimestrielle des avis dchance de loyer ou de redevance dlivrs par le propritaire ou par le gestionnaire. Le locataire sengage fournir Logilia les pices justificatives ncessaires loctroi de laide ds quil en a possession. Engagement sur lhonneur : Le soussign certifie sur lhonneur quil na ni dpos un autre dossier de demande dAIDE MOBILI-JEUNE pour les mmes dpenses auprs dun autre Cil, ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mmes dpenses dun autre organisme, quel quen soit le montant. Il sengage ne pas demander une aide identique couvrant les mmes dpenses et certifie que les dpenses pour lesquelles laide est demande ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il (elle) certifie lexactitude des renseignements fournis et reconnat avoir t inform(e) quen cas de fausse dclaration, les sommes reues au titre de lAIDE MOBILI-JEUNE devraient tre immdiatement reverses Logilia sans quil soit ncessaire, pour ce dernier, de procder lenvoi dune mise en demeure pralable. Logilia se rserve le droit de contrler lexactitude des renseignements fournis. Logilia Bnficiaire Date et signature Date et signature (Prcd de la mention Lu et approuv )

Montant de la subvention rellement dbloque sur justificatifs de dpenses

Date Montant Date Montant

Date et cachet Logilia

AIDE MOBILI-JEUNE est une marque dpose pour le compte dAction Logement.

Convention de subvention AIDE MOBILI-JEUNE

Article R 313-19-1 VI du Code de la Construction et de lHabitation

Nom, prnom : ............................. Adresse : ..... ..... Employeur : ..... ..... Montant demand : ... euros Conditions de versement des fonds : Les fonds seront verss au locataire sur prsentation trimestrielle des avis dchance de loyer ou de redevance dlivrs par le propritaire ou par le gestionnaire. Le locataire sengage fournir Logilia les pices justificatives ncessaires loctroi de laide ds quil en a possession. Engagement sur lhonneur : Le soussign certifie sur lhonneur quil na ni dpos un autre dossier de demande dAIDE MOBILI-JEUNE pour les mmes dpenses auprs dun autre Cil, ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE pour les mmes dpenses dun autre organisme, quel quen soit le montant. Il sengage ne pas demander une aide identique couvrant les mmes dpenses et certifie que les dpenses pour lesquelles laide est demande ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il (elle) certifie lexactitude des renseignements fournis et reconnat avoir t inform(e) quen cas de fausse dclaration, les sommes reues au titre de lAIDE MOBILI-JEUNE devraient tre immdiatement reverses Logilia sans quil soit ncessaire, pour ce dernier, de procder lenvoi dune mise en demeure pralable. Logilia se rserve le droit de contrler lexactitude des renseignements fournis. Logilia Bnficiaire Date et signature Date et signature (Prcd de la mention Lu et approuv )

Montant de la subvention rellement dbloque sur justificatifs de dpenses

Date Montant Date Montant

Date et cachet Logilia

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