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Demande du passeport de l’association de « La République du Jura »

Passeport(s)

Total

Édition collector

Réservé à la République du Jura

N° :

Envoi du :

20 € x

Frais d’envoi

Fiche d’adhésion + règlement à adresser : LA REPUBLIQUE DU JURA - BP 60178 39005 Lons-le-Saunier CEDEX

J’aime le JURA

J’aime le JURA et le concept de la République du JURA

peu importe les pays, les régions, les cantons,…il y a le JURA

j’aime le JURA Micronation du 21ème siècle

La République du JURA est une grande idée

Le JURA c’est mon identité, j’en suis fier

J’y suis né, j’y vis, j’y travaille, j’y viens souvent, j’en rêve, j’y fais !....

Autres …………………………………..

Pour un JURA Jurassien !

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DemandeurNom Prénom

Adresse

Tel ou E-mail

Destinataire du passeport (si différent du demandeur)

Nom Prénom Âge

Adresse

E-mail

Téléphone ( facultatif)

(Si le destinataire est mineur le demandeur est le représentant légal)Si il y a plusieurs destinataires, merci si possible de communiquer la liste sur papier libre.

Motivation

Le passeport est la trace de l’adhésion à la République du Jura. Il ne peut être revendu ou faire l’objet d’un commerce.

Signature

[ Quantité ]

[ Quantité ]

[ Quantité ] [ Total ]

2 € x

1 + 2

10 €

=

=

[ Total ]

Une édition numérotée de 10 à100 constitue le tirage original destiné à soutenir le lancement : 40,00 €

Si le nombre de passeports est > 5, l’envoi s’effecturaen recommandé.