SST-LTA-AD-EI (2019-02) F

DEMANDE À LA DIVISION D'APPEL - ASSURANCE-EMPLOI Also available in English.

Veuillez remplir, signer et soumettre cette demande à la division d'appel si vous voulez : • Faire appel d'une décision de rejet sommaire de la division générale. Si tel est votre cas, le Tribunal doit recevoir votre demande le plus tôt possible.

OU • Obtenir la permission d'appeler de toute autre décision rendue par la division générale. Si tel est votre cas, le Tribunal doit recevoir votre demande

dans les 30 jours suivant la date à laquelle vous avez reçu la décision de la division générale. Le Tribunal décidera alors s'il vous accorde la permission d'en appeler.

Si vous n'êtes pas certain du type de décision que vous contestez, veuillez communiquer avec le Tribunal. Vous devez fournir les renseignements personnels exigés ci-dessous, conformément au Règlement sur le Tribunal de la sécurité sociale. Tout document fourni sera partagé avec les autres parties de l'appel. Nos audiences sont ouvertes au public (dans la plupart des cas), et la décision finale pourrait être publiée en ligne. Si c'est le cas, toute référence à votre identité sera retirée. Si vous avez des questions en remplissant ce formulaire, adressez-vous au Tribunal en composant sans frais le 1-877-227-8577 (ATS : 1-866-873-8381) du lundi au vendredi de 7 h à 19 h (heure de l'Est).

1 - DEMANDEJe fais appel (veuillez choisir une seule option) :

d'une décision de rejet sommaire de la division générale

d'une autre décision de la division générale

2 - RENSEIGNEMENTS DU DEMANDEUR / DE LA PERSONNE-RESSOURCENuméro de dossier du Tribunal donné par la division générale (commence par « GE ») :

Le demandeur est (veuillez choisir une seule option) :une personne (remplissez la Section 2A seulement)

un employeur (remplissez la Section 2B seulement)

la Commission de l'assurance-emploi du Canada (passez à la Section 4)

2B. Employeur

Prénom

Nom de famille

2A. Personne

Prénom de la personne-ressource

Nom de famille de la personne-ressource

Nom complet de l’entreprise (s’il y a lieu)

3 - COORDONNÉES

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Adresse de domicile ou de l’entreprise (no, rue, RR) App. / Unité Ville / Municipalité

Province / Territoire Code postal Pays

J'autorise le Tribunal à communiquer avec moi par courriel en utilisant l'adresse électronique ci-dessous. (Si vous n'autorisez pas la communication par courriel et que vous nous envoyez ensuite un courriel pendant votre appel, nous commencerons à communiquer avec vous par courriel par la suite.)

Oui →Non

Adresse courriel :

Numéro de téléphone (avec l’indicatif régional)

Autre numéro de téléphone (avec l’indicatif régional)

Numéro de télécopieur (avec l’indicatif régional)

Je n’ai pas de téléphone.

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4 - AUDIENCE

Si une audience est tenue, je souhaite qu'elle se déroule dans la langue suivante :Français Anglais

Je ne peux communiquer efficacement ni en français ni en anglais, et j’aurai besoin d’un interprète si une audience a lieu.

S’il vous accorde la permission d’en appeler, le Tribunal décidera si une audience doit être tenue et choisira le mode d’audience, le cas échéant. Veuillez indiquer votre préférence parmi les options suivantes :

Aucune préférence

Vidéoconférence (depuis un Centre Service Canada)

Par téléphone

En personne (depuis un Centre Service Canada)

Questions et réponses écrites

Sur la foi du dossier (le Tribunal rend une décision en se fondant uniquement sur l’information qui lui a été soumise)

Avez-vous une raison de préférer ce mode d'audience? Si vous avez choisi une audience en personne, veuillez expliquer pourquoi une vidéoconférence ne serait pas possible. Veuillez fournir des détails, y compris toutes les mesures d'adaptation à envisager (p. ex. l'accès en fauteuil roulant).

5 - MOTIF(S) D’APPELVotre appel devant la division d'appel est différent de votre appel devant la division générale. Vous devez d'abord obtenir la permission d'en appeler pour que la décision de la division générale que vous contestez soit examinée par la division d'appel. Toutefois, si vous interjetez appel d'une décision de rejet sommaire de la division générale, il n'est pas nécessaire de présenter une permission d'en appeler. Si la division d'appel vous accorde la permission d'en appeler, elle détermine alors si une erreur a été commise ou si l'équité procédurale n'a pas été respectée. Vous ne pouvez pas présenter de nouvelles preuves ou plaider votre cause de nouveau.Voici la section servant à invoquer vos moyens (motifs) d’appel. Votre appel à la division d’appel doit être fondé sur au moins l’un des moyens suivants (veuillez sélectionner toutes les options qui s’appliquent) :

La division générale n’a pas observé un principe de justice naturelle ou a autrement excédé ou refusé d’exercer sa compétence. (Par exemple, un relevé d'emploi que vous avez déposé auprès de la division générale n’a pas été versé au dossier d’appel.)La division générale a rendu une décision entachée d’une erreur de droit. (Par exemple, le membre de la division générale a fondé sa décision sur le mauvais article de loi.)La division générale a fondé sa décision sur une erreur importante concernant les faits du dossier d’appel. (Par exemple, le membre de la division générale a affirmé que vous n’avez déposé aucun relevé d'emploi, mais vous en aviez bel et bien déposé un et celui-ci figurait dans le dossier d’appel dont la division générale disposait.)

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Expliquez, de façon aussi détaillée que possible, comment la division générale a commis une ou plusieurs de ces erreurs. Si l’espace ci-dessous est insuffisant, vous pouvez utiliser des pages supplémentaires.

Langue de l'interprète : Veuillez spécifier le dialecte ou le pays d'origine, s'il y a lieu :

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6 - DEMANDE TARDIVELe Tribunal doit recevoir cette demande remplie et signée dans les 30 jours suivant la date où vous avec reçu la décision de la division générale (autre qu’un rejet sommaire). Si vous présentez votre demande après ce délai, vous devez justifier votre retard. Le Tribunal décidera alors si votre demande tardive peut être acceptée. Veuillez noter que le Tribunal ne peut accepter votre appel s’il est interjeté plus d’un an après la date à laquelle vous avez reçu la décision de la division générale.Justifiez votre retard. Vous pouvez utiliser des pages supplémentaires. Assurez-vous de fournir : • Une explication raisonnable à votre appel tardif. • Les démarches que vous avez entreprises qui montrent que vous avez toujours eu l’intention de faire appel. • Les arguments à l’appui de votre appel qui montrent que votre appel a une chance raisonnable de succès. • Les raisons pour lesquelles il n’est pas injuste pour l’autre partie que votre appel tardif soit accepté.

7 - RENSEIGNEMENTS SUR LE REPRÉSENTANT

J’ai un représentant, soit :Je suis non représenté. (Passez immédiatement à la Section 9.)

le même représentant que celui pour mon appel devant la division générale. (Passez à la Section 9.)

un nouveau représentant. (Si tel est le cas, remplissez la présente section, puis demandez à votre représentant de signer et de dater la Section 8. Passez ensuite à la Section 9.)

Prénom Nom de famille

Nom de la compagnie, du cabinet, de l’association ou de l’organisation du représentant (s’il y a lieu)

Adresse (no, rue, RR) App. / Unité Ville / Municipalité

Province / Territoire Code postal Pays

Je, le représentant, autorise le Tribunal à communiquer avec moi par courriel.Oui

Non

Je n’ai pas d’adresse courriel.

Adresse courriel :

Numéro de téléphone (avec l’indicatif régional) Autre numéro de téléphone (avec l’indicatif régional) Numéro de télécopieur (avec l’indicatif régional)

Je n'ai pas de téléphone.

8 - DÉCLARATION ET SIGNATURE DU REPRÉSENTANT

Signature du représentant : Année - Mois - Jour

Je confirme que je représente la partie susmentionnée. À titre de représentant, je comprends que je suis l’unique personne avec qui le Tribunal communiquera habituellement et que je suis responsable de transmettre à la partie susmentionnée tout renseignement concernant son appel.

Il n’est pas obligatoire d’avoir un représentant pour interjeter appel. Si vous décidez de retenir les services d’un représentant, vous devez en assumer tous les frais.

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Je déclare que tous les renseignements contenus dans la présente demande et dans toute pièce justificative qui l’accompagne sont, à ma connaissance, véridiques. Si vous avez un représentant : J’autorise le Tribunal à divulguer à mon représentant tout renseignement au sujet de mon appel, que ce soit de vive voix ou par écrit. Je comprends que le Tribunal communiquera habituellement avec mon représentant et que seules les informations sur l’audience et la décision finale me seront directement transmises.Signature du demandeur : Année - Mois - Jour

9 - DÉCLARATION ET SIGNATURE DU DEMANDEUR

Envoyez par courriel, par télécopieur ou par la poste une seule copie de votre demande remplie et signée, ainsi que des copies de vos pièces justificatives, s’il y a lieu. Conservez tous les originaux. Courriel info.sst-tss@canada.gc.ca Télécopieur 1-855-814-4117 (sans frais au Canada) Poste Tribunal de la sécurité sociale du Canada C. P. 9812, Succ. T Ottawa (Ontario) K1G 6S3

QUESTIONS?Envoyez un courriel à info.sst-tss@canada.gc.ca, composez sans frais le 1-877-227-8577 (ATS : 1-866-873-8381) du Canada ou des États-Unis ou appelez à frais virés au 1-613-437-1640 si vous êtes à l’étranger. Site Web www.canada.ca/fr/tss

CONSEILS► Le courriel est le moyen le plus rapide de transmettre des renseignements au Tribunal. ► N'envoyez qu'une seule demande remplie et signée pour chaque décision dont vous faites appel. ► Avisez le Tribunal de toute modification de vos coordonnées. S'il est incapable de vous joindre, le Tribunal pourrait tenir une audience sans vous ou fermer

votre dossier d'appel. ► Conservez toutes les lettres et tous les documents que le Tribunal vous envoie. Ceux-ci sont numérotés et faciles à consulter; vous pourriez en avoir besoin     durant l'audience. ► Si vous changez de représentant, vous devez remplir le formulaire de Désignation d'un représentant et autorisation de divulguer des renseignements.

COMMENT SOUMETTRE VOTRE DEMANDE