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DEMANDE SIMPLIFIEE DE PRET AU SECTEUR … · Attestation de domiciliation bancaire si vous ne l’avez pas déjà transmise à la direction régionale (modèle joint en annexe) Au

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DEMANDE SIMPLIFIEE DE PRET AU SECTEUR PUBLIC LOCAL Enveloppe 2013-2017 - « Financement de long terme des territoires »

Pour un traitement de votre demande dans les meilleurs délais, nous vous remercions :

• de renseigner l’ensemble des rubriques de la présente demande de prêt (en version manuscrite ou électronique),

• de signer votre demande de prêt (page 5),

• et d’envoyer votre dossier ainsi que les pièces complémentaires (dont la liste figure page 6) :

- au format papier par courrier postal, à la direction régionale Languedoc-Roussillon de la Caisse des Dépôts et Consignations :

Immeuble Oz’one181, place Ernest GranierCS 9902534965 MONTPELLIER CEDEX 2

- ou par courrier électronique, à vos interlocuteurs de la direction régionale de laCaisse des Dépôts :

[email protected]@[email protected]

Avertissement :

La présente demande de prêt ne constitue en aucun cas une offre ou un engagement de prêt de laCaisse des Dépôts. L’engagement ne pourra être formalisé que sur la base d’une lettre d’offre oud’un contrat.

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INFORMATIONS CONCERNANT LE DEMANDEUR

Nom :

Forme juridique :

Adresse principale :

N° INSEE ou N° SIREN :

Nom et prénom du représentant légal :

Nom et prénom de la personne à contacter :

Numéro de téléphone :

Adresse électronique :

IDENTIFICATION DU (DES) PROJETS DE LONG TERME A FINANCER

Nature des travaux à financer

Bâtiments publics (reconstruction, réparation lourde) ☐ Voirie ☐

Infrastructures d’eau potable et d’assainissement ☐

Infrastructures de prévention des inondations ☐

(*) Veuillez cocher la (ou les) case(s) concernée(s)

Pour chaque nature de travaux cochée, merci de décrire brièvement la (ou les) opération(s) à financer

Bâtiments publics (libellé, adresse, bref descriptif des travaux)…………………………………………………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

Durée des travaux (en mois) : …………………………

Date de l’ordre de service de démarrage des travaux : …………………………

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Voirie (libellé, bref descriptif des travaux)…………………………………………………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

Durée des travaux (en mois) : …………………………

Date de l’ordre de service de démarrage des travaux : …………………………

Infrastructures d’eau potable et d’assainissement (libellé, bref descriptif des travaux)

…………………………………………………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

Durée des travaux (en mois) : ……………………………………………………………………………

Date de l’ordre de service ou date prévisionnelle de démarrage des travaux : ………………

Infrastructures de prévention des inondations (libellé, bref descriptif des travaux)

…………………………………………………………………………………………………………........……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

Durée des travaux (en mois) : ……………………………………………………………………………

Date de l’ordre de service ou date prévisionnelle de démarrage des travaux : ………………

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PLAN DE FINANCEMENT ET DEMANDE DE PRET

Plan de financement global :

Travaux Coût HT (€) Ressources Montant HT (€)

Bâtiments publics Autofinancement

Voirie Subventions Ville / EPCI

Infrastructures d’eau potable

et d’assainissementSubventions Département

Infrastructures de prévention

des inondationsSubventions Région

Subventions Etat

Autres subventions

Besoin d’emprunt (*)

- Prêt CDC

- Autres prêts

Coût total Total des ressources

(*) Le besoin d’emprunt correspond au montant des prêts nécessaires à boucler le plan de financement du (des) opération(s)

Montant et durée d’amortissement du prêt CDC envisagé :

Montant €

Durée d’amortissement de 20 à 40 ans (*) ans

Informations complémentaires :

La Caisse des Dépôts peut financer :

- 100% du besoin d’emprunt s’il est inférieur ou égal à 1 M€

- 75% du besoin d’emprunt s’il est compris entre 1 et 2 M€

- 50% du besoin d’emprunt s’il supérieur à 2 M€

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SIGNATURE DU DOSSIER DE DEMANDE DE PRET

Nous soussignés / Je soussigné(e)*………………………………………………………….

agissant en qualité de … …………………………………………………………..(fonction)

de/du……………………………………………………………………… (nom de l’emprunteur)

certifions / certifie (*) l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent

dossier de demande de prêt et l’authenticité des documents fournis à la CDC.

A Le

Signature du représentant habilité de l’emprunteur et cachet de l’emprunteur

*rayer la mention inutile/indiquer le nom et le prénom du signataire habilité à signer au nom et pour le compte de l’emprunteur

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PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR

En vue de l’étude de votre demande de prêt, veuillez joindre à ce dossier les piècessuivantes :

Tout document de présentation du (des) opération(s)

Pour les EPCI non clients à la Caisse des Dépôts, arrêté de création et derniers statuts

Attestation de domiciliation bancaire si vous ne l’avez pas déjà transmise à la direction régionale (modèle joint en annexe)

Au plus tard, en vue de l’établissement du contrat de prêt, les pièces justificatives suivantessont nécessaires :

Les délibérations exécutoires autorisant le représentant à signer le contrat de prêt / lesarrêtés de nomination du signataire autorisé

Tous documents budgétaires permettant d’identifier les montants faisant l’objet de lademande de prêt (budget primitif, décision modificative, autorisation de programme)

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Annexe à la « Demande de prêt au secteur public local »

ATTESTATION COMPTABLE

DESTINEE A LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS (si non déjà transmise à la direction régionale)

Je soussigné Monsieur/ Madame............................................................................... (trésorier)

atteste que le ou la ……………………………………………………. (nom de la collectivité locale)

dépend de la Trésorerie Publique de ...........................................................................................

Le numéro codique de la Trésorerie est : .....................................

Le ...........................

Signature

Cachet Trésorerie

Caisse des dépôts et consignationsDirection Régionale Adresse :Tél : - Télécopie : Adresse électronique :

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