DENSITOMÉTRIE OSSEUSE : CE QUE LE RADIOLOGUE

DOIT SAVOIR

C Andreux et F L‘HuillierH Guerini, A Feydy, X Poittevin, F Thevenin, R Campagna, JL Drapé,

A ChevrotHôpital COCHIN, Paris, France

OBJECTIF

• Proposer un guide de réalisation et d’ interprétation de la mesure de DensitéMinérale Osseuse (DMO) parabsorptiométrie bi-photonique

RAPPEL HISTOLOGIQUE

• dès 20-30 ans, il existe un vieillissement naturel de l’os :

� travées�amincies�rompues�disparues

� perte osseuse corticale� résorption endostale�� porosité

OS NORMAL

OS POROTIQUE

DÉFINITION DE L’ OSTÉOPOROSE

• Maladie du squelette�Masse osseuse basse

(exprimée en densitéminérale osseuse DMO)

+�détérioration de

l’architecture osseuse

• « os fragile » et risque de fracture

• Chez les patients ostéoporotiques, la densité minérale osseuse - DMO en g/cm2 - est trop basse

• L’OMS définit l’ostéoporose par un score qui compare la DMO du patient à la DMO moyenne des adultes jeunes : c’est le T score

DÉFINITION DE L’ OSTÉOPOROSE

• Femmes ménopausées dont la densitéminérale osseuse (DMO) est inférieure de plus de 2,5 écarts types à la densitéosseuse moyenne des adultes jeunes (ou pic de masse osseuse)�T score < -2,5

• L'existence d'une fracture n'est plus nécessaire pour porter le diagnostic d'ostéoporose.

DÉFINITION DE L’ OSTÉOPOROSE SELON L’ OMS

DÉFINITION DE L’ OMS

• Z score :

� représente le nombre d’écarts types par rapport à la moyenne de la DMO chez une femme d’âge identique

�beaucoup moins utilisé

T

Z

DMO

AGE0 20 30 40 50 60 70 80 90

VARIATION DE LA DMO EN FONCTION DE L’AGEDÉFINITION DU T SCORE ET DU Z SCORE

DÉFINITION DE L’ OMS

POURQUOI DÉTECTER L’ OSTÉOPOROSE

• Maladie fréquente, souvent méconnue• Traitement efficace• � mortalité• � morbidité : 1,2 millions de fractures par an

aux USA� 44 % Tassements vertébraux� 20% Col fémoral� 14% Avant bras� 23% Autres sites� A 80 ans 90 % des femmes ont une ou plusieurs

fractures : ça a un coût !!!

LES FRACTURES VERTÉBRALES

• � après la ménopause• 50 % sont méconnues :

Diagnostic pas toujours facile….• Risque accru d’autres fractures

vertébrales

• Les décrire dans les comptes-rendus !!!

Voyez vous

quelque

chose?

FRACTURES DU COL FÉMORAL

• Grave

• 30% de décès dans l’année

• Perte d’autonomie dans 50% des cas

LES FRACTURES DU SACRUM

• Souvent méconnues sur les radiographies standard

• Très invalidantes

• Depuis le 1/7/2006, l’ ostéodensitométrie par absorptiométrie osseuse est prise en charge par l’assurance maladie sur prescription médicale et pour les patients à risques

• Elle est remboursée à 70% sur la base d’un tarif fixé à 39,96 euros

• Son remboursement ne s’applique qu’aux définitions cliniques décrites dans le journal officiel. Pour toutes les autres demandes, elle est hors nomenclature.

DANS QUELLE POPULATION DOIT ON RECHERCHER L’ OSTÉOPOROSE ?

CAS OÙ L’ OSTÉODENSITOMÉTRIE EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM

• Population générale :

�Pathologie ou traitements potentiellement inducteurs d’ostéoporose

� Corticothérapie de plus de 3 mois

� Chimiothérapie d’entretien du cancer du sein

� Hypogonadisme prolongé

�ATCD de fracture sans traumatisme majeur ( une chute de sa hauteur ne doit pas entraîner de fracture)

Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S

• Femme ménopausée : indications supplémentaires

�ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré

�Ménopause précoce (avant 40 ans)

� Indice de masse corporelle < 19 Kg/m2

( poids/taille au carré)

CAS OÙ L’ OSTÉODENSITOMÉTRIE EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM

Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S

• Pour un 2ème examen�Arrêt du traitement anti-ostéoporotique (sauf arrêt

précoce pour effets indésirables)

� 3 à 5 ans après un premier examen dont le résultat était normal, en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque

• ATTENTION !!� les femmes ménopausées suivant un THS :

examen non recommandé (donc non remboursé) car la prévention de l’ostéoporose est déjàassurée par le traitement

CAS OÙ L’ OSTÉODENSITOMÉTRIE EST PRISE EN CHARGE PAR LA CPAM

Extrait JO 30/06/06 ; SANU0622684S

COMMENT RECHERCHERL’ OSTÉOPOROSE

• Par la mesure de la DMO : densitéminérale osseuse

• Il existe plusieurs techniques �Ostéodensitométrie par absorptiométrie bi-

photonique : méthode de référence�Tomodensitométrie quantitative�Ultrasons : mesure de la vitesse de

transmission de l’onde ultrasonore (calcanéum)

• Elle se réalise sur 2 sites : le rachis lombaire et le col fémoral

• La méthode est basée sur la mesure de l’atténuation d’un faisceau de photons par la matière selon l’équation :

I = Iº e –µd

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE

� I : énergie résiduelle

� Iº : énergie initiale

� µ : coéfficient d’atténuation

� d : épaisseur du tissu traversé

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE - PRINCIPES

• On considère que le faisceau traverse 2 tissus, le tissu osseux et les « tissus mous »

• I = Iº e –µd avec 2 tissus (os et tissus mous) donne

• En utilisant 2 faisceaux d’énergie différente, on peut alors calculer la densité osseuse en résolvant une équation à 2 inconnues (l’atténuation du faisceau par les tissus étant différente selon l’énergie utilisée)

I = Iº e –(µ1d1+ µ2d2)

• Le logiciel sépare l’os des parties molles, dessine les contours osseux de façon automatique et calcule sa surface et sa densité.

• Le résultat obtenu correspond àla mesure de la masse de matériau (Contenu Minéral Osseux) par unité de surface traversée en g/cm2 , ou densitéminérale osseuse : la DMO

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE -RÉSULTATS

Contourage osseux

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE -RÉSULTATS

T <-2,5OSTÉOPOROSE

-2,5< T <-1OSTÉOPÉNIE

T >-1NORMAL

•Le résultat s’exprime en DMO (g/cm2)mais également en T Score

•On rappelle que le T score est la différence en écarts-type entre la DMO mesurée et la valeur moyenne de l’adulte jeune (ou pic de masse osseuse)

Interprétation du T score

Schéma intégrant la courbe de la DMO en fonction de l’âge et le T score

DMO

AGE20 30 40 50 60 70 80

TSCORE

-1

-2,5

Ostéopénie – risque fracturaire augmentéOstéoporose – risque fracturaire élevé

RÉSULTATS

Normal – pas d’augmentation du risque fracturaire

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE

Nom du médecin sous la responsabilitéduquel est réalisél’examen

Contourage osseux obtenu par le logiciel

Permet de vérifier la validité des résultats par le bon positionnement de la zone de mesure

Courbe récapitulative faisant apparaître clairement l’existence ou non d’une ostéopénie ou d’une ostéoporose

Données concernant la patiente :

� âge

� âge de ménopause

� poids et taille pour le calcul de l’ IMC

Résultat des mesures de DMO avec T score et Z score

Nom de l’appareilNom de la courbe de référence

LE DÉROULEMENT DE L’EXAMEN

• Demander au patient ses radiographies standard lombaires antérieures éventuelles :�Anomalie de la charnière lombo-sacrée�ATCD de laminectomie�Arthrose articulaire postérieure …

• Interrogatoire à la recherche de critères de prise en charge ou de facteurs de risque d’ostéoporose

• On réalise 2 mesures de DMO : le rachis lombaire et le col fémoral

LE RACHIS LOMBAIRE

• Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous les genoux afin de compenser la lordose lombaire

• Le rachis doit être le plus rectiligne possible

LES CRITÈRES DE RÉUSSITE

• Centrage réussi de L1 à L4

• Rachis rectiligne• � de la DMO de L1 à

L4• Retirer du calcul toute

vertèbre pouvant fausser le résultat : �Exemples :

laminectomie, arthrose

LES RÉSULTATS NORMAUX

• Voici un exemple d’ostéodensitométrienormale :

DMO T scoreAugmentation de la DMO de L1 à L4

MESURE DE DMO SUR LE RACHIS LOMBAIRE

• Avantages de la mesure de DMO sur lerachis lombaire : facilement reproductible

• Inconvénients : • erreurs dans les cas suivants :

� Arthrose articulaire postérieure� Calcifications � Scoliose� Laminectomie� Tassements vertébraux� Anomalie de charnière� Mauvais positionnement

LE COL FÉMORAL

• Le patient est en décubitus dorsal, les membres inférieurs en légère abduction et en rotation interne de 20°.

• On mesure le col gauche par convention (en tout cas toujours le même côté en cas de contrôle)

1

2

1 : col fémoral2 : grand trochanter3 : Intertrochanterienne

3

4

4 : Ward

5

5 : longueur de l’axedu col

LES ZONES DE MESURE

Il y a 3 zones de mesure :

Les logiciels donnent aussi les mesures suivantes inutiles en pratique :

•Petit trochanter peu visible

LES CRITÈRES DE RÉUSSITE

•Tête fémorale visible en entier avec le bord interne du bassin

•Assez d’espace entre le bord interne du col et le bassin pour placer la région de mesure du col sans empiéter sur le bassin (abduction suffisante)

LES RÉSULTATS NORMAUX

• Voici un exemple d’ostéodensitométrienormale :

DMO T score

• Avantages par rapport au rachis lombaire : �moins gêné par l’arthrose� valeur prédictive meilleure pour le col fémoral

• Inconvénients� mesure plus difficile à reproduire

MESURE DE DMO SUR LE COL FÉMORAL

ABSORPTIOMÉTRIE BIPHOTONIQUE INCONVÉNIENTS

• Faible corrélation entre les différents appareils

• Dépendance de la mesure en fonction du site anatomique

• Peu sensible• Pas de relation linéaire entre la DMO

et le risque fracturaire

LE COMPTE RENDU

Doivent y figurer :• Âge• Taille• Poids• Âge de la ménopause• Traitements hormonaux, corticoïdes,

anti ostéoporotiques• Appareil et courbe utilisés• Valeurs des DMO et T scores

LE SUIVI ÉVOLUTIF

• Utiliser le même appareil et la même courbe• Le coefficient de variation de l’appareil est de

1%• Évolution de la DMO sous traitement : 2% • Comparer les DMO pas les T scores

� Au rachis, le seuil significatif de variation est de 0,034 g/cm2

� Au col le seuil est de 0,027g/cm2

LE SUIVI ÉVOLUTIF

• Pas de contrôle avant 2 ans• Objectif : pas de perte osseuse• En fin de traitement pour établir une

nouvelle valeur de base

Voulez vous tester vos connaissances ?...

Que pensez vous de cette acquisition ?

• Le centrage est bon mais le petit trochanter est trop bien visible. Le col est en rotation externe. Il faut recommencer !

Col fémoral G Rotation externeDMO = 1,136 Tscore 1,5

• Chez la même patiente, le même jour

Col fémoral G Position correcteDMO = 1,117 Tscore 1,3

Que pensez vous de cette acquisition ?

• Là encore le centrage est bon mais la jambe est en abduction. Il faut recommencer !

Col fémoral G Abduction trop marquéeDMO = 1,204 Tscore 2

• Chez la même patiente, le même jour

Col fémoral G Position correcteDMO = 1,117 Tscore 1,3

Que pensez vous de cette acquisition ?

• La technique d’acquisition est bonne mais c’est un col droit. C’est inhabituel. A n’utiliser qu’en cas d’impossibilité de mesure à gauche, prothèse…La DMO mesurée à droite ne peut pas être comparée à celle mesurée à gauche

Col fémoral D DMO =1,139 Tscore 1,5

• Chez la même patiente, le même jour

Col fémoral GDMO = 1,117 Tscore 1,3

Col fémoral G, RI

DMO =1,117 Tscore 1,3

Col fémoral D, RI

DMO =1,139 Tscore 1,5

Col fémoral G, Abduction

DMO = 1,204 Tscore 2

Col fémoral G, RE

DMO = 1,136 Tscore 1,5

Attention, résultats significativement

différents en fonction de la position

Voici 2 acquisitions le même jour chez la même patiente

Le T score est différent. Que s’est-il passé ?

Le coussin pour compenser la lordose a été oublié sur la première acquisition…

Que pensez vous de cette acquisition ?

53 ans

Col fémoral GLa mesure du col empiète sur le bassin : FAUSSE !

Col fémoral GPosition correcte

Le T score est en

fait de – 0,9 ( )

au lieu de – 1,2

( )

Il est normal et

non ostéopénique

Que pensez vous de cette acquisition ?

Calcul sans L4

Le T score est en

fait de – 1,3 ( )

au lieu de – 0,1

( )

Il est

PATHOLOGIQUE

alors qu’en tenant

compte de L4, il

était normal

Rachis lombaire L4 arthrosique

EN PRATIQUE• Grille de points clés à respecter :

• Fiche interrogatoire de la patiente afin de prévoir si l’examen va être pris en charge ou non; la prévenir, le cas échéant pour lui éviter la « mauvaise surprise »

• Récupérer les radiographies antérieures• Faire les 2 mesures col et rachis : c’est la valeur la plus

basse qui prévaut et privilégier le col fémoral après 70 ans (rachis dégénératif source d’erreur)

• Rachis lombaire : vérifier l’augmentation de la DMO de L1 à L4, attention à l’arthrose ou à la laminectomie qui faussent les résultats

• Col fémoral : attention au bon positionnement du membre inférieur

• Comparaison aux résultats antérieurs s’il y en a : on compare les DMO