Dénutrition et techniques de dialyse

Nutr Clin Mdtabol 1997; 11:453-460

D nutrition et techniques de dialyse

Phi l ippe Chauveau , Nico le La r roume t

AURAD-Aquitaine, Bordeaux.

R~sume

La prevalence de la d~nutrition est ~lev~e en dialyse. Aux facteurs de d~nutrition li~s /I l'insuffisance r6- nale, se surajoutent ceux associ6s ~ la technique. Une quantit~ de dialyse inadequate aggrave l'anorexie et la d~nutrition. En dehors des complications li~es ~ la maladie, les facteurs hypercataboliques associent acidose, d~perdition en nutriments et en prot~ines, facteurs inflammatoires secondaires fi l'interaction sang- membrane en h~modialyse ou fi la presence de liquide de dialyse p~riton~ale. Les apports en calories et en prot~ines doivent ~tre augment~s par rapport aux apports prescrits chez les patients non dialys6s. Les index de dialyse ad6quate et de d~nutrition doivent ~tre mesur~s r~guli~rement, et adapt~s fi la technique utilis~e. Le type de dialyse, la quantit6 et la qualit~ doivent ~tre adapt~s ~ l'~tat clinique du patient.

Mots cl6s : Apports #nerg~tiques et apports proteiques, dialyse p6ritoneale, h6modialyse, insuffisance r#nale chronique, malnutrition.

I n t r o d u c t i o n

Un 6tat de d6nutrition prot6ino-6nerg6tique est pr6- sent chez une majorit6 de patients en insuffisance r6nale terminale et plus encore au stade de la dialyse de suppliance [1-6]. Les facteurs de d6nutrition prot6ino-6nerg6tique sont nombreux au cours de l'insuffisance r6nale chronique. Ils ont 6t6 rappel6s pr6c6demment. Au

stade de la dialyse de suppl6ance, la plupart des 6tudes montrent que l 'anorexie persiste et que la grande majorit6 des patients pr6sente des apports caloriques inf6rieurs /t 30 kcal/kg.jour et prot6iques inf6rieurs fi 1 g/kg.jour, malgr6 les recommandations de 35 kcal et 1,2 g/kg de prot6ines. Parall61ement, les besoins prot6ino-6nerg6tiques augmentent. La technique, h6modialyse ou dialyse p6riton6ale, induit des pertes accrues en acides

Correspondance : Philippe Chauveau, AURAD-Aquitaine, 2, all~e des Demoiselles, 33170 Gradignan. Regu le 8 aofit 1997, accepte le 17 septembre 1997.

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P. CHAUVEAU

amin6s ou en prot6ines, et un hypercatabolisme protidique.

D(~nutrition et hdmodialyse

La pr6valence de la d4nutrition est 6levee en h4mo- dialyse. Elle est tr~s variable en fonction de la population 6tudi~e mais aussi en fonction des crit4res de d6nutrition utilis6s. Ainsi, l 'hypoalbumin6mie, lorsqu'elle est utilis6e, est aussi influenc6e par le statut inflammatoire, lui-m6me d6pendant de la pathologie du patient mais aussi de la technique utilis~e. En h6modialyse, certains facteurs aggravent la d6nutrition : pertes en acides amin6s et en glucose dans le dialysat, interactions sang-membranes et s6cr6tion de facteurs hypercataboliques, essentielle- ment les cytokines ILl , IL6 et TNF. L'instabilit~ cardio-vasculaire et les troubles digestifs, les jours de dialyse, am6nent fi une r6duction des apports un jour sur deux. L'anorexie semble influenc6e par la quantit6 de dialyse d61ivr6e, alors que l'utilisation de membranes de dialyse plus << biocompatibles >); limitant les effets d'interactions sang-membranes, diminuerait l'hypercatabolisme. La modification des bains de dialyse peut diminuer les pertes dans le dialysat, limiter l'acidose m6tabolique ou am~liorer la tolerance cardio-vasculaire. L'an4mie secondaire /t l'insuffisance r6nale a un r61e essentiel sur l'activit6 et la nutrition des patients, et la qualit6 de la dialyse influence l'an6mie. N6anmoins, en France, il n'existe pas de restrictions fi l 'ut i l isat ion d'6rythropoi6tine recombinante ; la grande majorit6 des patients an6- miques 6tant trait~s, les relations entre an6mie et nutrition ne seront pas 6voqu6es ici.

Dialyse adequate

Quantitd de dialyse et apports prot~iques

Depuis la premiere 6tude multicentrique am6ricaine du NCDS, les relations entre statut nutritionnel, apport prot6ique, quantit6 de dialyse et mortalit6- morbidit6 ont 6t6 clairement d6montr6es [4]. Le groupe de patients pr6sentant un taux de catabolisme prot6ique (Protein catabolic rate ou PCR) bas, refl6tant des apports prot6iques (DPI) inf6rieurs /t 0,8 g/kg.j, avait le taux de mortalit6 le plus 6lev6. Dans de nombreuses 6tudes qui suivirent celle du NCDS, la quantit6 de dialyse est corr614e n6gative- ment / t la mortalit6, et positivement au statut nutritionnel et aux apports prot6iques [7, 8]. L'augmentation de la quantit6 de dialyse ou l 'utilisation de membranes plus perm4ables permettrait une meilleure 4puration de toxines anorexig6nes [9]. La cin6tique mod61is6e de l'ur6e entre deux p6riodes incluant une s4ance d'h6modialyse permet de quan-

tifier la g6n6ration d'ur4e ainsi que son 6puration [10]. Elle a permis de d6finir un index : Kt/V-ur6e de quantification de la technique o6 K repr4sente la clairance du syst6me, t le temps de dialyse et V l e volume de distribution. Le calcul de la g6n6ration d'ur6e permet d'en d6duire le PCR qui est cens6 refl6ter les apports prot6iques. Diff4rentes formules et /ou m6thodes de calcul ont 6t6 propos6es [11, 12]. Des r4sultats tr6s discordants ont 6t4 publi4s notamment sur le rapport entre dose de dialyse (Kt/V) et PCR. La m6thode de r4f6rence qui consiste/t m61an- ger la totalit6 du dialysat (120 litres par s6ance), trois shances de suite, est difficilement praticable sur de grandes s6ries de patients. La plupart des formules sont fond6es sur les concentrations plasmatiques d'ur4e avant et apr6s dialyse. Les coefficients de variation des diff6rentes techniques entre elles sont tr~s 61ev6s. Ainsi, le PCR peut varier de 10 fi 50% pour le m~me patient [13]. En effet, les conditions exp6rimentales utilis6es pour valider la mod4lisation de l'ur6e, ne sont pas toujours respect6es : patient en situation stable, technique de dialyse/t haute effica- cit6, m6thodes de pr616vement, estimation du volume de distribution, etc. Dans ces conditions, il peut exister un lien math6matique et non physiologique entre Kt /V et PCR [14, 15]. N6anmoins, la plupart des 6tudes cliniques ont montr4 une relation entre quantit6 d'6puration des petites mol4cules, mesur6e par le Kt /V ur4e, et les apports prot6iques sponta- n6s. La discussion reste ouverte sur la lin6arit6 et /ou la r4alit6 de cette relation pour des Kt /V 61ev6s, sup6rieurs/t 1,4. Une quantit6 de dialyse inad6quate (Kt/V < 1) est associ6e /t des apports prot6iques faibles et des signes cliniques et biologiques de d6nu- trition. L'augmentation de la quantit6 de dialyse est associ6e /t une augmentation des apports pour des Kt /V de 0,8/t 1,2 [7]. L'utilisation de membranes /t haute perm4abilit6, ayant des clairances plus 61ev6es pour les moyennes mol6cules, a un effet b4n6fique sur l 'anorexie/t Kt /V identique. Une meilleure 6puration de toxines ano- rexig6nes de masse mol6culaire comprise entre 1 et 5 kDa, serait responsable de cette cor/statation [16] d6crite la premi6re fois par Lindsay et al. [9] et repr6sent6e sur la fgure 1. Cet effet li6 uniquement fi la perm4abilit6 de la membrane n'a pas toujours pu ~tre retrouv6 par des 6tudes cliniques comparatives, la haute perm4abilit6 6tant le plus souvent associ6e A une perm6abilit6 et une efficacit6 plus importantes pour les petites mol6cules. L'enqu4te di6t4tique, lorsqu'elle a pu 6tre r6alis6e, a pu d6montrer une bonne corr6lation quoique non parfaite (r entre 0,5 et 0,7) entre les apports prot6i- ques mesur4s et le PCR calcul6 [17]. En raison de la fluctuation des apports au cours de la semaine et des variations de la qualit6 de la dialyse, la dur6e de l'enqu6te est d6terminante. La plupart des 6tudes

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DI~NUTRITION ET DIALYSE

=

°m(

<

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Synth6tiqu~, "

J " Cellulosique

y

K t / V U r g e

2

1,8

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x

" :x I t ~

X X X X

X X

2 , 6 ,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

KffV Urge

Figure 1 : Relation entre quantit~ de diaIyse (Kt/V- urde) et apports prot4iques en fonction du type de

membrane : cellulosique versus biocompatible. Relationship between dialysis dose (Kt/V-urea) and

protein catabolic rate according to dialysis membrane : cellulosic versus synthetic.

Figure 2 : Relation entre Kt/V-ur@ moyen et apports protdiques journaliers (g/kg.j). Etude rdalisde chez

79 patients, pendant 7 jours, avec 3 sdances de dialyse. Relationship between dialysis dose (Kt/V-urea) and dietary protein intake (g/kg.d). In 79 patients during

7-day dietary recall with 3 dialysis sessions.

portent sur deux/t trois jours. Une enqu~te sur sept jours, incluant trois s6ances d'h6modialyse, montre une bonne corr61ation entre les apports prot6iques (DPI) et le PCR, mais aussi entre Kt/V et DPI, comme le montre l'6tude r~alis6e au Centre E. Rist (Paris) (Figure 2). La balance azot6e est d6pendante de l'apport calorique. Un apport calorique sup6rieur/t 35 kcal/kg.j est recommand6 mais plus de 60% des patients n'atteignent pas ces quantit6s. L'augmentation de la quantit6 de dialyse a un effet b6n6fique sur les apports caloriques.

Qualit~ de la dialyse et facteurs cataboliques : influence de la technique

La s~ance de dialyse en elle-m~me est un facteur de stress hypercatabolique. La balance azot~e est n6ga- tire le jour de la dialyse et la g6n~ration d'ur6e augmente pendant la dialyse [18]. La dialyse associe une membrane semi-perm6able s6parant le sang du dialysat. Le contact de la membrane induit la s~cr6- tion de facteurs hypercataboliques comme les inter- leukines et il existe des pertes en glucose et en acides amin6s dans le dialysat.

Membranes

L'utilisation de membranes plus biocompatibles r6- duirait la s6cr&ion de facteurs cataboliques [19]. La circulation de sang le long d'une membrane, sans dialysat, chez un sujet sain, induit un hypercata-

bolisme musculaire lorsqu'une membrane << bio- incompatible >) est utilis~e et non lorsqu'une membrane synth6tique lui est substitu6e [20]. A contrario, les 6tudes cliniques utilisant les flux de leucine mar- qu6e chez des patients dialys6s ont montr6 une diminution de l'anabolisme prot6ique pendant la s6ance sans augmentation de la prot6olyse. C et effet est probablement secondaire fi la perte d"acides amin6s et de polypeptides dans le dialysat [21]. Les deux facteurs coexistent probablement. L'utilisation de membranes synth~tiques /t haute perm6abilit6, plus biocompatible, n6cessite l'emploi d'un dialysat tota- lement exempt de germes et/ou d'endotoxines bact6- riennes. La haute perm~abilit6 mol6culaire de ces membranes permet le passage d'endotoxines /t tra- vers la membrane et la stimulation de la s6cr&ion de facteurs hypercataboliques tels que FILl ou le TNF par les monocytes [22]. Deux &udes r6centes ont tent6 de s6parer le facteur biocompatibilit6 du facteur haute perm6abilit6 en utilisant des membranes synth6tiques de basse per- m6abilit& Parker et al. [23] ont suivi 160 patients pendant 18 mois apr+s randomisation sur membrane biocompatible ou bio-incompatible. Ils ont pu d6- montrer un effet b~n6fique sur le poids et l'albumi- n6mie, ainsi qu'une tendance /t l'augmentation des concentrations d'IGF1 dans le groupe biocompatible En revanche, Locatelli et al. [24] n'ont pas pu montrer de diff6rences sur les crit+res nutritionnels chez 380 patients randomis6s entre membrane biocompatible ou non et h6modiafiltration. Cet effet est probablement majeur lorsque le Kt/V moyen de la

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P. CHAUVEAU

population 6tudi6e est limite, proche de 1, comme dans l'6tude de Parker et al. [23], ainsi que dans l'6tude historique de Lindsay [9]. Dans l'6tude de Locatelli et al. [24], l'albumin6mie moyenne de d6- part est plus 6levee et le Kt /V ur6e moyen d61ivr~ sup6rieur/t 1,2.

Perte en glucose, acides amines, prot~ines et micronutriments

Les pertes en glucose sont d'environ 25 g par s6ance. Ces quantit6s peuvent sembler marginales, mais l'utilisation de bains enrichis en glucose (1 g/L), qui am61iore la balance 6nerg6tique, est int6ressante chez les patients aux apports limites [20]. Les pertes en acides amin6s et petits peptides sont probablement responsables de la diminut ion de l'anabolisme prot6ique pendant la dialyse. Elles sont d'environ 10-12 g par s~ance. Les pertes prot6iques sont n6gligeables, y compris sur membranes fi haute perm6abilit6, sauf lors de la r6utilisation du m~me dialyseur pour un patient apr~s multiples st6rilisa- tions au-delfi de 6/t 12 fois [25]. Les pertes en vitamines et en micronutriments ont 6t6 peu ~tudi6es dans leurs consequences sur la d6nutrition. Quelques 6tudes r6centes montrent que celles-ci peuvent avoir des cons6quences cliniques. Descombes et al. [261 montrent que les concentrations plasmatiques de certaines vitamines hydrosolubles sont plus basses chez les patients dialys6s sur des membranes HP. Kasama et al. [27] ont d~montr6 r6cemment une baisse de 50% de l'activit6 de la vitamine B6 lorsque les patients sont dialys6s sur membrane HP versus basse perm6abilit&

Contr61e de l'acidose m~tabolique

L'acidose m6tabolique est un puissant stimulus du catabolisme prot~ique par l 'augmentation de la d6- gradation des prot~ines dans la voie ATP-Ubiqui- tine d6pendante [28]. La correction de l'acidose am61iore la balance azot~e chez l'animal mais aussi chez l 'homme en insuffisance r6nale, trait~ par dialyse p~riton6ale ou h6modialyse [29, 30]. L'utilisation de bains au bicarbonate ne permet pas une correction optimale de l'acidose (r~serve alcaline avant dialyse > 22 mmol/L) chez 20 /t 30% des patients [31]. Les apports en acides fixes, g6n6r6s par les prot6ines alimentaires, ne sont que partiellement compens6s par le transfert de bicarbonate au cours d'une s~ance. Chez les patients en h6modialyse, il existe une relation lin~aire entre apports prot6iques et acidose (donn6es personnelles).

Techniques convectives

Des techniques ~ haute efficacit6 ont 6t6 mises en oeuvre pour am61iorer la qualit6, la quantit~ et la

tol6rance de la dialyse. Elles n6cessitent un appareil- lage sp6cifique et concernent 5 % des patients.

Hdmodiafiltration

Cette technique associe h6modialyse conventionnelle et h6mofiltration. Elle associe diffusion et convection, ~t raison de 15 fi 20 litres d'ultrafiltration par substitution d'un liquide de r6injection sp6cifique ou de dialysat ultrapur doublement filtr6 [32]. Elle se caract6rise par une haute efficacit6 pour les petites mol6cules mais aussi pour les moyennes mol6cules, par convection sur membrane fi haute perm6abilit6. Une 6tude comparative a pu montrer l 'augmentation des apports prot6iques et l'am~lioration du statut nutritionnel lorsque les patients sont dialys6s par cette technique [33].

Biofiltration

Elle associe un bain sans ac6tate et sans tampon et une r6injection en post-dilution de solut6 isoto- nique de bicarbonate de sodium. L'int~r~t convectif est moindre que dans le cadre de l'h6modiafiltration puisque les volumes r6inject~s sont d'environ huit litres. En revanche, la r6injection variable de bicarbonate permet une prescription adapt6e et un bon contr61e de l'acidose m6tabolique. L'am61ioration du statut nutritionnel et une diminution du catabolisme prot~ique ont pu ~tre dbmontr~es dans quelques btu- des, notamment chez les patients pr6sentant des apports prot~iques 61ev6s [34]. L'absence d'ac6tate et la r6injection de solut6 riche en sodium (166 mmol/L) am61iorent la stabilit6 vasculaire et doric probablement la nutrition le jour de la dialyse [35].

Stabilit6 cardio-vasculaire

L'instabilit6 cardio-vasculaire et l 'hypotenslon post- dialyse sont r6gulibrement citbes comme facteurs favorisant l'anorexie et la d6nutrition, notamment chez les patients tr6s jeunes ou gtg6s dont la tol6rance fi l 'ultrafiltration est m6diocre. La mod61isation et la variation du sodium au cours de la dialyse dimi- nuent les 6pisodes hypotensifs et ambliorent la stabi- lit6 cardio-vasculaire. L'effet direct sur les apports calorico-prot6iques le jour de la dialyse n'a pas 6t6 btudi6. Au total, la prescription d'une dialyse adequate en temps et en quantitb permet au patient d'avoir des apports nutritionnels suffisants, sup~rieurs /t 1,2 g/kg.j de prot6ines et d'environ 35 kcal/kg.j. Les facteurs hypercataboliques li6s fi la technique peuvent ~tre limit6s par un meilleur contrble de l'acidose ou l'utilisation d'une membrane biocompatible.

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DI~NUTRITION ET DIALYSE

D(~nutrition et dialyse pdritondale

La prevalence de la d6nutrition chez les patients en dialyse p~riton6ale (DP) est estim6e autour de 40 % dans la plupart des 6tudes [36, 37] et semble m~me dans quelques ~tudes plus importante qu'en h6mo- dialyse [38, 39]. L'hypoalbumin6mie est, chez ces patients, un facteur de risque majeur d'augmentation de la mortalit~ [40]. l~tant donn~ les risques li6s fi la technique elle-m~me, en particulier la perte protidique par le dialysat, qui se surajoutent aux troubles nutritionnels en rapport avec le syndrome ur~mique et sa correction par la dialyse, il est impor tant d'~valuer l'6tat nutritionnel du patient au moment du choix de la technique de dialyse afin de pouvoir prbvoir son 6volution sur le plan nutritionnel. En effet, les patients en DP ont tr6s probablement des besoins nutritionnels accrus et ne sont souvent pas aptes fi respecter les r6gimes prescrits, du fait de facteurs co-morbides ou 6conomiques et socio- psychologiques surajout~s aux probl~mes sp6cifiques /t la technique.

Effet de la D P sur le s tatut nutr i t ionnel

La mise en 6vidence d'une d6nutrition chez les patients en DP est souvent difficile en raison d'une prise de poids progressive au fil des mois qui peut ~tre trompeuse et il faut avoir recours fi une 6valua- tion relativement pr6cise en connaissant les risques d'erreur chez ces patients. - La courbe de poids : son interpr6tation est compli- qu6e par l'existence frbquente d'une r6tention hy- drique d'installation insidieuse. - L e s mesures anthropom6triques (plis cutan6s et pbrimbtre brachial) bien corr616es au Subjective Glo- bal Assessment (SGA)) permettent de diff6rencier masse grasse et masse maigre plus facilement que les m6thodes plus complexes difficilement utilisables en routine (mesure de l'azote corporel total, du potassium corporel total, bio-imp6dance et absorp- tiom6trie biphotonique) [41]. - L'blectrophor6gramme sanguin est 6galement difficile fi interpr6ter hormis dans les cas 6vidents de d6nutrition : la baisse de l'albumin6mie est d6pen- dante de nombreux autres facteurs, notamment l'fige souvent ~lev~ dans cette population. L'hypoalbumi- n6mie n'est pas corr~l~e fi la baisse de la masse musculaire, au contraire du SGA [42]. La correlation entre hypoalbumin~mie, morbidit6 et mortalit6 est due fi d'autres facteurs co-morbides notamment inflammatoires et non fi la perte protidique dans le dialysat. L'albumin~mie ne peut donc 6tre consid6- r6e comme un index fiable de d6nutrition chez les malades en DP. L'6tude de Majorca et al. [43] montre la stabilit6 relative de l'albumin~mie au cours de la DP, que la valeur pr6dictive pour la survie n'est

pas due fi une d6nutrition induite par la dialyse mais plutgt au statut nutritionnel au moment de la mise en dialyse. -L '6va lua t ion des apports alimentaires demande des enqu~tes di6t6tiques r6p~t6es. L'apport protidique, correspondant chez un patient en 6tat stable au taux de catabolisme protidique, peut ~tre facilement calcul6, lors de la consultation, par mesure des pertes azot6es apr~s recueil des poches de dialyse et des urines des 24 heures. Au cours de la premiere ann6e de DP, il existe g6n6ralement une prise de poids par augmentation de la masse maigre (circonf6rence musculaire du bras, SGA) due fi l 'augmentation des apports protidiques (lev6e de la restriction protidique, am61iora- tion de l'app~tit par la correction du syndrome ur~mique) traduisant une balance azot~e positive [44]. Les mois suivants, une augmentation progressive de la masse grasse (pli cutan6) est not6e tandis que la masse maigre reste stable ou diminue si les apports protido-6nerg6tiques sont insuffisants, l 'apport 6nerg6tique restant relativement conserv6 avec le concours de l'absorption glucidique par le dialysat [401. A long terme, les apports alimentaires se stabilisent de m~me que les param~tres anthropom6triques et les prot6ines s6riques.

Probl~mes li6s fi la technique

Anorexie et diminution des apports nutritionnels

Problbmes mdcaniques

La pr6sence du catheter et le volume de dialysat dans la cavit6 p6riton~ale peuvent induire un incon- fort, des troubles de la vidange gastrique et de la motricit~ intestinale qui peuvent induire ou aggraver une anorexie d~jfi existante.

ProblOmes mdtaboliques

La composition du dialysat influe 6galement sur les ingesta alimentaires, comme cela a 6t~ d~montr6 par des exp6rimentations animales : l'ingestion de glucose est diminu6e parall+lement fi la concentration du glucose dans le dialysat. L'usage fr6quent de poches hypertoniques entraine une diminution des apports glucidiques alimentaires que peut ne pas compenser l 'apport de sucre par le dialysat. I1 peut ainsi exister un d&aut d'apport 6nerg~tique. En revanche, l'ingestion des protides n'est pas influenc6e par la concentration en glucose du dialysat, elle est diminu6e au cours de l'utilisation de poches conte- nant des acides amin6s, ceux-ci inhibant 6galement la consommation de glucose. I1 semble donc que la composition sp6cifique du dialysat et non le volume intra-p6riton6al influence l'app6tit [17, 45].

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P. CH A U V EA U

Tableau I: Facteurs anorexigknes. Anorexia risk factors.

Toxicit6 ur6mique Dialyse inad6quate

R6gime inad6quat M6dicaments multiples Complications associ6es

Hospitalisations Facteurs environnementaux

Sociaux Psychologiques

Facteurs li6s/t l'h6modialyse Instabilit~ cardio-vasculaire Troubles digestifs

Facteurs li6s ~t la dialyse p6riton~ale Abdominale Absorption glucose et acides amines P6ritonite

Tableau H : Facteurs hypercataboliques. Hypercatabolic factors.

1 - Complications associ6es Inflammatoires Infectieuses

2 Acidose m6tabolique 3 - Facteurs li6s ~ la technique

H6modialyse Dialyse p6riton6ale

- Perte en acides amin6s Perte en glucose Perte en prot6ines Facteurs inflammatoires

5-8 g/s6ance 2-4 g/jour

25 g/s6ance Apport + < 1 g/s~ance 5-10 g/jour Interaction sang- P6ritonites

membranes Compl6ment Endotoxine Cytokines ILl, TNF Cytokines

Quantitk de dialyse et apports prot4iques

Le niveau d'6puration influence les apports nutritionnels [39, 46] mais diff6re en DP et en h6modia- lyse en ce que,/ t Kt /V identique, les apports protidiques sont plus importants chez les patients en DP. La fonction r6nale r6siduelle joue un rble essentiel dans la clairance totale. La diminution ou la perte de celle-ci est associ6e /t une anorexie et fi des sympt6mes de d6nutrition s~v6re [36, 47]. I1 n'existe pas de relation directe entre quantit~ de dialyse d61ivr6e et nu t r i t ion mais plut6t l ' incapacit6 /t compenser la perte de la fonction r6nale r6siduelle par une augmentation de la dose de dialyse p6rito- n6ale conduit ~t une d~nutrition s6v~re [48].

Hypercatabolisme

Inflammation pOritonbale

La presence du dialysat dans la cavit6 p~riton6ale consti tue en soi une st imulation du catabolisme protidique par le biais d'une r6ponse inflammatoire low-grade ~ l'agression par le glucose, les plastiques, le silicone, les endotoxines, etc. Au cours des p6rito- nites, le ph6nom6ne s'accentue encore et augmente le catabolisme tissulaire.

Pertes protidiques

La fuite de prot6ines et d'acides amin6s dans le dialysat est un inconv6nient majeur de la technique de DP. Kabanda et al. [49] ont montr6 que celle-ci d6pendait de la taille des prot6ines mais aussi, pour les prot~ines de masse mol~culaire 6levee, du temps de contact, probablement en raison de la pr6sence de plusieurs types de pores. Elle est variable mais

atteint en moyenne de 5 fi 15 g/24 h pour les prot6i- nes. En cas de p6ritonite, elle augmente de 50 fi 100%, et ce pendant plusieurs semaines, imposant une compensation accrue pendant cette p6riode. La fuite d'acides amin6s est 6quivalente ou m~me parfois inf~rieure ~t celle observ6e en h6modialyse soit environ 30 g/semaine. Le profil des acides ami- n6s s6riques est anormal dans sa distribution mais le pool cellulaire serait normal.

Absorption du glucose

L'absorption du glucose ambliore la balance 6nerg6- tique (100/t 200 g de glucose/24 h) mais expose/t des troubles du mbtabolisme glucido-lipidique (hyper- glycbmie, hyperinsulinisme, hypertriglyc6rid6mie, ob~sit6) et aggrave l'anorexie.

Acidose mbtabolique

La correction de l'acidose mbtabolique est continue contrairement /t l'h~modialyse. La bicarbonat6mie moyenne est g6n6ralement plus ~lev6e chez les patients en DP que chez les patients h6modialys6s [39]. N+anmoins, comme en h6modialyse, l'acidose m+tabolique est un facteur supplbmentaire d'hypercatabolisme en DP et la correction de celle-ci am61iore la balance azot6e [50]. Les nouvelles solutions de dialyse p6riton6ale visent/t assurer un pH plus 61ev6 et donc un meilleur tamponnement des acides fixes.

Vitamines et micronutriments

Les vitamines hydrosolubles passent dans le dialysat et il existe un risque de carence si les appor ts atimentaires sont inf~rieurs aux recommandations. La perte en zinc pourrait &re un facteur de d6nutri-

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D I ~ N U T R I T I O N ET DIALYSE

tion par 1'anorexic qu'elle induit. Le plus souvent, les patients doivent ~tre suppl~ment~s en vitamines et micronutriments [40].

Recommandations

Les apports prot6iques des patients en DP doivent 6tre sup6rieurs fi 1,2 g/kg.j, minimum indispensable pour compenser les fuites induites par la dialyse p6riton6ale en situation d'6quilibre [40, 51]. Ils doivent ~tre augment6s en situation de stress comme les p6ritonites. I1 semble qu 'un apport ~nerg6tique de 35 kcal/kg.j est, en revanche, suffisant pour assurer une balance azot6e positive. Ces quantit6s sont souvent difficiles fi atteindre et n6cessitent un suivi di6t6tique r6gulier.

Conclusion

La d~nutrition des patients dialys6s d6pend de multiples facteurs. Certains ne sont pas sp6cifiques et d6pendent de l'gtge, la maladie initiale, l '~tat /t la mise en dialyse et les crit+res psycho-sociaux. L'anorexie secondaire fi l ' insuffisance r6nale peut ~tre diminu6e par la prescription d'une quantit6 de dialyse ad6quate en temps et en quantit& Les index de dialyse ad6quate et de d6nutrition doivent ~tre mesur~s r6guli6rement et adapt6s fi la technique utili- see. La technique elle-m~me, dialyse p6riton~ale, h6mo- dialyse, type de membrane ou technique sp6cifique doit ~tre adapt6e et chang~e en fonction de l'~tat clinique du patient (~tat nutritionnel, diur6se r~siduelle) ou de sa tol6rance. Les pertes en nutriments et en prot6ines associ6es aux autres facteurs hypercataboliques (acidose, in- f lammation, stress hypercatabolique) doivent ~tre compens6es par des apports suffisants en calories et en prot6ines.

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Documents

Dénutrition et techniques de dialyse