Dépistage communautaire et réduction des risques

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010

BordeauxNouvelles donnes

Nouveau départ

Dépistage communautaire et réduction des risques

Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall

XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida

Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Déclaration conflit d’intérêt



Nouveau départ

Prévention : que savons nous?

UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007

Un nombre limité d’approches efficaces

Ce qui fonctionne: la circoncision a une efficacité partielle les seringues stériles pour les injecteurs

les préservatifs pour la transmission sexuelle

la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites

Le préservatif a des limites



Nouveau départ

A propos du relâchement de la prévention

En France, le taux de rapports sexuels anaux non

protégés a augmenté de 20% dans les années 90 à

33% en 2008 chez les gays

La tendance est la même dans tous les pays

d’Europe et aux USA depuis la 3ème décennie de

l’épidémie

Les besoins de prévention diffèrent selon les

groupes de population : aller au-delà d’un discours

uniquement individuel

VELTER, InVS, 2008



Nouveau départ

Les données d’incidence en FranceLE VU, LANCET INFECT DIS, 2010



Nouveau départ

Chercher des solutions pour les personnes exposées Il est important de comprendre comment les

personnes sont confrontées au risque Je m’appelle Alex, j’ai 23 ans, je suis gay et je sors les WE. C’est

pas facile de toujours tout contrôler..

Je m’appelle Asha, j’ai 25 ans, je me prostitue depuis 5ans et

certains de mes clients ne veulent pas utiliser le préservatif.

Je m’appelle Mercedes, j’ai 34 ans et je suis transsexuelle

Mon nom est Fatima. J’ai peur de demander à mon mari

d’utiliser des préservatifs, il risque de me frapper

L’acceptation des personnes exposées aux risques

dans nos sociétés est de plus en plus difficile



Nouveau départ

Diversifier les stratégies de prévention est un besoin

Les séronégatifs ne veulent pas attraper le VIH

Les séropositifs ne veulent pas transmettre le VIH

Les personnes qui prennent des risques tentent de

trouver des solutions qui leur conviennent

Diaphragmes dans certain contextes

Séro-triage parmi les séropositifs

Adaptation des pratiques (positonning)

Utilisation du préservatif en cas d’IST PARSONS, AIDS, 2005

LEOBON, AIDS CARE, 2008

KANG, AIDS BEHAV 2007

DOUGAN, STI, 2007



Nouveau départ

Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S

Exemple de la PTME

Arguments épidémiologiques chez les couples

sérodifférents après ART

Étude Espagnole: réduction de 80% de la transmission

en Afrique: réduction de 92% par le traitement

Arguments virologiques

Corrélation de la transmissibilité avec le niveau de CV

plasmatique

Absence de virus détectable dans les spermes des hommes

séropositifs ayant un désir d’enfant depuis 2006

Arguments de santé publique

Baisse de l’incidence chez les UD

Baisse de l incidence chez les gays

CASTILLA, JAIDS, 2005

DONNEL , LANCET, 2010

DULIOUST AIDS 2010

MONTANER, IAC 2010

HOGG Lancet Inf Dis 2010



Nouveau départ

Le préservatif plus nécessaire chez certains couples

sérodifférents hétérosexuels

Les antirétroviraux représentent une stratégie de

réduction de risque

L’accès universel aux antirétroviraux pourrait casser

l’épidémie

L’OMS parle désormais de prévention combinée

Conséquences : du débat!

VERNAZZA, BULL MED SUISSES, 2008

DUNKLE, LANCET, 2008

LIMA, JID, 2008; GRANICH, LANCET 2009



Nouveau départ

Le dépistage fait parti de la RDR-S

Pour raccourcir la période de séropositivité

inconnue

Pour faciliter l’accès précoce aux soins

Pour permettre l’adoption de comportements

sexuels protégés

Méta-analyse: la prévalence des rapports non

protégés diminue de 53% quand les PVVIH

connaissent leur statut

MARKS, JAIDS, 2005



Nouveau départ

Besoin de diversifier les modalités de dépistage

Intérêt du dépistage

systématiquement

proposé

Dépistage volontaire y

compris en allant vers la

population

Dépistage communautaire Utilisation des TDR et acteurs

communautaires non

soignants

BASSETT, JAIDS, 2007

MATOVU, TROP MED INT HEALTH, 2007

CHAMPENOIS, IAC 2010



Nouveau départ

Freins au dépistage■ Accès au dépistage

■ Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société

Impact sur la vie affective

Impact sur la vie sociale

Discrimination et stigmatisation

Stigmatisation des modes de transmission

■ La posture des acteurs du dépistage peut

représenter un frein pour les personnes

les plus concernées par les risques



Nouveau départ

L’arrivée des tests de dépistage rapide

■ Avancées technologiques facile à utiliser

fiable

■ Son intérêt principal est l’élargissement du cadre de dépistage sortir des murs

dépistage moins « spécialisé »

émergence des acteurs communautaires



Nouveau départ

L’intérêt du dépistage communautaire

■ Complémentarité avec les offres existantes

■ Attirer des populations plus exposées au risque et/ou moins à l’aise avec le milieu médical

■ Réduire le délai entre contamination et recours pour des populations sexuellement très actives

■ Offrir un accompagnement et une écoute (counseling) plus adaptés les stratégies individuelles de prévention



Nouveau départ

Critères pour une diversification utile

Complémentarité avec l’offre existante: éviter les doublons, le mille-feuille, le gaspillage des financements et des énergies

Identifier des populations ayant des besoins spécifiques non couverts:

En terme d’accès au dispositif (géographique, droits, représentations)

En terme d’accompagnement à la prévention (santé sexuelle)



Nouveau départ

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH

1. Identification des besoins :■ Constat du maintien d’un retard au dépistage

■ Stagnation des dépistages d’infections récentes chez les HSH (39%)

■ Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type d’exposition au VIH

■ Demande et besoin d’une offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage

■ Nécessité d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles formes de counselling

1



Nouveau départ

Offre de dépistage communautaire auprès des HSH

2. Complémentarité avec les dispositifs existants :

partenariat avec les Corevih, les CDAG

Comités d’appui locaux

3. Evaluation structurée : recherche bio-médicale sous l’égide de l’ANRS



Nouveau départ

Recherches sur le dépistage communautaire auprès des

HSHDeux expérimentations :

(1)ANRS COMTEST, « Comme dans la vraie vie »

(2) ANRS-DRAG, Comparaison quasi expérimentale de deux offres dans les CDAG



Nouveau départ

Objectifs de la recherche

■ Etablir la faisabilité dans le contexte Français d’un dispositif de dépistage rapide

■ Etablir si le dépistage rapide cible mieux une population plus exposée au risque VIH

■ Comparer de façon quasi-expérimentale le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide

■ Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux dispositifs



Nouveau départ

Projet ANRS-DRAGComparaison scientifique dans les

CDAGRecherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG :

Marseille, Nice, à Paris (Fournier, Figuier)

Le créneau (A) : heures habituelles d’ouverture des CDAG.

Randomisation :Groupe A1:dépistage

classique par CDAG

Groupe A2: TDR par AIDES

Le créneau (B) : heures d’ouverture spécifiques.

Communication

• Groupe B: test RR par AIDES en soirée et/ou Week-end.



Nouveau départ

Le dépistage communautaire est faisable

■ 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs

■ 28% ont rapporté des comportements à risque élevé

■ 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans

■ prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588

■ 90% déclarent un haut degré de satisfaction de cemode de dépistage

CHAMPENOIS, IAC 2010



Nouveau départ

Leçons apprises (1)

■ Le dépistage communautaire permet d’attirer un nouveau public de personnes exposées grâce au test rapide au lieu associatif aux horaires

■ Le counseling par les pairs est apprécié

■ Le cadre de RBM doit être dépassé



Nouveau départ

Intérêt de la posture non moraliste des

acteurs communautaires +++

Depuis la RDR, les tabous tombent

Leçons apprises (2)



Nouveau départ

La RDR-S implique une posture empathique, de soutien

inverse à l’injonction, comme pour l’observance

La RDR-S implique la diversification et à la combinaison

des outils

aujourd’hui : le dépistage communautaire est un outil à

rajouter et à articuler avec le dépistage classique

Bientôt gels microbicides, vaccins, traitement pré-

exposition

Conclusion

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Dépistage communautaire et réduction des risques