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Dépistage des cancers Novembre 2011 Sylvie Guérin et Catherine Hill Institut Gustave Roussy [email protected] [email protected]

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Dépistage des cancers

Novembre 2011

Sylvie Guérin et Catherine Hill

Institut Gustave Roussy

[email protected] [email protected]

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Dépistage du cancerBut : trouver des maladies à un stade précoce, avant que la personne ne présente des symptômes de cette maladie.

Intérêt : Mettre en évidence un facteur de risque, une lésion, une maladie à un stade précoce afin de la traiter, d’en éviter les séquelles et de réduire la mortalité spécifique

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Types de dépistage

Dépistage de masse : examen proposé à la population générale définie seulement en terme de sexe et d’âge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon)

Dépistage individuel : à l’initiative de l’individu dès lors qu’il y a un symptôme ou un antécédent familial

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Propriétés d'un test de dépistage

• Facile à réaliser• Inoffensif• Bien toléré• Bon marché • Peu de faux positifs• Peu de faux négatifs

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Test de dépistage

Malades Non malades

Test + Vrai Positif (VP) Faux Positif (FP) VPP*=VP/(VP+FP)

Test – Faux négatif (FN) Vrai Négatif (VN) VPN*=VN/(VN+FN)

Sensibilité = Spécificité =

VP/(VP+FN) = VN/(VN + FP) = Probabilité que le test soit Probabilité que le test soit positif chez les malades négatif chez les non-malades

* Valeur Prédictive Positive : probabilité que la personne soit malade sachant que le test est positif* Valeur Prédictive Négative : proba que la personne ne soit pas malade sachant que le test est négatif

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Signes ousymptômes

Détectablepar le test

Apparition de la

maladie

Décès parmaladie ouautre cause

Etat préclinique

Etat clinique

Evolution de la maladie

Phase delatence

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Dépistage efficace

Décès par maladie ou autre cause

Signes ousymptômes

Détectablepar le test

Phase delatence

Dépistage

Quand faut-il dépister ?

Apparition de la

maladie

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Dépistage inefficace

Décès par maladie ou autre cause

Signes ousymptômes

Détectablepar le test

Phase delatence

Dépistage

Quand faut-il dépister ?

Apparition de la

maladie

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Dépistage inutile

Décès par maladie ou autre cause

Signes ousymptômes

Détectablepar le test

Phase delatence

Dépistage

Quand faut-il dépister ?

Apparition de la

maladie

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• On avance le diagnostic dans le temps, ce qui prolonge la survie par changement du pointde départ

• On détecte préférentiellement les tumeurs à évolution lente

• On trouve des tumeurs si indolentes qu’elles de deviendraient jamais symptomatiques :

c’est le surdiagnostic

Les biais de la détection précoce

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Biais de l’avance du diagnostic

Décès parmaladie ou Autre cause

Signes ou symptômes

Sans dépistage

Test positif

Avec dépistageAvance

dudiagnostic

Survie

Survie

L’avance du diagnostic augmente la survie mesurée à partir du diagnostic, par décalage du point de départ

Apparition de la

maladie

Apparition de la

maladie

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Temps

Lente

Rapide

Vitesse d’évolution

TEST

Dépistage

Les cas qui progressent lentement

sont détectés préférentiellement par le dépistage

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SurdiagnosticDéfinition :Diagnostic d’une maladie semblable à une vraie maladie mais asymptomatique et qui ne serait jamais apparue au cours de la vie de la personne si elle n’avait pas été dépistée :

- elle n’aurait jamais causé de symptôme- la personne meurt d’une autre cause

Conséquences :- Le résultat du traitement d’un cas de surdiagnostic

ne peut qu’être un succès- Le traitement peut avoir des effets indésirables

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Dépistages des cancers démontrés efficaces

Col de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit d’au moins 90% la mortalité par cancer du col

Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein

Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal

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Dépistage du cancer

du col de l’utérus

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Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis

Frottis % réduction Nb de frottistous les taux cumulé en 30 ans1 an 93,3 30 2 ans 93,3 153 ans 91,4 105 ans 83,9 610 ans 64,2 3D’après Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine

cervix. Lyon IARC 1986: 199-212.

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Cancer du col utérin en France

En 2005 :• 12% des femmes déclarent n‘avoir jamais eu

de frottis• 40% des femmes de 18 à 75 ans déclarent

n’avoir pas eu un frottis dans les 2 ans 1 600 décès chaque année

Source : Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

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Dépistage du cancer du sein

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0%

20%

40%

60%

80%

100%

20 30 40 50 60 70 80Age en années

47%

35%

50% dans le cadre du dépistage

organisé

15% en dehors

47%

Etat des lieux du dépistage Enquête sur 17 000 femmes (2005) et données de l’InVS sur le

dépistage organisé en 2005-2006 : mammographie dans les deux ans

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Un nouvel essai en 2006

Essais Effectif

HIP (USA) - 1986 60 000Suède - 1995 et 2002 83 000Édimbourg 45 000Canada - 2002 90 000Age (UK) - 2006 160 000Total 638 000

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La réduction relative de la mortalité par cancer du sein dans les essais dépend assez peu de l’âge

39-49

Age

50-59

60-69

70-74

Total

Réduction du risque relatif [95% IC]

-15% [- 25%;-4%]

-14% [-25%;-1%]

-32% [-46%;-13%]

12% [-26%;72%]

-18% [-25%;-12%]

Dépistage pireDépistage mieux-50% 0% 100%

Effet du dépistage : p < 0.0001 Test d’hétérogénéité: p = 0,04Test de tendance: p = 0,22

(Nelson - Annals of Internal Medicine - 2009)

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Risque de mourir d’un cancer du sein en France en 2009 (Risque de base)

Si on suit 1000 femmes de la naissance à la mort en leur faisant courir les risques observés en 2009, on aura 40 décès par cancer du sein :

<1 décès entre 35 et 39 ans 2 décès entre 40 et 49 ans

4 décès entre 50 et 59 ans 7 décès entre 60 et 69 ans

8 décès entre 70 et 79 ans 19 décès à partir de 80 ans

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Conclusion selon l’âge au premier dépistage, 10 ans de suivi, 5 dépistages (1 tous les 2 ans)

Age Femmes

Avec 5 dépistages en 10 ans

> 1 mammo+

> 1 biopsie

Décès K du sein

Total Evité40 2 200 900 100 4 1

50 1 000 380 50 4 1

60 600 210 40 4 1

70 500 150 30 4 1

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Conclusion• Près de 50% des femmes se font dépister entre 40 et 50 ans alors

que le dépistage n’est pas recommandé avant 50 ans• Les avantages du dépistage du cancer du sein augmentent avec

l’âge alors que les inconvénients diminuent• La décision de procéder à un dépistage systématique doit

dépendre :–de la réduction du risque apportée par le dépistage–du risque de mourir d’un cancer du sein–et des inconvénients apportés par le dépistage

• En dehors des mutations des gènes BrCA1 et BrCA2, la décision de dépister dépend seulement de l’âge. On peut également raisonner en terme de risques personnels : dépister les femmes de 40 ans qui ont des facteurs de risque

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Dépistage du cancer

du côlon-rectum

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Dépistage du cancer colorectal

Recherche de sang occultedans les selles par Hémoccult,entraînant une coloscopie et

l'exérèse des polypes et cancers colorectaux

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Dépistage du cancer colorectal

Essais randomisés :

• dans le Minnesota

• au Danemark

• en Angleterre• en Suède

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Essais de dépistage du cancer colorectal

Essai Réduction Fréquence décès cancer dépistage

colorectal

Minnesota 33% annuel

Funen 18% biennal

Nottingham 14% biennal

Suède 12% biennal

Source : Towler BMJ 1998

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Dépistage du cancer colorectal, pratique en France

Ont déjà eu un Hemoccult : 30% des hommes de 50 à 74 ans23% des femmes de 50 à 74 ansDans les deux ans :11% des hommes9% des femmes

Source : BEH 2008, d’après enquête décennale santé 2002-2003, échantillon de 6 599 personnes

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Dépistages des cancers démontrés inefficaces

Poumon : radio + cytologie (4 essais : Marcus JNCI 2000 )

Neuroblastome : plusieurs études (Schilling - N Eng J Med – 2002 ; Woods – NEJM - 2002), surdiagnostic +++

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Dépistage du cancer

de la prostate

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Dépistage du cancer de la prostate le débat fait rage, il faut connaitre :

Le risque de mourir d’un cancer de la prostate

La fréquence du cancer de la prostate

L’étendue de l’épidémie induite par le dépistage

La réduction du risque de décès par le dépistage

Les effets indésirables des traitements

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Risque de décès par cancer de la prostate

Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, 49 mourront d’un cancer de la prostate, avec les risques observés en 2009, et il y aura :

0 décès entre 0 et 49 ans7 décès entre 50 et 74 ans et

42 décès à partir de 75 ansLe risque est donc très faible avant 75 ans

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Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, il y aura 7 décès entre 50 et 74 ans, i.e. en 24 ansOr 80% d’hommes interrogés par Gigerenzer et coll. (JNCI 2009) pensent qu’en suivant 1000 hommes de 50 ans pendant 10 ans (dépistage), on évitera 10 décès, et 41% attendent une réduction d’au moins 100 décèsLe risque de décès par cancer de la prostate est donc surestimé d’au moins un facteur 10, et souvent d’un facteur 100

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Fréquence du cancer de la prostate

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0%

20%

40%

60%

80%

100%

20 30 40 50 60 70 80Age

% c

ance

r d

e la

pro

stat

eSakr WA - Eur Urol - 1996,30,138-144,cité par Martin RM - Int J Epidemiol - 2007 Autopsies de 525 hommes, décès dû à un traumatisme : 10 à 14 coupes par prostate

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Sur cette base, on peut estimer que 4 des 6 millions d’hommes de 55 à 74 ans seraient trouvés être porteurs d’un cancer de la prostate en France si on les autopsiait

La fréquence du cancer de la prostate ou plutôt dans la prostate est extraordinairement élevée :

- 30% à 30 ans - 80% à 80 ans

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Etendue de l’épidémie due au dépistage

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L’incidence, c’est à dire la fréquence des nouveaux diagnostics, augmente très rapidement. La mortalité diminue de 2% par an depuis 1990

Prostate

0

40

80

120

160

1950 1970 1990 2010

Tau

x p

ou

r 10

0 00

0 à

âge

égal

(st

and

ard

Eu

rop

e)

Incidence

Mortalité

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Mais la baisse de mortalité s’observe aussi au Royaume-Uni,

où l’incidence augmente beaucoup moins car on y fait beaucoup moins de dosages de PSA

FranceRoyaume-Uni

0

25

50

75

100

125

150

175

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Tau

x p

ou

r 10

0 00

0 à

âge

égal

(st

and

ard

eu

rop

éen

)

Mortalité

Incidence

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On est passé de :

11 000 cas par an en 1980 à

19 000 cas par an en 1990, à

40 000 cas par an en 2000 et

62 000 cas par an en 2005

L’InVS prévoit 71 000 cas/an depuis 2009, mais d’après la CNAM (www.ameli.fr) le nombre de diagnostic a cessé d’augmenter en 2008

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La réduction du risque de décès due au dépistage du cancer de la prostate

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USA Europe

Inclusion 1993-2001 1991-2003

Centres 10 centres USA 9 pays

Nb volontaires 76 700 182 160

Age 55-74 ans 50-74 ans

Dépistage PSA / an x 6 ansTR / an x 4 ans

PSA / an x 4 ansTR non systématique

Compliance groupe dépisté

PSA: 85% PSA: 82%

Contamination groupe témoin

PSA: 40% 1an 52% 6ans

Limite PSA 4 ng/ml 4 ou 3 ng/ml (selon pays)

Les essais publiés en mars 2009

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Publication: mars 2009

Groupe dépistage

Groupe témoin

Rapport des taux groupes

dépisté/ témoin

Essai américain

Nb volontaires 38 343 38 350

Nb décès K prostate 92 82

Personnes-années 340 230 338 083

Taux décès /10 000 2.7 2.4 1.11 (0.83-1.50)

Essai européen

Nb volontaires 82 816 99 184

Nb décès K prostate 261 363

Personnes-années 737 397 878 547

Taux décès /10 000 3.5 4.1 0.85 (0.73-1.00)

Méta-analyse des 2 essais 0.90 (0.78-1.04)

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Le risque de décéder d’un cancer de la Prostate : - augmenté de 11% dans l’essai américain - diminué de 15% dans l’essai européenSi l’on fait la synthèse des deux essais :- réduction non significative de 10%

Choisir le sous-groupe le plus favorable (55 à 69 ans) de l’essai le plus favorable conduit à une réduction très optimiste du risque de 20%

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Les effets indésirables du traitement

Prostatectomie :

60 à 90% des patients ont des problèmes d’érection

4 à 50% d’incontinence d’effort modérée

0 à 15% d’incontinence d’effort importante

Curiethérapie, radiothérapie :

40% d’impuissance 3 à 5 ans après curithérapie

80% d’impuissance après radiothérapie

Hormonothérapie

50 à 100% de problèmes d’érection

(Gomella 2007 ; Howard 2009)

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Bilan des avantages et des inconvénients du dépistage de la prostate

En supposant que le dépistage réduit le risque de décès de 20%, il conduira à éviter 1 décès pour 1 410 hommes de 50 à 69 ans suivis 10 ans

En contrepartie, on aura diagnostiqué et traité 48 cancers qui n’auraient pas entrainé la mort et dont le traitement aura induit l’impuissance ou l’incontinence chez la moitié des patients

(Barry - N Eng J Med – 2009)

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Conclusion sur le dépistage du cancer de la prostate

La balance bénéfice risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate avant 75 ans !

A moins que l’impuissance et l’incontinence ne vous paraissent des inconvénients négligeables

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Dépistage dont l’efficacitéest en cours d’évaluation

• Dépistage du cancer du poumon (NLST -

NEJM - 2011; Silvestri versus Jett -

Annals Int Med - 2011)

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National Lung Screening Trial53 400 individus avec un risque élevé de

cancer du poumon (33 centres aux USA) Tirage au sort de 2002 à 2004

3 dépistages annuels par scanner

à faible dose (CT)n = 26 700

3 dépistages annuels pa r radiographie

du thorax (RT)n = 26 700

Compliance aux examens de dépistage

95% 93%

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RésultatsScanner Radio

Nombre de tests ~ 75 000 ~73 000Tests positifs ~18 000 ~5 000

24% 7%Faux positifs 17 500 4 800 Cancer du poumon nombre 1 060 941 p. 105 pers.années 645 572 RR = 1,1 (IC95% : 1,0 – 1,2)

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Mortalité spécifique par cancer du poumon

247 versus 309 pour 100 000 personnes/année

Diminution de 20 %, IC95%(6,8% ; 27%), p=0,004

Scanner 356 décès

Radio 443 décès

Années après le tirage au sort

Nb

cu

mu

lé d

e d

écès

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Conclusion- Réduction de 20% de la mortalité spécifique - Environ 3 fois plus de tests positifs dans le groupe « scanner »

(24% versus 7%)- Taux élevé de faux positifs : 96.4% (Scanner) et 94.5%

(Radiographie)- Très peu de complications après un examen invasif

complémentaire particulièrement chez les patients indemnes de cancer

- Taux de participation > 90%

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Dépistage a priori inefficace

• Dépistage du cancer de l’ovaire (Buys -

JAMA - 2011; Menon - Evidence Based Med

- 2011; Annals Int Med - 20 Sept 2011)

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Conclusion dépistage• Dépistage dont l’efficacité a été démontré :

– Cancer du col de l’utérus (25 à 65 ans) – réduction de 90% de la mortalité

– Cancer du sein (de 50 à 74 ans) et - réduction d’environ 25% de la mortalité

– Cancer colorectal (50 à 74 ans) – réduction de 15% de la mortalité• Mais taux de couverture de la population insuffisant : environ 60%

pour le col, 65% pour le sein et 20% pour le cancer colorectalDépistage controversé : - Le cancer du sein avant 50 ans - Le cancer de la prostate de 50 à 69 ans